脳微小出血

🧠 全体像：脳微小出血microhemorrhage微小出血（microhemorrhage）microhemorrhage（微小出血）を読影image interpretation読影（image interpretation）image interpretation（読影）する目的は「出血が何個あるか」を数えることではなく、その分布パターンから背景にある血管症を推定し、次の一手（抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）の可否、抗アミロイドβamyloid betaアミロイドβ（amyloid beta）amyloid beta（アミロイドβ）抗体治療の適格性）を決めることにある。皮質・皮質下優位に散らばれば脳アミロイド血管症cerebral amyloid angiopathy, CAA脳アミロイド血管症（cerebral amyloid angiopathy, CAA）cerebral amyloid angiopathy, CAA（脳アミロイド血管症）、視床・被殻putamen被殻（putamen）putamen（被殻）・小脳など深部にまとまれば高血圧性細小血管microvascular細小血管（microvascular）microvascular（細小血管）症——この分布の対比が読影image interpretation読影（image interpretation）image interpretation（読影）の幹になる。通常のMRI撮像では見えず、T2*強調像・SWIでしか描出されないため、依頼された検査にこの撮像法が含まれているかを最初に確認する必要がある。

所見の定義

T2強調像・SWI（磁化率強調像susceptibility-weighted imaging磁化率強調像（susceptibility-weighted imaging）susceptibility-weighted imaging（磁化率強調像））で、一般に直径2〜5mm、大きいものでは10mmに達することもある円形〜類円形の低信号として、ブルーミングを伴って描出される¹。ヘモジデリンhemosiderinヘモジデリン（hemosiderin）hemosiderin（ヘモジデリン）という常磁性体paramagnetic substance常磁性体（paramagnetic substance）paramagnetic substance（常磁性体）が局所磁場local magnetic field局所磁場（local magnetic field）local magnetic field（局所磁場）を不均一にし、プロトンの位相をそろえにくくすることで信号が失われる磁化率効果（ブルーミングアーチファクトblooming artifactブルーミングアーチファクト（blooming artifact）blooming artifact（ブルーミングアーチファクト））による所見であり、描出される大きさは磁場強度・撮像シーケンスに依存するため、絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）なサイズ基準は推奨されていない¹。この磁化率効果の物理的背景はT2緩和（主磁場の不均一・磁化率差による位相分散）にある。検出数も撮像条件（パルス系列pulse sequenceパルス系列（pulse sequence）pulse sequence（パルス系列）、空間分解能spatial resolution空間分解能（spatial resolution）spatial resolution（空間分解能）、磁場強度、3D法か2D法か）に強く依存するため、同一患者の経時比較は可能な限り同一施設・同一条件で行う²。

モダリティと写り方

リスクを上げる形態（分布と背景疾患）

⭐ 分布パターンが背景の血管症を分ける、最も重要な読影image interpretation読影（image interpretation）image interpretation（読影）軸である。 厳密に脳葉型（深部病変を伴わない皮質・皮質下限局）の分布は、脳アミロイド血管症cerebral amyloid angiopathy, CAA脳アミロイド血管症（cerebral amyloid angiopathy, CAA）cerebral amyloid angiopathy, CAA（脳アミロイド血管症）のBoston criteria v2.0で診断根拠となる出血性病変の要件そのものであり³、これに対し深部（視床・被殻putamen被殻（putamen）putamen（被殻）・尾状核caudate nucleus尾状核（caudate nucleus）caudate nucleus（尾状核）・脳幹・小脳）優位の分布は高血圧性細小血管microvascular細小血管（microvascular）microvascular（細小血管）病を示唆すると教科書的に整理される。

この分布の対比は脳アミロイド血管症cerebral amyloid angiopathy, CAA脳アミロイド血管症（cerebral amyloid angiopathy, CAA）cerebral amyloid angiopathy, CAA（脳アミロイド血管症）のBoston criteria v2.0でも用いられ、微小出血microhemorrhage微小出血（microhemorrhage）microhemorrhage（微小出血）は脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血）・皮質表在性ヘモジデローシスHemosiderosisヘモジデローシス（Hemosiderosis）Hemosiderosis（ヘモジデローシス）と並んで「厳密に脳葉型の出血性病変」の1つに数えられる³。

評価の進め方

flowchart TD
    A["T2*/SWIで低信号を確認"] --> B{"石灰化・血管断面・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='artifact'>アーチファクト</span>を除外できるか"}
    B -->|"いいえ"| C["同一部位のCT・位相画像で再確認"]
    B -->|"はい"| D{"分布は脳葉型優位か・深部優位か"}
    D -->|"脳葉型優位"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral amyloid angiopathy, CAA'>脳アミロイド血管症</span>を検討<br>Boston criteria v2.0で評価"]
    D -->|"深部優位"| F["高血圧性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microvascular'>細小血管</span>症を検討"]
    E --> G["過去の画像と比較し新規個数の増加を評価"]
    F --> G
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antithrombotic agent'>抗血栓薬</span>・抗<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amyloid beta'>アミロイドβ</span>抗体治療の適格性評価に反映"]

過去画像との比較で新規個数の増加があれば、活動性の血管症を示唆し、抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）導入や抗アミロイドβamyloid betaアミロイドβ（amyloid beta）amyloid beta（アミロイドβ）抗体治療の可否判断により慎重を要する。

紛らわしいもの

臨床的意義

⚠️ 多発する微小出血microhemorrhage微小出血（microhemorrhage）microhemorrhage（微小出血）、特に脳葉型優位の分布は、抗凝固薬・抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）・血栓溶解療法thrombolytic therapy血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法）による出血リスクを再評価する材料になる。

⚠️ 抗アミロイドβamyloid betaアミロイドβ（amyloid beta）amyloid beta（アミロイドβ）抗体治療（レカネマブ等）の適格性評価でも重視される。 治療関連のARIA-H（出血性ARIA）はAPOE ε4アレルを2個持つ患者で頻度が高く（ホモ接合体homozygoteホモ接合体（homozygote）homozygote（ホモ接合体）39%、ヘテロ接合体heterozygoteヘテロ接合体（heterozygote）heterozygote（ヘテロ接合体）14%、非保有者11.9%）、抗凝固薬併用例では頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）が2.5%（2/79例）に生じており、抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）全体の0.9%（3/328例）より高い⁴。既存の微小出血microhemorrhage微小出血（microhemorrhage）microhemorrhage（微小出血）の分布・個数はこのリスク評価に組み込まれる⁵。

まとめ

• 脳微小出血microhemorrhage微小出血（microhemorrhage）microhemorrhage（微小出血）はT2*強調像・SWIでのみ検出できる、ブルーミングアーチファクトblooming artifactブルーミングアーチファクト（blooming artifact）blooming artifact（ブルーミングアーチファクト）を伴う円形低信号（一般に2〜5mm、大きいものでは10mmに達することもある）で、描出される大きさは磁場強度・撮像条件に依存する。
• 分布パターンが読影image interpretation読影（image interpretation）image interpretation（読影）の核心で、皮質・皮質下優位は脳アミロイド血管症cerebral amyloid angiopathy, CAA脳アミロイド血管症（cerebral amyloid angiopathy, CAA）cerebral amyloid angiopathy, CAA（脳アミロイド血管症）、深部優位は高血圧性細小血管microvascular細小血管（microvascular）microvascular（細小血管）症を示唆する。
• 石灰化・脳海綿状血管奇形cavernous malformation海綿状血管奇形（cavernous malformation）cavernous malformation（海綿状血管奇形）・びまん性軸索損傷diffuse axonal injuryびまん性軸索損傷（diffuse axonal injury）diffuse axonal injury（びまん性軸索損傷）・正常血管断面との鑑別を要し、石灰化はSWIの位相画像で区別する。
• 抗凝固薬・抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）・血栓溶解療法thrombolytic therapy血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法）のリスク評価、および抗アミロイドβamyloid betaアミロイドβ（amyloid beta）amyloid beta（アミロイドβ）抗体治療のARIA-Hリスク評価に直結する臨床的意義を持つ。