熱性けいれん

🧠 全体像：熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）は「発熱児に起こる、中枢神経感染や急性代謝異常では説明できない発作」であり、除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）として成立する概念である。単純型simple単純型（simple）simple（単純型）（全般性generalized全般性（generalized）generalized（全般性）・15分未満・24時間内1回）であれば予後は良好で、過剰な検査・薬物療法を避けることが治療の核心になる。一方で発作が5分を超えれば熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）という診断名にかかわらず「けいれん性てんかん重積status epilepticusてんかん重積（status epilepticus）status epilepticus（てんかん重積）」として即座に治療を開始し、髄膜炎を示唆する所見があれば熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）の診断そのものを保留して精査する、という2つの分岐点branch point分岐点（branch point）branch point（分岐点）を外さないことが臨床上最も重要である。

定義

熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）は、生後6〜60か月（6か月〜5歳）の児に発熱を伴って起こる発作で、中枢神経感染（髄膜炎・脳炎）、急性代謝異常（低血糖・電解質異常等）、既往の無熱性発作のいずれによっても説明されないものと定義される。発熱の定義は体温38℃以上（測定部位を問わない）で、39℃を超えることは診断の必須条件ではない。神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）に健常な児の2〜5%が経験するとされ、ピークは生後12〜18か月である。

⚠️ 熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）は除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）であり、「発熱＋発作」というだけで自動的に確定するものではない。髄膜炎・脳炎などの中枢神経感染や、低血糖・低ナトリウム血症hyponatremia低ナトリウム血症（hyponatremia）hyponatremia（低ナトリウム血症）などの急性代謝異常が隠れていないかを常に考慮する必要がある。

病態・誘因

体温の急激な上昇そのものが発作閾値seizure threshold発作閾値（seizure threshold）seizure threshold（発作閾値）を下げる主因と考えられており、発熱の絶対値よりも上昇速度が関与するとされる。発熱に伴うインターロイキンinterleukinインターロイキン（interleukin）interleukin（インターロイキン）-1βなどの炎症性サイトカインinflammatory cytokine炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine）inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン）上昇が、未熟な小児の脳の興奮性を高めることが機序として想定されている。ヒトヘルペスウイルスhuman herpes virus, HHVヒトヘルペスウイルス（human herpes virus, HHV）human herpes virus, HHV（ヒトヘルペスウイルス）6型（突発性発疹roseola infantum突発性発疹（roseola infantum）roseola infantum（突発性発疹））やインフルエンザウイルスinfluenza virusインフルエンザウイルス（influenza virus）influenza virus（インフルエンザウイルス）など、高熱を来しやすいウイルス感染症が誘因になりやすい。

• 家族歴（両親・同胞の熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）既往）は最も一貫したリスク因子で、遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）（多因子性multifactorial (polygenic)多因子性（multifactorial (polygenic)）multifactorial (polygenic)（多因子性）、一部は単一遺伝子性monogenic単一遺伝子性（monogenic）monogenic（単一遺伝子性））が示唆される。
• 予防接種Vaccination予防接種（Vaccination）Vaccination（予防接種）（MMR、DTaPなど）の接種当日〜数日後は、接種後の発熱を介して熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）のリスクがわずかに一過性に上昇するが、絶対リスクabsolute risk絶対リスク（absolute risk）absolute risk（絶対リスク）は小さく、ワクチン接種を回避する理由にはならない。
• 生後6か月未満での発症、非典型的non-conventional非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的）に長い発作、神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）異常を伴う発作では、単純な熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）ではなくGEFS+（遺伝性全般てんかんgeneralized epilepsy全般てんかん（generalized epilepsy）generalized epilepsy（全般てんかん）熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）プラス）やDravet症候群Dravet syndromeDravet症候群（Dravet syndrome）Dravet syndrome（Dravet症候群）（SCN1A変異）などのてんかん症候群epilepsy syndromeてんかん症候群（epilepsy syndrome）epilepsy syndrome（てんかん症候群）の初発症状である可能性を考慮する（てんかんを参照）。

flowchart TD
    A["発熱に伴う急激な体温上昇"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory cytokine'>炎症性サイトカイン</span>上昇<br>（IL-1β等）による脳の興奮性亢進"]
    B --> C["未熟な小児脳の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='seizure threshold'>発作閾値</span>低下"]
    D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝的素因</span><br>（家族歴・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multifactorial (polygenic)'>多因子性</span>、一部SCN1A等）"] --> C
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='febrile seizure'>熱性けいれん</span>（大多数は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='simple'>単純型</span>）"]
    C --> F{"6か月未満での発症・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-conventional'>非典型的</span>に長い発作・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological'>神経学的</span>異常を伴う"}
    F -->|"あり"| G["GEFS+・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Dravet syndrome'>Dravet症候群</span>等の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='epilepsy syndrome'>てんかん症候群</span>を疑う"]

臨床像・病型分類

臨床的に最も重要なのは単純型simple単純型（simple）simple（単純型）と複雑型complex複雑型（complex）complex（複雑型）の区別である。この分類は検査の要否と再発・てんかんリスクの評価に直結する。

⭐ 複雑型complex複雑型（complex）complex（複雑型）は「焦点性・遷延性・反復」の3条件のうち1つでも満たせば該当し、3つすべてを満たす必要はない。

評価・鑑別（何を除外するか）

評価の目的は、①中枢神経感染を見逃さないこと、②単純型simple単純型（simple）simple（単純型）熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）で神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）に正常な児に過剰な検査を行わないこと、の両立である。

• 項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、Kernig徴候Kernig signKernig徴候（Kernig sign）Kernig sign（Kernig徴候）・Brudzinski徴候Brudzinski signBrudzinski徴候（Brudzinski sign）Brudzinski sign（Brudzinski徴候）、点状出血斑petechiae点状出血斑（petechiae）petechiae（点状出血斑）、遷延する意識障害、乳児での易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）・大泉門膨隆bulging fontanelle大泉門膨隆（bulging fontanelle）bulging fontanelle（大泉門膨隆）などがあれば、熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）の診断より先に髄膜炎・脳炎を評価する（細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）を参照）。
• 単純型simple単純型（simple）simple（単純型）で神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）に正常、発作後postictal発作後（postictal）postictal（発作後）の回復が良好であれば、ルーチンの血算・電解質、脳波EEG脳波（EEG）EEG（脳波）、頭部CT/MRIは通常不要である。
• 生後6〜12か月でHib（インフルエンザ菌H. influenzaeインフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌）b型）・肺炎球菌ワクチンPneumovax 23肺炎球菌ワクチン（Pneumovax 23）Pneumovax 23（肺炎球菌ワクチン）の接種が不十分・不明な場合、または受診前に抗菌薬が投与され髄膜炎の徴候がマスクされている可能性がある場合は、腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）を個別に検討する。
• 複雑型complex複雑型（complex）complex（複雑型）であっても「全例にEEG・画像検査」を機械的に行うのではなく、焦点性所見、遷延性、神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）異常、回復不良、感染症の疑いなど個々の所見に応じて選択する。

flowchart TD
    A["発作停止後に児を再評価"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='meningeal signs'>髄膜刺激徴候</span>・遷延する意識障害・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='bulging fontanelle'>大泉門膨隆</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='petechiae'>点状出血斑</span>などがあるか"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar puncture'>腰椎穿刺</span>で中枢神経感染を評価"]
    B -->|"なし"| D{"生後6〜12か月で<br>Hib/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Pneumovax 23'>肺炎球菌ワクチン</span>不十分・不明、<br>または抗菌薬前投与あり"}
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar puncture'>腰椎穿刺</span>を個別に検討"]
    D -->|"なし"| F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='simple'>単純型</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='generalized'>全般性</span>・15分未満・<br>24時間内1回）かつ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological'>神経学的</span>に正常か"}
    F -->|"はい"| G["血算・電解質・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electroencephalography, EEG'>脳波</span>・画像は<br>ルーチンには不要（発熱源のみ検索）"]
    F -->|"いいえ（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complex'>複雑型</span>など）"| H["焦点性・遷延性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological'>神経学的</span>異常・<br>回復不良等の所見に応じて<br>EEG／画像を個別に選択"]

治療とけいれん重積への対応

発作が5分未満で自然停止spontaneous termination自然停止（spontaneous termination）spontaneous termination（自然停止）した場合は、熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）という診断にかかわらずベンゾジアゼピンを機械的に投与する必要はない。⚠️ しかし発作が5分を超えて持続すれば、熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）かどうかを問わず「けいれん性てんかん重積status epilepticusてんかん重積（status epilepticus）status epilepticus（てんかん重積）」として直ちに治療を開始する。

flowchart TD
    A["発作開始・時刻<span class='jp-term jp-term-diagram' title='measuring'>計測</span>を開始"] --> B["安全確保・気道/呼吸/循環評価<br>酸素投与・血糖測定・モニター装着"]
    B --> C{"5分以上持続？"}
    C -->|"いいえ（5分未満で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous termination'>自然停止</span>）"| D["経過観察のみ<br>ベンゾジアゼピンは投与しない"]
    C -->|"はい"| E["ベンゾジアゼピン1回目<br>（静注、または直腸<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diazepam'>ジアゼパム</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='buccal mucosa'>頬粘膜</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intranasal'>鼻腔内</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='midazolam'>ミダゾラム</span>等）"]
    E --> F{"さらに持続？"}
    F -->|"停止"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recovery position'>回復体位</span>で観察・原因検索"]
    F -->|"持続"| H["ベンゾジアゼピン2回目<br>（病院前投与も総数に含め、合計2回まで）"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Second-line drugs：QAPL'>第二選択薬</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='levetiracetam'>レベチラセタム</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fosphenytoin'>ホスフェニトイン</span>・<br>バルプロ酸等（年齢・禁忌で選択）"]
    I --> J["難治性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='status epilepticus'>けいれん重積</span>：<br>気道確保・PICU・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='continuous electroencephalography'>持続脳波</span>・麻酔薬"]

• 静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）が確保できない状況では、頬粘膜buccal mucosa頬粘膜（buccal mucosa）buccal mucosa（頬粘膜）/鼻腔内intranasal鼻腔内（intranasal）intranasal（鼻腔内）ミダゾラムmidazolamミダゾラム（midazolam）midazolam（ミダゾラム）や直腸ジアゼパムdiazepamジアゼパム（diazepam）diazepam（ジアゼパム）など、地域・施設のプロトコルに沿った経路を用いる。
• ベンゾジアゼピンの反復投与repeated administration反復投与（repeated administration）repeated administration（反復投与）は通常合計2回までとし、病院前投与も回数に含める。漫然と反復すると呼吸抑制が増え、有効な第二選択薬Second-line drugs：QAPL第二選択薬（Second-line drugs：QAPL）Second-line drugs：QAPL（第二選択薬）への移行が遅れる。
• 解熱薬antipyretic解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬）は発熱に伴う苦痛の軽減には有用だが、熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）の再発を確実に予防するものではない。
• 単純型simple単純型（simple）simple（単純型）熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）に対して、長期の抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）による予防投与はルーチンには行わない。頻回に長時間の発作を繰り返す一部の児に限り、発作時ictal発作時（ictal）ictal（発作時）のレスキューrelieverレスキュー（reliever）reliever（レスキュー）用ベンゾジアゼピン（直腸ジアゼパムdiazepamジアゼパム（diazepam）diazepam（ジアゼパム）等）の携行を個別に検討する。
• 家族には、発作時ictal発作時（ictal）ictal（発作時）の安全な体位（側臥位lateral position側臥位（lateral position）lateral position（側臥位））、時間の計測measuring計測（measuring）measuring（計測）、口の中に物を入れない・体を無理に押さえつけないこと、5分を超えたら救急要請すること、を具体的に説明する。

予後と再発

単純型simple単純型（simple）simple（単純型）熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）は基本的に予後良好であり、発達や知能への悪影響は残さない。

初回熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）後の再発率は約30〜40%とされる。てんかんへの移行リスクは、単純型simple単純型（simple）simple（単純型）・神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）に健常であれば一般人口とほぼ同等（約1%前後）にとどまるが、複雑型complex複雑型（complex）complex（複雑型）、特に焦点性・遷延性・反復のいずれかを満たす発作、神経発達異常、てんかんの家族歴が重なる場合はリスクが上昇する。特に熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）重積（30分以上）は、その後の側頭葉てんかんtemporal lobe epilepsy側頭葉てんかん（temporal lobe epilepsy）temporal lobe epilepsy（側頭葉てんかん）・海馬硬化hippocampal sclerosis海馬硬化（hippocampal sclerosis）hippocampal sclerosis（海馬硬化）との関連が指摘されており、長期的な神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）フォローの対象となる。

まとめ

• 熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）は生後6〜60か月の発熱児に起こる発作で、中枢神経感染・急性代謝異常・既往の無熱性発作を除外して初めて診断できる。39℃超は必須条件ではない。

• 単純型simple単純型（simple）simple（単純型）（全般性generalized全般性（generalized）generalized（全般性）・15分未満・24時間内1回）と複雑型complex複雑型（complex）complex（複雑型）（焦点性、15分以上、反復のいずれか）を区別することが、検査方針と予後評価の起点になる。

• 髄膜刺激徴候meningeal signs髄膜刺激徴候（meningeal signs）meningeal signs（髄膜刺激徴候）などがあれば熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）の診断より先に髄膜炎を評価し、腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）を行う。生後6〜12か月でワクチン接種歴が不十分・不明、または抗菌薬前投与がある場合も個別に検討する。

• 単純型simple単純型（simple）simple（単純型）で神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）に正常なら、血算・電解質・脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）・画像検査はルーチンには不要である。

• 発作が5分を超えれば熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）であってもけいれん性てんかん重積status epilepticusてんかん重積（status epilepticus）status epilepticus（てんかん重積）として治療し、ベンゾジアゼピンは合計2回までとして遅滞なく第二選択薬Second-line drugs：QAPL第二選択薬（Second-line drugs：QAPL）Second-line drugs：QAPL（第二選択薬）へ進む。

• 解熱薬antipyretic解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬）は苦痛軽減comfort苦痛軽減（comfort）comfort（苦痛軽減）にはなるが再発を確実には予防せず、長期抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）の予防投与もルーチンには行わない。

• 再発率は約30〜40%で、若年発症・家族歴・低体温での発作・短い発熱期間が危険因子。てんかんへの移行リスクは単純型simple単純型（simple）simple（単純型）ではほぼ一般人口並みだが、複雑型complex複雑型（complex）complex（複雑型）・熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）重積では上昇する。