コリン作動薬

🧠 全体像：まず 直接型direct-acting 直接型（direct-acting）direct-acting（直接型） （受容体を直接作動 agonism直接作動（agonism） agonism（直接作動）） vs 間接型indirect 間接型（indirect）indirect（間接型） （AChEAChE（acetylcholinesterase）＝アセチルコリンエステラーゼ acetylcholinesterase (AChE) アセチルコリンエステラーゼ（acetylcholinesterase (AChE)） acetylcholinesterase (AChE)（アセチルコリンエステラーゼ） を阻害して内因性のAChを増やす） で分ける。 間接型indirect 間接型（indirect）indirect（間接型） はさらに 末梢中心（重症筋無力症・膀胱） vs 中枢へ届く（認知症・解毒） で分けるのがコツ。

覚え方 → 間接型indirect 間接型（indirect）indirect（間接型） は -stigmin / -onium の多くが末梢中心、ドネペジルdonepezilドネペジル（donepezil）donepezil（ドネペジル）・ガランタミンgalantamineガランタミン（galantamine）galantamine（ガランタミン）・リバスチグミンrivastigmineリバスチグミン（rivastigmine）rivastigmine（リバスチグミン）・フィゾスチグミンphysostigmine フィゾスチグミン（physostigmine）physostigmine（フィゾスチグミン） は中枢へ届く、エドロフォニウムedrophonium エドロフォニウム（edrophonium）edrophonium（エドロフォニウム） は超短時間 ultra-short-acting 超短時間（ultra-short-acting） ultra-short-acting（超短時間） ＝かつての診断薬。

💡 中枢へ届くかどうかは「電荷」で決まる。 四級アンモニウムquaternary ammonium 四級アンモニウム（quaternary ammonium）quaternary ammonium（四級アンモニウム） （ネオスチグミンneostigmineネオスチグミン（neostigmine）neostigmine（ネオスチグミン）・ピリドスチグミンpyridostigmineピリドスチグミン（pyridostigmine）pyridostigmine（ピリドスチグミン）・ジスチグミンdistigmineジスチグミン（distigmine）distigmine（ジスチグミン）・アンベノニウムambenoniumアンベノニウム（ambenonium）ambenonium（アンベノニウム）・エドロフォニウムedrophoniumエドロフォニウム（edrophonium）edrophonium（エドロフォニウム））は生理的pHで常に陽電荷を帯びるため血液脳関門（BBB）を通れず、作用が末梢に限られる。三級アミンtertiary amine 三級アミン（tertiary amine）tertiary amine（三級アミン） （フィゾスチグミンphysostigmineフィゾスチグミン（physostigmine）physostigmine（フィゾスチグミン））や中枢移行を狙って設計された分子（ドネペジルdonepezilドネペジル（donepezil）donepezil（ドネペジル）・ガランタミンgalantamineガランタミン（galantamine）galantamine（ガランタミン）・リバスチグミンrivastigmineリバスチグミン（rivastigmine）rivastigmine（リバスチグミン））は中性型を取りうるので脳へ入る。この一点だけで適応が分かれる。

直接型（受容体を直接作動）

ムスカリン性

• カルバコールcarbacholカルバコール（carbachol）carbachol（カルバコール） — M＋N作動、AChE抵抗性（カルバミン酸エステルcarbamate ester カルバミン酸エステル（carbamate ester）carbamate ester（カルバミン酸エステル） なのでAChEに速やかには壊されない）｜適応：術中縮瞳 intraoperative miosis術中縮瞳（intraoperative miosis） intraoperative miosis（術中縮瞳）・緑内障
• ピロカルピンpilocarpineピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン） — 直接M作動｜適応：緑内障・口腔乾燥xerostomia 口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥） （シェーグレン症候群など）
• メタコリンmethacholineメタコリン（methacholine）methacholine（メタコリン） — M作動｜適応：気道過敏性試験bronchial provocation test 気道過敏性試験（bronchial provocation test）bronchial provocation test（気道過敏性試験） （喘息の診断）
• セビメリンcevimelineセビメリン（cevimeline）cevimeline（セビメリン） — M3作動｜適応：シェーグレン症候群の口腔乾燥 xerostomia口腔乾燥（xerostomia） xerostomia（口腔乾燥）

💡 直接型direct-acting 直接型（direct-acting）direct-acting（直接型） は「どのM受容体が多い臓器を狙うか」で用途が決まる。 瞳孔括約筋sphincter pupillae瞳孔括約筋（sphincter pupillae）sphincter pupillae（瞳孔括約筋）・毛様体筋ciliary muscle 毛様体筋（ciliary muscle）ciliary muscle（毛様体筋） （縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）・房水流出aqueous humor outflow 房水流出（aqueous humor outflow）aqueous humor outflow（房水流出） ↑＝緑内障）、唾液腺（M3＝分泌促進）、気道平滑筋airway smooth muscle 気道平滑筋（airway smooth muscle）airway smooth muscle（気道平滑筋） （収縮＝誘発試験）——いずれも副交感神経が本来支配している臓器である。

ニコチン性

• ニコチンnicotineニコチン（nicotine）nicotine（ニコチン） — N作動｜適応：禁煙（ニコチンnicotine ニコチン（nicotine）nicotine（ニコチン） 補充療法）
• バレニクリンvareniclineバレニクリン（varenicline）varenicline（バレニクリン） — α4β2ニコチン受容体alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor α4β2ニコチン受容体（alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor）alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor（α4β2ニコチン受容体） の部分作動薬partial agonist部分作動薬（partial agonist）partial agonist（部分作動薬）｜適応：禁煙

💡 部分作動薬partial agonist 部分作動薬（partial agonist）partial agonist（部分作動薬） が禁煙に向く理由。 バレニクリンvarenicline バレニクリン（varenicline）varenicline（バレニクリン） はα4β2受容体 beta-2 receptor β2受容体（beta-2 receptor） beta-2 receptor（β2受容体） を弱く刺激して離脱症状 withdrawal symptom 離脱症状（withdrawal symptom） withdrawal symptom（離脱症状） を和らげる一方、受容体を占拠するので喫煙してもニコチン nicotine ニコチン（nicotine） nicotine（ニコチン） が結合できず、吸っても報酬 reward 報酬（reward） reward（報酬） が得られない。作動と遮断を1剤で兼ねる典型例である（→Core5：部分作動薬 partial agonist部分作動薬（partial agonist） partial agonist（部分作動薬））。

間接型（AChE阻害）

末梢中心（BBBを通らない四級アンモニウム）

• ネオスチグミンneostigmineネオスチグミン（neostigmine）neostigmine（ネオスチグミン） — 非脱分極性筋弛緩薬non-depolarizing muscle relaxant 非脱分極性筋弛緩薬（non-depolarizing muscle relaxant）non-depolarizing muscle relaxant（非脱分極性筋弛緩薬） の拮抗・重症筋無力症・術後イレウスpostoperative ileus術後イレウス（postoperative ileus）postoperative ileus（術後イレウス）・尿閉
• ピリドスチグミンpyridostigmineピリドスチグミン（pyridostigmine）pyridostigmine（ピリドスチグミン） — 重症筋無力症の長期経口管理の標準薬
• ジスチグミンdistigmineジスチグミン（distigmine）distigmine（ジスチグミン） — 長時間型long-acting 長時間型（long-acting）long-acting（長時間型） ｜排尿障害 voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction） voiding dysfunction（排尿障害）・弛緩性膀胱atonic bladder弛緩性膀胱（atonic bladder）atonic bladder（弛緩性膀胱）・重症筋無力症
• アンベノニウムambenoniumアンベノニウム（ambenonium）ambenonium（アンベノニウム） — 重症筋無力症
• エドロフォニウムedrophoniumエドロフォニウム（edrophonium）edrophonium（エドロフォニウム） — 超短時間ultra-short-acting 超短時間（ultra-short-acting）ultra-short-acting（超短時間） 型（AChEに共有結合せず静電的に結合するだけ）

⚠️ エドロフォニウム試験edrophonium (Tensilon) test エドロフォニウム試験（edrophonium (Tensilon) test）edrophonium (Tensilon) test（エドロフォニウム試験） （TensilonテストTensilon testTensilonテスト（Tensilon test）Tensilon test（Tensilonテスト））は、現在は標準的な診断法ではない。 かつては静注後に筋力が一過性に改善すれば重症筋無力症、ムスカリン症状muscarinic symptoms ムスカリン症状（muscarinic symptoms）muscarinic symptoms（ムスカリン症状） が悪化すればコリン作動性クリーゼ cholinergic crisisコリン作動性クリーゼ（cholinergic crisis） cholinergic crisis（コリン作動性クリーゼ）、という鑑別に広く用いられた。しかし徐脈・心停止のリスクがあり、薬剤自体の入手性も低下している。現在は抗AChR抗体 anti-acetylcholine receptor antibody抗AChR抗体（anti-acetylcholine receptor antibody） anti-acetylcholine receptor antibody（抗AChR抗体）・抗MuSK抗体anti-MuSK antibody 抗MuSK抗体（anti-MuSK antibody）anti-MuSK antibody（抗MuSK抗体） などの血清学的検査と、反復神経刺激repetitive nerve stimulation反復神経刺激（repetitive nerve stimulation）repetitive nerve stimulation（反復神経刺激）・単線維筋電図single-fiber electromyography 単線維筋電図（single-fiber electromyography）single-fiber electromyography（単線維筋電図） などの電気生理学的検査 electrophysiological study 電気生理学的検査（electrophysiological study） electrophysiological study（電気生理学的検査） が診断の第一選択で、エドロフォニウム試験edrophonium (Tensilon) test エドロフォニウム試験（edrophonium (Tensilon) test）edrophonium (Tensilon) test（エドロフォニウム試験） は他の検査が使えない／結果が非決定的な場合の補助という位置づけに後退 retraction 後退（retraction） retraction（後退） している（→エドロフォニウムedrophoniumエドロフォニウム（edrophonium）edrophonium（エドロフォニウム）、コリン作動性クリーゼcholinergic crisisコリン作動性クリーゼ（cholinergic crisis）cholinergic crisis（コリン作動性クリーゼ））。機序としての「超短時間ultra-short-acting 超短時間（ultra-short-acting）ultra-short-acting（超短時間） 作用」は今も試験に問われるので、歴史的な検査として理解しておく。

中枢へ届く（認知症・解毒）

• ドネペジルdonepezilドネペジル（donepezil）donepezil（ドネペジル） — 中枢AChE阻害｜適応：アルツハイマー病Alzheimer diseaseアルツハイマー病（Alzheimer disease）Alzheimer disease（アルツハイマー病）
• ガランタミンgalantamineガランタミン（galantamine）galantamine（ガランタミン） — AChE阻害に加え、ニコチン受容体nicotinic receptor ニコチン受容体（nicotinic receptor）nicotinic receptor（ニコチン受容体） のアロステリック増強allosteric potentiationアロステリック増強（allosteric potentiation）allosteric potentiation（アロステリック増強）作用をもつ｜適応：アルツハイマー病 Alzheimer diseaseアルツハイマー病（Alzheimer disease） Alzheimer disease（アルツハイマー病）
• リバスチグミンrivastigmineリバスチグミン（rivastigmine）rivastigmine（リバスチグミン） — AChE＋BuChE（ブチリルコリンエステラーゼbutyrylcholinesterase (BuChE)ブチリルコリンエステラーゼ（butyrylcholinesterase (BuChE)）butyrylcholinesterase (BuChE)（ブチリルコリンエステラーゼ））を阻害｜適応：アルツハイマー病 Alzheimer diseaseアルツハイマー病（Alzheimer disease） Alzheimer disease（アルツハイマー病）・パーキンソン病に伴う認知症
• フィゾスチグミンphysostigmineフィゾスチグミン（physostigmine）physostigmine（フィゾスチグミン） — 三級アミンtertiary amine 三級アミン（tertiary amine）tertiary amine（三級アミン） でBBBを通過｜適応：抗コリン薬中毒anticholinergic toxicity抗コリン薬中毒（anticholinergic toxicity）anticholinergic toxicity（抗コリン薬中毒）の解毒（中枢のせん妄まで戻せるのは中枢へ届く薬だけ）

💡 アルツハイマー病Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease）Alzheimer disease（アルツハイマー病） でのコリンエステラーゼ阻害薬 Cholinesterase inhibitors コリンエステラーゼ阻害薬（Cholinesterase inhibitors） Cholinesterase inhibitors（コリンエステラーゼ阻害薬） は「効くが、効果量は小さい」。 ドネペジルdonepezilドネペジル（donepezil）donepezil（ドネペジル）・ガランタミンgalantamineガランタミン（galantamine）galantamine（ガランタミン）・リバスチグミンrivastigmine リバスチグミン（rivastigmine）rivastigmine（リバスチグミン） をプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） と比較した無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 二重盲検 double-blind 二重盲検（double-blind） double-blind（二重盲検） 試験13件（投与期間6か月および1年）を統合した2006年のコクランレビュー Cochrane review コクランレビュー（Cochrane review） Cochrane review（コクランレビュー） では、認知機能cognitive function 認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能） の改善は70点満点のADAS-Cogで平均-2.7点（95%信頼区間 -3.0〜-2.3）にとどまった。 ⭐ ただし否定的な面だけを読まない。 同じレビューは、盲検下の治験 clinical trial 治験（clinical trial） clinical trial（治験） 医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） が全般的臨床状態をより良好と評価し、日常生活動作activities of daily living, ADL 日常生活動作（activities of daily living, ADL）activities of daily living, ADL（日常生活動作） と行動の指標でも効果が見られたことも述べたうえで、「これらの治療効果はいずれも大きくはない」と結んでいる。有害事象による治療中止はChEI群で約29%・プラセボ群で約18%とChEI群に多く、悪心・嘔吐・下痢が有意に多い。3剤の直接比較は4件しかなく（うち3件は非盲検 open-label非盲検（open-label） open-label（非盲検）、2件は12週間と短い）、有効性の差を示す証拠は得られていない¹。

可逆型と不可逆型（有機リン系）の対比

可逆的阻害reversible inhibition 可逆的阻害（reversible inhibition）reversible inhibition（可逆的阻害） 薬（ネオスチグミンneostigmineネオスチグミン（neostigmine）neostigmine（ネオスチグミン）・ピリドスチグミンpyridostigmine ピリドスチグミン（pyridostigmine）pyridostigmine（ピリドスチグミン） などのカルバメート carbamateカルバメート（carbamate） carbamate（カルバメート））はAChEの活性部位 active site 活性部位（active site） active site（活性部位） をカルバモイル化するが、数時間で酵素が自然に加水分解されて活性が戻る。これに対し有機リン organophosphates 有機リン（organophosphates） organophosphates（有機リン） 化合物は、逐語で「AChEのセリン水酸基 hydroxyl group 水酸基（hydroxyl group） hydroxyl group（水酸基） をリン酸化して不活性化する」——この結合は、カルバメート中毒carbamate poisoning カルバメート中毒（carbamate poisoning）carbamate poisoning（カルバメート中毒） と違い不可逆的である²³。

• 有機リンorganophosphates 有機リン（organophosphates）organophosphates（有機リン） 化合物 — AChEを不可逆的にリン酸化｜農薬 pesticide (agricultural chemical)農薬（pesticide (agricultural chemical)） pesticide (agricultural chemical)（農薬）・神経剤nerve agent 神経剤（nerve agent）nerve agent（神経剤） への曝露が中毒の原因（→有機リン中毒organophosphate poisoning有機リン中毒（organophosphate poisoning）organophosphate poisoning（有機リン中毒））
• プラリドキシムpralidoximeプラリドキシム（pralidoxime）pralidoxime（プラリドキシム）（2-PAM、オキシムoximeオキシム（oxime）oxime（オキシム）） — AChEのアニオン部位anionic siteアニオン部位（anionic site）anionic site（アニオン部位）に結合し、自ら有機リン organophosphates 有機リン（organophosphates） organophosphates（有機リン） にリン酸化される「身代わり」になって酵素から有機リン organophosphates 有機リン（organophosphates） organophosphates（有機リン） を引きはがす＝再賦活reactivation再賦活（reactivation）reactivation（再賦活）する³

有機リン中毒とオキシム

⭐ aging（老化）——再賦活 reactivation 再賦活（reactivation） reactivation（再賦活） できなくなる化学変化。 リン酸化された酵素は時間とともに脱アルキル化dealkylation脱アルキル化（dealkylation）dealkylation（脱アルキル化）を受け、電子配置electron configuration 電子配置（electron configuration）electron configuration（電子配置） が変わって有機リン organophosphates 有機リン（organophosphates） organophosphates（有機リン） と酵素の共有結合がいっそう強まり、プラリドキシムpralidoxime プラリドキシム（pralidoxime）pralidoxime（プラリドキシム） でも再賦活 reactivation 再賦活（reactivation） reactivation（再賦活） できなくなる。aging の進む速さと程度は化合物によって違うのが要点で、兵器化された有機リン organophosphates 有機リン（organophosphates） organophosphates（有機リン） では極めて速い——神経剤 nerve agent神経剤（nerve agent） nerve agent（神経剤）ソマンsomanソマン（soman）soman（ソマン）に曝露したAChE分子の半減期は1.3分まで短くなりうる³。⚠️ 有機リン中毒organophosphate poisoning 有機リン中毒（organophosphate poisoning）organophosphate poisoning（有機リン中毒） の章も「aging の時間枠は化合物ごとに異なる」と明記しており、一律の時間で語れない²。

⚠️ 「48時間以内」は目安だが、出典自身が内部で食い違っている。 StatPearls のプラリドキシム pralidoxime プラリドキシム（pralidoxime） pralidoxime（プラリドキシム） の章は、適応と機序の節では「オキシムoxime オキシム（oxime）oxime（オキシム） は48時間以内に投与する」「効かせるには中毒から48時間以内に投与しなければならない」と書く一方、投与の節では 「以前は曝露後24〜48時間を過ぎるとほぼ無効と考えられていた」 と過去形で述べ、「しかし最近の研究では、有機リンorganophosphates 有機リン（organophosphates）organophosphates（有機リン） の吸収が遷延する例があるため、遅れて投与しても有益でありうることが示されている」 と続ける。さらに「曝露から相当の時間が経過している場合には aging が起きていると想定すべきだが、それでもプラリドキシム pralidoxime プラリドキシム（pralidoxime） pralidoxime（プラリドキシム） の投与は推奨される」と明記する³。どちらか一方に寄せて覚えず、「早いほどよいが、遅いことは投与しない理由にならない」と理解する。

⚠️ 投与の順序と速度を間違えない。 ①アトロピンatropine アトロピン（atropine）atropine（アトロピン） を先に投与する——先にプラリドキシム pralidoxime プラリドキシム（pralidoxime） pralidoxime（プラリドキシム） を入れるとムスカリン症状 muscarinic symptoms ムスカリン症状（muscarinic symptoms） muscarinic symptoms（ムスカリン症状） が悪化しうる。②プラリドキシム pralidoxime プラリドキシム（pralidoxime） pralidoxime（プラリドキシム） は成人で30 mg/kgを30分かけて（小児20〜50 mg/kg）静注し、以後成人8 mg/kg/時以上（小児10〜20 mg/kg/時）の持続投与 repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与） を、ニコチン症状nicotinic symptoms ニコチン症状（nicotinic symptoms）nicotinic symptoms（ニコチン症状） が消失するかアトロピン atropine アトロピン（atropine） atropine（アトロピン） が不要になるまで続ける。数日を要することもある。③急速投与rapid administration (bolus) 急速投与（rapid administration (bolus)）rapid administration (bolus)（急速投与） は心停止を起こしうるため負荷投与はゆっくり行う（速いと頻脈・拡張期高血圧diastolic hypertension拡張期高血圧（diastolic hypertension）diastolic hypertension（拡張期高血圧）・嘔吐・誤嚥も起こる）²³。⚠️ 重症筋無力症の患者にプラリドキシム pralidoxime プラリドキシム（pralidoxime） pralidoxime（プラリドキシム） を投与すると筋無力性クリーゼ myasthenic crisis 筋無力性クリーゼ（myasthenic crisis） myasthenic crisis（筋無力性クリーゼ） を誘発しうる³。

⚠️ オキシムoxime オキシム（oxime）oxime（オキシム） の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） 効果を否定した無作為化試験がある。 スリランカでの有機リン系殺虫剤 organophosphate insecticide 有機リン系殺虫剤（organophosphate insecticide） organophosphate insecticide（有機リン系殺虫剤） 自傷 self-harm 自傷（self-harm） self-harm（自傷） 中毒235例の二重盲検プラセボ対照試験 double-blind placebo-controlled trial 二重盲検プラセボ対照試験（double-blind placebo-controlled trial） double-blind placebo-controlled trial（二重盲検プラセボ対照試験） では、アトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）・支持療法に塩化プラリドキシム pralidoxime プラリドキシム（pralidoxime） pralidoxime（プラリドキシム） （初回2 gを20分で、以後0.5 g/時を最大7日間）を上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） しても、死亡はプラリドキシム pralidoxime プラリドキシム（pralidoxime） pralidoxime（プラリドキシム） 群24.8%（30/121例）対プラセボ群15.8%（18/114例、補正ハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 1.69、95%信頼区間0.88-3.26）とむしろ高い傾向で、挿管の要否も同等だった。赤血球AChEの再賦活 reactivation 再賦活（reactivation） reactivation（再賦活） はジエチル系で明確、ジメチル系では中等度に得られていた。 ⚠️ 「化合物の種類で説明がつく」と片付けない。 著者らは aging 済みAChE量と血漿有機リン organophosphates 有機リン（organophosphates） organophosphates（有機リン） 濃度を解析に組み込むとハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） はさらに上がったと述べ、クロルピリホスchlorpyrifos クロルピリホス（chlorpyrifos）chlorpyrifos（クロルピリホス） （ジエチル系）またはジメトエート（ジメチル系）の確定例 confirmed 確定例（confirmed） confirmed（確定例） に限った解析でも利益は認められなかったとしている⁴。 ⭐ それでも「使わない」根拠にはならない。 著者ら自身の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は「異なる用量レジメンまたは異なるオキシム oxime オキシム（oxime） oxime（オキシム） についてのさらなる研究が必要」であり⁴、StatPearls も「理解が深まり代替治療が現れるまでは、有機リンorganophosphates 有機リン（organophosphates）organophosphates（有機リン） に中毒した患者は全例オキシム oxime オキシム（oxime） oxime（オキシム） で治療するのが望ましい」としている²。⚠️ 確実に効くのはアトロピン atropine アトロピン（atropine） atropine（アトロピン） と支持療法のほうである——オキシム oxime オキシム（oxime） oxime（オキシム） の議論に気を取られて気道確保とアトロピン atropine アトロピン（atropine） atropine（アトロピン） の十分投与を遅らせない。

→ 解毒薬Antidote 解毒薬（Antidote）Antidote（解毒薬） 全体の中でのプラリドキシム pralidoxime プラリドキシム（pralidoxime） pralidoxime（プラリドキシム） の位置づけ、アトロピンatropine アトロピン（atropine）atropine（アトロピン） との役割分担は Core48：解毒薬 Antidote解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬） が正本。

💡 カルバメート中毒carbamate poisoning カルバメート中毒（carbamate poisoning）carbamate poisoning（カルバメート中毒） への「禁忌」は、現在は1剤に絞られている。 プラリドキシムpralidoxime プラリドキシム（pralidoxime）pralidoxime（プラリドキシム） は長らくカルバメート中毒 carbamate poisoning カルバメート中毒（carbamate poisoning） carbamate poisoning（カルバメート中毒） に禁忌とされてきたが、その根拠はカルバリルcarbaryl カルバリル（carbaryl）carbaryl（カルバリル） 1剤の不良な成績を他のカルバメート carbamate カルバメート（carbamate） carbamate（カルバメート） へ外挿したものだった。ネオスチグミンneostigmineネオスチグミン（neostigmine）neostigmine（ネオスチグミン）・リバスチグミンrivastigmineリバスチグミン（rivastigmine）rivastigmine（リバスチグミン）・メトミルmethomylメトミル（methomyl）methomyl（メトミル）・アルジカルブaldicarb アルジカルブ（aldicarb）aldicarb（アルジカルブ） では良好な転帰が報告されており、同章は逐語で 「カルバメートcarbamate カルバメート（carbamate）carbamate（カルバメート） の中で禁忌として残るのはカルバリル carbaryl カルバリル（carbaryl） carbaryl（カルバリル） だけである」 と述べている³。⭐ この節の可逆的阻害 reversible inhibition 可逆的阻害（reversible inhibition） reversible inhibition（可逆的阻害） 薬（ネオスチグミンneostigmineネオスチグミン（neostigmine）neostigmine（ネオスチグミン）・リバスチグミンrivastigmineリバスチグミン（rivastigmine）rivastigmine（リバスチグミン））がそのまま過量投与 overdose 過量投与（overdose） overdose（過量投与） の原因薬になりうる、という点でも読んでおく価値がある。

1枚図でまとめ

flowchart TD
  C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholinergic agent'>コリン作動薬</span>"] --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct-acting'>直接型</span><br>（受容体を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='agonism'>直接作動</span>）"]
  C --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='indirect'>間接型</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acetylcholinesterase'>AChE</span>阻害）"]
  D --> M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscarinic'>ムスカリン性</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='carbachol'>カルバコール</span>* / <span class='jp-term jp-term-diagram' title='pilocarpine'>ピロカルピン</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='methacholine'>メタコリン</span> / <span class='jp-term jp-term-diagram' title='cevimeline'>セビメリン</span>"]
  D --> N["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nicotinic'>ニコチン性</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='nicotine'>ニコチン</span> / <span class='jp-term jp-term-diagram' title='varenicline'>バレニクリン</span>（部分作動）"]
  I --> P["末梢中心（四級・BBB×）<br>重症筋無力症・膀胱<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neostigmine'>ネオスチグミン</span> / <span class='jp-term jp-term-diagram' title='pyridostigmine'>ピリドスチグミン</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='distigmine'>ジスチグミン</span> / <span class='jp-term jp-term-diagram' title='ambenonium'>アンベノニウム</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='edrophonium'>エドロフォニウム</span>（歴史的な診断薬）"]
  I --> CN["中枢へ届く（BBB○）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='donepezil'>ドネペジル</span> / <span class='jp-term jp-term-diagram' title='galantamine'>ガランタミン</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='rivastigmine'>リバスチグミン</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='physostigmine'>フィゾスチグミン</span>（解毒）"]
  I --> IR["不可逆型（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organophosphates'>有機リン</span>）<br>＝治療薬ではなく中毒の原因"]
  IR --> AG["リン酸化 → aging（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dealkylation'>脱アルキル化</span>）<br>速さは化合物ごとに違う"]
  AG --> PAM["aging 前なら<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pralidoxime'>プラリドキシム</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reactivation'>再賦活</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atropine'>アトロピン</span>を先に投与）"]

*カルバコール carbachol カルバコール（carbachol） carbachol（カルバコール） はM＋N両方に作用する。

まとめ表

⭐ 一言で覚える：直接型 direct-acting 直接型（direct-acting） direct-acting（直接型） は受容体、間接型indirect 間接型（indirect）indirect（間接型） は酵素。間接型indirect 間接型（indirect）indirect（間接型） で臨床を分けるのは電荷（BBBを通るか）、有機リン中毒organophosphate poisoning 有機リン中毒（organophosphate poisoning）organophosphate poisoning（有機リン中毒） で時間を分けるのはaging。