脳アミロイド血管症

🧠 全体像：脳アミロイド血管症 cerebral amyloid angiopathy, CAA 脳アミロイド血管症（cerebral amyloid angiopathy, CAA） cerebral amyloid angiopathy, CAA（脳アミロイド血管症） （CAA）は、皮質・軟膜pia mater 軟膜（pia mater）pia mater（軟膜） の中小動脈 medium and small arteries 中小動脈（medium and small arteries） medium and small arteries（中小動脈） 壁にアミロイドβ amyloid beta アミロイドβ（amyloid beta） amyloid beta（アミロイドβ） が沈着し、血管壁を脆弱化 detrusor weakness 脆弱化（detrusor weakness） detrusor weakness（脆弱化） させる病態である。高血圧性脳出血 cerebral hemorrhage (cerebral bleeding) 脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)） cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血） が被殻 putamen被殻（putamen） putamen（被殻）・視床・橋・小脳といった深部に好発するのに対し、CAAによる出血は皮質下（脳葉型lobar脳葉型（lobar）lobar（脳葉型））に生じる——この出血部位の対比が脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血）の原因を考えるときの幹になる。診断は2022年に改訂されたBoston criteria version 2.0を用い、MRIMRI（magnetic resonance imaging）のT2*/SWISWI（susceptibility-weighted imaging）で検出する微小出血 microhemorrhage微小出血（microhemorrhage） microhemorrhage（微小出血）・皮質表在性ヘモジデローシスcortical superficial siderosis 皮質表在性ヘモジデローシス（cortical superficial siderosis）cortical superficial siderosis（皮質表在性ヘモジデローシス） という出血性所見に加え、白質病変white matter lesion 白質病変（white matter lesion）white matter lesion（白質病変） という非出血性所見も診断に組み込まれた点が最大の変更である。臨床的には、抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）・血栓溶解療法thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法） で再出血リスクが著しく高まることと、抗アミロイドβ抗体anti-amyloid-beta antibody 抗アミロイドβ抗体（anti-amyloid-beta antibody）anti-amyloid-beta antibody（抗アミロイドβ抗体） 治療におけるARIA（アミロイド関連画像異常amyloid-related imaging abnormalities (ARIA)アミロイド関連画像異常（amyloid-related imaging abnormalities (ARIA)）amyloid-related imaging abnormalities (ARIA)（アミロイド関連画像異常））のリスク因子であることの2点が、他科・他疾患の治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を左右する実務上の要点である。

病態

CAAでは、皮質および軟膜 pia mater 軟膜（pia mater） pia mater（軟膜） の中小動脈 medium and small arteries 中小動脈（medium and small arteries） medium and small arteries（中小動脈） の中膜・外膜にアミロイドβ amyloid beta アミロイドβ（amyloid beta） amyloid beta（アミロイドβ） が沈着し、平滑筋細胞smooth muscle cells 平滑筋細胞（smooth muscle cells）smooth muscle cells（平滑筋細胞） の脱落と血管壁の脆弱化 detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness） detrusor weakness（脆弱化）・微小動脈瘤microaneurysm 微小動脈瘤（microaneurysm）microaneurysm（微小動脈瘤） 形成を来す。これが高血圧性の深部穿通枝 deep perforating arteries 深部穿通枝（deep perforating arteries） deep perforating arteries（深部穿通枝） 障害とは異なる分布——皮質下（脳葉型lobar脳葉型（lobar）lobar（脳葉型））——での出血の土台になる。

flowchart TD
    A["皮質・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pia mater'>軟膜</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medium and small arteries'>中小動脈</span>壁への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amyloid beta'>アミロイドβ</span>沈着"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular smooth muscle'>血管平滑筋</span>の脱落・血管壁の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='detrusor weakness'>脆弱化</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microaneurysm'>微小動脈瘤</span>形成・血管壁破綻"]
    C --> D["皮質下（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lobar'>脳葉型</span>）の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intracerebral hemorrhage, ICH'>脳内出血</span>"]
    C --> E["皮質<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microhemorrhage'>微小出血</span>の多発"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cortical superficial siderosis'>皮質表在性ヘモジデローシス</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='convexity subarachnoid hemorrhage'>凸面くも膜下出血</span>"]
    G["高血圧性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perforating artery (perforator branch)'>穿通枝</span>障害（対比）"] --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='putamen'>被殻</span>・視床・橋・小脳など深部の出血"]

⭐ APOE遺伝子型が病態を修飾する。APOE ε4アレルはアミロイドβ amyloid beta アミロイドβ（amyloid beta） amyloid beta（アミロイドβ） の血管壁への沈着そのものを促進し、アルツハイマー病Alzheimer diseaseアルツハイマー病（Alzheimer disease）Alzheimer disease（アルツハイマー病）の病理と重なる部分が大きい一方、APOE ε2アレルはすでにアミロイド amyloid アミロイド（amyloid） amyloid（アミロイド） が沈着した血管が血管壁の亀裂 fissure亀裂（fissure） fissure（亀裂）・血管周囲への血液漏出という血管障害性変化 vasculopathy 血管障害性変化（vasculopathy） vasculopathy（血管障害性変化） （vasculopathy）を来して破裂に至る過程を促進する、という別々の機序でCAA関連出血に寄与する¹。アルツハイマー病Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease）Alzheimer disease（アルツハイマー病） とCAAは、アミロイドβamyloid beta アミロイドβ（amyloid beta）amyloid beta（アミロイドβ） という共通の病理基盤とAPOE遺伝子型という共通の危険因子を持つため、しばしば合併する。

画像所見とBoston criteria v2.0

診断は臨床像単独では困難で、MRIの出血性・非出血性所見を組み合わせたBoston criteriaを用いる。⚠️ 現行版は2022年に改訂されたversion 2.0であり、旧版（1.5）で用いられた基準のまま記憶で運用しない。

MRIのT2*強調像／SWI（磁化率強調像susceptibility-weighted imaging磁化率強調像（susceptibility-weighted imaging）susceptibility-weighted imaging（磁化率強調像））で、皮質・皮質下優位の多発性微小出血microhemorrhage微小出血（microhemorrhage）microhemorrhage（微小出血）と皮質表在性ヘモジデローシスcortical superficial siderosis皮質表在性ヘモジデローシス（cortical superficial siderosis）cortical superficial siderosis（皮質表在性ヘモジデローシス）（脳表のくも膜下腔 subarachnoid space くも膜下腔（subarachnoid space） subarachnoid space（くも膜下腔） への慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） な微小出血 microhemorrhage 微小出血（microhemorrhage） microhemorrhage（微小出血） の沈着）を検出することが核心である。v2.0では、これらの出血性所見に加えて非出血性の白質所見——重度の中心半卵円形血管周囲腔拡大 enlarged perivascular space血管周囲腔拡大（enlarged perivascular space） enlarged perivascular space（血管周囲腔拡大）、または多発小斑点状 speckled 斑点状（speckled） speckled（斑点状） 白質高信号 white matter hyperintensity 白質高信号（white matter hyperintensity） white matter hyperintensity（白質高信号） パターン——が新たに診断項目に加わり、出血性病変が無くても白質所見1つで「possible CAA」と診断できるようになった点が主な改訂点の一つである（もう一つの柱は、多巣性の皮質表在性ヘモジデローシス cortical superficial siderosis 皮質表在性ヘモジデローシス（cortical superficial siderosis） cortical superficial siderosis（皮質表在性ヘモジデローシス） を出血性病変2個分として数え、それだけでprobable CAAを満たしうるようにしたこと）²。

具体的には、50歳以上で自然発症の脳内出血 intracerebral hemorrhage, ICH脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH） intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血）・一過性局所神経症状 focal neurologic symptoms局所神経症状（focal neurologic symptoms） focal neurologic symptoms（局所神経症状）・認知機能障害cognitive impairment 認知機能障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知機能障害） のいずれかを呈する患者を対象に、①2個以上の厳密に脳葉型 lobar 脳葉型（lobar） lobar（脳葉型） の出血性病変（脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血）・微小出血microhemorrhage微小出血（microhemorrhage）microhemorrhage（微小出血）・皮質表在性ヘモジデローシスcortical superficial siderosis皮質表在性ヘモジデローシス（cortical superficial siderosis）cortical superficial siderosis（皮質表在性ヘモジデローシス）／円蓋部fornix 円蓋部（fornix）fornix（円蓋部） くも膜下出血 subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage） subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） の病巣 lesion (focal)病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣））、または②1個の厳密に脳葉型 lobar 脳葉型（lobar） lobar（脳葉型） の出血性病変＋1個以上の白質所見、のいずれかを満たし、深部の出血性病変（脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血）・微小出血microhemorrhage微小出血（microhemorrhage）microhemorrhage（微小出血））と他の出血原因が無ければprobable CAAと診断する（小脳の出血性病変は脳葉型 lobar 脳葉型（lobar） lobar（脳葉型） にも深部にも数えない）。脳葉型出血lobar hemorrhage 脳葉型出血（lobar hemorrhage）lobar hemorrhage（脳葉型出血） 性病変1個または白質所見1個だけならpossible CAAである。この基準は病理確定例 confirmed 確定例（confirmed） confirmed（確定例） に対する検証で感度74.5%・特異度95.0%（AUCAUC（area under the curve） 0.848）を示し、旧基準より診断精度が有意に向上した（p=0.0005）²。

flowchart TD
    A["50歳以上、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lobar hemorrhage'>脳葉型出血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cognitive decline'>認知機能低下</span>・一過性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='focal neurologic symptoms'>局所神経症状</span>のいずれかで受診"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span> T2*/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='susceptibility-weighted imaging'>SWI</span>で出血性病変を評価"]
    B --> C{"厳密に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lobar'>脳葉型</span>の出血性病変が2個以上あるか"}
    C -->|"はい・深部病変を伴わない"| D["probable CAA"]
    C -->|"いいえ"| E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lobar'>脳葉型</span>の出血性病変が1個＋白質所見<br>（重度の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enlarged perivascular space'>血管周囲腔拡大</span>または多発小<span class='jp-term jp-term-diagram' title='speckled'>斑点状</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='white matter hyperintensity'>白質高信号</span>）があるか"}
    E -->|"はい"| D
    E -->|"いいえ・出血性病変のみ1個"| F["possible CAA"]

臨床像

高齢者の皮質下（脳葉型lobar脳葉型（lobar）lobar（脳葉型））脳内出血 intracerebral hemorrhage, ICH脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH） intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血）の重要な原因であり、再発性の脳葉出血、緩徐進行性slowly progressive 緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性） の認知機能低下 cognitive decline認知機能低下（cognitive decline） cognitive decline（認知機能低下）、一過性の局所神経症状 focal neurologic symptoms 局所神経症状（focal neurologic symptoms） focal neurologic symptoms（局所神経症状） （アミロイド発作amyloid spellsアミロイド発作（amyloid spells）amyloid spells（アミロイド発作））として発症しうる。頭痛、痙攣を伴うこともある。

CAA関連炎症（CAA-ri）

⭐ CAA関連炎症（CAA-ri）は、血管壁のアミロイドβ amyloid beta アミロイドβ（amyloid beta） amyloid beta（アミロイドβ） に対する炎症反応が加わった病型で、頭痛、痙攣、急性〜亜急性の認知機能低下 cognitive decline認知機能低下（cognitive decline） cognitive decline（認知機能低下）・行動変化を来す。他のアミロイドβ amyloid beta アミロイドβ（amyloid beta） amyloid beta（アミロイドβ） 関連病態と異なり、CAA-riは副腎皮質ステロイドなど免疫抑制療法に反応しうる治療可能な病型である点が重要である。臨床放射線学的基準（非対称性の皮質下白質 subcortical white matter 皮質下白質（subcortical white matter） subcortical white matter（皮質下白質） 病変とCAAの他の所見を組み合わせる）は病理確定例 confirmed 確定例（confirmed） confirmed（確定例） に対する検証で感度82%・特異度97%を示し、この基準を満たせば脳生検 brain biopsy 脳生検（brain biopsy） brain biopsy（脳生検） を回避できる場合が多い³。

治療上の要点

⚠️ 抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）・血栓溶解療法thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法） はCAAで再出血リスクが著しく高い。 ワルファリン・アピキサバンapixabanアピキサバン（apixaban）apixaban（アピキサバン）・リバーロキサバンrivaroxabanリバーロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバーロキサバン）などの抗凝固薬やクロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）などの抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） は、心房細動や虚血性疾患の適応があっても、CAAによる脳葉出血の既往がある患者では出血リスクとの綿密な天秤にかける必要があり、アルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ）などの血栓溶解療法 thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy） thrombolytic therapy（血栓溶解療法） も同様に慎重な判断を要する。

⚠️ 抗アミロイドβ抗体anti-amyloid-beta antibody 抗アミロイドβ抗体（anti-amyloid-beta antibody）anti-amyloid-beta antibody（抗アミロイドβ抗体） 治療（レカネマブlecanemab レカネマブ（lecanemab）lecanemab（レカネマブ） など）はARIA（アミロイド関連画像異常amyloid-related imaging abnormalities (ARIA)アミロイド関連画像異常（amyloid-related imaging abnormalities (ARIA)）amyloid-related imaging abnormalities (ARIA)（アミロイド関連画像異常））のリスクを高める。 APOE ε4アレルを2個持つ患者では症候性ARIA-Eの頻度が9.2%（1個のみの患者では1.7%）、ARIA-H（出血性ARIA）の頻度はε4ホモ接合体 homozygote ホモ接合体（homozygote） homozygote（ホモ接合体） で39%、ヘテロ接合体heterozygote ヘテロ接合体（heterozygote）heterozygote（ヘテロ接合体） で14%、非保有者で11.9%と報告されている⁴。抗凝固薬（単独、または抗血小板薬 antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬）・アスピリンとの併用）を併用した例では頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） が2.5%（2/79例）に生じており、抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） 全体（0.9%、3/328例）や非併用例（0.6%、3/545例）より高い⁵。抗凝固薬を要する患者への投与は追加データが得られるまで推奨されない⁴。CAAそのもの（多発微小出血 microhemorrhage 微小出血（microhemorrhage） microhemorrhage（微小出血） の存在）も、ARIA発症リスクを高める背景因子として治療適格性の評価時に重視される。

CAA-riが疑われ、臨床放射線学的基準を満たす場合は副腎皮質ステロイド（プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン））による治療を検討する。

まとめ

• CAAは皮質・軟膜pia mater 軟膜（pia mater）pia mater（軟膜） の中小動脈 medium and small arteries 中小動脈（medium and small arteries） medium and small arteries（中小動脈） 壁へのアミロイドβ amyloid beta アミロイドβ（amyloid beta） amyloid beta（アミロイドβ） 沈着による血管症で、高血圧性の深部出血と対比し皮質下（脳葉型lobar脳葉型（lobar）lobar（脳葉型））出血を来す点が核心である。
• 現行の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） はBoston criteria version 2.0（2022年）で、皮質・皮質下優位の微小出血 microhemorrhage微小出血（microhemorrhage） microhemorrhage（微小出血）・皮質表在性ヘモジデローシスcortical superficial siderosis 皮質表在性ヘモジデローシス（cortical superficial siderosis）cortical superficial siderosis（皮質表在性ヘモジデローシス） に加え、重度の血管周囲腔拡大 enlarged perivascular space 血管周囲腔拡大（enlarged perivascular space） enlarged perivascular space（血管周囲腔拡大） や多発小斑点状 speckled 斑点状（speckled） speckled（斑点状） 白質高信号 white matter hyperintensity 白質高信号（white matter hyperintensity） white matter hyperintensity（白質高信号） という非出血性所見も診断項目に加わった。
• APOE ε4はアミロイド沈着 amyloid deposition アミロイド沈着（amyloid deposition） amyloid deposition（アミロイド沈着） を、ε2は血管壁の脆弱化 detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness） detrusor weakness（脆弱化）・出血をそれぞれ促進する方向に働き、アルツハイマー病Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease）Alzheimer disease（アルツハイマー病） としばしば合併する。
• CAA関連炎症（CAA-ri）はステロイドなど免疫抑制療法に反応しうる治療可能な病型である。
• 抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）・血栓溶解療法thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法） は再出血リスクを高め、抗アミロイドβ抗体anti-amyloid-beta antibody 抗アミロイドβ抗体（anti-amyloid-beta antibody）anti-amyloid-beta antibody（抗アミロイドβ抗体） 治療（レカネマブlecanemab レカネマブ（lecanemab）lecanemab（レカネマブ） 等）ではARIAのリスク因子になる——いずれも他疾患の治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を左右する実務上の要点である。