Drug Atlas · A2 Cholinergics / コリン作動薬 · 必修
リバスチグミン
rivastigmine
- 分類
- Cholinergics / コリン作動薬Antidementia drugs / 抗認知症薬
- 商品名（日本）
- イクセロンリバスタッチ
- 商品名（EU）
- Exelon
- 科目
- Pharmacology
- トピック
- A22: Drugs of neurodegenerative diseases (extrapyramidal motoric system, nootropic drugs)A2: Cholinomimetics
- 禁忌疾患
- 徐脈性不整脈（洞不全症候群・房室ブロック）
- 副作用
- 下痢悪心嘔吐体重減少
- 対象疾患
- アルツハイマー病血管性・レビー小体型・前頭側頭型認知症など非アルツハイマー型認知症認知症
🧠 全体像：リバスチグミンrivastigmineリバスチグミン（rivastigmine）rivastigmine（リバスチグミン）は中枢移行性penetration移行性（penetration）penetration（移行性）の可逆的AChE阻害薬だが、ドネペジルdonepezilドネペジル（donepezil）donepezil（ドネペジル）と違いAChEに加えブチリルコリンエステラーゼbutyrylcholinesterase (BuChE)ブチリルコリンエステラーゼ（butyrylcholinesterase (BuChE)）butyrylcholinesterase (BuChE)（ブチリルコリンエステラーゼ）（BuChE）も阻害し、両酵素をカルバミル化carbamylationカルバミル化（carbamylation）carbamylation（カルバミル化）して一時的に失活させる（偽不可逆的pseudo-irreversible偽不可逆的（pseudo-irreversible）pseudo-irreversible（偽不可逆的））。この2点の違いが、適応（AD＋パーキンソン病認知症Parkinson's disease dementiaパーキンソン病認知症（Parkinson's disease dementia）Parkinson's disease dementia（パーキンソン病認知症））・代謝（CYP非依存）・剤形（貼付剤transdermal patch貼付剤（transdermal patch）transdermal patch（貼付剤）の普及）のすべてに波及している。
薬効群の中での位置づけ
| 系統 | 代表 | 標的酵素 | 結合様式 | 適応 |
|---|---|---|---|---|
| 中枢性AChE阻害薬 | ドネペジルdonepezilドネペジル（donepezil）donepezil（ドネペジル） | AChE選択的 | 純粋な可逆的（非共有結合） | 軽度〜重度AD |
| 中枢性AChE阻害薬 | リバスチグミンrivastigmineリバスチグミン（rivastigmine）rivastigmine（リバスチグミン） | AChE＋BuChE | 偽不可逆的pseudo-irreversible偽不可逆的（pseudo-irreversible）pseudo-irreversible（偽不可逆的）（カルバミル化carbamylationカルバミル化（carbamylation）carbamylation（カルバミル化）） | 軽度〜中等度AD、パーキンソン病認知症Parkinson's disease dementiaパーキンソン病認知症（Parkinson's disease dementia）Parkinson's disease dementia（パーキンソン病認知症） |
| NMDA受容体拮抗薬NMDA receptor antagonistNMDA受容体拮抗薬（NMDA receptor antagonist）NMDA receptor antagonist（NMDA受容体拮抗薬） | メマンチンmemantineメマンチン（memantine）memantine（メマンチン） | NMDA受容体 | — | 中等度〜重度AD |
⭐ パーキンソン病に伴う認知症はリバスチグミンrivastigmineリバスチグミン（rivastigmine）rivastigmine（リバスチグミン）にしかない適応。 ドネペジルdonepezilドネペジル（donepezil）donepezil（ドネペジル）にはこの適応がないため、レビー小体病理Lewy body pathologyレビー小体病理（Lewy body pathology）Lewy body pathology（レビー小体病理）を背景に持つ認知症でリバスチグミンrivastigmineリバスチグミン（rivastigmine）rivastigmine（リバスチグミン）が選ばれる根拠になる。
機序
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rivastigmine'>リバスチグミン</span>がAChE・BuChEの<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='active site'>活性中心</span>へ結合"] --> B["酵素を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carbamylation'>カルバミル化</span>し<br>一時的に共有結合で失活させる"]
B --> C["血漿中の薬物が消失した後も<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='enzyme inhibition'>酵素阻害</span>が数時間持続する<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudo-irreversible'>偽不可逆的</span>）"]
C --> D["中枢<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synaptic cleft'>シナプス間隙</span>のACh濃度が上昇"]
D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholinergic neurotransmission'>コリン作動性神経伝達</span>が増強され<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cognitive function'>認知機能</span>が部分的に改善"]💡 血漿半減期plasma half-life血漿半減期（plasma half-life）plasma half-life（血漿半減期）は約1時間と短いのに、酵素阻害enzyme inhibition酵素阻害（enzyme inhibition）enzyme inhibition（酵素阻害）効果は約10時間持続する。 カルバミル化carbamylationカルバミル化（carbamylation）carbamylation（カルバミル化）された酵素がゆっくり加水分解されて再生するためで、血中濃度の推移だけでは効果の持続を説明できない。
薬物動態
| 項目 | 値・特徴 |
|---|---|
| 経口バイオアベイラビリティoral bioavailability経口バイオアベイラビリティ（oral bioavailability）oral bioavailability（経口バイオアベイラビリティ） | 初回通過効果first-pass effect初回通過効果（first-pass effect）first-pass effect（初回通過効果）が大きく変動性fluctuating変動性（fluctuating）fluctuating（変動性）あり（約40〜70%） |
| 代謝 | 主にエステラーゼによる加水分解。CYPをほとんど介さないため薬物相互作用が少ない |
| 排泄 | 代謝物として腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄） |
| 血漿半減期plasma half-life血漿半減期（plasma half-life）plasma half-life（血漿半減期） | 約1時間（短い） |
| 酵素阻害enzyme inhibition酵素阻害（enzyme inhibition）enzyme inhibition（酵素阻害）の持続 | 約10時間（カルバミル化carbamylationカルバミル化（carbamylation）carbamylation（カルバミル化）による偽不可逆的pseudo-irreversible偽不可逆的（pseudo-irreversible）pseudo-irreversible（偽不可逆的）阻害のため血漿半減期plasma half-life血漿半減期（plasma half-life）plasma half-life（血漿半減期）より長い） |
| 剤形差 | 経皮吸収percutaneous (transdermal) absorption経皮吸収（percutaneous (transdermal) absorption）percutaneous (transdermal) absorption（経皮吸収）型（貼付剤transdermal patch貼付剤（transdermal patch）transdermal patch（貼付剤））は血中濃度のピークが穏やかで、経口より消化器系gastrointestinal消化器系（gastrointestinal）gastrointestinal（消化器系）副作用が少ない |
⭐ CYP代謝を経ないという特徴は、多剤併用combination therapy / polypharmacy多剤併用（combination therapy / polypharmacy）combination therapy / polypharmacy（多剤併用）の高齢認知症患者にとって薬物相互作用リスクが低いという臨床的な利点になる。
適応
| 病期・疾患 | 位置づけ |
|---|---|
| 軽度〜中等度アルツハイマー病Alzheimer's diseaseアルツハイマー病（Alzheimer's disease）Alzheimer's disease（アルツハイマー病） | コリンエステラーゼ阻害薬Cholinesterase inhibitorsコリンエステラーゼ阻害薬（Cholinesterase inhibitors）Cholinesterase inhibitors（コリンエステラーゼ阻害薬）として第一選択の一角。ドネペジルdonepezilドネペジル（donepezil）donepezil（ドネペジル）と同格 |
| パーキンソン病に伴う認知症 | リバスチグミンrivastigmineリバスチグミン（rivastigmine）rivastigmine（リバスチグミン）固有の適応。BuChE阻害も関与すると考えられている |
用法・用量
経口はカプセルまたは液剤で1日2回、食後に服用。貼付剤transdermal patch貼付剤（transdermal patch）transdermal patch（貼付剤）は1日1回貼り替え、経口より消化器系gastrointestinal消化器系（gastrointestinal）gastrointestinal（消化器系）副作用が少なく忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）が高い。いずれも少量から開始し、忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）を見ながら数週間かけて漸増する。実際の用量は剤形・忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。
禁忌・注意
- 禁忌：徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）（洞不全症候群sick sinus syndrome (SSS)洞不全症候群（sick sinus syndrome (SSS)）sick sinus syndrome (SSS)（洞不全症候群）・房室ブロック）（迷走神経刺激vagal stimulation (vagal maneuver)迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)）vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激）様作用による徐脈増悪）
- 注意：活動性消化性潰瘍、喘息・COPD、重度肝障害では慎重投与
- ⚠️ 高度な嘔吐が続くと食道破裂esophageal rupture食道破裂（esophageal rupture）esophageal rupture（食道破裂）のようなまれだが重篤な合併症につながりうるため、増量時は消化器症状を丁寧に確認する
- 貼付剤transdermal patch貼付剤（transdermal patch）transdermal patch（貼付剤）は貼付部位の皮膚反応（紅斑・掻痒）に注意し、貼付部位をローテーションする
副作用
| 頻度 | 内容 |
|---|---|
| 高頻度 | 悪心、嘔吐、下痢（経口の方が貼付剤transdermal patch貼付剤（transdermal patch）transdermal patch（貼付剤）より頻度が高い） |
| 注意 | 体重減少、徐脈、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振） |
| 重篤・まれ | 貼付剤transdermal patch貼付剤（transdermal patch）transdermal patch（貼付剤）の重度皮膚反応、パーキンソン病認知症Parkinson's disease dementiaパーキンソン病認知症（Parkinson's disease dementia）Parkinson's disease dementia（パーキンソン病認知症）患者での錐体外路症状extrapyramidal symptoms (EPS)錐体外路症状（extrapyramidal symptoms (EPS)）extrapyramidal symptoms (EPS)（錐体外路症状）悪化 |
まとめ
- 中枢移行性penetration移行性（penetration）penetration（移行性）の可逆的AChE阻害薬だが、ドネペジルdonepezilドネペジル（donepezil）donepezil（ドネペジル）と異なりBuChEも阻害する二重標的薬。
- 酵素をカルバミル化carbamylationカルバミル化（carbamylation）carbamylation（カルバミル化）する偽不可逆的pseudo-irreversible偽不可逆的（pseudo-irreversible）pseudo-irreversible（偽不可逆的）な結合様式のため、血漿半減期plasma half-life血漿半減期（plasma half-life）plasma half-life（血漿半減期）（約1時間）より酵素阻害enzyme inhibition酵素阻害（enzyme inhibition）enzyme inhibition（酵素阻害）の持続（約10時間）の方が長い。
- 代謝がCYPを介さずエステラーゼで完結するため薬物相互作用が少ない。
- パーキンソン病に伴う認知症に適応があるのはリバスチグミンrivastigmineリバスチグミン（rivastigmine）rivastigmine（リバスチグミン）だけ。
- 貼付剤transdermal patch貼付剤（transdermal patch）transdermal patch（貼付剤）は経口より血中濃度のピークが穏やかで、消化器系gastrointestinal消化器系（gastrointestinal）gastrointestinal（消化器系）副作用が少ない。
- 徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）（洞不全症候群sick sinus syndrome (SSS)洞不全症候群（sick sinus syndrome (SSS)）sick sinus syndrome (SSS)（洞不全症候群）・房室ブロック）は禁忌。