Tarlov嚢胞

🧠 全体像：Tarlov嚢胞 Tarlov cyst Tarlov嚢胞（Tarlov cyst） Tarlov cyst（Tarlov嚢胞） は知覚神経sensory nerve 知覚神経（sensory nerve）sensory nerve（知覚神経） 根鞘の内側に脳脊髄液が溜まってできる嚢胞で、後根神経節dorsal root ganglion (DRG) 後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)）dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節） の近傍、とくに仙骨部 sacrum 仙骨部（sacrum） sacrum（仙骨部） に生じる¹²。⭐ 臨床の問題は「あるかどうか」ではなく「症状の原因かどうか」である。 腰仙椎lumbosacral spine 腰仙椎（lumbosacral spine）lumbosacral spine（腰仙椎） MRIMRI（magnetic resonance imaging）の数%に写るありふれた所見でありながら³、その大半は無症候だからである。⚠️ だからといって「見えたら無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） してよい」でもない——症候性の嚢胞は仙骨 sacrum仙骨（sacrum） sacrum（仙骨）・骨盤部の神経障害性疼痛 neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain） neuropathic pain（神経障害性疼痛） に加えて膀胱・直腸・性機能の障害を来し、大きな嚢胞は腹側の運動根 motor root 運動根（motor root） motor root（運動根） を圧迫して筋萎縮 muscle wasting (muscle atrophy) 筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)） muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮） と筋力低下を招く²。⭐ 判断の軸は、症状の分布が嚢胞のある神経根の皮節 dermatome 皮節（dermatome） dermatome（皮節） と一致するかどうかに置く。

何であって、何でないか

Tarlov嚢胞Tarlov cyst Tarlov嚢胞（Tarlov cyst）Tarlov cyst（Tarlov嚢胞） は神経周膜perineurium 神経周膜（perineurium）perineurium（神経周膜） と神経内膜 endoneurium 神経内膜（endoneurium） endoneurium（神経内膜） のあいだに生じ、後根神経節dorsal root ganglion (DRG) 後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)）dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節） の近くに起こる¹。脊髄髄膜嚢胞spinal meningeal cyst 脊髄髄膜嚢胞（spinal meningeal cyst）spinal meningeal cyst（脊髄髄膜嚢胞） のNabors分類Nabors classificationNabors分類（Nabors classification）Nabors classification（Nabors分類）ではtype 2にあたり、内容は脳脊髄液である（出血を合併すれば血液を含む）¹。

💡 なぜ仙骨 sacrum 仙骨（sacrum） sacrum（仙骨） に多いのか。 神経根鞘nerve root sheath 神経根鞘（nerve root sheath）nerve root sheath（神経根鞘） の内部へ脳脊髄液が遠位まで伸びており、仙骨部sacrum 仙骨部（sacrum）sacrum（仙骨部） では神経根にかかる静水圧 hydrostatic pressure 静水圧（hydrostatic pressure） hydrostatic pressure（静水圧） が最も高く、しかも椎間孔 intervertebral foramen 椎間孔（intervertebral foramen） intervertebral foramen（椎間孔） に囲まれていない——広がりを止める骨の枠が無い²。部位の偏りは偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） ではなく力学で説明がつく。最頻部位はS2である¹。

成因etiology 成因（etiology）etiology（成因） の仮説には一方向弁機構one-way valve mechanism一方向弁機構（one-way valve mechanism）one-way valve mechanism（一方向弁機構）（脳脊髄液の拍動が一方向にだけ嚢胞を広げる）、外傷による出血とヘモジデリン沈着 hemosiderin depositionヘモジデリン沈着（hemosiderin deposition） hemosiderin deposition（ヘモジデリン沈着）、先天性のくも膜増殖 arachnoid proliferation くも膜増殖（arachnoid proliferation） arachnoid proliferation（くも膜増殖） が挙げられている¹。

⭐ 結合組織が脆いことは強い危険因子である。 Ehlers-Danlos症候群Ehlers-Danlos syndrome Ehlers-Danlos症候群（Ehlers-Danlos syndrome）Ehlers-Danlos syndrome（Ehlers-Danlos症候群） のように結合組織を脆弱にする遺伝性疾患がかなりの危険因子になり²、Marfan症候群Marfan syndromeMarfan症候群（Marfan syndrome）Marfan syndrome（Marfan症候群）も危険因子に挙げられる¹。

頻度——「よくある偶発所見」の実数

⚠️ 数字を読むときは分母を確かめる。 「症候性は1%」と「症候性は15.59%」はどちらも報告されているが、割っている相手が違う。

💡 見かけの食い違いは分母の違いで解ける。 500例中5例が症候性という値は、嚢胞のあった23例を分母に取り直せば約2割になり、「嚢胞のうち15.59%が症候性」と矛盾しない。「1%」は一般人口のうち治療対象になりうる人の割合、「15.59%」は嚢胞を見つけたときの事前確率 pretest probability 事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率） であって、答えている問いが別である。

⭐ 患者の90%が女性である²。人口有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） でも女性7.01%対男性4.05%と差がある¹。

症候性かどうかを決める

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbosacral spine'>腰仙椎</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Tarlov cyst'>Tarlov嚢胞</span>を認めた"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sacrum'>仙骨</span>・骨盤部の症状があるか"}
    B -->|"無い"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incidental findings'>偶発所見</span>として経過観察<br>⚠️ 記録は残す（後に症状が出たときのため）"]
    B -->|"ある"| D{"症状の分布は<br>嚢胞のある神経根の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermatome'>皮節</span>と一致するか"}
    D -->|"一致しない"| E["別の原因を探す<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='disc herniation'>椎間板ヘルニア</span>・変性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrapelvic lesion'>骨盤内病変</span>など"]
    D -->|"一致する"| F{"膀胱直腸障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sexual dysfunction'>性機能障害</span><br>筋力低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscle wasting (muscle atrophy)'>筋萎縮</span>があるか"}
    F -->|"ある"| G["外科的介入の適応を検討<br>複数根の圧迫なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cauda equina syndrome'>馬尾症候群</span>を念頭に"]
    F -->|"疼痛が主体"| H["保存療法から開始<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='selective nerve root block'>選択的神経根ブロック</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit lesion'>責任病変</span>を確かめる"]

⚠️ 無症候だからといって画像所見を消してはならない。 小さな嚢胞の大半は無症候で治療を要さないが、偶発的に見えた場合でも、将来症状が出たときのために記録しておくべきである²。

症候性の場合に最も多いのは仙骨sacrum仙骨（sacrum）sacrum（仙骨）・骨盤部の皮節 dermatome 皮節（dermatome） dermatome（皮節） 性の神経障害性疼痛 neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain） neuropathic pain（神経障害性疼痛）で、膀胱・直腸・性機能の障害を伴う²。⭐ 大きな嚢胞は腹側の運動根 motor root 運動根（motor root） motor root（運動根） を圧迫して、日常的routine 日常的（routine）routine（日常的） に筋萎縮 muscle wasting (muscle atrophy) 筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)） muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮） と筋力低下を来す²。複数の嚢胞、または1つの大きな嚢胞による多根圧迫では、より重い馬尾症候群cauda equina syndrome馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群）になりうる²。まれに巨大嚢 greater sac 大嚢（greater sac） greater sac（大嚢） 胞が仙骨 sacrum 仙骨（sacrum） sacrum（仙骨） を侵食し、骨盤内腫瘤pelvic mass 骨盤内腫瘤（pelvic mass）pelvic mass（骨盤内腫瘤） として進展する²。

痛みは活動・Valsalva手技Valsalva maneuverValsalva手技（Valsalva maneuver）Valsalva maneuver（Valsalva手技）・坐位sitting position 坐位（sitting position）sitting position（坐位） で増悪する¹。

⚠️ 嚢胞径から症状の有無を読まない。 出典が挙げる1.5 cm は転帰の指標で、径1.5 cm超は治療後の転帰が良好であることと相関するとされたが、近年のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では統計学的に有意ではなかった。そもそも嚢胞径は多くの報告で記載されていない¹。⚠️ Tarlov嚢胞Tarlov cyst Tarlov嚢胞（Tarlov cyst）Tarlov cyst（Tarlov嚢胞） が症状の唯一の原因とは限らず、評価では他の原因の検索を必ず併せて行う¹。

画像と鑑別

MRIではT1低信号T1 hypointensityT1低信号（T1 hypointensity）T1 hypointensity（T1低信号）・T2高信号T2 hyperintensity T2高信号（T2 hyperintensity）T2 hyperintensity（T2高信号） で脳脊髄液と等信号 isointense等信号（isointense） isointense（等信号）を示す¹。形態は単純なものから隔壁・分房を伴う複雑なものまで幅があり、仙骨孔sacral foramina 仙骨孔（sacral foramina）sacral foramina（仙骨孔） の拡大を伴うことがある¹。

症状が嚢胞の皮節 dermatome 皮節（dermatome） dermatome（皮節） と合わないときは、神経根圧迫nerve root compression 神経根圧迫（nerve root compression）nerve root compression（神経根圧迫） のMRI所見を来す椎間板ヘルニアdisc herniation 椎間板ヘルニア（disc herniation）disc herniation（椎間板ヘルニア） による神経根症 radiculopathy神経根症（radiculopathy） radiculopathy（神経根症）など、より一般的な原因を先に探す。

治療

⭐ 無症候の偶発所見 incidental findings 偶発所見（incidental findings） incidental findings（偶発所見） は経過観察だけでよい¹²。

薬物療法には鎮痛薬 analgesic鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬）・非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬）・オピオイド・アミトリプチリンamitriptylineアミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン）・プレガバリンpregabalinプレガバリン（pregabalin）pregabalin（プレガバリン）・ガバペンチンgabapentinガバペンチン（gabapentin）gabapentin（ガバペンチン）が用いられる¹。

⚠️ 経皮的吸引percutaneous aspiration 経皮的吸引（percutaneous aspiration）percutaneous aspiration（経皮的吸引） は「痛みのない期間」を作るが、根治ではない。 症候性5例の7個の嚢胞を穿刺吸引 cytology 穿刺吸引（cytology） cytology（穿刺吸引） した報告では、即座の疼痛消失は3週間から6か月続いたが、多くの症例で嚢胞が再び内圧を回復して症状が再発した³。経皮的吸引percutaneous aspiration 経皮的吸引（percutaneous aspiration）percutaneous aspiration（経皮的吸引） に線維素糊 fibrin glue 線維素糊（fibrin glue） fibrin glue（線維素糊） 注入を併用する方法は、開放手術open surgery 開放手術（open surgery）open surgery（開放手術） より合併症が少ない¹。

外科的治療endovascular/surgical intervention 外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療） は顕微鏡下の開窓術 fenestration (marsupialization for jaw cysts)開窓術（fenestration (marsupialization for jaw cysts)） fenestration (marsupialization for jaw cysts)（開窓術）、嚢胞壁の縫縮 plication (surgical tightening)縫縮（plication (surgical tightening)） plication (surgical tightening)（縫縮）、硬膜修復dural repair 硬膜修復（dural repair）dural repair（硬膜修復） からなる¹。31件の症例集積を解析した系統的レビューでは、外科手術の症例集積は規模が小さいが、より長期の追跡でやや良好な転帰を報告し、危険はわずかに高かった²。⭐ 嚢胞を包み込む術式（cyst-wrapping）が最も良好な長期成績を示すと考えられており、嚢胞径を恒久的に縮小させて神経根鞘 nerve root sheath 神経根鞘（nerve root sheath） nerve root sheath（神経根鞘） を再建する²。StatPearlsは外科的治療 endovascular/surgical intervention 外科的治療（endovascular/surgical intervention） endovascular/surgical intervention（外科的治療） 後1年で81%が無症状を維持し、79%で嚢胞が完全または実質的に縮小したと記載している¹。

まとめ

• Tarlov嚢胞Tarlov cyst Tarlov嚢胞（Tarlov cyst）Tarlov cyst（Tarlov嚢胞） は知覚神経 sensory nerve 知覚神経（sensory nerve） sensory nerve（知覚神経） 根鞘の内側に脳脊髄液が貯留する嚢胞で、後根神経節dorsal root ganglion (DRG) 後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)）dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節） 近傍、とくにS2に多い。Nabors分類Nabors classification Nabors分類（Nabors classification）Nabors classification（Nabors分類） type 2。
• ⭐ 仙骨sacrum 仙骨（sacrum）sacrum（仙骨） に多いのは、神経根にかかる静水圧 hydrostatic pressure 静水圧（hydrostatic pressure） hydrostatic pressure（静水圧） が最も高く、椎間孔intervertebral foramen 椎間孔（intervertebral foramen）intervertebral foramen（椎間孔） という骨の枠が無いためである。
• 腰仙椎lumbosacral spine 腰仙椎（lumbosacral spine）lumbosacral spine（腰仙椎） MRIの4〜5%に写る。⚠️ 「症候性1%」（撮影例が分母）と「症候性15.59%」（見つかった嚢胞が分母）は分母が違うだけで矛盾しない。
• 患者の90%が女性。⭐ Ehlers-Danlos症候群Ehlers-Danlos syndrome Ehlers-Danlos症候群（Ehlers-Danlos syndrome）Ehlers-Danlos syndrome（Ehlers-Danlos症候群） など結合組織を脆くする疾患がかなりの危険因子で、Marfan症候群Marfan syndromeMarfan症候群（Marfan syndrome）Marfan syndrome（Marfan症候群）も挙げられる。
• ⭐ 判断の軸は「症状の分布が嚢胞のある神経根の皮節 dermatome 皮節（dermatome） dermatome（皮節） と一致するか」。 出典の1.5 cm は転帰の指標であって症候性の指標ではなく、その相関もメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では有意でなかった。嚢胞が症状の唯一の原因とは限らない。
• 症候性なら仙骨 sacrum仙骨（sacrum） sacrum（仙骨）・骨盤部の神経障害性疼痛 neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain） neuropathic pain（神経障害性疼痛） に加え、膀胱・直腸・性機能の障害を来す。⚠️ 大きな嚢胞は腹側の運動根 motor root 運動根（motor root） motor root（運動根） を圧迫して筋萎縮 muscle wasting (muscle atrophy) 筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)） muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮） と筋力低下を来し、多根圧迫では馬尾症候群cauda equina syndrome馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群）になる。
• MRIでT1低信号 T1 hypointensityT1低信号（T1 hypointensity） T1 hypointensity（T1低信号）・T2高信号T2 hyperintensity T2高信号（T2 hyperintensity）T2 hyperintensity（T2高信号） （脳脊髄液と等信号 isointense等信号（isointense） isointense（等信号））、造影効果contrast enhancement 造影効果（contrast enhancement）contrast enhancement（造影効果） なし。造影される腫瘤は神経鞘腫瘍 nerve sheath tumor神経鞘腫瘍（nerve sheath tumor） nerve sheath tumor（神経鞘腫瘍）・転移を疑う。
• ⚠️ 無症候でも画像所見として記録を残す——後に症状が出たときの手掛かりになる。
• ⚠️ 経皮的吸引percutaneous aspiration 経皮的吸引（percutaneous aspiration）percutaneous aspiration（経皮的吸引） は3週間〜6か月の除痛 pain relief (analgesia) 除痛（pain relief (analgesia)） pain relief (analgesia)（除痛） にとどまり、多くで再貯留して再発する。 長期成績は嚢胞を包み込む術式が最も良いと考えられている。