頭痛

🧠 全体像：頭痛の診療は二次性か一次性かの1点から始まる。一次性頭痛（片頭痛・緊張型catatonic緊張型（catatonic）catatonic（緊張型）・群発）は反復する一定の発作パターンから診断するもので、初発の頭痛を一次性と診断することはできない。危険な二次性頭痛secondary headache二次性頭痛（secondary headache）secondary headache（二次性頭痛）は痛みの強さではなく、赤旗（雷鳴性・発熱・局在徴候・意識変容など）で拾う。一次性と決まったら、性状より持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）と随伴症状で3型を分ける——ここが分類の実際の軸である。

まず二次性頭痛を除外する

flowchart TD
    A["頭痛"] --> B{"赤旗があるか"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subarachnoid hemorrhage'>くも膜下出血</span>・感染・静脈血栓<br>動脈解離・腫瘍などを緊急評価"]
    B -->|"なし"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duration'>持続時間</span>・頻度・性状<br>随伴症状・薬剤使用を記録"]
    D --> E["一次性頭痛として分類"]
    E --> F["急性期治療と、必要なら予防治療"]

⚠️ 赤旗は次のとおり。

⚠️ 雷鳴頭痛thunderclap headache雷鳴頭痛（thunderclap headache）thunderclap headache（雷鳴頭痛）を一次性頭痛の一型と安易に分類しない。 「以前も同じ頭痛があった」という病歴があっても、今回が突然発症なら評価する。

⭐ 高齢者の新規頭痛では巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎）を必ず考える。側頭動脈temporal artery側頭動脈（temporal artery）temporal artery（側頭動脈）の圧痛、顎跛行jaw claudication顎跛行（jaw claudication）jaw claudication（顎跛行）、視力症状、赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）・CRP上昇elevated C-reactive proteinCRP上昇（elevated C-reactive protein）elevated C-reactive protein（CRP上昇）を確認する。視力喪失は不可逆なので、疑ったら治療開始を待たない。

一次性頭痛の3型

⭐ 分類の軸は痛みの性状ではなく、持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）と随伴症状である。

💡 発作中の行動が鑑別に効く。 片頭痛の患者は動くと悪化するのでじっとしており、群発頭痛cluster headache群発頭痛（cluster headache）cluster headache（群発頭痛）の患者は痛みで転げ回る。問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）で「発作中どうしていますか」と聞くだけで方向が絞れる。

片頭痛の前兆aura前兆（aura）aura（前兆）は、通常5〜60分かけて徐々に展開する可逆性の視覚・感覚・言語症状である。

⚠️ 突然完成する症状や持続する神経症状は前兆aura前兆（aura）aura（前兆）ではない。一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作）や脳卒中として評価する。「徐々に広がる」かどうかが分岐点branch point分岐点（branch point）branch point（分岐点）になる。

薬剤使用過多頭痛

⚠️ 急性期薬acute (abortive) medication急性期薬（acute (abortive) medication）acute (abortive) medication（急性期薬）の頻用そのものが頭痛を慢性化させる。頭痛が月15日以上ある患者では、必ず急性期薬acute (abortive) medication急性期薬（acute (abortive) medication）acute (abortive) medication（急性期薬）の使用日数を確認する。

⚠️ 月15日以上の頭痛を「慢性連日性頭痛chronic daily headache慢性連日性頭痛（chronic daily headache）chronic daily headache（慢性連日性頭痛）」という単一の診断名で終わらせない。慢性片頭痛、慢性緊張型頭痛tension-type headache緊張型頭痛（tension-type headache）tension-type headache（緊張型頭痛）、薬剤使用過多頭痛medication overuse headache薬剤使用過多頭痛（medication overuse headache）medication overuse headache（薬剤使用過多頭痛）などに分類する。分類が変われば治療が変わる。

治療の考え方

💡 群発頭痛cluster headache群発頭痛（cluster headache）cluster headache（群発頭痛）に経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）が向かないのは、発作が15〜180分と短く、内服が効き始める前に発作が終わるためである。だから酸素と皮下注・点鼻が選ばれる。

頭痛日誌headache diary頭痛日誌（headache diary）headache diary（頭痛日誌）で発作日数、急性期薬acute (abortive) medication急性期薬（acute (abortive) medication）acute (abortive) medication（急性期薬）の使用、月経・睡眠との関係を把握grasp把握（grasp）grasp（把握）する。予防薬は妊娠可能性、心血管疾患、気分障害mood disorder気分障害（mood disorder）mood disorder（気分障害）、体重、腎肝機能を踏まえて選ぶ。

まとめ

• 頭痛はまず二次性を除外する。初発の頭痛を一次性と診断することはできない。
• 赤旗は雷鳴性、発熱、局在徴候、意識変容、乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）、悪性腫瘍・免疫不全、妊産褥puerperium (postpartum period)産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥）、高齢新規発症。
• 雷鳴頭痛thunderclap headache雷鳴頭痛（thunderclap headache）thunderclap headache（雷鳴頭痛）は既往があっても毎回評価する。
• 一次性頭痛は性状ではなく持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）と随伴症状で分ける。
• 片頭痛はじっとしていたい、群発頭痛cluster headache群発頭痛（cluster headache）cluster headache（群発頭痛）は動き回る。発作中の行動が鑑別に効く。
• 前兆aura前兆（aura）aura（前兆）は徐々に展開する。突然完成する症状は脳血管障害Cerebrovascular disease脳血管障害（Cerebrovascular disease）Cerebrovascular disease（脳血管障害）として評価する。
• 月15日以上の頭痛では薬剤使用過多頭痛medication overuse headache薬剤使用過多頭痛（medication overuse headache）medication overuse headache（薬剤使用過多頭痛）を必ず確認する。