Drug Atlas · A19 Antidepressants / 抗うつ薬 · 必修

アミトリプチリン

amitriptyline

分類: Antidepressants / 抗うつ薬
商品名（日本）: トリプタノール
商品名（EU）: Saroten
科目: Pharmacology
トピック: A19: Monoamine reuptake inhibitors A13: Drugs used for treatment of gout. Drugs for headache syndromes
禁忌疾患: 前立腺肥大症急性冠症候群
副作用: 便秘傾眠低血圧動悸痙攣口腔乾燥
相互作用: クロニジンモクロベミド
対象疾患: 過敏性腸症候群機能性ディスペプシア気分障害（うつ病・双極性障害）神経鞘腫症線維筋痛症片頭痛・一次性頭痛症候群
原因となる疾患: 抗コリン薬中毒唾液腺炎・唾石症

🧠 全体像：アミトリプチリンamitriptylineアミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン）は三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）（TCA）の中でも最も「なんでも屋」な薬で、SERT・NETの両方を強く阻害するだけでなく、ムスカリン受容体muscarinic receptorムスカリン受容体（muscarinic receptor）muscarinic receptor（ムスカリン受容体）・ヒスタミンH1受容体H1 receptorH1受容体（H1 receptor）H1 receptor（H1受容体）・α1受容体まで幅広く遮断する。この「効きすぎる非選択性」が、うつ病だけでなく神経障害痛neuropathic pain神経障害痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害痛）・片頭痛予防migraine prophylaxis片頭痛予防（migraine prophylaxis）migraine prophylaxis（片頭痛予防）・線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）にまで適応が広がる理由であると同時に、抗コリン症状anticholinergic symptoms抗コリン症状（anticholinergic symptoms）anticholinergic symptoms（抗コリン症状）・鎮静・起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）という副作用の多さと、過量服薬overdose過量服薬（overdose）overdose（過量服薬）時の心毒性という危険性の根にもなっている。SSRIが第一選択になった今、アミトリプチリンamitriptylineアミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン）は「痛みに効く抗うつ薬」として生き残っているという位置づけで理解するのが実践的。

薬効群の中での位置づけ

モノアミン再取り込み阻害薬monoamine reuptake inhibitorsモノアミン再取り込み阻害薬（monoamine reuptake inhibitors）monoamine reuptake inhibitors（モノアミン再取り込み阻害薬）は、どのトランスポーターを阻害するかで5系統に分かれる。

グループ	代表薬	標的	特徴
SSRI	（es）シタロプラムCitalopramシタロプラム（Citalopram）Citalopram（シタロプラム）・セルトラリンsertralineセルトラリン（sertraline）sertraline（セルトラリン）・フルオキセチンfluoxetineフルオキセチン（fluoxetine）fluoxetine（フルオキセチン）・パロキセチンparoxetineパロキセチン（paroxetine）paroxetine（パロキセチン）	SERT	副作用が少なく第一選択
SNRI	ベンラファキシンvenlafaxineベンラファキシン（venlafaxine）venlafaxine（ベンラファキシン）・デュロキセチンduloxetineデュロキセチン（duloxetine）duloxetine（デュロキセチン）・ミルナシプランmilnacipranミルナシプラン（milnacipran）milnacipran（ミルナシプラン）	SERT＋NET	痛みにも有効
TCA	アミトリプチリンamitriptylineアミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン）・クロミプラミンclomipramineクロミプラミン（clomipramine）clomipramine（クロミプラミン）・ノルトリプチリンnortryptilinノルトリプチリン（nortryptilin）nortryptilin（ノルトリプチリン）	SERT＋NET（＋抗コリン・抗H1・α遮断）	古い世代。心毒性・過量で致死
NRI	レボキセチンreboxetineレボキセチン（reboxetine）reboxetine（レボキセチン）・アトモキセチンatomoxetineアトモキセチン（atomoxetine）atomoxetine（アトモキセチン）	NET	アトモキセチンatomoxetineアトモキセチン（atomoxetine）atomoxetine（アトモキセチン）はADHD
NDRI	ブプロピオンbupropionブプロピオン（bupropion）bupropion（ブプロピオン）	NET＋DATdirect antiglobulin testDAT（direct antiglobulin test）direct antiglobulin test（DAT）	禁煙・痙攣リスク

⭐ TCA同士の使い分けは「三級アミンtertiary amine三級アミン（tertiary amine）tertiary amine（三級アミン）か二級アミンsecondary amine二級アミン（secondary amine）secondary amine（二級アミン）か」で整理する。アミトリプチリンamitriptylineアミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン）・クロミプラミンclomipramineクロミプラミン（clomipramine）clomipramine（クロミプラミン）は三級アミンtertiary amine三級アミン（tertiary amine）tertiary amine（三級アミン）（SERT優位・抗コリン作用anticholinergic effects抗コリン作用（anticholinergic effects）anticholinergic effects（抗コリン作用）が強い）、ノルトリプチリンnortryptilinノルトリプチリン（nortryptilin）nortryptilin（ノルトリプチリン）は二級アミンsecondary amine二級アミン（secondary amine）secondary amine（二級アミン）（NET優位・副作用が少なめ）。アミトリプチリンamitriptylineアミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン）は肝臓で脱メチル化demethylation脱メチル化（demethylation）demethylation（脱メチル化）されノルトリプチリンnortryptilinノルトリプチリン（nortryptilin）nortryptilin（ノルトリプチリン）そのものに代謝されるため、両者は「親薬と活性代謝物active metabolite活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物）」の関係でもある。クロミプラミンclomipramineクロミプラミン（clomipramine）clomipramine（クロミプラミン）はさらにSERT阻害が強く、OCDに特化する。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amitriptyline'>アミトリプチリン</span>がSERT・NETを阻害"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synaptic cleft'>シナプス間隙</span>の5-HT・NE濃度上昇"]
    B --> C["受容体の再調整（数週間）"]
    C --> D["抗うつ効果・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='descending pain inhibitory system'>下行性疼痛抑制系</span>の増強"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuropathic pain'>神経障害痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='migraine prophylaxis'>片頭痛予防</span>への効果"]
    A --> F["ムスカリンM1<span class='jp-term jp-term-diagram' title='receptor blockade'>受容体遮断</span>"] --> F1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anticholinergic symptoms'>抗コリン症状</span><br>口渇・便秘・尿閉・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blurred vision'>かすみ目</span>"]
    A --> G["ヒスタミン<span class='jp-term jp-term-diagram' title='H1 receptor blockade'>H1受容体遮断</span>"] --> G1["鎮静・体重増加"]
    A --> H["α1<span class='jp-term jp-term-diagram' title='receptor blockade'>受容体遮断</span>"] --> H1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthostatic hypotension (postural hypotension)'>起立性低血圧</span>"]
    A --> I["心筋速いNa<span class='jp-term jp-term-diagram' title='channel blockade'>チャネル遮断</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='quinidine-like effect'>キニジン様作用</span>）"] --> I1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='overdose'>過量服薬</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='QRS prolongation'>QRS延長</span><br>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lethal arrhythmia'>致死性不整脈</span>"]

💡 神経障害痛neuropathic pain神経障害痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害痛）・片頭痛予防migraine prophylaxis片頭痛予防（migraine prophylaxis）migraine prophylaxis（片頭痛予防）に効くのは、抗うつ効果とは別の経路。下行性疼痛抑制系descending pain inhibitory system下行性疼痛抑制系（descending pain inhibitory system）descending pain inhibitory system（下行性疼痛抑制系）（脊髄後角dorsal horn脊髄後角（dorsal horn）dorsal horn（脊髄後角）に投射するセロトニン・ノルアドレナリン神経）の伝達を強化することで痛みを抑えるため、うつ病治療量より低用量でも鎮痛効果が得られる。

⚠️ 過量服薬overdose過量服薬（overdose）overdose（過量服薬）は三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）の中でも特に危険。心筋のNaチャネル遮断channel blockadeチャネル遮断（channel blockade）channel blockade（チャネル遮断）でQRS幅が延長し（>100msで痙攣リスク、>160msで致死性不整脈lethal arrhythmia致死性不整脈（lethal arrhythmia）lethal arrhythmia（致死性不整脈）のリスクが急上昇surge急上昇（surge）surge（急上昇））、抗コリン性せん妄anticholinergic delirium抗コリン性せん妄（anticholinergic delirium）anticholinergic delirium（抗コリン性せん妄）・痙攣と合わせて「3Cs（Coma・Convulsion・Cardiotoxicity）」と呼ばれる。治療は炭酸水素ナトリウムsodium bicarbonate炭酸水素ナトリウム（sodium bicarbonate）sodium bicarbonate（炭酸水素ナトリウム）の静注（Naチャネルの解離を促進）。

薬物動態

項目	値・特徴
経口バイオアベイラビリティoral bioavailability経口バイオアベイラビリティ（oral bioavailability）oral bioavailability（経口バイオアベイラビリティ）	約30〜60%（肝初回通過効果hepatic first-pass effect肝初回通過効果（hepatic first-pass effect）hepatic first-pass effect（肝初回通過効果）が大きく個人差individual variation個人差（individual variation）individual variation（個人差）が大きい）
分布	高い脂溶性。Vdが非常に大きい（過量服薬overdose過量服薬（overdose）overdose（過量服薬）時に血液透析hemodialysis, HD血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析）が無効な理由）
代謝	CYP2D6で脱メチル化demethylation脱メチル化（demethylation）demethylation（脱メチル化）されノルトリプチリンnortryptilinノルトリプチリン（nortryptilin）nortryptilin（ノルトリプチリン）（活性代謝物active metabolite活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物））へ。CYP1A2・CYP3A4も関与
排泄	代謝物として腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）
半減期	約10〜28時間（個人差individual variation個人差（individual variation）individual variation（個人差）大）

適応

領域	使いどころ
精神科	うつ病（副作用の多さから現在は第一選択ではない）
疼痛	神経障害痛neuropathic pain神経障害痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害痛）。線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）・過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群）（腹痛主体型）に低用量で適応外使用off-label適応外使用（off-label）off-label（適応外使用）
頭痛	片頭痛の予防（プロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール）と並ぶ選択肢の一つ）

用法・用量

うつ病：1回25 mgを就寝前から開始し、忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）を見ながら1日150〜300 mgまで漸増する。神経障害痛neuropathic pain神経障害痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害痛）・片頭痛予防migraine prophylaxis片頭痛予防（migraine prophylaxis）migraine prophylaxis（片頭痛予防）・線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）：うつ病治療量よりはるかに低い1回10〜75 mg就寝前から開始する（鎮痛効果は抗うつ効果より低用量・早期に出ることが多い）。実際の用量は適応・年齢・体重・心機能で大きく変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

禁忌：前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症）（抗コリン作用anticholinergic effects抗コリン作用（anticholinergic effects）anticholinergic effects（抗コリン作用）で急性尿閉acute urinary retention急性尿閉（acute urinary retention）acute urinary retention（急性尿閉））、急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）回復期recovery phase回復期（recovery phase）recovery phase（回復期）（キニジン様作用quinidine-like effectキニジン様作用（quinidine-like effect）quinidine-like effect（キニジン様作用）で不整脈リスク増大）
禁忌：閉塞隅角緑内障angle-closure glaucoma閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma）angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障）（散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）による眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇））、モクロベミドmoclobemideモクロベミド（moclobemide）moclobemide（モクロベミド）などMAO阻害薬との併用・前後14日以内（セロトニン症候群serotonin syndromeセロトニン症候群（serotonin syndrome）serotonin syndrome（セロトニン症候群）・高血圧クリーゼhypertensive crisis高血圧クリーゼ（hypertensive crisis）hypertensive crisis（高血圧クリーゼ））
⚠️ クロニジンclonidineクロニジン（clonidine）clonidine（クロニジン）の降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）効果を減弱させる。 TCAは中枢α2受容体を介したクロニジンclonidineクロニジン（clonidine）clonidine（クロニジン）の降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）機序を妨げるため、併用時は血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇）に注意
⚠️ 25歳未満では自殺念慮suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮）・自殺企図suicide attempt自殺企図（suicide attempt）suicide attempt（自殺企図）のリスクが増加しうる（抗うつ薬に共通するFDA black box warning）。開始後数週間は特に注意深く観察する

副作用

頻度	内容
高頻度	便秘、口渇、傾眠、体重増加
注意	低血圧（起立性）、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）（頻脈）、尿閉、かすみ目blurred visionかすみ目（blurred vision）blurred vision（かすみ目）
重篤・まれ	過量服薬overdose過量服薬（overdose）overdose（過量服薬）時の心伝導障害cardiac conduction disturbance心伝導障害（cardiac conduction disturbance）cardiac conduction disturbance（心伝導障害）・致死性不整脈lethal arrhythmia致死性不整脈（lethal arrhythmia）lethal arrhythmia（致死性不整脈）、痙攣、セロトニン症候群serotonin syndromeセロトニン症候群（serotonin syndrome）serotonin syndrome（セロトニン症候群）

まとめ

TCA。SERT・NETを阻害するだけでなく、ムスカリン・H1・α1受容体も幅広く遮断する「非選択的」な薬。
肝臓でノルトリプチリンnortryptilinノルトリプチリン（nortryptilin）nortryptilin（ノルトリプチリン）（活性代謝物active metabolite活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物）、より選択的なNET阻害薬）に代謝される。
SSRIの登場後は第一選択のうつ病治療薬ではなく、神経障害痛neuropathic pain神経障害痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害痛）・片頭痛予防migraine prophylaxis片頭痛予防（migraine prophylaxis）migraine prophylaxis（片頭痛予防）に効く抗うつ薬として位置づけられる。
抗コリン症状anticholinergic symptoms抗コリン症状（anticholinergic symptoms）anticholinergic symptoms（抗コリン症状）（便秘・口渇・尿閉）、鎮静、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）が高頻度。
過量服薬overdose過量服薬（overdose）overdose（過量服薬）は心筋Naチャネル遮断channel blockadeチャネル遮断（channel blockade）channel blockade（チャネル遮断）によるQRS延長QRS prolongationQRS延長（QRS prolongation）QRS prolongation（QRS延長）・致死性不整脈lethal arrhythmia致死性不整脈（lethal arrhythmia）lethal arrhythmia（致死性不整脈）が危険。炭酸水素ナトリウムsodium bicarbonate炭酸水素ナトリウム（sodium bicarbonate）sodium bicarbonate（炭酸水素ナトリウム）で対応。
MAO阻害薬併用は禁忌（セロトニン症候群serotonin syndromeセロトニン症候群（serotonin syndrome）serotonin syndrome（セロトニン症候群）・高血圧クリーゼhypertensive crisis高血圧クリーゼ（hypertensive crisis）hypertensive crisis（高血圧クリーゼ））。クロニジンclonidineクロニジン（clonidine）clonidine（クロニジン）の降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）効果を減弱させる。
前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症）・急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）回復期recovery phase回復期（recovery phase）recovery phase（回復期）・閉塞隅角緑内障angle-closure glaucoma閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma）angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障）では禁忌。