もやもや病

🧠 全体像：もやもや病 moyamoya disease もやもや病（moyamoya disease） moyamoya disease（もやもや病） は、頭蓋内内頸動脈 internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA） internal carotid artery, ICA（内頸動脈） の終末部を中心に進行性の狭窄・閉塞が起こり、それを代償しようとして脆弱な異常血管網（脳血管撮影cerebral angiography 脳血管撮影（cerebral angiography）cerebral angiography（脳血管撮影） で「もやもや＝煙のような」と形容される）が発達する脳血管症である。日本発の疾患概念で、東アジアに突出して多い。⭐ 年齢で発症のしかたが違う——小児は主に虚血（過換気hyperventilation 過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気） で誘発される脳卒中・一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作））で、成人は主に脆弱な側副血行路 collateral circulation 側副血行路（collateral circulation） collateral circulation（側副血行路） の破綻による出血で発症する。同じ血管形態異常でも神経線維腫症1型 neurofibromatosis type 1神経線維腫症1型（neurofibromatosis type 1） neurofibromatosis type 1（神経線維腫症1型）・Down症候群Down syndrome Down症候群（Down syndrome）Down syndrome（Down症候群） などの基礎疾患に伴う場合は「もやもや症候群（準もやもや病 moyamoya diseaseもやもや病（moyamoya disease） moyamoya disease（もやもや病））」として区別される。

病態：中枢の閉塞と末梢の代償

もやもや病moyamoya disease もやもや病（moyamoya disease）moyamoya disease（もやもや病） は、頭蓋内内頸動脈 internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA） internal carotid artery, ICA（内頸動脈） 終末部を中心に内膜肥厚 intimal thickening 内膜肥厚（intimal thickening） intimal thickening（内膜肥厚） による進行性の狭窄・閉塞が生じる血管症である¹。狭窄が進むにつれて、脳血流cerebral blood flow, CBF 脳血流（cerebral blood flow, CBF）cerebral blood flow, CBF（脳血流） を保とうとする代償反応として、レンズ核線条体動脈lenticulostriate arteriesレンズ核線条体動脈（lenticulostriate arteries）lenticulostriate arteries（レンズ核線条体動脈）・視床穿通枝thalamoperforating arteries視床穿通枝（thalamoperforating arteries）thalamoperforating arteries（視床穿通枝）・脈絡叢動脈choroidal artery 脈絡叢動脈（choroidal artery）choroidal artery（脈絡叢動脈） などに由来する脆弱な側副血行路 collateral circulation 側副血行路（collateral circulation） collateral circulation（側副血行路） （もやもや血管）が発達する¹。

flowchart TD
    A["頭蓋内<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal carotid artery, ICA'>内頸動脈</span>終末部の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='intimal thickening'>内膜肥厚</span>による進行性狭窄"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='large (trunk) artery'>主幹動脈</span>からの血流が低下"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral blood flow, CBF'>脳血流</span>を保つための<br>代償性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collateral circulation'>側副血行路</span>が発達"]
    C --> D["脆弱な異常血管網（もやもや血管）<br>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral angiography'>脳血管撮影</span>の煙のような陰影"]
    B --> E["虚血：とくに小児で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperventilation'>過換気</span>により誘発されやすい"]
    D --> F["出血：脆弱な血管の破綻<br>とくに成人に多い"]

💡 「もやもや」は病名であって所見の代名詞ではない。 この異常血管網そのものは、狭窄という一次病変に対する二次的な代償反応であり、進行を止めない限り血管網自体も脆弱なまま出血源になりうる。

RNF213遺伝子が、2011年以降もやもや病 moyamoya disease もやもや病（moyamoya disease） moyamoya disease（もやもや病） の病態に中心的に関わる遺伝子として同定されており、東アジア集団における主要な感受性遺伝子である²¹。中でもR4810K変異は、両側性への進行など臨床像に関連する危険因子の一つとして示されている²。

疫学：東アジアに突出し、二峰性の年齢分布

⭐ 東アジア、とくに日本・韓国で高頻度である。 日本の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は10万人あたり0.35〜0.94人で、北米の10万人あたり0.086〜0.57人より明らかに高い¹。発症年齢は5〜9歳と45〜49歳を2つのピークとする二峰性分布を示し、女性に多い（米国の症例では約72%）¹。

症候：小児は虚血、成人は出血

⭐ 発症様式Onset 発症様式（Onset）Onset（発症様式） が年齢で逆転する、というのがこの病気を覚える最短の軸である。

💡 小児の過換気 hyperventilation 過換気（hyperventilation） hyperventilation（過換気） 誘発性の虚血は、過換気hyperventilation 過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気） による低炭酸ガス血症が正常血管をさらに収縮させる一方、すでに拡張しきったもやもや血管には血管拡張の予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） が残っていないために起こると理解される。 啼泣crying (infant cry, clinical sign) 啼泣（crying (infant cry, clinical sign)）crying (infant cry, clinical sign)（啼泣） 後にけいれんや片麻痺 hemiplegia 片麻痺（hemiplegia） hemiplegia（片麻痺） が一過性に出る乳幼児では、この機序を念頭に置く。

もやもや病moyamoya disease もやもや病（moyamoya disease）moyamoya disease（もやもや病） は、脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）の若年発症例における鑑別として重要である。頭痛も虚血・出血いずれの病型でも生じうる非特異的な随伴症状である。

診断：もやもや病 vs もやもや症候群（準もやもや病）

2021年改訂の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） （もやもや病moyamoya disease もやもや病（moyamoya disease）moyamoya disease（もやもや病） 研究委員会）は、原因不明の症例を「もやもや病moyamoya diseaseもやもや病（moyamoya disease）moyamoya disease（もやもや病）」、基礎疾患を有する症例を「準もやもや病 moyamoya disease もやもや病（moyamoya disease） moyamoya disease（もやもや病） （もやもや症候群）」として明確に区別する²。

⚠️ 除外すべき基礎疾患の一覧を覚える。 自己免疫疾患（全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）・抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）・結節性多発動脈炎polyarteritis nodosa, PAN結節性多発動脈炎（polyarteritis nodosa, PAN）polyarteritis nodosa, PAN（結節性多発動脈炎）・シェーグレン症候群など）、髄膜炎、脳腫瘍brain tumor脳腫瘍（brain tumor）brain tumor（脳腫瘍）、Down症候群Down syndromeDown症候群（Down syndrome）Down syndrome（Down症候群）、神経線維腫症1型neurofibromatosis type 1神経線維腫症1型（neurofibromatosis type 1）neurofibromatosis type 1（神経線維腫症1型）、頭部放射線照射後がこれにあたる²。⚠️ 一方で動脈硬化・甲状腺機能亢進症・頭部外傷head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） は、2021年改訂で「除外すべき原因」から「合併しうる病態」へ位置づけが変わった——これらを合併していても、もやもや病moyamoya disease もやもや病（moyamoya disease）moyamoya disease（もやもや病） の診断を妨げない²。

画像診断——MRI/MRAだけでも確定できるが、限界もある

⭐ 2021年改訂の大きな変更点は、片側性の症例も両側性と同様に「もやもや病moyamoya diseaseもやもや病（moyamoya disease）moyamoya disease（もやもや病）」と診断してよいと明文化したことである（「definite（確実）」「probable（疑い）」の区別自体は2015年改訂で既に廃止されており、2021年改訂はこれを維持している）²。

⚠️ MRI/MRAだけで確定できるが、早期例では限界がある。 外径の減少はSuzuki分類第3期以降にならないと明瞭にならないため、早期例（第1〜2期）ではMRI/MRAで特徴的所見 Characteristic findings 特徴的所見（Characteristic findings） Characteristic findings（特徴的所見） が得られないことがあり、その場合は脳血管撮影 cerebral angiography 脳血管撮影（cerebral angiography） cerebral angiography（脳血管撮影） による確定診断が推奨される²。また片側病変や動脈硬化合併例でも、脳血管撮影cerebral angiography 脳血管撮影（cerebral angiography）cerebral angiography（脳血管撮影） がとくに重要になる²。

Suzuki分類は脳血管撮影 cerebral angiography 脳血管撮影（cerebral angiography） cerebral angiography（脳血管撮影） 所見の進行度を6期に分類する¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Cerebrovascular disease'>脳血管障害</span>を疑う小児・若年成人"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>/MRAで頭蓋内<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal carotid artery, ICA'>内頸動脈</span>終末部の<br>狭窄・閉塞と外径減少を確認"]
    B --> C{"異常血管網が明瞭に描出されるか"}
    C -->|"描出される（Suzuki 3期以降が目安）"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>/MRAで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='moyamoya disease'>もやもや病</span>と診断可能"]
    C -->|"不明瞭（早期例＝第1〜2期の可能性）"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral angiography'>脳血管撮影</span>で確定診断"]
    D --> F["基礎疾患の有無を検索"]
    E --> F
    F -->|"基礎疾患なし"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='moyamoya disease'>もやもや病</span>"]
    F -->|"自己免疫疾患・NF1・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Down syndrome'>Down症候群</span>・<br>頭部放射線照射後などあり"| H["準<span class='jp-term jp-term-diagram' title='moyamoya disease'>もやもや病</span>（もやもや症候群）"]

治療：血行再建術が中心

外科的血行再建術 revascularization 血行再建術（revascularization） revascularization（血行再建術） （浅側頭動脈superficial temporal 浅側頭動脈（superficial temporal）superficial temporal（浅側頭動脈） -中大脳動脈 middle cerebral artery 中大脳動脈（middle cerebral artery） middle cerebral artery（中大脳動脈） 吻合などの直接バイパス、または脳硬膜動脈血管癒合術などの間接バイパス）が中心的な治療である。

⭐ 成人の出血発症例では、直接バイパス術 bypass surgery バイパス術（bypass surgery） bypass surgery（バイパス術） が再出血を予防しうることが無作為化比較試験 JAM trial 無作為化比較試験（JAM trial） JAM trial（無作為化比較試験） で示されている。 日本22施設が参加したこの試験では、直近1年以内に頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） を来した成人もやもや病 moyamoya disease もやもや病（moyamoya disease） moyamoya disease（もやもや病） 患者80例（外科群42例・非外科群38例）を直接バイパス術 bypass surgery バイパス術（bypass surgery） bypass surgery（バイパス術） 群と保存的治療群に無作為割付 randomized allocation 無作為割付（randomized allocation） randomized allocation（無作為割付） し5年間追跡したところ、再出血が外科群5例（11.9%）・非外科群12例（31.6%）、年間再出血率は2.7%/年 対 7.6%/年（P=0.042）であった³。

⚠️ 「統計学的に有意」と「効果が確立している」の間には距離がある。 JAM trialの結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） 自体が「統計学的には限界的 marginal 限界的（marginal） marginal（限界的） ながら」再出血予防 prevention of rebleeding 再出血予防（prevention of rebleeding） prevention of rebleeding（再出血予防） 効果を示唆すると述べている（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.355、95%信頼区間0.125〜1.009で信頼区間 confidence interval 信頼区間（confidence interval） confidence interval（信頼区間） の上限が1を超える）³。有意な機能障害を来す有害事象全体でも、外科群6例（14.3%）対非外科群13例（34.2%）、年間発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） 3.2%/年 対 8.2%/年（P=0.048）と、こちらも「限界的」な有意差にとどまる³。

合併症・予後

未治療で進行すれば、虚血・出血のいずれの病型でも脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）などの永続的な神経障害に至りうる。血行再建術revascularization 血行再建術（revascularization）revascularization（血行再建術） は再出血・再発性虚血のリスクを下げうるが、根治的に血管の器質的異常 structural abnormality 器質的異常（structural abnormality） structural abnormality（器質的異常） を治す治療ではなく、生涯にわたる神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） 経過観察を要する。

まとめ

• もやもや病moyamoya disease もやもや病（moyamoya disease）moyamoya disease（もやもや病） は頭蓋内内頸動脈 internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA） internal carotid artery, ICA（内頸動脈） 終末部の進行性狭窄・閉塞と、代償性の脆弱な異常血管網（もやもや血管）の形成を特徴とする、日本発の疾患概念である。
• 東アジア（日本・韓国）に突出して多く、発症年齢は5〜9歳と45〜49歳の二峰性で女性に多い。RNF213（とくにR4810K変異）が主要な感受性遺伝子である。
• ⭐ 小児は虚血（過換気hyperventilation 過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気） で誘発されうる）、成人は側副血行路 collateral circulation 側副血行路（collateral circulation） collateral circulation（側副血行路） 破綻による出血で発症することが多い。
• 2021年改訂の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は、原因不明を「もやもや病moyamoya diseaseもやもや病（moyamoya disease）moyamoya disease（もやもや病）」、自己免疫疾患・NF1・Down症候群Down syndromeDown症候群（Down syndrome）Down syndrome（Down症候群）・頭部放射線照射後などの基礎疾患を伴うものを「もやもや症候群（準もやもや病 moyamoya diseaseもやもや病（moyamoya disease） moyamoya disease（もやもや病））」として区別する。動脈硬化・甲状腺機能亢進症・頭部外傷head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） は除外対象ではなく合併しうる病態として扱う。
• 片側性でも両側性と同様に診断可能。MRI/MRAで確定できるが、Suzuki分類第1〜2期の早期例では所見が不明瞭なことがあり、その場合は脳血管撮影 cerebral angiography 脳血管撮影（cerebral angiography） cerebral angiography（脳血管撮影） で確定する。
• 外科的血行再建術 revascularization 血行再建術（revascularization） revascularization（血行再建術） （直接・間接バイパス）が中心治療。⚠️ JAM trialは成人出血発症例で直接バイパス術 bypass surgery バイパス術（bypass surgery） bypass surgery（バイパス術） による再出血予防 prevention of rebleeding 再出血予防（prevention of rebleeding） prevention of rebleeding（再出血予防） 効果を示したが、結果自体が「統計学的には限界的」と評価されている。