Drug Atlas · A19 Antidepressants / 抗うつ薬
ミルナシプラン
milnacipran
- 分類
- Antidepressants / 抗うつ薬
- 商品名（日本）
- トレドミン
- 科目
- Pharmacology
- トピック
- A19: Monoamine reuptake inhibitors
- 禁忌疾患
- 前立腺肥大症
- 副作用
- 悪心めまい
- 相互作用
- モクロベミド
- 対象疾患
- 気分障害（うつ病・双極性障害）線維筋痛症
🧠 全体像：ミルナシプランmilnacipranミルナシプラン（milnacipran）milnacipran（ミルナシプラン）はSNRIの中で肝代謝hepatic metabolism (liver metabolism)肝代謝（hepatic metabolism (liver metabolism)）hepatic metabolism (liver metabolism)（肝代謝）にほとんど頼らないという薬物動態pharmacokinetic薬物動態（pharmacokinetic）pharmacokinetic（薬物動態）上の異色さを持つ薬で、大部分が未変化体のまま腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）される。この「肝臓を通らない」性質が、CYPを介した薬物相互作用の少なさにつながる。もう一つの見どころは国によって承認適応authorized indications承認適応（authorized indications）authorized indications（承認適応）が違うこと──日本では抗うつ薬として承認された最初のSNRIだが、米国では抗うつ薬として承認されず線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）薬（Savella）として使われている。
薬効群の中での位置づけ
SNRIはSERT・NET阻害のバランスと代謝経路で使い分ける。
| 薬剤 | 代謝経路 | 相互作用 | 特徴 |
|---|---|---|---|
| ミルナシプランmilnacipranミルナシプラン（milnacipran）milnacipran（ミルナシプラン） | ほぼ肝代謝hepatic metabolism (liver metabolism)肝代謝（hepatic metabolism (liver metabolism)）hepatic metabolism (liver metabolism)（肝代謝）を受けず未変化体で腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄） | 少ない | 日本初のSNRI（抗うつ薬として承認） |
| デュロキセチンduloxetineデュロキセチン（duloxetine）duloxetine（デュロキセチン） | CYP1A2・CYP2D6 | 中程度 | 痛み系適応が広い |
| ベンラファキシンvenlafaxineベンラファキシン（venlafaxine）venlafaxine（ベンラファキシン） | CYP2D6 | 少ない | 用量依存dose-dependent用量依存（dose-dependent）dose-dependent（用量依存）の二段階作用 |
⭐ 同じ薬でも国によって「主戦場」が違う。 日本ではうつ病治療薬（トレドミン）として承認された最初のSNRIだが、米国ではうつ病適応は承認されず、線維筋痛症治療薬Savella線維筋痛症治療薬（Savella）Savella（線維筋痛症治療薬）としてのみ使われる。承認適応authorized indications承認適応（authorized indications）authorized indications（承認適応）は薬理作用pharmacological action薬理作用（pharmacological action）pharmacological action（薬理作用）そのものではなく、各国での臨床試験clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験）・審査の結果で決まることを示す好例。
機序
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='milnacipran'>ミルナシプラン</span>がSERT・NETを阻害"] --> B["シナプス5-HT・NE濃度上昇"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dorsal horn'>脊髄後角</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='descending pain inhibitory system'>下行性疼痛抑制系</span>の増強"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibromyalgia'>線維筋痛症</span>の痛み・疲労感の軽減"]
B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Prefrontal cortex'>前頭前野</span>・辺縁系の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monoamine'>モノアミン</span>伝達増加"]
E --> F["抗うつ効果"]薬物動態
| 項目 | 値・特徴 |
|---|---|
| 経口バイオアベイラビリティoral bioavailability経口バイオアベイラビリティ（oral bioavailability）oral bioavailability（経口バイオアベイラビリティ） | 約85〜90%と高い |
| 代謝 | 肝代謝hepatic metabolism (liver metabolism)肝代謝（hepatic metabolism (liver metabolism)）hepatic metabolism (liver metabolism)（肝代謝）をほとんど受けない（グルクロン酸抱合glucuronidationグルクロン酸抱合（glucuronidation）glucuronidation（グルクロン酸抱合）が主）。CYP阻害・誘導への関与が少ない |
| 排泄 | 大部分が未変化体のまま腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）（約55%） |
| 半減期 | 約6〜8時間（1日2回投与が必要） |
⭐ 腎機能低下例では特に注意が必要な薬。 未変化体の腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）が主経路のため、腎機能低下患者では血中濃度が大きく上昇しうる。他のSNRIと異なり肝機能低下の影響は受けにくい。
適応
| 領域 | 使いどころ |
|---|---|
| 精神科 | うつ病（日本での主な承認適応authorized indications承認適応（authorized indications）authorized indications（承認適応）） |
| 疼痛 | 線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）（痛み・疲労が主体の症例に適する） |
用法・用量
1回25 mgを1日2回から開始し、忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）を見ながら1日100 mgまで漸増する（1日2回に分割投与divided dosing分割投与（divided dosing）divided dosing（分割投与））。腎機能低下例では減量を検討する。実際の用量は適応・腎機能で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。
禁忌・注意
- 禁忌：前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症）などによる尿閉（NE再取り込み阻害reuptake inhibition再取り込み阻害（reuptake inhibition）reuptake inhibition（再取り込み阻害）による膀胱頸部bladder neck膀胱頸部（bladder neck）bladder neck（膀胱頸部）・尿道括約筋urethral sphincter尿道括約筋（urethral sphincter）urethral sphincter（尿道括約筋）の緊張増強で症状悪化のおそれ）
- 禁忌：モクロベミドmoclobemideモクロベミド（moclobemide）moclobemide（モクロベミド）などMAO阻害薬との併用・前後14日以内（セロトニン症候群serotonin syndromeセロトニン症候群（serotonin syndrome）serotonin syndrome（セロトニン症候群））
- ⚠️ 腎機能低下例では未変化体の蓄積により副作用が増強しうるため、腎機能に応じた減量を検討する
- ⚠️ 25歳未満では自殺念慮suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮）・自殺企図suicide attempt自殺企図（suicide attempt）suicide attempt（自殺企図）のリスクが増加しうる（抗うつ薬に共通するFDAの黒枠警告boxed warning黒枠警告（boxed warning）boxed warning（黒枠警告））
副作用
| 頻度 | 内容 |
|---|---|
| 高頻度 | 悪心、頭痛、発汗 |
| 注意 | めまい、排尿困難voiding difficulty排尿困難（voiding difficulty）voiding difficulty（排尿困難）、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸） |
| 重篤・まれ | セロトニン症候群serotonin syndromeセロトニン症候群（serotonin syndrome）serotonin syndrome（セロトニン症候群）、血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇） |
まとめ
- SNRI。SERT・NETを阻害するが、他のSNRIと異なり肝代謝hepatic metabolism (liver metabolism)肝代謝（hepatic metabolism (liver metabolism)）hepatic metabolism (liver metabolism)（肝代謝）をほとんど受けず未変化体で腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）される。
- 日本ではうつ病治療薬として承認された最初のSNRI（トレドミン）。米国では線維筋痛症薬Savella線維筋痛症薬（Savella）Savella（線維筋痛症薬）としてのみ承認されており、国によって主な適応が異なる。
- 肝代謝hepatic metabolism (liver metabolism)肝代謝（hepatic metabolism (liver metabolism)）hepatic metabolism (liver metabolism)（肝代謝）が少ないためCYPを介した相互作用が少ない一方、腎機能低下例では未変化体の蓄積に注意する。
- 前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症）などによる尿閉では禁忌。MAO阻害薬併用も禁忌。
- 半減期が短く1日2回投与が必要。