神経鞘腫

🧠 全体像：神経鞘腫 schwannoma 神経鞘腫（schwannoma） schwannoma（神経鞘腫） は、末梢神経を鞘のように包むSchwann細胞 Schwann cellSchwann細胞（Schwann cell） Schwann cell（Schwann細胞）だけから生じる、被包性encapsulated被包性（encapsulated）encapsulated（被包性）・良性の腫瘍である。神経線維腫Neurofibroma 神経線維腫（Neurofibroma）Neurofibroma（神経線維腫） （Schwann細胞Schwann cell Schwann細胞（Schwann cell）Schwann cell（Schwann細胞） 以外に線維芽細胞・軸索も腫瘍の構成要素になる）との対比が理解の軸で、神経鞘腫schwannoma 神経鞘腫（schwannoma）schwannoma（神経鞘腫） は①線維性被膜 fibrous cap 線維性被膜（fibrous cap） fibrous cap（線維性被膜） に包まれ神経本幹 nerve trunk 神経本幹（nerve trunk） nerve trunk（神経本幹） の外側に偏って増殖するため神経を温存したまま摘出しやすく、②散発性なら悪性転化 malignant transformation 悪性転化（malignant transformation） malignant transformation（悪性転化） しないという2点で神経線維腫 Neurofibroma 神経線維腫（Neurofibroma） Neurofibroma（神経線維腫） と決定的に異なる。組織はAntoni A（密）とAntoni B（粗）の2つの領域が同居し、Verocay小体Verocay bodies Verocay小体（Verocay bodies）Verocay bodies（Verocay小体） という核の柵状配列 Antoni A 柵状配列（Antoni A） Antoni A（柵状配列） が診断的である。第Ⅷ脳神経（前庭神経vestibular nerve前庭神経（vestibular nerve）vestibular nerve（前庭神経））に生じたものは前庭神経鞘腫 vestibular schwannoma 前庭神経鞘腫（vestibular schwannoma） vestibular schwannoma（前庭神経鞘腫） として別ノートに独立させ、両側性なら神経線維腫症2型 neurofibromatosis type 2 神経線維腫症2型（neurofibromatosis type 2） neurofibromatosis type 2（神経線維腫症2型） （NF2）を疑う——本ノートは神経鞘腫 schwannoma 神経鞘腫（schwannoma） schwannoma（神経鞘腫） という腫瘍そのものの総論 common features 総論（common features） common features（総論） を扱う。

病態・組織像

神経鞘腫schwannoma 神経鞘腫（schwannoma）schwannoma（神経鞘腫） は末梢神経の軸索を取り巻くSchwann細胞 Schwann cell Schwann細胞（Schwann cell） Schwann cell（Schwann細胞） のクローン性増殖 clonal proliferation クローン性増殖（clonal proliferation） clonal proliferation（クローン性増殖） で、NF2遺伝子（22番染色体長腕 q arm長腕（q arm） q arm（長腕）、産物はmerlin）の不活化が散発性・症候群性syndromic 症候群性（syndromic）syndromic（症候群性） を問わず共通の分子基盤になる。腫瘍は神経線維 nerve fiber 神経線維（nerve fiber） nerve fiber（神経線維） の外側に偏心性 eccentric 偏心性（eccentric） eccentric（偏心性） に発育し、神経線維nerve fiber 神経線維（nerve fiber）nerve fiber（神経線維） 自体を巻き込まずに圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） するため、線維性被膜fibrous cap 線維性被膜（fibrous cap）fibrous cap（線維性被膜） を残したまま神経本幹 nerve trunk 神経本幹（nerve trunk） nerve trunk（神経本幹） から剥離できることが多い¹。

組織学的には2つの領域が特徴的に混在する。

免疫染色ではS-100蛋白 S-100 protein S-100蛋白（S-100 protein） S-100 protein（S-100蛋白） がびまん性に強陽性を示し、腫瘍がSchwann細胞 Schwann cell Schwann細胞（Schwann cell） Schwann cell（Schwann細胞） 由来であることを裏づける¹。💡 神経線維腫Neurofibroma 神経線維腫（Neurofibroma）Neurofibroma（神経線維腫） と異なり、神経鞘腫schwannoma 神経鞘腫（schwannoma）schwannoma（神経鞘腫） は正常な軸索を腫瘍組織の中に取り込まない（腫瘍の外に軸索が押しのけられる）ため、術中に神経本幹 nerve trunk 神経本幹（nerve trunk） nerve trunk（神経本幹） を犠牲にせず核出できる可能性が高い——この一点が、外科的方針を大きく左右する。

flowchart TD
    A["末梢神経を包む<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Schwann cell'>Schwann細胞</span>"] --> B["merlin（NF2遺伝子産物）の機能喪失"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Schwann cell'>Schwann細胞</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clonal proliferation'>クローン性増殖</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nerve fiber'>神経線維</span>の外側に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eccentric'>偏心性</span>に発育"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrous cap'>線維性被膜</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='encapsulated'>被包</span>される"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Antoni A area'>Antoni A領域</span>（密）と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Antoni B area'>Antoni B領域</span>（粗）が混在"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Antoni A'>柵状配列</span>した核＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Verocay bodies'>Verocay小体</span>"]
    G --> H["S-100陽性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='encapsulated'>被包性</span>良性腫瘍として同定"]

発生部位と臨床像

神経鞘腫schwannoma 神経鞘腫（schwannoma）schwannoma（神経鞘腫） はどの末梢神経からも生じうるが、頭頸部・縦隔、四肢では屈側 flexor surface 屈側（flexor surface） flexor surface（屈側） に好発する¹。好発年齢は20〜50歳で、明確な性差は報告されていない¹。

• 頭蓋内・小脳橋角部cerebellopontine angle小脳橋角部（cerebellopontine angle）cerebellopontine angle（小脳橋角部）：第Ⅷ脳神経に生じる前庭神経鞘腫 vestibular schwannoma 前庭神経鞘腫（vestibular schwannoma） vestibular schwannoma（前庭神経鞘腫） が代表で、詳細は前庭神経鞘腫vestibular schwannoma前庭神経鞘腫（vestibular schwannoma）vestibular schwannoma（前庭神経鞘腫）ノートに委ねる。
• 後縦隔posterior mediastinum後縦隔（posterior mediastinum）posterior mediastinum（後縦隔）：成人の後縦隔腫瘤posterior mediastinal mass後縦隔腫瘤（posterior mediastinal mass）posterior mediastinal mass（後縦隔腫瘤）で最も頻度の高い神経原性腫瘍 neurogenic tumor 神経原性腫瘍（neurogenic tumor） neurogenic tumor（神経原性腫瘍） の一角を占める²。傍脊柱paravertebral 傍脊柱（paravertebral）paravertebral（傍脊柱） の脊髄神経根 spinal nerve root 脊髄神経根（spinal nerve root） spinal nerve root（脊髄神経根） に生じ、椎間孔intervertebral foramen 椎間孔（intervertebral foramen）intervertebral foramen（椎間孔） を介して脊柱管内へ亜鈴状 dumbbell-shaped 亜鈴状（dumbbell-shaped） dumbbell-shaped（亜鈴状） に進展することがある。
• 消化管：粘膜下腫瘍 submucosal tumor 粘膜下腫瘍（submucosal tumor） submucosal tumor（粘膜下腫瘍） として発見され、消化管間質腫瘍gastrointestinal stromal tumor, GIST 消化管間質腫瘍（gastrointestinal stromal tumor, GIST）gastrointestinal stromal tumor, GIST（消化管間質腫瘍） （GISTGIST, gastrointestinal stromal tumor）・平滑筋腫leiomyoma 平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫） との鑑別が組織診断上の要点になる。
• 四肢・体幹の末梢神経：無痛性・可動性の腫瘤として偶発的にみつかることが多いが、増大するにつれ疼痛・知覚異常paresthesia知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常）を来す。

臨床像の中心は無症候性の腫瘤である。神経を巻き込まず外側から圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） するため、初期は無症状のことが多く、増大して隣接構造を圧迫して初めて疼痛・知覚異常paresthesia知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常）・運動症状が出現する¹。触診上は神経の走行と直交する方向には可動性があるが、走行に沿った方向には可動しにくい、という所見が神経由来腫瘤を示唆する。

画像所見

CTCT（computed tomography）では筋肉よりやや低吸収の腫瘤として造影効果 contrast enhancement 造影効果（contrast enhancement） contrast enhancement（造影効果） を伴って描出され、MRIMRI（magnetic resonance imaging）ではT1で筋肉と等信号 isointense等信号（isointense） isointense（等信号）、T2で高信号を示し、しばしば嚢胞状変性 cystic degeneration 嚢胞状変性（cystic degeneration） cystic degeneration（嚢胞状変性） を伴う不均一な内部信号を呈する¹。中心部の低信号と辺縁の高信号からなるtarget sign（標的様所見）は末梢神経鞘腫瘍 peripheral nerve sheath tumor 末梢神経鞘腫瘍（peripheral nerve sheath tumor） peripheral nerve sheath tumor（末梢神経鞘腫瘍） を示唆する所見として知られる。神経線維腫Neurofibroma 神経線維腫（Neurofibroma）Neurofibroma（神経線維腫） との鑑別点は、神経鞘腫schwannoma 神経鞘腫（schwannoma）schwannoma（神経鞘腫） が神経を偏心性 eccentric 偏心性（eccentric） eccentric（偏心性） に圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） し嚢胞状変性 cystic degeneration 嚢胞状変性（cystic degeneration） cystic degeneration（嚢胞状変性） を伴いやすいのに対し、神経線維腫Neurofibroma 神経線維腫（Neurofibroma）Neurofibroma（神経線維腫） は神経線維 nerve fiber 神経線維（nerve fiber） nerve fiber（神経線維） そのものを取り込んで紡錘形 fusiform 紡錘形（fusiform） fusiform（紡錘形） に腫大させる点にある。

多発例と関連症候群

孤発性sporadic孤発性（sporadic）sporadic（孤発性）・単発性solitary (unifocal) 単発性（solitary (unifocal)）solitary (unifocal)（単発性） が大多数だが、複数の神経鞘腫 schwannoma 神経鞘腫（schwannoma） schwannoma（神経鞘腫） が同時にみつかる場合は、以下の症候群を鑑別する。

⚠️ 多発性神経鞘腫 schwannoma 神経鞘腫（schwannoma） schwannoma（神経鞘腫） ＝NF2と決めつけない。 両側前庭神経鞘腫 vestibular schwannoma 前庭神経鞘腫（vestibular schwannoma） vestibular schwannoma（前庭神経鞘腫） を伴わない多発例はschwannomatosisを考える。原因遺伝子causative gene 原因遺伝子（causative gene）causative gene（原因遺伝子） はLZTR1・SMARCB1で、いずれも22番染色体長腕 q arm 長腕（q arm） q arm（長腕） のNF2近傍に位置するが別遺伝子であり、髄膜腫Meningioma 髄膜腫（Meningioma）Meningioma（髄膜腫） の合併はSMARCB1関連例に限られる³。

診断

MRIで被包性 encapsulated被包性（encapsulated） encapsulated（被包性）・偏心性eccentric 偏心性（eccentric）eccentric（偏心性） の腫瘤と特徴的信号パターンを確認し、生検・切除標本resection specimen 切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本） でAntoni A/B領域・Verocay小体Verocay bodiesVerocay小体（Verocay bodies）Verocay bodies（Verocay小体）・S-100陽性という組織所見で確定する。単発無症候性の神経鞘腫 schwannoma 神経鞘腫（schwannoma） schwannoma（神経鞘腫） に対する生検はしばしば省略され、典型的な画像所見があれば経過観察下に増大傾向を確認するか、症候性であれば診断と治療を兼ねて切除を行う。

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='schwannoma'>神経鞘腫</span>を疑う腫瘤"] --> B{"無症候性か"}
    B -->|"無症候性・典型的画像所見"| C["経過観察（定期画像）"]
    B -->|"症候性・増大傾向・診断不確実"| D["手術（被膜を利用した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enucleation'>核出術</span>）"]
    C --> E{"増大・症候化するか"}
    E -->|"する"| D
    E -->|"しない"| C
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrophysiologic monitoring'>電気生理モニタリング</span>下に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nerve trunk'>神経本幹</span>を温存"]
    F --> G["多発例ならNF2・schwannomatosisを鑑別"]

治療の基本は経過観察と外科的切除の使い分けである。無症候性・画像が典型的な病変は定期的な画像フォローでよいが、症候性・増大傾向・診断が不確実な病変は手術適応になる。神経線維腫Neurofibroma 神経線維腫（Neurofibroma）Neurofibroma（神経線維腫） と異なり線維性被膜 fibrous cap 線維性被膜（fibrous cap） fibrous cap（線維性被膜） が神経本幹 nerve trunk 神経本幹（nerve trunk） nerve trunk（神経本幹） との間の剥離面を提供するため、電気生理モニタリングelectrophysiologic monitoring 電気生理モニタリング（electrophysiologic monitoring）electrophysiologic monitoring（電気生理モニタリング） 下に被膜だけを切除し神経線維 nerve fiber 神経線維（nerve fiber） nerve fiber（神経線維） を温存する核出術enucleation核出術（enucleation）enucleation（核出術）が可能なことが多い¹。散発性の神経鞘腫 schwannoma 神経鞘腫（schwannoma） schwannoma（神経鞘腫） は悪性末梢神経鞘腫瘍malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST) 悪性末梢神経鞘腫瘍（malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST)）malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST)（悪性末梢神経鞘腫瘍） （MPNSTMPNST, malignant peripheral nerve sheath tumor）へはほとんど転化しない——MPNSTの多くはNF1関連の叢状神経線維腫 plexiform neurofibroma 叢状神経線維腫（plexiform neurofibroma） plexiform neurofibroma（叢状神経線維腫） から生じ、神経鞘腫schwannoma 神経鞘腫（schwannoma）schwannoma（神経鞘腫） 由来ではない点は神経線維腫 Neurofibroma 神経線維腫（Neurofibroma） Neurofibroma（神経線維腫） と対比する上で重要である。

まとめ

• 神経鞘腫schwannoma 神経鞘腫（schwannoma）schwannoma（神経鞘腫） はSchwann細胞 Schwann cell Schwann細胞（Schwann cell） Schwann cell（Schwann細胞） だけから生じる被包性 encapsulated 被包性（encapsulated） encapsulated（被包性） 良性腫瘍で、Antoni A（密）／Antoni B（粗）領域とVerocay小体 Verocay bodiesVerocay小体（Verocay bodies） Verocay bodies（Verocay小体）、びまん性S-100陽性が組織診断の柱である。
• 神経を巻き込まず外側から圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） するため、多くは無症候性で発見され、手術では被膜を利用した核出術 enucleation 核出術（enucleation） enucleation（核出術） で神経本幹 nerve trunk 神経本幹（nerve trunk） nerve trunk（神経本幹） を温存できる。
• 好発部位は頭蓋内（前庭神経鞘腫vestibular schwannoma前庭神経鞘腫（vestibular schwannoma）vestibular schwannoma（前庭神経鞘腫））・後縦隔posterior mediastinum 後縦隔（posterior mediastinum）posterior mediastinum（後縦隔） （神経原性腫瘍neurogenic tumor 神経原性腫瘍（neurogenic tumor）neurogenic tumor（神経原性腫瘍） として最多）・四肢屈側 flexor surface屈側（flexor surface） flexor surface（屈側）・消化管（GISTとの鑑別）と幅広い。
• 多発例では両側前庭神経鞘腫 vestibular schwannoma 前庭神経鞘腫（vestibular schwannoma） vestibular schwannoma（前庭神経鞘腫） を伴うNF2と、それを伴わないschwannomatosis（疼痛が主症状、LZTR1・SMARCB1関連）を鑑別する。
• 散発性神経鞘腫 schwannoma 神経鞘腫（schwannoma） schwannoma（神経鞘腫） は悪性転化 malignant transformation 悪性転化（malignant transformation） malignant transformation（悪性転化） がまれで、悪性末梢神経鞘腫瘍malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST) 悪性末梢神経鞘腫瘍（malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST)）malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST)（悪性末梢神経鞘腫瘍） の多くはNF1関連の神経線維腫 Neurofibroma 神経線維腫（Neurofibroma） Neurofibroma（神経線維腫） から生じる点で神経線維腫 Neurofibroma 神経線維腫（Neurofibroma） Neurofibroma（神経線維腫） と対比される。