Drug Atlas · A19 Antidepressants / 抗うつ薬
ミルナシプラン
milnacipran
- 分類
- Antidepressants / 抗うつ薬
- 商品名（日本）
- トレドミン
- 科目
- Pharmacology
- トピック
- A19: Monoamine reuptake inhibitors
- 禁忌疾患
- 前立腺肥大症
- 副作用
- 悪心めまい
- 相互作用
- モクロベミド
- 対象疾患
- 気分障害（うつ病・双極性障害）線維筋痛症
🧠 全体像：ミルナシプラン milnacipran ミルナシプラン（milnacipran） milnacipran（ミルナシプラン） はSNRISNRI（serotonin-noradrenaline reuptake inhibitor）の中で肝代謝hepatic metabolism (liver metabolism) 肝代謝（hepatic metabolism (liver metabolism)）hepatic metabolism (liver metabolism)（肝代謝） にほとんど頼らないという薬物動態 pharmacokinetic 薬物動態（pharmacokinetic） pharmacokinetic（薬物動態） 上の異色さを持つ薬で、大部分が未変化体のまま腎排泄 renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄） される。この「肝臓を通らない」性質が、CYPCYP（cytochrome P450）を介した薬物相互作用の少なさにつながる。もう一つの見どころは国によって承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） が違うこと──日本では抗うつ薬として承認された最初のSNRIだが、米国では抗うつ薬として承認されず線維筋痛症 fibromyalgia 線維筋痛症（fibromyalgia） fibromyalgia（線維筋痛症） 薬（Savella）として使われている。
薬効群の中での位置づけ
SNRIはSERT・NET阻害のバランスと代謝経路で使い分ける。
| 薬剤 | 代謝経路 | 相互作用 | 特徴 |
|---|---|---|---|
| ミルナシプランmilnacipranミルナシプラン（milnacipran）milnacipran（ミルナシプラン） | ほぼ肝代謝 hepatic metabolism (liver metabolism) 肝代謝（hepatic metabolism (liver metabolism)） hepatic metabolism (liver metabolism)（肝代謝） を受けず未変化体で腎排泄 renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄） | 少ない | 日本初のSNRI（抗うつ薬として承認） |
| デュロキセチンduloxetineデュロキセチン（duloxetine）duloxetine（デュロキセチン） | CYP1A2CYP1A2（cytochrome P450 1A2）・CYP2D6CYP2D6（cytochrome P450 2D6） | 中程度 | 痛み系適応が広い |
| ベンラファキシンvenlafaxineベンラファキシン（venlafaxine）venlafaxine（ベンラファキシン） | CYP2D6 | 少ない | 用量依存dose-dependent 用量依存（dose-dependent）dose-dependent（用量依存） の二段階作用 |
⭐ 同じ薬でも国によって「主戦場」が違う。 日本ではうつ病治療薬（トレドミン）として承認された最初のSNRIだが、米国ではうつ病適応は承認されず、線維筋痛症治療薬Savella 線維筋痛症治療薬（Savella）Savella（線維筋痛症治療薬） としてのみ使われる。承認適応authorized indications 承認適応（authorized indications）authorized indications（承認適応） は薬理作用 pharmacological action 薬理作用（pharmacological action） pharmacological action（薬理作用） そのものではなく、各国での臨床試験 clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験）・審査の結果で決まることを示す好例。
機序
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='milnacipran'>ミルナシプラン</span>がSERT・NETを阻害"] --> B["シナプス5-HT・NE濃度上昇"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dorsal horn'>脊髄後角</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='descending pain inhibitory system'>下行性疼痛抑制系</span>の増強"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibromyalgia'>線維筋痛症</span>の痛み・疲労感の軽減"]
B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Prefrontal cortex'>前頭前野</span>・辺縁系の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monoamine'>モノアミン</span>伝達増加"]
E --> F["抗うつ効果"]薬物動態
| 項目 | 値・特徴 |
|---|---|
| 経口バイオアベイラビリティoral bioavailability経口バイオアベイラビリティ（oral bioavailability）oral bioavailability（経口バイオアベイラビリティ） | 約85〜90%と高い |
| 代謝 | 肝代謝hepatic metabolism (liver metabolism) 肝代謝（hepatic metabolism (liver metabolism)）hepatic metabolism (liver metabolism)（肝代謝） をほとんど受けない（グルクロン酸抱合glucuronidation グルクロン酸抱合（glucuronidation）glucuronidation（グルクロン酸抱合） が主）。CYP阻害・誘導への関与が少ない |
| 排泄 | 大部分が未変化体のまま腎排泄 renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄）（約55%） |
| 半減期 | 約6〜8時間（1日2回投与が必要） |
⭐ 腎機能低下例では特に注意が必要な薬。 未変化体の腎排泄 renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄） が主経路のため、腎機能低下患者では血中濃度が大きく上昇しうる。他のSNRIと異なり肝機能低下の影響は受けにくい。
適応
| 領域 | 使いどころ |
|---|---|
| 精神科 | うつ病（日本での主な承認適応 authorized indications承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応）） |
| 疼痛 | 線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）（痛み・疲労が主体の症例に適する） |
用法・用量
1回25 mgを1日2回から開始し、忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） を見ながら1日100 mgまで漸増する（1日2回に分割投与 divided dosing分割投与（divided dosing） divided dosing（分割投与））。腎機能低下例では減量を検討する。実際の用量は適応・腎機能で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。
禁忌・注意
- 禁忌：前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症）などによる尿閉（NE再取り込み阻害 reuptake inhibition 再取り込み阻害（reuptake inhibition） reuptake inhibition（再取り込み阻害） による膀胱頸部 bladder neck膀胱頸部（bladder neck） bladder neck（膀胱頸部）・尿道括約筋urethral sphincter 尿道括約筋（urethral sphincter）urethral sphincter（尿道括約筋） の緊張増強で症状悪化のおそれ）
- 禁忌：モクロベミドmoclobemideモクロベミド（moclobemide）moclobemide（モクロベミド）などMAOMAO（monoamine oxidase）阻害薬との併用・前後14日以内（セロトニン症候群serotonin syndromeセロトニン症候群（serotonin syndrome）serotonin syndrome（セロトニン症候群））
- ⚠️ 腎機能低下例では未変化体の蓄積により副作用が増強しうるため、腎機能に応じた減量を検討する
- ⚠️ 25歳未満では自殺念慮 suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation） suicidal ideation（自殺念慮）・自殺企図suicide attempt 自殺企図（suicide attempt）suicide attempt（自殺企図） のリスクが増加しうる（抗うつ薬に共通するFDAFDA（Food and Drug Administration）の黒枠警告 boxed warning黒枠警告（boxed warning） boxed warning（黒枠警告））
副作用
| 頻度 | 内容 |
|---|---|
| 高頻度 | 悪心、頭痛、発汗 |
| 注意 | めまい、排尿困難voiding difficulty排尿困難（voiding difficulty）voiding difficulty（排尿困難）、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸） |
| 重篤・まれ | セロトニン症候群serotonin syndromeセロトニン症候群（serotonin syndrome）serotonin syndrome（セロトニン症候群）、血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇） |
まとめ
- SNRI。SERT・NETを阻害するが、他のSNRIと異なり肝代謝hepatic metabolism (liver metabolism) 肝代謝（hepatic metabolism (liver metabolism)）hepatic metabolism (liver metabolism)（肝代謝） をほとんど受けず未変化体で腎排泄 renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄）される。
- 日本ではうつ病治療薬として承認された最初のSNRI（トレドミン）。米国では線維筋痛症薬 Savella 線維筋痛症薬（Savella） Savella（線維筋痛症薬） としてのみ承認されており、国によって主な適応が異なる。
- 肝代謝hepatic metabolism (liver metabolism) 肝代謝（hepatic metabolism (liver metabolism)）hepatic metabolism (liver metabolism)（肝代謝） が少ないためCYPを介した相互作用が少ない一方、腎機能低下例では未変化体の蓄積に注意する。
- 前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH) 前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症） などによる尿閉では禁忌。MAO阻害薬併用も禁忌。
- 半減期が短く1日2回投与が必要。