リバスチグミン

🧠 全体像：リバスチグミン rivastigmine リバスチグミン（rivastigmine） rivastigmine（リバスチグミン） は中枢移行性 central nervous system penetration 中枢移行性（central nervous system penetration） central nervous system penetration（中枢移行性） の可逆的AChEAChE（acetylcholinesterase）阻害薬だが、ドネペジルdonepezilドネペジル（donepezil）donepezil（ドネペジル）と違いAChEに加えブチリルコリンエステラーゼ butyrylcholinesterase (BuChE) ブチリルコリンエステラーゼ（butyrylcholinesterase (BuChE)） butyrylcholinesterase (BuChE)（ブチリルコリンエステラーゼ） （BuChE）も阻害し、両酵素をカルバミル化carbamylation カルバミル化（carbamylation）carbamylation（カルバミル化） して一時的に失活させる（偽不可逆的pseudo-irreversible偽不可逆的（pseudo-irreversible）pseudo-irreversible（偽不可逆的））。この2点の違いが、適応（AD＋パーキンソン病認知症 Parkinson disease dementiaパーキンソン病認知症（Parkinson disease dementia） Parkinson disease dementia（パーキンソン病認知症））・代謝（CYPCYP（cytochrome P450）非依存）・剤形（貼付剤transdermal patch 貼付剤（transdermal patch）transdermal patch（貼付剤） の普及）のすべてに波及している。

薬効群の中での位置づけ

⭐ パーキンソン病に伴う認知症はリバスチグミン rivastigmine リバスチグミン（rivastigmine） rivastigmine（リバスチグミン） にしかない適応。 ドネペジルdonepezil ドネペジル（donepezil）donepezil（ドネペジル） にはこの適応がないため、レビー小体病理Lewy body pathology レビー小体病理（Lewy body pathology）Lewy body pathology（レビー小体病理） を背景に持つ認知症でリバスチグミン rivastigmine リバスチグミン（rivastigmine） rivastigmine（リバスチグミン） が選ばれる根拠になる。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rivastigmine'>リバスチグミン</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acetylcholinesterase'>AChE</span>・BuChEの<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='active site'>活性中心</span>へ結合"] --> B["酵素を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carbamylation'>カルバミル化</span>し<br>一時的に共有結合で失活させる"]
    B --> C["血漿中の薬物が消失した後も<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='enzyme inhibition'>酵素阻害</span>が数時間持続する<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudo-irreversible'>偽不可逆的</span>）"]
    C --> D["中枢<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synaptic cleft'>シナプス間隙</span>のACh濃度が上昇"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholinergic neurotransmission'>コリン作動性神経伝達</span>が増強され<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cognitive function'>認知機能</span>が部分的に改善"]

💡 血漿半減期plasma half-life 血漿半減期（plasma half-life）plasma half-life（血漿半減期） は約1時間と短いのに、酵素阻害enzyme inhibition 酵素阻害（enzyme inhibition）enzyme inhibition（酵素阻害） 効果は約10時間持続する。 カルバミル化carbamylation カルバミル化（carbamylation）carbamylation（カルバミル化） された酵素がゆっくり加水分解されて再生するためで、血中濃度の推移だけでは効果の持続を説明できない。

薬物動態

⭐ CYP代謝を経ないという特徴は、多剤併用combination therapy / polypharmacy 多剤併用（combination therapy / polypharmacy）combination therapy / polypharmacy（多剤併用） の高齢認知症患者にとって薬物相互作用リスクが低いという臨床的な利点になる。

適応

用法・用量

経口はカプセルまたは液剤で1日2回、食後に服用。貼付剤transdermal patch 貼付剤（transdermal patch）transdermal patch（貼付剤） は1日1回貼り替え、経口より消化器系 gastrointestinal 消化器系（gastrointestinal） gastrointestinal（消化器系） 副作用が少なく忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） が高い。いずれも少量から開始し、忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） を見ながら数週間かけて漸増する。実際の用量は剤形・忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：日本の電子添文では本剤の成分又はカルバメート系 carbamate カルバメート系（carbamate） carbamate（カルバメート系） 誘導体に対する過敏症の既往歴の1項目のみ¹。⚠️ 米国の添付文書はこれに加えて「貼付剤transdermal patch 貼付剤（transdermal patch）transdermal patch（貼付剤） でアレルギー性接触皮膚炎 allergic contact dermatitis アレルギー性接触皮膚炎（allergic contact dermatitis） allergic contact dermatitis（アレルギー性接触皮膚炎） を示唆する適用部位反応の既往」を禁忌に挙げる²
• 慎重投与（禁忌ではない）：徐脈性不整脈Bradyarrhythmia 徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈） （洞不全症候群sick sinus syndrome (SSS)洞不全症候群（sick sinus syndrome (SSS)）sick sinus syndrome (SSS)（洞不全症候群）・房室ブロック）（迷走神経刺激vagal stimulation (vagal maneuver) 迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)）vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激） 様作用による徐脈増悪）
• 注意：活動性消化性潰瘍、喘息・COPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）、重度肝障害では慎重投与
• ⚠️ 高度な嘔吐が続くと食道破裂 esophageal rupture 食道破裂（esophageal rupture） esophageal rupture（食道破裂） のようなまれだが重篤な合併症につながりうるため、増量時は消化器症状を丁寧に確認する
• 貼付剤transdermal patch 貼付剤（transdermal patch）transdermal patch（貼付剤） は貼付部位の皮膚反応（紅斑・掻痒）に注意し、貼付部位をローテーションする

副作用

まとめ

• 中枢移行性central nervous system penetration 中枢移行性（central nervous system penetration）central nervous system penetration（中枢移行性） の可逆的AChE阻害薬だが、ドネペジルdonepezil ドネペジル（donepezil）donepezil（ドネペジル） と異なりBuChEも阻害する二重標的薬。
• 酵素をカルバミル化 carbamylation カルバミル化（carbamylation） carbamylation（カルバミル化） する偽不可逆的 pseudo-irreversible 偽不可逆的（pseudo-irreversible） pseudo-irreversible（偽不可逆的） な結合様式のため、血漿半減期plasma half-life 血漿半減期（plasma half-life）plasma half-life（血漿半減期） （約1時間）より酵素阻害 enzyme inhibition 酵素阻害（enzyme inhibition） enzyme inhibition（酵素阻害） の持続（約10時間）の方が長い。
• 代謝がCYPを介さずエステラーゼで完結するため薬物相互作用が少ない。
• パーキンソン病に伴う認知症に適応があるのはリバスチグミン rivastigmine リバスチグミン（rivastigmine） rivastigmine（リバスチグミン） だけ。
• 貼付剤transdermal patch 貼付剤（transdermal patch）transdermal patch（貼付剤） は経口より血中濃度のピークが穏やかで、消化器系gastrointestinal 消化器系（gastrointestinal）gastrointestinal（消化器系） 副作用が少ない。
• 徐脈性不整脈Bradyarrhythmia 徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈） （洞不全症候群sick sinus syndrome (SSS)洞不全症候群（sick sinus syndrome (SSS)）sick sinus syndrome (SSS)（洞不全症候群）・房室ブロック）では慎重に投与する。⚠️ 禁忌は成分・カルバメート系carbamate カルバメート系（carbamate）carbamate（カルバメート系） 誘導体への過敏症だけで、徐脈性不整脈Bradyarrhythmia 徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈） は禁忌ではない¹。