ノルトリプチリン

🧠 全体像：ノルトリプチリン nortriptyline ノルトリプチリン（nortriptyline） nortriptyline（ノルトリプチリン） はアミトリプチリンamitriptylineアミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン）が肝臓で脱メチル化 demethylation 脱メチル化（demethylation） demethylation（脱メチル化） されてできる活性代謝物active metabolite 活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物） そのものを薬として使ったものである。二級アミンsecondary amine 二級アミン（secondary amine）secondary amine（二級アミン） でNET優位のため、三級アミンtertiary amine 三級アミン（tertiary amine）tertiary amine（三級アミン） のアミトリプチリン amitriptyline アミトリプチリン（amitriptyline） amitriptyline（アミトリプチリン） より抗コリン作用 anticholinergic effects抗コリン作用（anticholinergic effects） anticholinergic effects（抗コリン作用）・鎮静・起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） が軽く、TCAの中では比較的忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） が良い。もう一つの特徴が、血中濃度と効果の関係が「治療域の窓（下限も上限もある）」という点で、他の抗うつ薬にはあまり見られない薬物動態 pharmacokinetic 薬物動態（pharmacokinetic） pharmacokinetic（薬物動態） の教材でもある。

薬効群の中での位置づけ

TCAはアミン型で三級（セロトニン優位）と二級（ノルアドレナリン優位）に分かれる。

⭐ アミトリプチリンamitriptyline アミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン） とは「親薬と活性代謝物 active metabolite活性代謝物（active metabolite） active metabolite（活性代謝物）」の関係。 アミトリプチリンamitriptyline アミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン） はCYP2D6による脱メチル化 demethylation 脱メチル化（demethylation） demethylation（脱メチル化） でノルトリプチリン nortriptyline ノルトリプチリン（nortriptyline） nortriptyline（ノルトリプチリン） に変換される。両者は同じ薬理学的ファミリーの異なる地点にいるとも言え、ノルトリプチリンnortriptyline ノルトリプチリン（nortriptyline）nortriptyline（ノルトリプチリン） を単独で使うと、アミトリプチリンamitriptyline アミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン） の持つ強い抗コリン作用 anticholinergic effects抗コリン作用（anticholinergic effects） anticholinergic effects（抗コリン作用）・鎮静を抑えつつNET優位の作用だけを取り出せる。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nortriptyline'>ノルトリプチリン</span>がNETを優位に阻害<br>（SERTへの作用は弱い）"] --> B["シナプスNE濃度上昇"]
    B --> C["抗うつ効果・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='descending pain inhibitory system'>下行性疼痛抑制系</span>の増強"]
    A --> D["ムスカリン・H1・α1受容体遮断（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amitriptyline'>アミトリプチリン</span>より弱い）"] --> D1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anticholinergic symptoms'>抗コリン症状</span>・鎮静が軽度"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac sodium channel'>心筋Naチャネル</span>遮断"] --> E1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='overdose'>過量服薬</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='QRS prolongation'>QRS延長</span>・不整脈（TCA共通のリスク）"]

薬物動態

⭐ 抗うつ薬の中で数少ない「治療薬物モニタリングtherapeutic drug monitoring (TDM) 治療薬物モニタリング（therapeutic drug monitoring (TDM)）therapeutic drug monitoring (TDM)（治療薬物モニタリング） （TDM）」の対象。 ほとんどの抗うつ薬は「多いほど良い」わけではないが、ノルトリプチリンnortriptyline ノルトリプチリン（nortriptyline）nortriptyline（ノルトリプチリン） は血中濃度が至適範囲（約50〜150 ng/mL）を超えるとかえって効果が落ちる逆U字型相関を示すことが実証されており¹、有効性が乏しい・副作用が強いときの血中濃度測定が有用である。

適応

用法・用量

日本では初期用量1日30〜40 mgから開始し、通常1日30〜75 mgを分割経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） する（最大150 mg/日）³。米国添付文書では1回25 mgを1日3〜4回投与または就寝前投与し、通常75〜100 mg/日、最大150 mg/日で管理する²。実際の用量は年齢・心機能・血中濃度で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：心筋梗塞回復初期を含む急性冠症候群acute coronary syndrome急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群）（心伝導抑制・不整脈リスク）、閉塞隅角緑内障、尿閉、重篤な心ブロック heart block心ブロック（heart block） heart block（心ブロック）³
• 禁忌：モクロベミドmoclobemideモクロベミド（moclobemide）moclobemide（モクロベミド）などMAO阻害薬との併用および投与中止後14日以内（高熱・痙攣・セロトニン症候群serotonin syndrome セロトニン症候群（serotonin syndrome）serotonin syndrome（セロトニン症候群） リスク）³²
• ⚠️ クロニジンclonidineクロニジン（clonidine）clonidine（クロニジン）の降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） 効果を減弱させる。 中枢α2受容体を介した降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） 機序を妨げるため、併用時は血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） に注意
• ⚠️ 25歳未満では自殺念慮 suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation） suicidal ideation（自殺念慮）・自殺企図suicide attempt 自殺企図（suicide attempt）suicide attempt（自殺企図） のリスクが増加しうる（抗うつ薬に共通する枠組み警告 boxed warning枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告））²
• 過量服薬overdose 過量服薬（overdose）overdose（過量服薬） 時の心毒性はTCA共通のリスクとして残る（アミトリプチリンamitriptyline アミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン） よりは軽度とされる）

副作用

まとめ

• TCA（二級アミンsecondary amine二級アミン（secondary amine）secondary amine（二級アミン）、NET優位）。アミトリプチリンamitriptyline アミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン） の活性代謝物 active metabolite 活性代謝物（active metabolite） active metabolite（活性代謝物） そのものを薬にした薬剤。
• 三級アミンtertiary amine 三級アミン（tertiary amine）tertiary amine（三級アミン） のTCAより抗コリン作用 anticholinergic effects抗コリン作用（anticholinergic effects） anticholinergic effects（抗コリン作用）・鎮静が軽く、TCAの中では比較的忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） が良い。
• 血中濃度50〜150 ng/mLに「治療の窓therapeutic window治療の窓（therapeutic window）therapeutic window（治療の窓）」があり、抗うつ薬の中では珍しくTDMの対象になる。
• 急性冠症候群acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群） 回復期 recovery phase 回復期（recovery phase） recovery phase（回復期） では禁忌。MAO阻害薬併用も禁忌。
• クロニジンclonidine クロニジン（clonidine）clonidine（クロニジン） の降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） 効果を減弱させる。
• 過量服薬overdose 過量服薬（overdose）overdose（過量服薬） 時の心毒性リスクはTCA共通で残る。