脳微小出血

🧠 全体像：脳微小出血 cerebral microbleed 脳微小出血（cerebral microbleed） cerebral microbleed（脳微小出血） を読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） する目的は「出血が何個あるか」を数えることではなく、その分布パターンから背景にある血管症を推定し、次の一手（抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） の可否、抗アミロイドβ抗体anti-amyloid-beta antibody 抗アミロイドβ抗体（anti-amyloid-beta antibody）anti-amyloid-beta antibody（抗アミロイドβ抗体） 治療の適格性）を決めることにある。皮質・皮質下優位に散らばれば脳アミロイド血管症 cerebral amyloid angiopathy, CAA脳アミロイド血管症（cerebral amyloid angiopathy, CAA） cerebral amyloid angiopathy, CAA（脳アミロイド血管症）、視床・被殻putamen被殻（putamen）putamen（被殻）・小脳など深部にまとまれば高血圧性細小血管症 microangiopathy 細小血管症（microangiopathy） microangiopathy（細小血管症） ——この分布の対比が読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） の幹になる。通常のMRIMRI（magnetic resonance imaging）撮像では見えず、T2*強調像・SWISWI（susceptibility-weighted imaging）でしか描出されないため、依頼された検査にこの撮像法が含まれているかを最初に確認する必要がある。

所見の定義

T2強調像・SWI（磁化率強調像susceptibility-weighted imaging磁化率強調像（susceptibility-weighted imaging）susceptibility-weighted imaging（磁化率強調像））で、一般に直径2〜5mm、大きいものでは10mmに達することもある円形〜類円形の低信号として、ブルーミングblooming ブルーミング（blooming）blooming（ブルーミング） を伴って描出される¹。ヘモジデリンhemosiderin ヘモジデリン（hemosiderin）hemosiderin（ヘモジデリン） という常磁性体 paramagnetic substance 常磁性体（paramagnetic substance） paramagnetic substance（常磁性体） が局所磁場 local magnetic field 局所磁場（local magnetic field） local magnetic field（局所磁場） を不均一にし、プロトンの位相をそろえにくくすることで信号が失われる磁化率magnetic susceptibility 磁化率（magnetic susceptibility）magnetic susceptibility（磁化率） 効果（ブルーミングアーチファクトblooming artifactブルーミングアーチファクト（blooming artifact）blooming artifact（ブルーミングアーチファクト））による所見であり、描出される大きさは磁場強度 magnetic field strength磁場強度（magnetic field strength） magnetic field strength（磁場強度）・撮像シーケンスimaging sequence 撮像シーケンス（imaging sequence）imaging sequence（撮像シーケンス） に依存するため、絶対的absolute 絶対的（absolute）absolute（絶対的） なサイズ基準は推奨されていない¹。この磁化率 magnetic susceptibility 磁化率（magnetic susceptibility） magnetic susceptibility（磁化率） 効果の物理的背景はT2緩和（主磁場main magnetic field 主磁場（main magnetic field）main magnetic field（主磁場） の不均一・磁化率magnetic susceptibility 磁化率（magnetic susceptibility）magnetic susceptibility（磁化率） 差による位相分散）にある。検出数も撮像条件（パルス系列pulse sequenceパルス系列（pulse sequence）pulse sequence（パルス系列）、空間分解能spatial resolution空間分解能（spatial resolution）spatial resolution（空間分解能）、磁場強度magnetic field strength磁場強度（magnetic field strength）magnetic field strength（磁場強度）、3D法か2D法か）に強く依存するため、同一患者の経時比較は可能な限り同一施設・同一条件で行う²。

モダリティと写り方

リスクを上げる形態（分布と背景疾患）

⭐ 分布パターンが背景の血管症を分ける、最も重要な読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） 軸である。 厳密に脳葉型 lobar 脳葉型（lobar） lobar（脳葉型） （深部病変を伴わない皮質・皮質下限局）の分布は、脳アミロイド血管症cerebral amyloid angiopathy, CAA脳アミロイド血管症（cerebral amyloid angiopathy, CAA）cerebral amyloid angiopathy, CAA（脳アミロイド血管症）のBoston criteria v2.0で診断根拠となる出血性病変の要件そのものであり³、これに対し深部（視床・被殻putamen被殻（putamen）putamen（被殻）・尾状核caudate nucleus尾状核（caudate nucleus）caudate nucleus（尾状核）・脳幹・小脳）優位の分布は高血圧性細小血管 microvascular 細小血管（microvascular） microvascular（細小血管） 病を示唆すると教科書的に整理される。

この分布の対比は脳アミロイド血管症cerebral amyloid angiopathy, CAA脳アミロイド血管症（cerebral amyloid angiopathy, CAA）cerebral amyloid angiopathy, CAA（脳アミロイド血管症）のBoston criteria v2.0でも用いられ、微小出血microhemorrhage 微小出血（microhemorrhage）microhemorrhage（微小出血） は脳内出血 intracerebral hemorrhage, ICH脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH） intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血）・皮質表在性ヘモジデローシスcortical superficial siderosis皮質表在性ヘモジデローシス（cortical superficial siderosis）cortical superficial siderosis（皮質表在性ヘモジデローシス）と並んで「厳密に脳葉型 lobar 脳葉型（lobar） lobar（脳葉型） の出血性病変」の1つに数えられる³。

評価の進め方

flowchart TD
    A["T2*/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='susceptibility-weighted imaging'>SWI</span>で低信号を確認"] --> B{"石灰化・血管断面・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='artifact'>アーチファクト</span>を除外できるか"}
    B -->|"いいえ"| C["同一部位の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>・位相画像で再確認"]
    B -->|"はい"| D{"分布は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lobar'>脳葉型</span>優位か・深部優位か"}
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lobar'>脳葉型</span>優位"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral amyloid angiopathy, CAA'>脳アミロイド血管症</span>を検討<br>Boston criteria v2.0で評価"]
    D -->|"深部優位"| F["高血圧性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microangiopathy'>細小血管症</span>を検討"]
    E --> G["過去の画像と比較し新規個数の増加を評価"]
    F --> G
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antithrombotic agent'>抗血栓薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-amyloid-beta antibody'>抗アミロイドβ抗体</span>治療の適格性評価に反映"]

過去画像との比較で新規個数の増加があれば、活動性の血管症を示唆し、抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） 導入や抗アミロイドβ抗体 anti-amyloid-beta antibody 抗アミロイドβ抗体（anti-amyloid-beta antibody） anti-amyloid-beta antibody（抗アミロイドβ抗体） 治療の可否判断により慎重を要する。

紛らわしいもの

臨床的意義

⚠️ 多発する微小出血 microhemorrhage微小出血（microhemorrhage） microhemorrhage（微小出血）、特に脳葉型 lobar 脳葉型（lobar） lobar（脳葉型） 優位の分布は、抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）・血栓溶解療法thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法） による出血リスクを再評価する材料になる。

⚠️ 抗アミロイドβ抗体anti-amyloid-beta antibody 抗アミロイドβ抗体（anti-amyloid-beta antibody）anti-amyloid-beta antibody（抗アミロイドβ抗体） 治療（レカネマブlecanemabレカネマブ（lecanemab）lecanemab（レカネマブ）等）の適格性評価でも重視される。 治療関連のARIA-H（出血性ARIA）はAPOE ε4アレルを2個持つ患者で頻度が高く（ホモ接合体homozygote ホモ接合体（homozygote）homozygote（ホモ接合体） 39%、ヘテロ接合体heterozygote ヘテロ接合体（heterozygote）heterozygote（ヘテロ接合体） 14%、非保有者11.9%）、抗凝固薬併用例では頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） が2.5%（2/79例）に生じており、抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） 全体の0.9%（3/328例）より高い⁴。既存の微小出血 microhemorrhage 微小出血（microhemorrhage） microhemorrhage（微小出血） の分布・個数はこのリスク評価に組み込まれる⁵。

まとめ

• 脳微小出血cerebral microbleed 脳微小出血（cerebral microbleed）cerebral microbleed（脳微小出血） はT2*強調像・SWIでのみ検出できる、ブルーミングアーチファクトblooming artifact ブルーミングアーチファクト（blooming artifact）blooming artifact（ブルーミングアーチファクト） を伴う円形低信号（一般に2〜5mm、大きいものでは10mmに達することもある）で、描出される大きさは磁場強度 magnetic field strength磁場強度（magnetic field strength） magnetic field strength（磁場強度）・撮像条件に依存する。
• 分布パターンが読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） の核心で、皮質・皮質下優位は脳アミロイド血管症 cerebral amyloid angiopathy, CAA脳アミロイド血管症（cerebral amyloid angiopathy, CAA） cerebral amyloid angiopathy, CAA（脳アミロイド血管症）、深部優位は高血圧性細小血管症 microangiopathy 細小血管症（microangiopathy） microangiopathy（細小血管症） を示唆する。
• 石灰化・脳海綿状血管奇形cerebral cavernous malformation脳海綿状血管奇形（cerebral cavernous malformation）cerebral cavernous malformation（脳海綿状血管奇形）・びまん性軸索損傷diffuse axonal injuryびまん性軸索損傷（diffuse axonal injury）diffuse axonal injury（びまん性軸索損傷）・正常血管断面との鑑別を要し、石灰化はSWIの位相画像で区別する。
• 抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）・血栓溶解療法thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法） のリスク評価、および抗アミロイドβ抗体 anti-amyloid-beta antibody 抗アミロイドβ抗体（anti-amyloid-beta antibody） anti-amyloid-beta antibody（抗アミロイドβ抗体） 治療のARIA-Hリスク評価に直結する臨床的意義を持つ。