脳血管障害の分類

🧠 全体像：脳血管障害 Cerebrovascular disease 脳血管障害（Cerebrovascular disease） Cerebrovascular disease（脳血管障害） は、血管閉塞vascular occlusion 血管閉塞（vascular occlusion）vascular occlusion（血管閉塞） による虚血、血管破綻による出血、静脈系障害、血管構造異常 structural aberration構造異常（structural aberration） structural aberration（構造異常）、血管調節・内皮障害endothelial injury 内皮障害（endothelial injury）endothelial injury（内皮障害） に大別できる。発症様式Onset 発症様式（Onset）Onset（発症様式） と画像で病型を早く分けることが、再灌流療法reperfusion therapy再灌流療法（reperfusion therapy）reperfusion therapy（再灌流療法）、止血、血圧管理BP control 血圧管理（BP control）BP control（血圧管理） など相反する治療を選ぶ出発点になる。

基本分類

硬膜外血腫epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） と急性硬膜下血腫 subdural hematoma, SDH 硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH） subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫） は多くが外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） の頭蓋内・頭蓋外軸性出血であり、狭義の自然発症脳卒中とは分けて扱う。

虚血性脳血管障害

脳梗塞cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞） は機序から、主幹動脈large (trunk) artery 主幹動脈（large (trunk) artery）large (trunk) artery（主幹動脈） アテローム atheroma アテローム（atheroma） atheroma（アテローム） 血栓性、心原性塞栓cardioembolism心原性塞栓（cardioembolism）cardioembolism（心原性塞栓）、小血管閉塞small-vessel occlusion小血管閉塞（small-vessel occlusion）small-vessel occlusion（小血管閉塞）、その他の原因、不明原因へ整理する¹。その他には動脈解離、血管炎、血液凝固異常などが含まれる。

💡 この5分類（TOAST分類）は単一の原因を1つ選ぶ設計である。 その後、複数の病因が併存する患者も多いことを踏まえ、動脈硬化・小血管病small vessel disease小血管病（small vessel disease）small vessel disease（小血管病）・心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）・その他の原因に解離の有無を加えた各病態について、それぞれ「原因である確からしさ」を段階評価するASCOD表現型分類が提案された²。さらに、非ラクナ型で主幹動脈 large (trunk) artery 主幹動脈（large (trunk) artery） large (trunk) artery（主幹動脈） 狭窄も明らかな心原性塞栓源 cardioembolic source 心原性塞栓源（cardioembolic source） cardioembolic source（心原性塞栓源） もない脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） を「塞栓源embolic source 塞栓源（embolic source）embolic source（塞栓源） 不明の塞栓性脳卒中（ESUS）」として抗凝固薬の効果を検証すべき独立した臨床群と位置づける考え方が提唱された³が、ESUSに対しリバーロキサバン rivaroxabanリバーロキサバン（rivaroxaban） rivaroxaban（リバーロキサバン）⁴・ダビガトランdabigatranダビガトラン（dabigatran）dabigatran（ダビガトラン）⁵をアスピリンと比較した無作為化試験はいずれも脳卒中再発の有意な減少を示せなかった。

一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA 一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作） は、局所脳・脊髄・網膜虚血retinal ischemia 網膜虚血（retinal ischemia）retinal ischemia（網膜虚血） による一過性神経機能障害で、急性梗塞acute infarct 急性梗塞（acute infarct）acute infarct（急性梗塞） を伴わないものとする組織学的定義を用いる⁶。症状が24時間以内に消失するという時間基準だけでは定義しない。短時間で消失しても脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） の前兆 aura 前兆（aura） aura（前兆） となるため緊急評価が必要である。

出血性脳血管障害

静脈系・血管奇形・血管症

• 脳静脈洞血栓症cerebral venous sinus thrombosis (CVT)脳静脈洞血栓症（cerebral venous sinus thrombosis (CVT)）cerebral venous sinus thrombosis (CVT)（脳静脈洞血栓症）：頭痛、乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）、痙攣、局在症状localizing symptoms 局在症状（localizing symptoms）localizing symptoms（局在症状） を多彩に呈し、妊娠産褥 puerperium (postpartum period)産褥（puerperium (postpartum period)） puerperium (postpartum period)（産褥）、経口避妊薬、感染、悪性腫瘍、血栓性素因thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因） が背景となる。
• 脳動静脈奇形cerebral arteriovenous malformation脳動静脈奇形（cerebral arteriovenous malformation）cerebral arteriovenous malformation（脳動静脈奇形）：毛細血管床 capillary bed 毛細血管床（capillary bed） capillary bed（毛細血管床） を介さず動脈から静脈へ短絡し、出血、痙攣、頭痛の原因となる。
• 海綿状血管奇形cavernous malformation海綿状血管奇形（cavernous malformation）cavernous malformation（海綿状血管奇形）：低流速の血管腔集簇 cluster of vascular channels 血管腔集簇（cluster of vascular channels） cluster of vascular channels（血管腔集簇） で、出血や痙攣を来しうる。
• もやもや病moyamoya diseaseもやもや病（moyamoya disease）moyamoya disease（もやもや病）：終末部内頸動脈 terminal internal carotid artery 終末部内頸動脈（terminal internal carotid artery） terminal internal carotid artery（終末部内頸動脈） 系の進行性狭窄・閉塞と側副血行 collateral circulation 側副血行（collateral circulation） collateral circulation（側副血行） 形成を特徴とし、虚血と出血の双方を起こす。
• 脳アミロイドアンギオパチーcerebral amyloid angiopathy (CAA)脳アミロイドアンギオパチー（cerebral amyloid angiopathy (CAA)）cerebral amyloid angiopathy (CAA)（脳アミロイドアンギオパチー）：高齢者の皮質・髄膜小血管にアミロイド amyloid アミロイド（amyloid） amyloid（アミロイド） が沈着し、脳葉型出血lobar hemorrhage 脳葉型出血（lobar hemorrhage）lobar hemorrhage（脳葉型出血） や脳表ヘモジデリン沈着 hemosiderin deposition ヘモジデリン沈着（hemosiderin deposition） hemosiderin deposition（ヘモジデリン沈着） を来す。

flowchart TD
    A["急性の局在神経症状"] --> B["頭部<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noncontrast CT'>単純CT</span>を中心に出血を除外"]
    B --> C["出血あり"]
    B --> D["明らかな出血なし"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intracerebral hemorrhage, ICH'>脳内出血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subarachnoid hemorrhage'>くも膜下出血</span>を鑑別"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic stroke'>虚血性脳卒中</span>を評価"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography angiography'>CTA</span>・MRAで動脈閉塞や解離を評価"]
    F --> H["症状消失でも<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transient ischemic attack'>TIA</span>として緊急評価"]
    A --> I["頭痛・痙攣・非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arterial'>動脈性</span>病変なら静脈系も検討"]
    I --> J["CTV・MRVで静脈洞を評価"]

初期対応の原則

発症時刻または最終健常確認時刻 last known well最終健常確認時刻（last known well） last known well（最終健常確認時刻）、気道・呼吸・循環、血糖、抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） 使用を直ちに確認する。血圧は病型と再灌流療法 reperfusion therapy 再灌流療法（reperfusion therapy） reperfusion therapy（再灌流療法） の適応で目標が異なるため、病型未確定の段階で急激に低下させない。画像診断と並行して脳卒中チームへ連絡する。

まとめ

• 脳血管障害Cerebrovascular disease 脳血管障害（Cerebrovascular disease）Cerebrovascular disease（脳血管障害） は虚血、出血、静脈系、血管奇形vascular malformations血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形）・血管症に分けると整理しやすい。
• TIATIA（transient ischemic attack）は24時間基準ではなく、急性梗塞acute infarct 急性梗塞（acute infarct）acute infarct（急性梗塞） を伴わない一過性虚血という組織学的定義で理解する。
• 外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 硬膜外 epidural硬膜外（epidural） epidural（硬膜外）・硬膜下血腫subdural hematoma, SDH 硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫） は、通常の脳卒中分類とは別に扱う。
• 同じ症状でも治療が逆方向になりうるため、早期画像で病型を確定する。