ミルナシプラン

🧠 全体像：ミルナシプラン milnacipran ミルナシプラン（milnacipran） milnacipran（ミルナシプラン） はSNRIの中で肝代謝hepatic metabolism (liver metabolism) 肝代謝（hepatic metabolism (liver metabolism)）hepatic metabolism (liver metabolism)（肝代謝） にほとんど頼らないという薬物動態 pharmacokinetic 薬物動態（pharmacokinetic） pharmacokinetic（薬物動態） 上の異色さを持つ薬で、大部分が未変化体のまま腎排泄 renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄） される。この「肝臓を通らない」性質が、CYPを介した薬物相互作用の少なさにつながる。もう一つの見どころは国によって承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） が違うこと──日本では抗うつ薬として承認された最初のSNRIだが、米国では抗うつ薬として承認されず線維筋痛症 fibromyalgia 線維筋痛症（fibromyalgia） fibromyalgia（線維筋痛症） 薬（Savella）として使われている。

薬効群の中での位置づけ

SNRIはSERT・NET阻害のバランスと代謝経路で使い分ける。

⭐ 同じ薬でも国によって「主戦場」が違う。 日本ではうつ病治療薬（トレドミン）として承認された最初のSNRIだが、米国ではうつ病適応は承認されず、線維筋痛症治療薬Savella 線維筋痛症治療薬（Savella）Savella（線維筋痛症治療薬） としてのみ使われる。承認適応authorized indications 承認適応（authorized indications）authorized indications（承認適応） は薬理作用 pharmacological action 薬理作用（pharmacological action） pharmacological action（薬理作用） そのものではなく、各国での臨床試験 clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験）・審査の結果で決まることを示す好例。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='milnacipran'>ミルナシプラン</span>がSERT・NETを阻害"] --> B["シナプス5-HT・NE濃度上昇"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dorsal horn'>脊髄後角</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='descending pain inhibitory system'>下行性疼痛抑制系</span>の増強"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibromyalgia'>線維筋痛症</span>の痛み・疲労感の軽減"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Prefrontal cortex'>前頭前野</span>・辺縁系の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monoamine'>モノアミン</span>伝達増加"]
    E --> F["抗うつ効果"]

薬物動態

⭐ 腎機能低下例では特に注意が必要な薬。 未変化体の腎排泄 renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄） が主経路のため、腎機能低下患者では血中濃度が大きく上昇しうる。他のSNRIと異なり肝機能低下の影響は受けにくい。

適応

⚠️ 国による適応の違い：日本では1999年に抗うつ薬として承認された最初のSNRI（トレドミン）であるが、米国では大うつ病 major depressive disorder 大うつ病（major depressive disorder） major depressive disorder（大うつ病） の適応は承認されておらず、線維筋痛症fibromyalgia 線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症） の治療薬 Savella 治療薬（Savella） Savella（治療薬） として承認・使用されている²。

用法・用量

• うつ病（日本）：初期用量は1日25 mg（1回12.5 mgを1日2回、または1回25 mgを1日1回など）から開始し、通常1日100 mgまで漸増して1日2〜3回に分割投与 divided dosing 分割投与（divided dosing） divided dosing（分割投与） する¹。
• 線維筋痛症fibromyalgia 線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症） （米国）：初日12.5 mg 1回から開始し、2〜3日目に1回12.5 mg 1日2回、4〜7日目に1回25 mg 1日2回、維持量maintenance dose 維持量（maintenance dose）maintenance dose（維持量） として1回50 mg 1日2回（1日100 mg）へ漸増する（最大1日200 mg）²。
• 腎機能低下例では未変化体の腎排泄 renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄） 遅延があるため、クレアチニンクリアランスcreatinine clearance (CrCl) クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)）creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） に応じた減量が必要となる¹²。実際の用量は適応・腎機能で変わるため、現地のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症）などによる尿閉のある患者（NE再取り込み阻害 reuptake inhibition 再取り込み阻害（reuptake inhibition） reuptake inhibition（再取り込み阻害） による交感神経刺激で膀胱頸部 bladder neck膀胱頸部（bladder neck） bladder neck（膀胱頸部）・尿道括約筋urethral sphincter 尿道括約筋（urethral sphincter）urethral sphincter（尿道括約筋） の緊張が増強し排尿困難 voiding difficulty排尿困難（voiding difficulty） voiding difficulty（排尿困難）・尿閉が悪化するおそれ）¹
• 禁忌：モクロベミドmoclobemideモクロベミド（moclobemide）moclobemide（モクロベミド）などMAO阻害薬との併用、または前後14日以内（セロトニン症候群serotonin syndrome セロトニン症候群（serotonin syndrome）serotonin syndrome（セロトニン症候群） の危険）¹²
• 禁忌（欧米）：コントロール不良の閉塞隅角緑内障 angle-closure glaucoma閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma） angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障）
• ⚠️ 腎機能低下例では未変化体の蓄積により副作用が増強しうるため、腎機能に応じた減量を検討する¹
• ⚠️ 24歳以下では自殺念慮 suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation） suicidal ideation（自殺念慮）・自殺企図suicide attempt 自殺企図（suicide attempt）suicide attempt（自殺企図） のリスクが増加しうる（抗うつ薬に共通する警告 warnings警告（warnings） warnings（警告））²

副作用

まとめ

• SNRI。SERT・NETを阻害するが、他のSNRIと異なり肝代謝hepatic metabolism (liver metabolism) 肝代謝（hepatic metabolism (liver metabolism)）hepatic metabolism (liver metabolism)（肝代謝） をほとんど受けず未変化体で腎排泄 renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄）される。
• 日本ではうつ病治療薬として承認された最初のSNRI（トレドミン）。米国では線維筋痛症薬 Savella 線維筋痛症薬（Savella） Savella（線維筋痛症薬） としてのみ承認されており、国によって主な適応が異なる。
• 肝代謝hepatic metabolism (liver metabolism) 肝代謝（hepatic metabolism (liver metabolism)）hepatic metabolism (liver metabolism)（肝代謝） が少ないためCYPを介した相互作用が少ない一方、腎機能低下例では未変化体の蓄積に注意する。
• 前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH) 前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症） などによる尿閉では禁忌。MAO阻害薬併用も禁忌。
• 半減期が短く1日2回投与が必要。