中枢神経表在性ヘモジデリン沈着症

🧠 全体像：中枢神経表在性ヘモジデリン沈着症 superficial siderosis of the central nervous system 中枢神経表在性ヘモジデリン沈着症（superficial siderosis of the central nervous system） superficial siderosis of the central nervous system（中枢神経表在性ヘモジデリン沈着症） は、くも膜下腔subarachnoid space くも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔） へ長年にわたってごく少量の血液が漏れ続けた結果、軟膜pia mater 軟膜（pia mater）pia mater（軟膜） 下にヘモジデリン hemosiderin ヘモジデリン（hemosiderin） hemosiderin（ヘモジデリン） が層状に沈着して神経を壊していく病気である¹。出血そのものは臨床的に一度も「出血発作」として現れないので、患者は難聴・失調・脊髄症myelopathy脊髄症（myelopathy）myelopathy（脊髄症）という緩徐進行性 slowly progressive 緩徐進行性（slowly progressive） slowly progressive（緩徐進行性） の変性疾患のような顔つきでやってくる。⭐ 鍵は「なぜ漏れているか」を探すことにある——最も多い原因は脊髄の硬膜裂孔 dural defect (dural tear) 硬膜裂孔（dural defect (dural tear)） dural defect (dural tear)（硬膜裂孔） で、そこを閉じない限り沈着は進み続ける²。⚠️ 磁化率強調像susceptibility-weighted imaging 磁化率強調像（susceptibility-weighted imaging）susceptibility-weighted imaging（磁化率強調像） を撮らないと所見そのものが見えない。 通常のT1・T2強調像T2-weighted image T2強調像（T2-weighted image）T2-weighted image（T2強調像） やCTCT（computed tomography）では検出できない。

⚠️ 皮質型と古典型（テント下型）は別の病気である

同じ「表在性ヘモジデローシスsuperficial siderosis表在性ヘモジデローシス（superficial siderosis）superficial siderosis（表在性ヘモジデローシス）」の語が、分布も原因も症候も異なる2つの病態に使われている¹。本ノートが扱うのは古典型classic form 古典型（classic form）classic form（古典型） （テント下infratentorial テント下（infratentorial）infratentorial（テント下） 型）である。

⚠️ 「脳表ヘモジデリン沈着症superficial siderosis脳表ヘモジデリン沈着症（superficial siderosis）superficial siderosis（脳表ヘモジデリン沈着症）」という日本語 Japanese 日本語（Japanese） Japanese（日本語） は両方に使われる。 とくにレカネマブlecanemabレカネマブ（lecanemab）lecanemab（レカネマブ）など抗アミロイドβ抗体薬 anti-amyloid beta antibody 抗アミロイドβ抗体薬（anti-amyloid beta antibody） anti-amyloid beta antibody（抗アミロイドβ抗体薬） の添付文書がARIA-Hの一項目として挙げる「脳表ヘモジデリン沈着症superficial siderosis脳表ヘモジデリン沈着症（superficial siderosis）superficial siderosis（脳表ヘモジデリン沈着症）」は、脳アミロイド血管症cerebral amyloid angiopathy, CAA 脳アミロイド血管症（cerebral amyloid angiopathy, CAA）cerebral amyloid angiopathy, CAA（脳アミロイド血管症） を背景とする皮質型を指しており、本ノートの古典型 classic form 古典型（classic form） classic form（古典型） とは別物である。どちらを指しているかを文脈で確かめる。

病態

古典型classic form 古典型（classic form）classic form（古典型） は、沈着を説明しうる自然発症あるいは外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） の頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） が無いものとして定義される（1型）。これに対し、動脈瘤破裂aneurysm rupture動脈瘤破裂（aneurysm rupture）aneurysm rupture（動脈瘤破裂）・脳室内出血intraventricular hemorrhage, IVH脳室内出血（intraventricular hemorrhage, IVH）intraventricular hemorrhage, IVH（脳室内出血）・手術外傷など明らかな出血歴があるものを二次性（2型）と呼ぶ¹。

古典型classic form 古典型（classic form）classic form（古典型） の出血源として提唱されている機序は次のとおりである¹。硬膜の欠損そのものは髄液漏CSF leak髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏）として独立した病態を作り、体位性頭痛orthostatic headache 体位性頭痛（orthostatic headache）orthostatic headache（体位性頭痛） を主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） に別の入口から見つかることもある。

flowchart TD
    A["腹側の脊髄<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dural defect (dural tear)'>硬膜裂孔</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidural space'>硬膜外腔</span>への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CSF leak'>髄液漏</span>出"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidural'>硬膜外</span>の血管からの反復性の微量出血"]
    C --> D["裂孔を通って<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subarachnoid space'>くも膜下腔</span>へ血液が戻る"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pia mater'>軟膜</span>下への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemosiderin deposition'>ヘモジデリン沈着</span>（数年〜数十年）"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cranial nerve VIII'>第VIII脳神経</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebellar vermis'>小脳虫部</span>・脊髄表層の変性"]

💡 なぜ第VIII脳神経 cranial nerve VIII 第VIII脳神経（cranial nerve VIII） cranial nerve VIII（第VIII脳神経） と小脳がやられるのか。 第VIII脳神経cranial nerve VIII 第VIII脳神経（cranial nerve VIII）cranial nerve VIII（第VIII脳神経） は橋を出たあと髄液中を長く走り、しかも髄鞘がグリア細胞 neuroglia グリア細胞（neuroglia） neuroglia（グリア細胞） に由来するため、鉄の毒性に最も曝されやすい¹。同じ理由で嗅神経 olfactory nerve 嗅神経（olfactory nerve） olfactory nerve（嗅神経） も侵されやすく、嗅覚障害olfactory dysfunction嗅覚障害（olfactory dysfunction）olfactory dysfunction（嗅覚障害）が高頻度に出る。小脳虫部cerebellar vermis 小脳虫部（cerebellar vermis）cerebellar vermis（小脳虫部） は第四脳室 fourth ventricle 第四脳室（fourth ventricle） fourth ventricle（第四脳室） 背側に接して髄液の流れが速いことと、ミクログリアmicrogliaミクログリア（microglia）microglia（ミクログリア）・BergmannグリアBergmann glia Bergmannグリア（Bergmann glia）Bergmann glia（Bergmannグリア） に富むことが感受性の高さの説明として挙げられている。

硬膜裂孔dural defect (dural tear) 硬膜裂孔（dural defect (dural tear)）dural defect (dural tear)（硬膜裂孔） 以外の原因としては、脳神経外科neurosurgery 脳神経外科（neurosurgery）neurosurgery（脳神経外科） 手術後・外傷・動静脈奇形arteriovenous malformation (AVM)動静脈奇形（arteriovenous malformation (AVM)）arteriovenous malformation (AVM)（動静脈奇形）が挙げられる²。腫瘍（とくに馬尾 cauda equina 馬尾（cauda equina） cauda equina（馬尾） の腫瘍）も出血源になりうる。

臨床像

古典型classic form 古典型（classic form）classic form（古典型） の中核は次の3つである²¹。

1. 緩徐進行性slowly progressive 緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性） の両側感音難聴：高音域から左右対称に落ちる。蝸牛より中枢の障害（後迷路性Retrocochlear後迷路性（Retrocochlear）Retrocochlear（後迷路性））であることが、通常の加齢性難聴 Presbycusis 加齢性難聴（Presbycusis） Presbycusis（加齢性難聴） との違いになる。
2. 小脳症候cerebellar signs小脳症候（cerebellar signs）cerebellar signs（小脳症候）：小脳性運動失調cerebellar ataxia小脳性運動失調（cerebellar ataxia）cerebellar ataxia（小脳性運動失調）、運動時振戦kinetic tremor運動時振戦（kinetic tremor）kinetic tremor（運動時振戦）、眼振、構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）。実際には四肢の測定障害 dysmetria 測定障害（dysmetria） dysmetria（測定障害） より体幹の平衡障害 imbalance平衡障害（imbalance） imbalance（平衡障害）・歩行不安定gait imbalance歩行不安定（gait imbalance）gait imbalance（歩行不安定）が前面に出やすい。
3. 脊髄症myelopathy脊髄症（myelopathy）myelopathy（脊髄症）：錐体路徴候 pyramidal signs錐体路徴候（pyramidal signs） pyramidal signs（錐体路徴候）、感覚障害、排尿障害voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害）。硬膜欠損dural defect 硬膜欠損（dural defect）dural defect（硬膜欠損） に伴う硬膜外 epidural 硬膜外（epidural） epidural（硬膜外） の液体貯留が脊髄を圧迫することも一因と考えられている。

これに加えて、嗅覚障害olfactory dysfunction嗅覚障害（olfactory dysfunction）olfactory dysfunction（嗅覚障害）、認知機能障害cognitive impairment認知機能障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知機能障害）、てんかん、めまい、頭痛、耳鳴tinnitus耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴）がしばしば伴う¹。

⚠️ 見逃されやすい。 症状が緩徐で、初期には「加齢による難聴とふらつき lightheadednessふらつき（lightheadedness） lightheadedness（ふらつき）」として片付けられる。中年以降に難聴と歩行障害 gait disturbance 歩行障害（gait disturbance） gait disturbance（歩行障害） が一緒に進むのを見たら、この病気を想起 retrieval 想起（retrieval） retrieval（想起） する。

診断

flowchart TD
    A["進行性の両側感音難聴＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebellar ataxia'>小脳失調</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='susceptibility-weighted imaging'>磁化率強調像</span>を含む頭部MRI"]
    B --> C{"脳幹・小脳表面に線状の低信号があるか"}
    C -->|"無い"| D["他の変性疾患・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retrocochlear pathology'>後迷路性病変</span>を検索"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='supratentorial'>テント上</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sulcus'>脳溝</span>に限局"| E["皮質型として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral amyloid angiopathy, CAA'>脳アミロイド血管症</span>を評価"]
    C -->|"脳幹・小脳・脊髄の2か所以上"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='classic form'>古典型</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='infratentorial'>テント下</span>型と診断"]
    F --> G["全脊髄<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>（T2-space法を含む）で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dural defect (dural tear)'>硬膜裂孔</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidural'>硬膜外</span>液貯留を探す"]
    G --> H{"液貯留はあるが漏出部位が定まらない"}
    H -->|"はい"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='myelography'>脊髄造影</span>・デジタルサブトラクション<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myelography'>脊髄造影</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='MR myelography'>MR脊髄造影</span>"]
    H -->|"いいえ"| J["外科的閉鎖の適応を検討"]
    I --> J

• 磁化率強調像susceptibility-weighted imaging 磁化率強調像（susceptibility-weighted imaging）susceptibility-weighted imaging（磁化率強調像） が診断の基準となる撮像法である³。T2強調像T2-weighted image T2強調像（T2-weighted image）T2-weighted image（T2強調像） でも線状の低信号として見えるが、磁化率強調像susceptibility-weighted imaging 磁化率強調像（susceptibility-weighted imaging）susceptibility-weighted imaging（磁化率強調像） のほうがヘモジデリン hemosiderin ヘモジデリン（hemosiderin） hemosiderin（ヘモジデリン） に鋭敏である。
• 診断がついたら必ず脊髄まで撮る。 頭部だけで止めると原因に到達しない。T2-space法は従来のT2強調像 T2-weighted image T2強調像（T2-weighted image） T2-weighted image（T2強調像） より、沈着そのものと硬膜裂孔 dural defect (dural tear) 硬膜裂孔（dural defect (dural tear)） dural defect (dural tear)（硬膜裂孔） の同定に優れる¹。
• 脊柱管内の液体貯留は「どこかから漏れている」ことしか示さない。 瘻孔の位置を決めるにはCT脊髄造影 myelography脊髄造影（myelography） myelography（脊髄造影）・デジタルサブトラクション脊髄造影 myelography脊髄造影（myelography） myelography（脊髄造影）・MR脊髄造影MR myelography MR脊髄造影（MR myelography）MR myelography（MR脊髄造影） を用いる¹。
• 髄液には赤血球が認められることがある。

疫学

長らく「きわめてまれ」とされてきたが、画像で拾える頻度はそれほど低くない。UK Biobank の磁化率 magnetic susceptibility 磁化率（magnetic susceptibility） magnetic susceptibility（磁化率） 強調MRIMRI（magnetic resonance imaging） 10,305件を読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） した研究では、小脳または上小脳虫部 superior cerebellar vermis 上小脳虫部（superior cerebellar vermis） superior cerebellar vermis（上小脳虫部） にテント下 infratentorial テント下（infratentorial） infratentorial（テント下） 型の所見を持つ5例が同定され、推定有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は人口10万あたり48.5例（95%信頼区間20.7〜113.5）であった³。1908年の最初の記載以来の報告例は270例あまりにとどまるので、⭐ 報告数と実際の保有者数の差が大きい＝診断されていないという構図になる。

⚠️ ただしこれは画像所見の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） である。 全員が症候性という意味ではない。

治療

⚠️ 確立した標準治療は無い。 現状の柱は次のとおりである¹。

⚠️ デフェリプロンdeferiprone デフェリプロン（deferiprone）deferiprone（デフェリプロン） の長期投与は無害ではない。 引用されている報告では、40%が有害事象のため治療を中止し、その最多は顆粒球減少 Granulocytopenia 顆粒球減少（Granulocytopenia） Granulocytopenia（顆粒球減少） に伴う敗血症（30%）であった¹。デフェリプロンdeferiproneデフェリプロン（deferiprone）deferiprone（デフェリプロン）はもともと無顆粒球症 agranulocytosis 無顆粒球症（agranulocytosis） agranulocytosis（無顆粒球症） を枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） に持ち、週1回の好中球絶対数 absolute neutrophil count (ANC) 好中球絶対数（absolute neutrophil count (ANC)） absolute neutrophil count (ANC)（好中球絶対数） の測定が求められる薬である。本症への使用は承認された適応の外にあたる。

💡 「鉄を抜けば治る」ではない。 すでに起きた神経細胞の脱落は戻らないので、キレートchelation キレート（chelation）chelation（キレート） も外科的閉鎖も進行を止めるための治療として位置づける。だからこそ、原因不明の難聴と失調の段階で磁化率強調像 susceptibility-weighted imaging 磁化率強調像（susceptibility-weighted imaging） susceptibility-weighted imaging（磁化率強調像） を撮ることに意味がある。

鑑別

• 脊髄小脳変性症spinocerebellar degeneration脊髄小脳変性症（spinocerebellar degeneration）spinocerebellar degeneration（脊髄小脳変性症）：緩徐進行性 slowly progressive 緩徐進行性（slowly progressive） slowly progressive（緩徐進行性） の失調という点で最も紛らわしい。難聴と嗅覚障害 olfactory dysfunction 嗅覚障害（olfactory dysfunction） olfactory dysfunction（嗅覚障害） を伴うか、そして磁化率強調像 susceptibility-weighted imaging 磁化率強調像（susceptibility-weighted imaging） susceptibility-weighted imaging（磁化率強調像） の所見で分ける。
• 前庭神経鞘腫vestibular schwannoma前庭神経鞘腫（vestibular schwannoma）vestibular schwannoma（前庭神経鞘腫）：後迷路性 Retrocochlear 後迷路性（Retrocochlear） Retrocochlear（後迷路性） の感音難聴の代表。片側性が原則で、内耳道internal auditory canal (IAC) 内耳道（internal auditory canal (IAC)）internal auditory canal (IAC)（内耳道） の造影MRIで区別する。
• 脳アミロイド血管症cerebral amyloid angiopathy, CAA脳アミロイド血管症（cerebral amyloid angiopathy, CAA）cerebral amyloid angiopathy, CAA（脳アミロイド血管症）：皮質表在性ヘモジデローシス cortical superficial siderosis 皮質表在性ヘモジデローシス（cortical superficial siderosis） cortical superficial siderosis（皮質表在性ヘモジデローシス） の主因。分布がテント上 supratentorial テント上（supratentorial） supratentorial（テント上） に限局し、脳微小出血cerebral microbleed脳微小出血（cerebral microbleed）cerebral microbleed（脳微小出血）も脳葉型 lobar 脳葉型（lobar） lobar（脳葉型） に偏る。
• 二次性（2型）のテント下 infratentorial テント下（infratentorial） infratentorial（テント下） 型：くも膜下出血 subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage） subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）・脳室内出血intraventricular hemorrhage, IVH脳室内出血（intraventricular hemorrhage, IVH）intraventricular hemorrhage, IVH（脳室内出血）・頭部外傷head injury (head trauma)頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷）・脳神経外科neurosurgery 脳神経外科（neurosurgery）neurosurgery（脳神経外科） 手術の既往があるもの。原因が明らかなので古典型 classic form 古典型（classic form） classic form（古典型） と分けて扱う。

まとめ

• 中枢神経表在性ヘモジデリン沈着症superficial siderosis of the central nervous system 中枢神経表在性ヘモジデリン沈着症（superficial siderosis of the central nervous system）superficial siderosis of the central nervous system（中枢神経表在性ヘモジデリン沈着症） は、くも膜下腔subarachnoid space くも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔） への慢性のごく少量の出血が軟膜 pia mater 軟膜（pia mater） pia mater（軟膜） 下にヘモジデリン hemosiderin ヘモジデリン（hemosiderin） hemosiderin（ヘモジデリン） を沈着させる病態である。
• テント下infratentorial テント下（infratentorial）infratentorial（テント下） 型（古典型classic form古典型（classic form）classic form（古典型））とテント上 supratentorial テント上（supratentorial） supratentorial（テント上） に限局する皮質型は、分布・原因・症候のいずれも異なる別の病態として扱う。抗アミロイドβ抗体薬anti-amyloid beta antibody 抗アミロイドβ抗体薬（anti-amyloid beta antibody）anti-amyloid beta antibody（抗アミロイドβ抗体薬） の文脈で言う「脳表ヘモジデリン沈着症superficial siderosis脳表ヘモジデリン沈着症（superficial siderosis）superficial siderosis（脳表ヘモジデリン沈着症）」は皮質型を指す。
• 古典型classic form 古典型（classic form）classic form（古典型） の3徴は進行性の両側感音難聴・小脳性運動失調cerebellar ataxia小脳性運動失調（cerebellar ataxia）cerebellar ataxia（小脳性運動失調）・脊髄症myelopathy脊髄症（myelopathy）myelopathy（脊髄症）で、嗅覚障害olfactory dysfunction 嗅覚障害（olfactory dysfunction）olfactory dysfunction（嗅覚障害） もしばしば伴う。第VIII脳神経cranial nerve VIII 第VIII脳神経（cranial nerve VIII）cranial nerve VIII（第VIII脳神経） と嗅神経 olfactory nerve 嗅神経（olfactory nerve） olfactory nerve（嗅神経） は髄鞘がグリア細胞 neuroglia グリア細胞（neuroglia） neuroglia（グリア細胞） 由来で髄液中を長く走るため障害されやすい。
• 診断は磁化率強調像 susceptibility-weighted imaging磁化率強調像（susceptibility-weighted imaging） susceptibility-weighted imaging（磁化率強調像）。脳幹・小脳・脊髄のうち2か所以上の線状低信号で定義される。⚠️ 頭部で止めず、必ず全脊髄まで撮って硬膜裂孔 dural defect (dural tear) 硬膜裂孔（dural defect (dural tear)） dural defect (dural tear)（硬膜裂孔） を探す。
• 治療は出血源の外科的処理とデフェリプロン deferiproneデフェリプロン（deferiprone） deferiprone（デフェリプロン）。デフェリプロンdeferiprone デフェリプロン（deferiprone）deferiprone（デフェリプロン） は長期投与で顆粒球減少 Granulocytopenia 顆粒球減少（Granulocytopenia） Granulocytopenia（顆粒球減少） に伴う敗血症が問題になる。
• UK Biobank の読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） 研究では画像上の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は人口10万あたり48.5例と推定され、報告例数（270例あまり）との差は診断されていない例の多さを示唆する。