線維筋痛症

🧠 全体像：線維筋痛症 fibromyalgia 線維筋痛症（fibromyalgia） fibromyalgia（線維筋痛症） は、関節や筋そのものが壊れているのではなく、中枢神経系が痛みの信号を過剰に増幅してしまう「侵害可塑性疼痛nociplastic pain侵害可塑性疼痛（nociplastic pain）nociplastic pain（侵害可塑性疼痛）」の代表疾患である。炎症マーカーinflammatory marker 炎症マーカー（inflammatory marker）inflammatory marker（炎症マーカー） もX線も基本的に正常で、慢性の広範痛に疲労・不眠・認知症状cognitive symptoms 認知症状（cognitive symptoms）cognitive symptoms（認知症状） （ブレインフォグbrain fogブレインフォグ（brain fog）brain fog（ブレインフォグ））・IBS・頭痛・気分症状mood symptoms 気分症状（mood symptoms）mood symptoms（気分症状） が重なるのが特徴。診断は今はもう指で圧痛点 tender point 圧痛点（tender point） tender point（圧痛点） を数える時代ではなく、広範囲疼痛指数widespread pain index (WPI) 広範囲疼痛指数（widespread pain index (WPI)）widespread pain index (WPI)（広範囲疼痛指数） と症状重症度尺度 Symptom Severity Scale, SSS症状重症度尺度（Symptom Severity Scale, SSS） Symptom Severity Scale, SSS（症状重症度尺度）を使う2016年改訂基準（Wolfeらによる2010/2011年ACR基準の改訂）で行う。治療の軸は薬より先に運動療法・認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） （CBT）であり、薬物療法はプレガバリン pregabalinプレガバリン（pregabalin） pregabalin（プレガバリン）・デュロキセチンduloxetineデュロキセチン（duloxetine）duloxetine（デュロキセチン）・ミルナシプランmilnacipran ミルナシプラン（milnacipran）milnacipran（ミルナシプラン） などを症状に合わせて選択的に追加する補助的な位置づけである。

病態

中枢性感作という枠組み

線維筋痛症fibromyalgia 線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症） は、変形性関節症osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症） のような関節構造の破壊や、関節リウマチのような滑膜炎 synovitis 滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎） という末梢の器質的病変 organic lesion 器質的病変（organic lesion） organic lesion（器質的病変） が主因ではない。中枢神経系（脊髄後角dorsal horn 脊髄後角（dorsal horn）dorsal horn（脊髄後角） 〜脳）レベルでの痛み処理経路の機能異常により、本来なら痛みと感じないはずの刺激まで痛みとして知覚してしまう状態と理解されている。

• 下行性疼痛抑制系descending pain inhibitory system 下行性疼痛抑制系（descending pain inhibitory system）descending pain inhibitory system（下行性疼痛抑制系） （セロトニン・ノルアドレナリン系を介する）の機能低下により、痛み信号の「ブレーキ」が弱くなる。
• 脊髄後角dorsal horn脊髄後角（dorsal horn）dorsal horn（脊髄後角）・脳内での痛み信号の増幅現象 wind-up 増幅現象（wind-up） wind-up（増幅現象） が生じ、健常者では痛みを感じない程度の刺激（触覚・圧刺激）でも痛みとして知覚される（アロディニアallodyniaアロディニア（allodynia）allodynia（アロディニア））。
• 睡眠障害・心理的ストレス・遺伝的素因genetic predisposition 遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因） （家族内発症familial occurrence 家族内発症（familial occurrence）familial occurrence（家族内発症） の集積）が感作の閾値を下げる方向に働く。
• 末梢の炎症性サイトカイン inflammatory cytokine 炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine） inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン） や自己抗体の異常は本態ではなく、末梢からの持続的侵害刺激 noxious stimulus (nociceptive stimulus) 侵害刺激（noxious stimulus (nociceptive stimulus)） noxious stimulus (nociceptive stimulus)（侵害刺激） （外傷、感染、慢性疼痛疾患の併存）が中枢性感作 central sensitization 中枢性感作（central sensitization） central sensitization（中枢性感作） を誘発・維持する一要因になりうるにとどまる。

💡 「侵害受容性疼痛nociceptive pain 侵害受容性疼痛（nociceptive pain）nociceptive pain（侵害受容性疼痛） （組織損傷tissue injury 組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷） による）」「神経障害性疼痛neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） （神経そのものの損傷による）」に対し、線維筋痛症fibromyalgia 線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症） は第三のカテゴリーである侵害可塑性疼痛nociplastic pain侵害可塑性疼痛（nociplastic pain）nociplastic pain（侵害可塑性疼痛）の代表例とされる。組織にも神経そのものにも明確な損傷所見がないのに痛みが持続する点が鍵。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝的素因</span>＋心理社会的ストレス＋睡眠障害"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='descending pain inhibitory system'>下行性疼痛抑制系</span>の機能低下"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dorsal horn'>脊髄後角</span>〜脳での痛み信号の増幅（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central sensitization'>中枢性感作</span>）"]
    C --> D["本来無害な刺激も痛みとして知覚（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='allodynia'>アロディニア</span>）"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic widespread pain'>慢性広範痛</span>"]
    C --> F["疲労・睡眠障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cognitive symptoms'>認知症状</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain fog'>ブレインフォグ</span>）"]
    C --> G["IBS・頭痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mood symptoms'>気分症状</span>などの併存"]

⭐ 末梢の炎症マーカー inflammatory marker 炎症マーカー（inflammatory marker） inflammatory marker（炎症マーカー） （CRP、ESR）、自己抗体、画像検査は原則正常。これが変形性関節症 osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA） osteoarthritis, OA（変形性関節症）・関節リウマチなど器質的疾患との重要な鑑別点になる。

変形性関節症との対比

臨床像

症状

• 慢性広範痛chronic widespread pain慢性広範痛（chronic widespread pain）chronic widespread pain（慢性広範痛）：体幹・上下肢の両側性の痛みが3か月以上持続する。特定の関節に限局せず「あちこち痛い」という訴え方が典型的。
• 疲労：休息しても改善しない持続的な倦怠感。
• 睡眠障害：熟眠感の欠如、中途覚醒nocturnal awakening中途覚醒（nocturnal awakening）nocturnal awakening（中途覚醒）。
• 認知症状cognitive symptoms 認知症状（cognitive symptoms）cognitive symptoms（認知症状） （ブレインフォグbrain fogブレインフォグ（brain fog）brain fog（ブレインフォグ））：集中力低下、物忘れ、思考の鈍さ。
• 頭痛：緊張型頭痛 tension-type headache緊張型頭痛（tension-type headache） tension-type headache（緊張型頭痛）・片頭痛の頻度が高い。
• 消化器症状：過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群）（IBS）の合併が多い。
• 気分症状mood symptoms気分症状（mood symptoms）mood symptoms（気分症状）：不安・抑うつ（気分障害mood disorder気分障害（mood disorder）mood disorder（気分障害））の合併率が高く、痛みと気分症状 mood symptoms 気分症状（mood symptoms） mood symptoms（気分症状） は双方向に増悪させ合う。
• 泌尿器・骨盤症状：間質性膀胱炎interstitial cystitis間質性膀胱炎（interstitial cystitis）interstitial cystitis（間質性膀胱炎）／膀胱痛症候群bladder pain syndrome膀胱痛症候群（bladder pain syndrome）bladder pain syndrome（膀胱痛症候群）（IC/BPS）などの慢性骨盤痛 chronic pelvic pain 慢性骨盤痛（chronic pelvic pain） chronic pelvic pain（慢性骨盤痛） が併存することがある。
• その他、感覚過敏sensory hypersensitivity 感覚過敏（sensory hypersensitivity）sensory hypersensitivity（感覚過敏） （光・音・匂いに対する過敏性）、しびれnumbness しびれ（numbness）numbness（しびれ） 感（客観的objective 客観的（objective）objective（客観的） な神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） 異常所見は伴わない）。

💡 慢性重複疼痛病態chronic overlapping pain conditions 慢性重複疼痛病態（chronic overlapping pain conditions）chronic overlapping pain conditions（慢性重複疼痛病態） （COPC）という枠組み。 線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）・IBS・慢性疲労症候群chronic fatigue syndrome慢性疲労症候群（chronic fatigue syndrome）chronic fatigue syndrome（慢性疲労症候群）・IC/BPS・慢性頭痛・外陰部vulva 外陰部（vulva）vulva（外陰部） 痛などは互いに併存しやすいことが古くから観察されており、AUAのIC/BPS診療ガイドラインは、この共起を1997年のClauwらの観察として紹介したうえで、NIHが資金提供したMAPP研究ネットワークの成績として「IC/BPS患者の44%が少なくとも1つのCOPCを併存していた」と述べている¹。

⚠️ この44%の分母はIC/BPS患者であって、線維筋痛症fibromyalgia 線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症） 患者ではない。 「線維筋痛症fibromyalgia 線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症） 患者の44%にIC/BPSがある」と読み替えない。また同ガイドラインが述べているのは併存の観察と、中枢性の痛覚過敏 hyperalgesia 痛覚過敏（hyperalgesia） hyperalgesia（痛覚過敏） という共通の病態基盤の可能性であって、一方が他方を引き起こすという因果ではない¹。

💡 併存には予後上の意味がある。同ガイドラインは、IC/BPS患者のうち広範な痛みを伴う群は泌尿器症状も心理社会的症状もQOLも悪く、経過も悪化しやすいと述べており、表現型の3群目を「広範な痛み」「COPCの併存」「広範な心理社会的困難」「多臓器にまたがる多症状」で特徴づけている¹。

⚠️ 線維筋痛症fibromyalgia 線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症） の診断があっても、新たな局所症状・炎症所見・体重減少などの「危険信号red flags危険信号（red flags）red flags（危険信号）」が出現した場合は、他疾患（炎症性関節炎inflammatory arthritis炎症性関節炎（inflammatory arthritis）inflammatory arthritis（炎症性関節炎）、甲状腺機能異常、筋炎、悪性腫瘍など）の合併・見落としを常に考慮する。線維筋痛症fibromyalgia 線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症） の診断は他疾患の合併を除外するものではない。

診断

2016年改訂基準（現行の基準）

線維筋痛症fibromyalgia 線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症） の診断は、かつて用いられた1990年基準の18圧痛点 tender point 圧痛点（tender point） tender point（圧痛点） 触診から、2010/2011年の予備基準を経て、現在は2016年改訂基準（Wolfeらが2010/2011年のACR基準を改訂したもの。ACRが公式 official 公式（official） official（公式） に採択した基準としては1990年分類基準と2010年予備基準があり、「ACR 2016」という呼称は便宜的なものである）が広く用いられている²。圧痛点tender point 圧痛点（tender point）tender point（圧痛点） を指で数える診察は必須ではない。

診断には以下をすべて満たす必要がある。

• 広範囲疼痛指数widespread pain index (WPI)広範囲疼痛指数（widespread pain index (WPI)）widespread pain index (WPI)（広範囲疼痛指数）（WPI）：身体19部位（肩甲帯shoulder girdle肩甲帯（shoulder girdle）shoulder girdle（肩甲帯）・上腕・前腕・殿部gluteal region 殿部（gluteal region）gluteal region（殿部） 〜大転子 greater trochanter大転子（greater trochanter） greater trochanter（大転子）・大腿・下腿の左右、顎の左右、胸部、腹部、上背部upper back上背部（upper back）upper back（上背部）、下背部、頸部）のうち痛みのある部位数を数える（0〜19点）。手首wrist手首（wrist）wrist（手首）・足首・足部は含まれない³。
• 症状重症度尺度Symptom Severity Scale, SSS症状重症度尺度（Symptom Severity Scale, SSS）Symptom Severity Scale, SSS（症状重症度尺度）（SSS）：疲労・熟眠感欠如unrefreshing sleep熟眠感欠如（unrefreshing sleep）unrefreshing sleep（熟眠感欠如）・認知症状cognitive symptoms 認知症状（cognitive symptoms）cognitive symptoms（認知症状） の重症度（各0〜3点）と、頭痛・下腹部の痛みまたはけいれん・抑うつの有無（各0〜1点）を加算（0〜12点）。頭痛・抑うつはSSS側で数え、WPIの19部位には含まれない³。
• 上記に基づき、WPI ≥7 かつ SSS ≥5、またはWPI 4〜6 かつ SSS ≥9を満たす。
• 全身性の痛み：5部位（左上肢・右上肢・左下肢・右下肢・体幹〔頸部・上背部upper back上背部（upper back）upper back（上背部）・下背部〕）のうち少なくとも4部位に疼痛があること。顎・胸部・腹部の痛みはこの5部位の判定には数えない³。
• 症状が同程度の強さで3か月以上持続していること。
• 線維筋痛症fibromyalgia 線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症） の診断は他の疾患の存在によって除外されない（他疾患合併下でも診断できる）。

💡 2016年改訂の要点は、①医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） による評価と質問票 questionnaire 質問票（questionnaire） questionnaire（質問票） を組み合わせた基準にまとめたこと、②「全身性の痛み（5部位中4部位以上）」の要件を加えて局所性 localized 局所性（localized） localized（局所性） 疼痛症候群の誤分類を減らしたこと、③従来の「他疾患の除外」という紛らわしい推奨を廃したことである。⚠️ 質問票questionnaire 質問票（questionnaire）questionnaire（質問票） だけの自己記入版は研究には妥当だが、個々の患者の臨床診断には妥当でないとされ、診断は医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） の評価に基づいて行う²。

⭐ 甲状腺機能異常、炎症性関節炎inflammatory arthritis炎症性関節炎（inflammatory arthritis）inflammatory arthritis（炎症性関節炎）、多発性筋炎polymyositis, PM多発性筋炎（polymyositis, PM）polymyositis, PM（多発性筋炎）、睡眠時無呼吸、薬剤性の痛み・倦怠感などは、病歴・身体所見に基づいて必要な範囲で除外するが、症状が典型的であれば広範な血液検査・画像検査を繰り返す必要はない。

flowchart TD
    A["3か月以上持続する広範痛＋疲労・睡眠障害等"] --> B["WPI（19部位の疼痛評価）とSSS（症状重症度）を評価"]
    B --> C{"WPI≥7かつSSS≥5<br>または WPI4-6かつSSS≥9"}
    C -->|"満たす"| D["全身性の痛み：5部位中4部位以上に疼痛があるか確認"]
    D -->|"満たす"| E["病歴・診察で他疾患の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red flags'>危険信号</span>がないか確認"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibromyalgia'>線維筋痛症</span>と診断（他疾患合併があっても診断可能）"]
    C -->|"満たさない"| G["他の慢性疼痛疾患・器質的疾患を再検討"]

治療

非薬物療法（第一選択）

EULAR（欧州リウマチ学会European Alliance of Associations for Rheumatology欧州リウマチ学会（European Alliance of Associations for Rheumatology）European Alliance of Associations for Rheumatology（欧州リウマチ学会））の2016年改訂管理指針では、患者教育patient education 患者教育（patient education）patient education（患者教育） と非薬物療法 Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological） Non-pharmacological（非薬物療法） を治療の出発点とし、効果が乏しければ個々の必要に応じて段階的に追加する（心理療法psychotherapy 心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法） は気分障害 mood disorder 気分障害（mood disorder） mood disorder（気分障害） や不適切な対処に、薬物療法は強い痛みや睡眠障害に、多職種のリハビリテーションは重度の機能障害に）という4段階の考え方が示されている。メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） に基づく唯一の「強く推奨」は運動療法で、他の治療はいずれも「弱い推奨」にとどまり、効果の大きさは多くが控えめである⁴。

• 有酸素運動aerobic exercise有酸素運動（aerobic exercise）aerobic exercise（有酸素運動）・筋力運動：段階的に負荷を上げる運動療法はEULARで唯一「強く推奨」された治療で、痛み・機能・QOLの改善に有効。
• 認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） （CBT）：痛みの認知的対処、活動ペーシングactivity pacing 活動ペーシング（activity pacing）activity pacing（活動ペーシング） （過活動hyperactivity 過活動（hyperactivity）hyperactivity（過活動） と過度の安静の両極を避ける）を学ぶ。
• 睡眠衛生指導sleep hygiene instruction睡眠衛生指導（sleep hygiene instruction）sleep hygiene instruction（睡眠衛生指導）、患者教育patient education 患者教育（patient education）patient education（患者教育） （疾患の性質の説明・共有意思決定shared decision-making共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定））。
• 不安・抑うつなど併存する精神症状への並行した介入。

💡 「痛いから動かない」を続けると廃用 disuse (deconditioning) 廃用（disuse (deconditioning)） disuse (deconditioning)（廃用） 性の悪化サイクルに陥りやすく、運動療法は痛みを一時的に増悪させても中長期的には痛み・機能・気分のいずれも改善させるというエビデンスに基づく説明が、患者の治療継続を支える。

薬物療法

薬物療法は非薬物療法 Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological） Non-pharmacological（非薬物療法） を置き換えるものではなく、症状パターンに応じて選択的に追加する補助的治療である。

⭐ プレガバリンpregabalinプレガバリン（pregabalin）pregabalin（プレガバリン）・デュロキセチンduloxetineデュロキセチン（duloxetine）duloxetine（デュロキセチン）・ミルナシプランmilnacipran ミルナシプラン（milnacipran）milnacipran（ミルナシプラン） の3剤が線維筋痛症 fibromyalgia 線維筋痛症（fibromyalgia） fibromyalgia（線維筋痛症） でFDA承認された薬剤である。アミトリプチリンamitriptyline アミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン） は適応外使用 off-label 適応外使用（off-label） off-label（適応外使用） だが、安価で長年の使用経験があり、ガイドライン上も選択肢として位置づけられている。いずれも痛みへの効果は中等度（部分反応partial response 部分反応（partial response）partial response（部分反応） が中心）で、全ての症状（特に疲労・機能障害）を十分に改善するわけではない。

💡 2025年には、就寝前投与用の舌下製剤 sublingual formulation 舌下製剤（sublingual formulation） sublingual formulation（舌下製剤） シクロベンザプリン（TNX-102 SL）が約15年ぶりの新規承認薬として米国で承認されており、今後の位置づけが注目される（本邦未承認、2026年現在）。

⚠️ オピオイドは線維筋痛症 fibromyalgia 線維筋痛症（fibromyalgia） fibromyalgia（線維筋痛症） の痛みに対する有効性のエビデンスが乏しく、長期使用による害（依存、痛覚過敏hyperalgesia 痛覚過敏（hyperalgesia）hyperalgesia（痛覚過敏） の悪化）のリスクが上回るため推奨されない。長期の全身性グルココルチコイド systemic glucocorticoids 全身性グルココルチコイド（systemic glucocorticoids） systemic glucocorticoids（全身性グルココルチコイド） 投与や、炎症のエビデンスなしにNSAIDを漫然と継続することも避ける。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibromyalgia'>線維筋痛症</span>の診断確定"] --> B["疾患教育＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shared decision-making'>共有意思決定</span>"]
    B --> C["段階的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aerobic exercise'>有酸素運動</span>・筋力運動を開始"]
    C --> D["CBT・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sleep hygiene'>睡眠衛生</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='activity pacing'>活動ペーシング</span>"]
    D --> E{"痛み・疲労・睡眠障害が持続"}
    E -->|"はい"| F["症状パターンに応じて薬物療法を追加<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pregabalin'>プレガバリン</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duloxetine'>デュロキセチン</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='milnacipran'>ミルナシプラン</span>／低用量<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amitriptyline'>アミトリプチリン</span>）"]
    F --> G["併存する不安・抑うつへの並行介入"]
    E -->|"改善"| H["運動・生活調整を維持しフォロー"]

まとめ

• 線維筋痛症fibromyalgia 線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症） は関節や筋の器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） 破壊ではなく、中枢性感作central sensitization 中枢性感作（central sensitization）central sensitization（中枢性感作） による侵害可塑性疼痛 nociplastic pain侵害可塑性疼痛（nociplastic pain） nociplastic pain（侵害可塑性疼痛）であり、慢性広範痛chronic widespread pain 慢性広範痛（chronic widespread pain）chronic widespread pain（慢性広範痛） に疲労・睡眠障害・認知症状cognitive symptoms 認知症状（cognitive symptoms）cognitive symptoms（認知症状） （ブレインフォグbrain fogブレインフォグ（brain fog）brain fog（ブレインフォグ））・IBS・頭痛・気分症状mood symptoms 気分症状（mood symptoms）mood symptoms（気分症状） が重なる症候群である。
• 診断は1990年の18圧痛点 tender point 圧痛点（tender point） tender point（圧痛点） 基準から、現在は2016年改訂基準（WPI＋SSS、全身性の痛み、3か月以上の持続）に更新されている。他疾患の合併があっても診断は成立する。
• 治療は運動療法・CBTなどの非薬物療法 Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological） Non-pharmacological（非薬物療法） が第一選択で、薬物療法（プレガバリンpregabalinプレガバリン（pregabalin）pregabalin（プレガバリン）・デュロキセチンduloxetineデュロキセチン（duloxetine）duloxetine（デュロキセチン）・ミルナシプランmilnacipran ミルナシプラン（milnacipran）milnacipran（ミルナシプラン） がFDA承認、低用量アミトリプチリン amitriptyline アミトリプチリン（amitriptyline） amitriptyline（アミトリプチリン） は適応外だが広く使用）は症状パターンに応じて補助的に追加する。
• オピオイド・長期グルココルチコイド・漫然としたNSAID継続は避ける。