線維筋痛症

🧠 全体像：線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）は、関節や筋そのものが壊れているのではなく、中枢神経系が痛みの信号を過剰に増幅してしまう「侵害可塑性疼痛nociplastic pain侵害可塑性疼痛（nociplastic pain）nociplastic pain（侵害可塑性疼痛）」の代表疾患である。炎症マーカーinflammatory marker炎症マーカー（inflammatory marker）inflammatory marker（炎症マーカー）もX線も基本的に正常で、慢性の広範痛に疲労・不眠・認知症状cognitive symptoms認知症状（cognitive symptoms）cognitive symptoms（認知症状）（fibro fog）・IBS・頭痛・気分症状が重なるのが特徴。診断は今はもう指で圧痛点tender point圧痛点（tender point）tender point（圧痛点）を数える時代ではなく、広範囲疼痛指数widespread pain index (WPI)広範囲疼痛指数（widespread pain index (WPI)）widespread pain index (WPI)（広範囲疼痛指数）と症状重症度尺度Symptom Severity Scale, SSS症状重症度尺度（Symptom Severity Scale, SSS）Symptom Severity Scale, SSS（症状重症度尺度）を使うACR 2016年改訂基準で行う。治療の軸は薬より先に運動療法・認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）（CBTcognitive behavioral therapyCBT（cognitive behavioral therapy）cognitive behavioral therapy（CBT））であり、薬物療法はプレガバリンpregabalinプレガバリン（pregabalin）pregabalin（プレガバリン）・デュロキセチンduloxetineデュロキセチン（duloxetine）duloxetine（デュロキセチン）・ミルナシプランmilnacipranミルナシプラン（milnacipran）milnacipran（ミルナシプラン）などを症状に合わせて選択的に追加する補助的な位置づけである。

病態

中枢性感作という枠組み

線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）は、変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）のような関節構造の破壊や、関節リウマチのような滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎）という末梢の器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）病変が主因ではない。中枢神経系（脊髄後角dorsal horn脊髄後角（dorsal horn）dorsal horn（脊髄後角）〜脳）レベルでの痛み処理経路の機能異常により、本来なら痛みと感じないはずの刺激まで痛みとして知覚してしまう状態と理解されている。

• 下行性疼痛抑制系descending pain inhibitory system下行性疼痛抑制系（descending pain inhibitory system）descending pain inhibitory system（下行性疼痛抑制系）（セロトニン・ノルアドレナリン系を介する）の機能低下により、痛み信号の「ブレーキ」が弱くなる。
• 脊髄後角dorsal horn脊髄後角（dorsal horn）dorsal horn（脊髄後角）・脳内での痛み信号の増幅現象wind-up増幅現象（wind-up）wind-up（増幅現象）が生じ、健常者では痛みを感じない程度の刺激（触覚・圧刺激）でも痛みとして知覚される（アロディニアallodyniaアロディニア（allodynia）allodynia（アロディニア））。
• 睡眠障害・心理的ストレス・遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）（家族内発症の集積）が感作の閾値を下げる方向に働く。
• 末梢の炎症性サイトカインinflammatory cytokine炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine）inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン）や自己抗体の異常は本態ではなく、末梢からの持続的侵害刺激noxious stimulus (nociceptive stimulus)侵害刺激（noxious stimulus (nociceptive stimulus)）noxious stimulus (nociceptive stimulus)（侵害刺激）（外傷、感染、慢性疼痛疾患の併存）が中枢性感作central sensitization中枢性感作（central sensitization）central sensitization（中枢性感作）を誘発・維持する一要因になりうるにとどまる。

💡 「侵害受容性疼痛nociceptive pain侵害受容性疼痛（nociceptive pain）nociceptive pain（侵害受容性疼痛）（組織損傷tissue injury組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷）による）」「神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛）（神経そのものの損傷による）」に対し、線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）は第三のカテゴリーである侵害可塑性疼痛nociplastic pain侵害可塑性疼痛（nociplastic pain）nociplastic pain（侵害可塑性疼痛）の代表例とされる。組織にも神経そのものにも明確な損傷所見がないのに痛みが持続する点が鍵。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝的素因</span>＋心理<span class='jp-term jp-term-diagram' title='social'>社会的</span>ストレス＋睡眠障害"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='descending pain inhibitory system'>下行性疼痛抑制系</span>の機能低下"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dorsal horn'>脊髄後角</span>〜脳での痛み信号の増幅（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central sensitization'>中枢性感作</span>）"]
    C --> D["本来無害な刺激も痛みとして知覚（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='allodynia'>アロディニア</span>）"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic widespread pain'>慢性広範痛</span>"]
    C --> F["疲労・睡眠障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cognitive symptoms'>認知症状</span>（fibro fog）"]
    C --> G["IBS・頭痛・気分症状などの併存"]

⭐ 末梢の炎症マーカーinflammatory marker炎症マーカー（inflammatory marker）inflammatory marker（炎症マーカー）（CRP、ESR）、自己抗体、画像検査は原則正常。これが変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）・関節リウマチなど器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）疾患との重要な鑑別点になる。

変形性関節症との対比

臨床像

症状

• 慢性広範痛chronic widespread pain慢性広範痛（chronic widespread pain）chronic widespread pain（慢性広範痛）：体幹・上下肢の両側性の痛みが3か月以上持続する。特定の関節に限局せず「あちこち痛い」という訴え方が典型的。
• 疲労：休息しても改善しない持続的な倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感。
• 睡眠障害：熟眠感の欠如non-restorative sleep欠如（non-restorative sleep）non-restorative sleep（欠如）、中途覚醒nocturnal awakening中途覚醒（nocturnal awakening）nocturnal awakening（中途覚醒）。
• 認知症状fibro fog認知症状（fibro fog）fibro fog（認知症状）：集中力低下、物忘れ、思考の鈍さ。
• 頭痛：緊張型頭痛tension-type headache緊張型頭痛（tension-type headache）tension-type headache（緊張型頭痛）・片頭痛の頻度が高い。
• 消化器症状：過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群）（IBS）の合併が多い。
• 気分症状：不安・抑うつ（気分障害mood disorder気分障害（mood disorder）mood disorder（気分障害））の合併率が高く、痛みと気分症状は双方向に増悪させ合う。
• その他、感覚過敏sensory hypersensitivity感覚過敏（sensory hypersensitivity）sensory hypersensitivity（感覚過敏）（光・音・匂いに対する過敏性）、しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）感（客観的objective客観的（objective）objective（客観的）な神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）異常所見は伴わない）。

⚠️ 線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）の診断があっても、新たな局所症状・炎症所見・体重減少などの「危険信号red flags危険信号（red flags）red flags（危険信号）」が出現した場合は、他疾患（炎症性関節炎、甲状腺機能異常、筋炎、悪性腫瘍など）の合併・見落としを常に考慮する。線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）の診断は他疾患の合併を除外するものではない。

診断

ACR 2016年改訂基準（現行の基準）

線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）の診断は、かつて用いられた1990年基準の18圧痛点tender point圧痛点（tender point）tender point（圧痛点）触診から、2010/2011年の予備基準を経て、現在は2016年改訂基準（ACR 2016 revised criteria）が標準となっている。圧痛点tender point圧痛点（tender point）tender point（圧痛点）を指で数える診察は必須ではない。

診断には以下をすべて満たす必要がある。

• 広範囲疼痛指数widespread pain index (WPI)広範囲疼痛指数（widespread pain index (WPI)）widespread pain index (WPI)（広範囲疼痛指数）：身体19部位における疼痛部位数を評価（0〜19点）。
• 症状重症度尺度Symptom Severity Scale, SSS症状重症度尺度（Symptom Severity Scale, SSS）Symptom Severity Scale, SSS（症状重症度尺度）：疲労・熟眠感欠如unrefreshing sleep熟眠感欠如（unrefreshing sleep）unrefreshing sleep（熟眠感欠如）・認知症状cognitive symptoms認知症状（cognitive symptoms）cognitive symptoms（認知症状）の重症度（各0〜3点）と、頭痛・下腹部の痛み/けいれん・抑うつの有無（頭部・胸部・腹部の痛みそのものはWPIには含まれない）を加算（0〜12点）。
• 上記に基づき、WPI ≥7 かつ SSS ≥5、またはWPI 4〜6 かつ SSS ≥9を満たす。
• 全身性の痛み：5部位（左上肢・右上肢・左下肢・右下肢・体幹）のうち少なくとも4部位に疼痛があること。
• 症状が同程度の強さで3か月以上持続していること。
• 線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）の診断は他の疾患の存在によって除外されない（他疾患合併下でも診断できる）。

💡 2016年改訂の要点は、①予備基準にあった「医師medical doctor医師（medical doctor）medical doctor（医師）の症状評価」を自己記入式に統一して臨床使用を簡便化したこと、②「全身性の痛み（generalized pain、5部位中4部位以上）」の要件を明示的に加えたことである。

⭐ 甲状腺機能異常、炎症性関節炎、多発性筋炎polymyositis, PM多発性筋炎（polymyositis, PM）polymyositis, PM（多発性筋炎）、睡眠時無呼吸、薬剤性の痛み・倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感などは、病歴・身体所見に基づいて必要な範囲で除外するが、症状が典型的であれば広範な血液検査・画像検査を繰り返す必要はない。

flowchart TD
    A["3か月以上持続する広範痛＋疲労・睡眠障害等"] --> B["WPI（19部位の疼痛評価）とSSS（症状重症度）を評価"]
    B --> C{"WPI≥7かつSSS≥5<br>または WPI4-6かつSSS≥9"}
    C -->|"満たす"| D["全身性の痛み：5部位中4部位以上に疼痛があるか確認"]
    D -->|"満たす"| E["病歴・診察で他疾患の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red flags'>危険信号</span>がないか確認"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibromyalgia'>線維筋痛症</span>と診断（他疾患合併があっても診断可能）"]
    C -->|"満たさない"| G["他の慢性疼痛疾患・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organic (structural, as opposed to functional)'>器質的</span>疾患を再検討"]

治療

非薬物療法（第一選択）

現行のEULAR（欧州リウマチ学会European Alliance of Associations for Rheumatology欧州リウマチ学会（European Alliance of Associations for Rheumatology）European Alliance of Associations for Rheumatology（欧州リウマチ学会））改訂管理指針では、非薬物療法Non-pharmacological非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法）を治療の出発点とし、痛みの強さ・機能障害・併存症状・患者の希望に応じて多職種でテーラーメイドに組み立てることが推奨されている。

• 有酸素運動aerobic exercise有酸素運動（aerobic exercise）aerobic exercise（有酸素運動）・筋力運動：段階的に負荷を上げる運動療法はエビデンスが最も強く、痛み・機能・QOLの改善に有効。
• 認知行動療法CBT認知行動療法（CBT）CBT（認知行動療法）：痛みの認知的対処、活動ペーシングactivity pacing活動ペーシング（activity pacing）activity pacing（活動ペーシング）（過活動hyperactivity過活動（hyperactivity）hyperactivity（過活動）と過度の安静の両極を避ける）を学ぶ。
• 睡眠衛生sleep hygiene睡眠衛生（sleep hygiene）sleep hygiene（睡眠衛生）指導、患者教育（疾患の性質の説明・共有意思決定shared decision-making共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定））。
• 不安・抑うつなど併存する精神症状への並行した介入。

💡 「痛いから動かない」を続けると廃用disuse (deconditioning)廃用（disuse (deconditioning)）disuse (deconditioning)（廃用）性の悪化サイクルに陥りやすく、運動療法は痛みを一時的に増悪させても中長期的には痛み・機能・気分のいずれも改善させるというエビデンスに基づく説明が、患者の治療継続を支える。

薬物療法

薬物療法は非薬物療法Non-pharmacological非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法）を置き換えるものではなく、症状パターンに応じて選択的に追加する補助的治療である。

⭐ プレガバリンpregabalinプレガバリン（pregabalin）pregabalin（プレガバリン）・デュロキセチンduloxetineデュロキセチン（duloxetine）duloxetine（デュロキセチン）・ミルナシプランmilnacipranミルナシプラン（milnacipran）milnacipran（ミルナシプラン）の3剤が線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）でFDA承認された薬剤である。アミトリプチリンamitriptylineアミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン）は適応外使用off-label適応外使用（off-label）off-label（適応外使用）だが、安価で長年の使用経験があり、ガイドライン上も選択肢として位置づけられている。いずれも痛みへの効果は中等度（部分反応が中心）で、全ての症状（特に疲労・機能障害）を十分に改善するわけではない。

💡 2025年には、就寝前投与用の舌下製剤シクロベンザプリンTNX-102 SL舌下製剤シクロベンザプリン（TNX-102 SL）TNX-102 SL（舌下製剤シクロベンザプリン）が約15年ぶりの新規承認薬として米国で承認されており、今後の位置づけが注目される（本邦未承認、2026年現在）。

⚠️ オピオイドは線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）の痛みに対する有効性のエビデンスが乏しく、長期使用による害（依存、痛覚過敏hyperalgesia痛覚過敏（hyperalgesia）hyperalgesia（痛覚過敏）の悪化）のリスクが上回るため推奨されない。長期の全身性グルココルチコイド投与や、炎症のエビデンスなしにNSAIDを漫然と継続することも避ける。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibromyalgia'>線維筋痛症</span>の診断確定"] --> B["疾患教育＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shared decision-making'>共有意思決定</span>"]
    B --> C["段階的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aerobic exercise'>有酸素運動</span>・筋力運動を開始"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cognitive behavioral therapy'>CBT</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sleep hygiene'>睡眠衛生</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='activity pacing'>活動ペーシング</span>"]
    D --> E{"痛み・疲労・睡眠障害が持続"}
    E -->|"はい"| F["症状パターンに応じて薬物療法を追加<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pregabalin'>プレガバリン</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duloxetine'>デュロキセチン</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='milnacipran'>ミルナシプラン</span>／低用量<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amitriptyline'>アミトリプチリン</span>）"]
    F --> G["併存する不安・抑うつへの並行介入"]
    E -->|"改善"| H["運動・生活調整を維持しフォロー"]

まとめ

• 線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）は関節や筋の器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）破壊ではなく、中枢性感作central sensitization中枢性感作（central sensitization）central sensitization（中枢性感作）による侵害可塑性疼痛nociplastic pain侵害可塑性疼痛（nociplastic pain）nociplastic pain（侵害可塑性疼痛）であり、慢性広範痛chronic widespread pain慢性広範痛（chronic widespread pain）chronic widespread pain（慢性広範痛）に疲労・睡眠障害・認知症状cognitive symptoms認知症状（cognitive symptoms）cognitive symptoms（認知症状）（fibro fog）・IBS・頭痛・気分症状が重なる症候群である。
• 診断は1990年の18圧痛点tender point圧痛点（tender point）tender point（圧痛点）基準から、現在はACR 2016年改訂基準（WPI＋SSS、全身性の痛み、3か月以上の持続）に更新されている。他疾患の合併があっても診断は成立する。
• 治療は運動療法・CBTcognitive behavioral therapyCBT（cognitive behavioral therapy）cognitive behavioral therapy（CBT）などの非薬物療法Non-pharmacological非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法）が第一選択で、薬物療法（プレガバリンpregabalinプレガバリン（pregabalin）pregabalin（プレガバリン）・デュロキセチンduloxetineデュロキセチン（duloxetine）duloxetine（デュロキセチン）・ミルナシプランmilnacipranミルナシプラン（milnacipran）milnacipran（ミルナシプラン）がFDA承認、低用量アミトリプチリンamitriptylineアミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン）は適応外だが広く使用）は症状パターンに応じて補助的に追加する。
• オピオイド・長期グルココルチコイド・漫然としたNSAID継続は避ける。