顎関節症

🧠 全体像：顎関節症 temporomandibular disorder 顎関節症（temporomandibular disorder） temporomandibular disorder（顎関節症） は単一の病気ではなく、顎関節temporomandibular joint (TMJ) 顎関節（temporomandibular joint (TMJ)）temporomandibular joint (TMJ)（顎関節） と咀嚼筋 muscles of mastication 咀嚼筋（muscles of mastication） muscles of mastication（咀嚼筋） にまつわる病態の集合である。だから診断の第一歩は病名を当てることではなく、⭐ 「痛みが主題か、関節内の構造異常 structural aberration 構造異常（structural aberration） structural aberration（構造異常） が主題か」という最初の分岐を通すことにある——⚠️ 関節痛arthralgia 関節痛（arthralgia）arthralgia（関節痛） は咀嚼筋 muscles of mastication 咀嚼筋（muscles of mastication） muscles of mastication（咀嚼筋） 痛とともに「疼痛関連」の群に入り、「筋か関節か」という切り方ではない。関節円板articular disc 関節円板（articular disc）articular disc（関節円板） の位置異常（クリックclickクリック（click）click（クリック）・ロック）と変形性関節症 osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA） osteoarthritis, OA（変形性関節症） が「関節内の障害」の群を作る。この分岐を明文化したのがDC/TMD（Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders、2014年）で、疼痛関連の病態と関節内病態の2群に整理する。⚠️⚠️ そして実地で最も重要な原則は治療側にある——保存治療が基本で、削合occlusal adjustment (selective grinding)削合（occlusal adjustment (selective grinding)）occlusal adjustment (selective grinding)（削合）・補綴prosthodontic restoration補綴（prosthodontic restoration）prosthodontic restoration（補綴）・矯正といった不可逆的な咬合 occlusion 咬合（occlusion） occlusion（咬合） 治療を先に行わない。咬合occlusion 咬合（occlusion）occlusion（咬合） が顎関節症 temporomandibular disorder 顎関節症（temporomandibular disorder） temporomandibular disorder（顎関節症） の主要な原因であるという主張には十分な根拠が無く、いったん削った歯は戻らない。

分類——最初の分岐は「筋か関節か」

DC/TMDのAxis Iは、病態を疼痛関連と関節内の2群に分ける¹。

💡 この2群分けは解剖に素直である。 開口は、初期に下顎頭 head of mandible 下顎頭（head of mandible） head of mandible（下顎頭） が関節窩 glenoid fossa 関節窩（glenoid fossa） glenoid fossa（関節窩） で回転し、その後に関節円板 articular disc 関節円板（articular disc） articular disc（関節円板） とともに関節結節 articular tubercle 関節結節（articular tubercle） articular tubercle（関節結節） へ向かって前方へ滑走 gliding 滑走（gliding） gliding（滑走） する2相からなる。⭐ 円板が邪魔をすれば滑走 gliding 滑走（gliding） gliding（滑走） 相で引っかかり（クリックclickクリック（click）click（クリック）・ロック）、筋が痛ければ動かすこと自体が痛い——症状の出方が違うのはこのためで、筋と関節を分ける問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） はここから作れる。

⚠️ 群が違えば必要な検査が違う。 DC/TMDは、関節円板転位disc displacement 関節円板転位（disc displacement）disc displacement（関節円板転位） の確定診断にはMRIMRI（magnetic resonance imaging）が、変形性関節症osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症） の確定診断にはCTCT（computed tomography）が必要であると明記している¹。⭐ 逆に言えば、疼痛関連の病態（筋痛・関節痛）は画像なしで臨床的に診断できる——ここを取り違えて全例に画像を撮る必要はない。

DC/TMDの妥当性——どこまで信じてよいか

DC/TMDは、旧来のRDC/TMD（研究用診断基準 diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準））を臨床でも使えるよう検証しなおしたもので、⭐ 妥当性validity 妥当性（validity）validity（妥当性） の合格ラインを「感度0.70以上かつ特異度0.95以上」とあらかじめ定めたうえで検証している¹。

（いずれも¹による。）

⭐ 痛みの診断（筋痛・関節痛）は臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） だけで十分に妥当であり、ここがDC/TMDの実用上の核心である。

Axis IIは、疼痛強度・疼痛関連の生活障害・心理的苦痛・顎機能の制限・パラファンクション（悪習癖parafunctional habit悪習癖（parafunctional habit）parafunctional habit（悪習癖））を評価する¹。💡 診断軸を2本立てにしていること自体が主張である——「どの関節・どの筋か」だけでは治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） が決まらず、痛みが生活と心理にどう食い込んでいるかを同時に見るという設計になっている。

臨床像

• 機能で誘発・増悪する持続痛が最大の特徴である。咀嚼mastication咀嚼（mastication）mastication（咀嚼）・あくび・長時間の会話で悪化する、関節部から耳・側頭窩temporal fossa 側頭窩（temporal fossa）temporal fossa（側頭窩） にかけての鈍痛 dull pain鈍痛（dull pain） dull pain（鈍痛）²。⚠️ 逆に、安静時の自発痛 spontaneous pain 自発痛（spontaneous pain） spontaneous pain（自発痛） が前景に立つ場合はTMD以外の病態を疑う²。
• 耳痛otalgia耳痛（otalgia）otalgia（耳痛）として訴えられることがある。 顎関節temporomandibular joint (TMJ) 顎関節（temporomandibular joint (TMJ)）temporomandibular joint (TMJ)（顎関節） と外耳道はともに三叉神経の支配を受けるため、顎関節症temporomandibular disorder 顎関節症（temporomandibular disorder）temporomandibular disorder（顎関節症） の痛みが耳の痛みとして知覚される（関連痛referred pain関連痛（referred pain）referred pain（関連痛））。⭐ 耳鏡所見Otoscopic finding 耳鏡所見（Otoscopic finding）Otoscopic finding（耳鏡所見） が正常な耳痛 otalgia 耳痛（otalgia） otalgia（耳痛） では、顎を診る。
• 開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）は、非復位性関節円板転位disc displacement without reduction 非復位性関節円板転位（disc displacement without reduction）disc displacement without reduction（非復位性関節円板転位） や関節強直 ankylosis 関節強直（ankylosis） ankylosis（関節強直） による「関節性」の機序で生じうる。
• 関節雑音（クリックclickクリック（click）click（クリック）・クレピタスcrepitusクレピタス（crepitus）crepitus（クレピタス））、歯ぎしりbruxism歯ぎしり（bruxism）bruxism（歯ぎしり）の併存、側頭筋temporalis 側頭筋（temporalis）temporalis（側頭筋） の緊張による頭痛。

⚠️ 顎跛行jaw claudication顎跛行（jaw claudication）jaw claudication（顎跛行）と混同しない。 「噛み続けていると出て、やめると治る」という虚血性の時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） は巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎）の所見であり、まったく別の主題である。顎関節症temporomandibular disorder 顎関節症（temporomandibular disorder）temporomandibular disorder（顎関節症） の痛みは動かせば出て、休んでも鈍く残る。

💡 一部の顎関節症 temporomandibular disorder 顎関節症（temporomandibular disorder） temporomandibular disorder（顎関節症） は、顎関節temporomandibular joint (TMJ) 顎関節（temporomandibular joint (TMJ)）temporomandibular joint (TMJ)（顎関節） 周囲に局所症状を示す全身性の疼痛病態として理解されるようになってきた³。侵害可塑性疼痛nociplastic pain侵害可塑性疼痛（nociplastic pain）nociplastic pain（侵害可塑性疼痛）の枠組みを共有する慢性痛 chronic pain 慢性痛（chronic pain） chronic pain（慢性痛） 疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） （線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）など）と並べて考える視点が、難治例では効いてくる。

⚠️⚠️ 治療——不可逆的な咬合治療を先に行わない

これが本項で最も重要な一点である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='temporomandibular disorder'>顎関節症</span>と診断"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='patient education'>患者教育</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='self-management'>セルフマネジメント</span>（可逆的）"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physiotherapy'>理学療法</span>（運動療法・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='manual therapy'>徒手療法</span>）"]
    C --> D["必要に応じて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral splint'>口腔内スプリント</span>（可逆的、利益は小さい）"]
    D --> E{"改善するか"}
    E -->|"改善する"| F["継続・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tapering'>漸減</span>"]
    E -->|"改善しない"| G["併存する慢性疼痛・心理社会的因子を再評価"]
    G --> H["適切に選択されたごく一部の患者にのみ外科を検討"]
    A -.->|"やってはいけない近道"| X["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='occlusal adjustment (selective grinding)'>削合</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prosthodontic restoration'>補綴</span>・矯正による不可逆的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='occlusion'>咬合</span>治療"]

⚠️⚠️ 咬合調整occlusal adjustment 咬合調整（occlusal adjustment）occlusal adjustment（咬合調整） （削合occlusal adjustment (selective grinding)削合（occlusal adjustment (selective grinding)）occlusal adjustment (selective grinding)（削合））・補綴prosthodontic restoration補綴（prosthodontic restoration）prosthodontic restoration（補綴）・矯正で「噛み合わせを直す」ことを先に行わない。

• 咬合調整occlusal adjustment 咬合調整（occlusal adjustment）occlusal adjustment（咬合調整） については、2018年の文献評価がその使用を支持する根拠を見いだせなかった³。顎関節症temporomandibular disorder 顎関節症（temporomandibular disorder）temporomandibular disorder（顎関節症） に対する咬合 occlusion 咬合（occlusion） occlusion（咬合） 治療の有効性が一貫して示されていないことは、「特定の治療法を用いないことを支持する強い根拠」に当たるとされる³。
• 矯正治療orthodontic treatment 矯正治療（orthodontic treatment）orthodontic treatment（矯正治療） については、歯の矯正的移動が顎関節症 temporomandibular disorder 顎関節症（temporomandibular disorder） temporomandibular disorder（顎関節症） の発症を予防しないことは数十年前から明らかであるにもかかわらず、矯正が顎関節症 temporomandibular disorder 顎関節症（temporomandibular disorder） temporomandibular disorder（顎関節症） を予防すると信じる歯科医がなお存在すると指摘されている³。
• そもそも、咬合occlusion 咬合（occlusion）occlusion（咬合） が顎関節症 temporomandibular disorder 顎関節症（temporomandibular disorder） temporomandibular disorder（顎関節症） の重要な寄与因子であるという主張を支持する十分な根拠は見いだされていない³。

⭐ なぜここまで強く言うのか——非対称だからである。 セルフマネジメントself-managementセルフマネジメント（self-management）self-management（セルフマネジメント）・理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）・スプリントsplint スプリント（splint）splint（スプリント） はいずれも可逆的で、効かなければやめればよい。削合occlusal adjustment (selective grinding)削合（occlusal adjustment (selective grinding)）occlusal adjustment (selective grinding)（削合）・補綴prosthodontic restoration補綴（prosthodontic restoration）prosthodontic restoration（補綴）・矯正は不可逆で、効かなくても元に戻せない。根拠が不確かな領域では primum non nocere に立ち返る、というのがNASEM報告の姿勢である³。患者教育patient education 患者教育（patient education）patient education（患者教育） で扱うべき事項に「可逆的な治療と不可逆的な治療の対比」が明示的に挙げられているのも同じ理由による³。

まとめ

• 顎関節症temporomandibular disorder 顎関節症（temporomandibular disorder）temporomandibular disorder（顎関節症） は病態の集合であり、診断の第一歩は「痛みの出どころが咀嚼筋 muscles of mastication 咀嚼筋（muscles of mastication） muscles of mastication（咀嚼筋） か関節か」という分岐にある。DC/TMD（2014年）のAxis Iは、疼痛関連（筋痛・関節痛・顎関節症temporomandibular disorder 顎関節症（temporomandibular disorder）temporomandibular disorder（顎関節症） に起因する頭痛）と関節内（復位性/非復位性の関節円板転位 disc displacement関節円板転位（disc displacement） disc displacement（関節円板転位）・変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）・亜脱臼subluxation亜脱臼（subluxation）subluxation（亜脱臼））の2群に整理する。
• 疼痛関連の診断は臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） だけで妥当性 validity 妥当性（validity） validity（妥当性） が高い（筋痛：感度0.90・特異度0.99、関節痛：感度0.89・特異度0.98）。一方、関節円板転位disc displacement 関節円板転位（disc displacement）disc displacement（関節円板転位） の確定にはMRI、変形性関節症osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症） の確定にはCTが要る。
• Axis IIは疼痛強度・生活障害・心理的苦痛・顎機能制限・パラファンクションを評価する。診断軸を2本立てにした設計そのものが、局所所見だけでは方針が決まらないという主張である。
• 機能（咀嚼mastication咀嚼（mastication）mastication（咀嚼）・あくび・長時間の会話）で誘発・増悪する持続痛が特徴で、安静時の自発痛 spontaneous pain 自発痛（spontaneous pain） spontaneous pain（自発痛） が前景なら他疾患を疑う。三叉神経を介した関連痛 referred pain 関連痛（referred pain） referred pain（関連痛） として耳痛 otalgia 耳痛（otalgia） otalgia（耳痛） を訴えうる。噛み続けて出る顎跛行 jaw claudication 顎跛行（jaw claudication） jaw claudication（顎跛行） は巨細胞性動脈炎 giant cell arteritis, GCA 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA） giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎） の所見であり別主題である。
• 治療は患者教育 patient education患者教育（patient education） patient education（患者教育）・セルフマネジメントself-managementセルフマネジメント（self-management）self-management（セルフマネジメント）・理学療法physiotherapy 理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法） という可逆的な手段から始める。スプリントsplint スプリント（splint）splint（スプリント） の利益は小さく根拠も乏しい。⚠️ 咬合調整occlusal adjustment咬合調整（occlusal adjustment）occlusal adjustment（咬合調整）・補綴prosthodontic restoration補綴（prosthodontic restoration）prosthodontic restoration（補綴）・矯正といった不可逆的な咬合 occlusion 咬合（occlusion） occlusion（咬合） 治療を先に行わない——咬合 occlusion 咬合（occlusion） occlusion（咬合） が主要な寄与因子であるという根拠も、咬合調整occlusal adjustment 咬合調整（occlusal adjustment）occlusal adjustment（咬合調整） の有効性の根拠も見いだされていない。