認知症

🧠 全体像：認知症（主要神経認知障害major neurocognitive disorder主要神経認知障害（major neurocognitive disorder）major neurocognitive disorder（主要神経認知障害））は、以前より明らかな認知機能低下cognitive decline認知機能低下（cognitive decline）cognitive decline（認知機能低下）が日常生活の自立を妨げ、せん妄などでよりよく説明されない状態と定義される臨床症候群clinical syndrome臨床症候群（clinical syndrome）clinical syndrome（臨床症候群）である。「物忘れがある」ことよりも「自立が失われたこと」を確認するのが核心であり、診断の最初の関門は病型を決めることではなく、せん妄・うつ病・薬剤性・ビタミンB12欠乏・甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）症・正常圧水頭症normal pressure hydrocephalus (NPH)正常圧水頭症（normal pressure hydrocephalus (NPH)）normal pressure hydrocephalus (NPH)（正常圧水頭症）といった治療可能な原因を除外することにある。それを終えたうえで、変性疾患としての病型をアルツハイマー型と非アルツハイマー型に分けて考える。

分類の軸

認知症の病型分類は、大きくアルツハイマー型と非アルツハイマー型（血管性・レビー小体型・前頭側頭型など）の軸で整理する。

flowchart TD
    A["以前より明らかな<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cognitive decline'>認知低下</span>"] --> B{"日常生活の自立を妨げているか"}
    B -->|"妨げていない"| C["軽度<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurocognitive disorder'>神経認知障害</span>（暫定的経過観察）"]
    B -->|"妨げている"| D{"せん妄・うつ病・薬剤性など<br>可逆的な原因で説明できるか"}
    D -->|"できる"| E["可逆的原因を治療し再評価"]
    D -->|"できない"| F{"病型の手掛かり"}
    F -->|"緩徐進行する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recent memory'>近時記憶</span>障害が主体"| G["アルツハイマー型"]
    F -->|"脳卒中との時間関係・変動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual hallucination(s)'>幻視</span>・行動変化など"| H["非アルツハイマー型"]

アルツハイマー型はアルツハイマー病Alzheimer's diseaseアルツハイマー病（Alzheimer's disease）Alzheimer's disease（アルツハイマー病）として扱う。非アルツハイマー型（血管性認知障害vascular cognitive impairment血管性認知障害（vascular cognitive impairment）vascular cognitive impairment（血管性認知障害）、レビー小体型認知症dementia with Lewy bodies (DLB)レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)）dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症）、前頭側頭型認知症frontotemporal dementia前頭側頭型認知症（frontotemporal dementia）frontotemporal dementia（前頭側頭型認知症）など）は非アルツハイマー型認知症Alzheimer-type dementiaアルツハイマー型認知症（Alzheimer-type dementia）Alzheimer-type dementia（アルツハイマー型認知症）としてまとめて扱う。

💡 せん妄・うつ病・ビタミンB12欠乏・甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）症・正常圧水頭症normal pressure hydrocephalus (NPH)正常圧水頭症（normal pressure hydrocephalus (NPH)）normal pressure hydrocephalus (NPH)（正常圧水頭症）は認知症の「病型」ではなく「認知症様の症状を来す治療可能な鑑別疾患」である。そのためせん妄などはrelatedDiseasesとして関連づけるにとどめ、アルツハイマー型・非アルツハイマー型と並ぶ子（下位lower下位（lower）lower（下位）分類）としては扱わない。

共通の初期アプローチ

どの病型を疑う場合も、最初にやることは共通している。

• 本人・家族（情報提供者informant情報提供者（informant）informant（情報提供者））から、発症時期、進行の速さ、認知領域別の変化、IADLinstrumental activities of daily livingIADL（instrumental activities of daily living）instrumental activities of daily living（IADL）（服薬・金銭・調理・移動）の自立度を聴取する。
• 急性発症・日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）・注意障害impaired attention注意障害（impaired attention）impaired attention（注意障害）があれば、まずせん妄として原因を緊急に検索する。 せん妄が併存すれば、安定後に再評価するまで認知症の確定診断を保留する。
• MMSEMini-Mental State ExaminationMMSE（Mini-Mental State Examination）Mini-Mental State Examination（MMSE）やMoCAMontreal Cognitive AssessmentMoCA（Montreal Cognitive Assessment）Montreal Cognitive Assessment（MoCA）で認知機能cognitive function認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能）をスクリーニングするが、教育歴educational history教育歴（educational history）educational history（教育歴）・言語・感覚障害の影響を考慮して単独では確定に用いない。
• 血液検査（血算、電解質、Ca、腎肝機能、甲状腺刺激ホルモンthyroid-stimulating hormone (TSH)甲状腺刺激ホルモン（thyroid-stimulating hormone (TSH)）thyroid-stimulating hormone (TSH)（甲状腺刺激ホルモン）、ビタミンB12など）と脳MRIbrain MRI脳MRI（brain MRI）brain MRI（脳MRI）（困難な場合はCT）で、可逆的・構造的な原因（腫瘍、硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）、正常圧水頭症normal pressure hydrocephalus (NPH)正常圧水頭症（normal pressure hydrocephalus (NPH)）normal pressure hydrocephalus (NPH)（正常圧水頭症）、脳血管病変）を検索する。
• うつ病や感覚障害など、認知低下cognitive decline認知低下（cognitive decline）cognitive decline（認知低下）の原因になりうる他の精神疾患・身体疾患を評価する。

⚠️ MMSEMini-Mental State ExaminationMMSE（Mini-Mental State Examination）Mini-Mental State Examination（MMSE）・MoCAMontreal Cognitive AssessmentMoCA（Montreal Cognitive Assessment）Montreal Cognitive Assessment（MoCA）のスコア単独で認知症と確定してはならない。 生活機能の障害とせん妄・他の精神疾患の除外を組み合わせて初めて診断が成立する。

下位型の判別

治療可能な原因を除外したうえで、病型の手掛かりから変性疾患としての大分類を絞り込む。

⭐ 高齢者では単一病理よりも、アルツハイマー病Alzheimer's diseaseアルツハイマー病（Alzheimer's disease）Alzheimer's disease（アルツハイマー病）様の変化と血管性・レビー小体型の所見が併存する混合病理mixed pathology混合病理（mixed pathology）mixed pathology（混合病理）の方が一般的とされる。画像や単一の手掛かりだけで病型を断定せず、経過・神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）・生活機能を統合する。

総論としての治療原則

薬剤選択・行動心理症状への対応など詳細な治療は、アルツハイマー病Alzheimer's diseaseアルツハイマー病（Alzheimer's disease）Alzheimer's disease（アルツハイマー病）・非アルツハイマー型認知症Alzheimer-type dementiaアルツハイマー型認知症（Alzheimer-type dementia）Alzheimer-type dementia（アルツハイマー型認知症）の各ノートに譲る。総論common features総論（common features）common features（総論）として押さえるべき原則は次の3点である。

• 可逆的原因の治療が最優先される。 せん妄、うつ病、薬剤性、ビタミンB12欠乏、甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）症、正常圧水頭症normal pressure hydrocephalus (NPH)正常圧水頭症（normal pressure hydrocephalus (NPH)）normal pressure hydrocephalus (NPH)（正常圧水頭症）が見つかれば、まずそれを治療してから認知機能cognitive function認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能）を再評価する。
• 修正可能Modifiable修正可能（Modifiable）Modifiable（修正可能）な危険因子の管理は病型を越えて共通する。 高血圧、糖尿病、脂質異常、聴力低下hearing reduction聴力低下（hearing reduction）hearing reduction（聴力低下）、喫煙、睡眠の管理は、進行抑制や血管性病変vascular lesion血管性病変（vascular lesion）vascular lesion（血管性病変）の追加予防として全病型に関わる。
• 生活・介護支援は薬物療法と並ぶ柱である。 安全な環境整備（転倒・服薬・金銭・運転）、介護者caregiver介護者（caregiver）caregiver（介護者）教育とレスパイトrespite careレスパイト（respite care）respite care（レスパイト）、判断能力decision-making capacity判断能力（decision-making capacity）decision-making capacity（判断能力）が保たれる早期からの事前ケア計画advance care planning事前ケア計画（advance care planning）advance care planning（事前ケア計画）の話し合いは、病型によらず共通の支援である。

まとめ

• 認知症の診断は「以前より明らかな認知低下cognitive decline認知低下（cognitive decline）cognitive decline（認知低下）」＋「日常生活の自立の障害」＋「せん妄などでよりよく説明されない」ことの確認から始まる。
• ⚠️ 病型診断の前に、せん妄・うつ病・薬剤性・ビタミンB12欠乏・甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）症・正常圧水頭症normal pressure hydrocephalus (NPH)正常圧水頭症（normal pressure hydrocephalus (NPH)）normal pressure hydrocephalus (NPH)（正常圧水頭症）といった可逆的原因を必ず除外する。これらは子（下位lower下位（lower）lower（下位）分類）ではなく関連疾患として扱う。
• 変性疾患としての大分類は、アルツハイマー型と非アルツハイマー型（血管性・レビー小体型・前頭側頭型など）の軸で整理する。
• 高齢者では単一病理よりも混合病理mixed pathology混合病理（mixed pathology）mixed pathology（混合病理）が一般的とされ、画像や単独の手掛かりだけで病型を断定しない。
• 修正可能Modifiable修正可能（Modifiable）Modifiable（修正可能）な危険因子の管理と生活・介護支援は、病型によらず共通する治療原則である。