シュワン細胞腫（前庭神経鞘腫の管理とschwannomatosis）

🧠 全体像：Antoni A/B領域・Verocay小体Verocay bodies Verocay小体（Verocay bodies）Verocay bodies（Verocay小体） などの組織診断基準と、NF2遺伝子との関連はシュワン細胞腫Schwannomaシュワン細胞腫（Schwannoma）Schwannoma（シュワン細胞腫）に既出である。本項では、小脳橋角部cerebellopontine angle 小脳橋角部（cerebellopontine angle）cerebellopontine angle（小脳橋角部） 発生例（前庭神経鞘腫vestibular schwannoma前庭神経鞘腫（vestibular schwannoma）vestibular schwannoma（前庭神経鞘腫）／聴神経auditory nerve 聴神経（auditory nerve）auditory nerve（聴神経） 腫）の管理方針と、NF2とは別の多発性シュワン細胞腫 Schwannoma シュワン細胞腫（Schwannoma） Schwannoma（シュワン細胞腫） 症候群であるschwannomatosisを補足する。

前庭神経鞘腫の管理

⚠️ 小型で無症状の前庭神経鞘腫 vestibular schwannoma 前庭神経鞘腫（vestibular schwannoma） vestibular schwannoma（前庭神経鞘腫） すべてに手術が必要なわけではない。増大速度、症状、年齢、患者の希望を踏まえれば、経過観察も正当な初期選択肢である。

💡 この「経過観察でよい」を支えているのは、増大しない例が相当数あるという自然経過 natural history (of disease) 自然経過（natural history (of disease)） natural history (of disease)（自然経過） のデータである。 デンマークの全国前向きコホート（1976〜2015年に診断された散発例 sporadic case 散発例（sporadic case） sporadic case（散発例） 3637例）では、観察に回された2312例（平均追跡7.33年）のうち増大のため治療へ移行したのは434例（19%）にとどまった。診断5年時点で増大を示したのは内耳道 internal auditory canal (IAC) 内耳道（internal auditory canal (IAC)） internal auditory canal (IAC)（内耳道） 内限局例の21%・内耳道internal auditory canal (IAC) 内耳道（internal auditory canal (IAC)）internal auditory canal (IAC)（内耳道） 外進展例の37%、10年時点でも25%・42%であり、増大は主に診断後5年以内に起こる¹。

💡 ただし「何%が増大するか」は研究間で割れている。数字の差は定義の差である。 26研究1340例のシステマティックレビュー systematic review システマティックレビュー（systematic review） systematic review（システマティックレビュー） では、平均38か月の追跡で46%（95%CI 43〜48%）が増大・8%が縮小し、平均増大速度は年1.2mm、追跡中に治療を要したのは18%（95%CI 16〜21%）だった⁴。上記の全国コホートより増大割合が高く出ているのは、「増大」の定義（線径2mm超の変化か、内耳道internal auditory canal (IAC) 内耳道（internal auditory canal (IAC)）internal auditory canal (IAC)（内耳道） 内から内耳道 internal auditory canal (IAC) 内耳道（internal auditory canal (IAC)） internal auditory canal (IAC)（内耳道） 外への進展か）と観察期間・評価法が違うためで、同レビュー自身も連続MRIMRI（magnetic resonance imaging）による評価（39%）や前向きデザイン（29%）では増大の報告頻度が下がると述べている⁴。増大率を引用するときは必ず定義とセットで覚える。

💡 「治療しても長期のQOLQOL（quality of life）は変わらない」というデータが、経過観察をさらに後押ししている。 小〜中型の散発例 sporadic case 散発例（sporadic case） sporadic case（散発例） 642例（回答率79%、治療から平均7.7年）の国際多施設横断研究 cross-sectional study 横断研究（cross-sectional study） cross-sectional study（横断研究） では、顕微鏡下手術microscopic (microlaryngeal) surgery顕微鏡下手術（microscopic (microlaryngeal) surgery）microscopic (microlaryngeal) surgery（顕微鏡下手術）・定位放射線手術stereotactic radiosurgery, SRS定位放射線手術（stereotactic radiosurgery, SRS）stereotactic radiosurgery, SRS（定位放射線手術）・経過観察の3群間でSF-36の身体・精神サマリースコアにもPROMIS-10にも有意差がなく、疾患特異的disease-specific 疾患特異的（disease-specific）disease-specific（疾患特異的） 尺度PANQOLの総得点と顔面・平衡・疼痛の下位 lower 下位（lower） lower（下位） 尺度では定位放射線手術 stereotactic radiosurgery, SRS 定位放射線手術（stereotactic radiosurgery, SRS） stereotactic radiosurgery, SRS（定位放射線手術） 群・経過観察群のほうが手術群より良好だった。QOLに最も効いていたのは治療法ではなく「前庭神経鞘腫vestibular schwannoma 前庭神経鞘腫（vestibular schwannoma）vestibular schwannoma（前庭神経鞘腫） と診断されたこと」そのもので、著者らは小〜中型例はまず経過観察し、明確な増大か治療可能な難治性症状がある場合に介入を留保すべきだと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している⁵。

💡 定位放射線治療stereotactic radiotherapy, SRT 定位放射線治療（stereotactic radiotherapy, SRT）stereotactic radiotherapy, SRT（定位放射線治療） は「腫瘍は止まるが聴力は落ちていく」。腫瘍制御率と聴力温存 hearing preservation 聴力温存（hearing preservation） hearing preservation（聴力温存） 率を同じ「成功率」として並べない。 純音pure tone 純音（pure tone）pure tone（純音） 聴力平均50dB以下の92例を辺縁線量中央値12Gy（蝸牛平均線量中央値4.0Gy）で治療し中央値106か月追跡した研究では、腫瘍増大は2例（2%）だけだったのに、聴力温存hearing preservation 聴力温存（hearing preservation）hearing preservation（聴力温存） 率は3年66%・5年57%・10年44%と時間とともに落ちた³。579腫瘍の後ろ向きコホート retrospective cohort 後ろ向きコホート（retrospective cohort） retrospective cohort（後ろ向きコホート） でも、治療前に測定可能な聴力があり3年以上追跡できた175例のうち63%（110耳）で聴力が悪化していた⁶。治療直後の良好な数字だけを見て「聴力は守れる」と説明しない。

💡 聴力の評価尺度を確認せずに温存率を比べない。 定位放射線治療stereotactic radiotherapy, SRT 定位放射線治療（stereotactic radiotherapy, SRT）stereotactic radiotherapy, SRT（定位放射線治療） の聴力転帰 hearing outcome 聴力転帰（hearing outcome） hearing outcome（聴力転帰） はAAO-HNS分類（Class A〜D）またはGardner-Robertson分類（Grade I〜V）で報告されるのが標準で、「温存」とはふつう前者のClass A／B、後者のGrade I／IIを保っていることを指す。上記の579腫瘍のコホートは、Gardner-Robertson分類に基づく従来型 conventional 従来型（conventional） conventional（従来型） の基準（純音pure tone 純音（pure tone）pure tone（純音） 聴力平均50dB以下または語音明瞭度 speech discrimination score 語音明瞭度（speech discrimination score） speech discrimination score（語音明瞭度） 50%以上の維持）で数えると3年時点の温存率が48%になり、この数字は実際の聴力転帰 hearing outcome 聴力転帰（hearing outcome） hearing outcome（聴力転帰） を過大評価すると指摘している⁶。同じ「温存率◯%」でも、どの尺度でどの閾値を跨いだかを見ないと比較できない。

⚠️ 増大がまだ確認されていない小型腫瘍への予防的照射は、いま意見が割れている論点である。 上記の579腫瘍のコホートは、照射後の聴力低下 hearing reduction 聴力低下（hearing reduction） hearing reduction（聴力低下） の頻度と大きさを理由に「増大挙動が未確定の小型腫瘍・聴力が保たれた耳への予防的照射は支持されない」と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） した⁶。逆に長期聴力転帰 hearing outcome 聴力転帰（hearing outcome） hearing outcome（聴力転帰） の研究は、蝸牛線量が低いほど・治療前の純音 pure tone 純音（pure tone） pure tone（純音） 聴力が良いほど長期温存率が高いことから「聴力低下hearing reduction 聴力低下（hearing reduction）hearing reduction（聴力低下） や腫瘍増大が起こる前に照射するほうが有利で、十分な説明と同意のもとでの選択肢になりうる」と述べている³。両者は「照射後に聴力は落ちる」という同じ観察から出発しており、割れているのはいつ照射するかである。標準解答が一つに定まっていない領域だと理解しておく。

💡 手術アプローチsurgical approach 手術アプローチ（surgical approach）surgical approach（手術アプローチ） は残存聴力と腫瘍サイズで決まる。 内耳を犠牲にするため聴力温存 hearing preservation 聴力温存（hearing preservation） hearing preservation（聴力温存） が原理的に不可能な経迷路法 translabyrinthine approach 経迷路法（translabyrinthine approach） translabyrinthine approach（経迷路法） （すでに実用聴力 serviceable hearing 実用聴力（serviceable hearing） serviceable hearing（実用聴力） がない例・大型腫瘍向き）、聴力温存hearing preservation 聴力温存（hearing preservation）hearing preservation（聴力温存） の可能性がある後S状洞法 retrosigmoid approach後S状洞法（retrosigmoid approach） retrosigmoid approach（後S状洞法）、小型腫瘍で聴力温存 hearing preservation 聴力温存（hearing preservation） hearing preservation（聴力温存） を狙える中頭蓋窩法 middle fossa approach 中頭蓋窩法（middle fossa approach） middle fossa approach（中頭蓋窩法） の3つがあり、いずれも顔面神経モニタリング facial nerve monitoring 顔面神経モニタリング（facial nerve monitoring） facial nerve monitoring（顔面神経モニタリング） 下に温存を最優先する²。腫瘍制御は最も確実である一方、顔面神経障害facial nerve injury 顔面神経障害（facial nerve injury）facial nerve injury（顔面神経障害） 35.3%・三叉神経障害trigeminal nerve impairment 三叉神経障害（trigeminal nerve impairment）trigeminal nerve impairment（三叉神経障害） 22%・死亡率1.1%という代償を伴い、聴力温存hearing preservation 聴力温存（hearing preservation）hearing preservation（聴力温存） 率は14.4〜37.5%にとどまると報告されている²。

⚠️ 放射線治療後の悪性転化 malignant transformation 悪性転化（malignant transformation） malignant transformation（悪性転化） は「ゼロではないが、恐れて治療を避けるほどではない」。 小脳橋角部cerebellopontine angle 小脳橋角部（cerebellopontine angle）cerebellopontine angle（小脳橋角部） の神経鞘腫瘍 nerve sheath tumor 神経鞘腫瘍（nerve sheath tumor） nerve sheath tumor（神経鞘腫瘍） のうち悪性は1000件あたり1件と見積もられ、1253例のNF2データベースで確認された2114個の前庭神経鞘腫 vestibular schwannoma 前庭神経鞘腫（vestibular schwannoma） vestibular schwannoma（前庭神経鞘腫） のうち自然発生 spontaneous 自然発生（spontaneous） spontaneous（自然発生） の悪性末梢神経鞘腫瘍 malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST) 悪性末梢神経鞘腫瘍（malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST)） malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST)（悪性末梢神経鞘腫瘍） （MPNSTMPNST, malignant peripheral nerve sheath tumor）は1例もなく、MPNSTを生じた2例はいずれも定位放射線手術 stereotactic radiosurgery, SRS 定位放射線手術（stereotactic radiosurgery, SRS） stereotactic radiosurgery, SRS（定位放射線手術） の既往例だった⁷。報告例を精査したレビューでも、組織学的に確認された悪性転化 malignant transformation 悪性転化（malignant transformation） malignant transformation（悪性転化） は放射線手術後・顕微鏡下手術microscopic (microlaryngeal) surgery 顕微鏡下手術（microscopic (microlaryngeal) surgery）microscopic (microlaryngeal) surgery（顕微鏡下手術） 後を合わせて8例にとどまり、リスクは「ゼロではないが、その大きさはおそらくごく小さい」と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） されている⁸。同じ論文は、放射線治療を受けていないNF2関連schwannomatosisの患者に「悪性転化malignant transformation 悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化） のリスクが高い」と説明すべきではないとも述べている⁷。照射の説明では、頻度の高い聴力低下 hearing reduction 聴力低下（hearing reduction） hearing reduction（聴力低下） と、きわめて稀な悪性転化 malignant transformation 悪性転化（malignant transformation） malignant transformation（悪性転化） を同じ重みで並べない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebellopontine angle'>小脳橋角部</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vestibular schwannoma'>前庭神経鞘腫</span>を発見"] --> B["サイズ・増大速度・聴力・症状を評価"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>"}
    C -->|"小型・無症状・増大乏しい"| D["serial <span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で経過観察"]
    C -->|"中等度で増大・手術高リスク"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stereotactic radiotherapy, SRT'>定位放射線治療</span>"]
    C -->|"大型・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brainstem compression'>脳幹圧迫</span>・進行症状"| F["顕微鏡下摘出術"]

Schwannomatosis（NF2とは別の症候群）

⚠️ 多発性シュワン細胞腫 Schwannoma シュワン細胞腫（Schwannoma） Schwannoma（シュワン細胞腫） をみたら反射的にNF2と診断しない。両側性前庭神経鞘腫bilateral vestibular schwannoma 両側性前庭神経鞘腫（bilateral vestibular schwannoma）bilateral vestibular schwannoma（両側性前庭神経鞘腫） や髄膜腫 Meningioma 髄膜腫（Meningioma） Meningioma（髄膜腫） の合併を欠く多発例では、schwannomatosisを鑑別に挙げる。

💡 分かれ目は「両側性前庭神経鞘腫bilateral vestibular schwannoma 両側性前庭神経鞘腫（bilateral vestibular schwannoma）bilateral vestibular schwannoma（両側性前庭神経鞘腫） があるかどうか」の一点。 schwannomatosis（狭義）の臨床診断基準は「2個以上の非皮内性 nonintradermal 非皮内性（nonintradermal） nonintradermal（非皮内性） のシュワン細胞腫 Schwannoma シュワン細胞腫（Schwannoma） Schwannoma（シュワン細胞腫） を示唆する腫瘍」かつ「両側性前庭神経鞘腫bilateral vestibular schwannoma 両側性前庭神経鞘腫（bilateral vestibular schwannoma）bilateral vestibular schwannoma（両側性前庭神経鞘腫） の不在」であり、両側性前庭神経鞘腫bilateral vestibular schwannoma 両側性前庭神経鞘腫（bilateral vestibular schwannoma）bilateral vestibular schwannoma（両側性前庭神経鞘腫） が存在すればNF2関連schwannomatosisの基準を満たすため、除外基準exclusion criterion 除外基準（exclusion criterion）exclusion criterion（除外基準） として働く⁹。NF2関連schwannomatosisはほぼ全例が30歳までに両側性前庭神経鞘腫 bilateral vestibular schwannoma 両側性前庭神経鞘腫（bilateral vestibular schwannoma） bilateral vestibular schwannoma（両側性前庭神経鞘腫） を発症する¹⁰。分子診断molecular diagnostics 分子診断（molecular diagnostics）molecular diagnostics（分子診断） はLZTR1またはSMARCB1のヘテロ接合性 heterozygous ヘテロ接合性（heterozygous） heterozygous（ヘテロ接合性） 生殖細胞系列病的バリアント germline pathogenic variant生殖細胞系列病的バリアント（germline pathogenic variant） germline pathogenic variant（生殖細胞系列病的バリアント）、あるいは解剖学的に異なる2個以上の腫瘍に同一の体細胞病的バリアント somatic pathogenic variant 体細胞病的バリアント（somatic pathogenic variant） somatic pathogenic variant（体細胞病的バリアント） を認めることで確定する⁹。

⭐ 主症状は疼痛で、腫瘍の大きさや部位に一致しないことがある。 最も多い初発症状は限局性またはびまん性の疼痛か無症候性の腫瘤で、疼痛は腫瘍の存在部位に一致しないこともある併存症としてよくみられる⁹。難聴が前景に立たないのは両側性前庭神経鞘腫 bilateral vestibular schwannoma 両側性前庭神経鞘腫（bilateral vestibular schwannoma） bilateral vestibular schwannoma（両側性前庭神経鞘腫） を作らないためで、「多発性シュワン細胞腫 Schwannoma シュワン細胞腫（Schwannoma） Schwannoma（シュワン細胞腫） があり、難聴は目立たず、疼痛が強い」という組み合わせが非NF2関連のschwannomatosisを疑う臨床像になる。

💡 家族歴がないことは否定の根拠にならない。モザイク型mosaicism モザイク型（mosaicism）mosaicism（モザイク型） も基準に組み込まれている。 常染色体顕性遺伝autosomal dominant inheritance 常染色体顕性遺伝（autosomal dominant inheritance）autosomal dominant inheritance（常染色体顕性遺伝） の形式をとるが浸透率 penetrance 浸透率（penetrance） penetrance（浸透率） は40〜50%と低く（SMARCB1のほうがLZTR1より高い）、罹患者の8割超で両親に既往がない。新生de novo 新生（de novo）de novo（新生） 病的バリアント pathogenic variant 病的バリアント（pathogenic variant） pathogenic variant（病的バリアント） の割合はLZTR1関連で約30%・SMARCB1関連で約10%、推定有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は約12万6千人に1人である⁹。生殖細胞系列モザイシズムgermline mosaicism 生殖細胞系列モザイシズム（germline mosaicism）germline mosaicism（生殖細胞系列モザイシズム） の報告もあり、その場合は同胞の再発リスクが一般集団よりわずかに高くなる⁹。2022年の国際コンセンサスがモザイク型 mosaicism モザイク型（mosaicism） mosaicism（モザイク型） を含む形で診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を改訂したのは、こうした「家族歴も腫瘍分布もそろわない例」を拾うためである¹¹。

⚠️ 2022年の命名法 Nomenclature 命名法（Nomenclature） Nomenclature（命名法） 改訂で、両者は「別の症候群」から「同じ枠の中の別サブタイプ Subtypeサブタイプ（Subtype） Subtype（サブタイプ）」へ位置づけが変わった。 国際コンセンサスは神経線維腫症1型 neurofibromatosis type 1 神経線維腫症1型（neurofibromatosis type 1） neurofibromatosis type 1（神経線維腫症1型） との誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） を減らし表現型の重なりを反映するために命名法 Nomenclature 命名法（Nomenclature） Nomenclature（命名法） を改訂し、「neurofibromatosis 2（神経線維腫症2型neurofibromatosis type 2神経線維腫症2型（neurofibromatosis type 2）neurofibromatosis type 2（神経線維腫症2型））」という用語を廃止した¹¹。現在は旧NF2を「NF2関連schwannomatosis」と呼び、schwannomatosisはNF2関連・SMARCB1関連・LZTR1関連・22q関連などを束ねる上位 upper 上位（upper） upper（上位） 概念としても使われる。上の表の「schwannomatosis」は、この上位 upper 上位（upper） upper（上位） 概念のうち非NF2関連（SMARCB1関連・LZTR1関連）を指す狭義の用法である。旧病名も試験・成書ではなお広く使われるため両方を対応づけて覚える。

まとめ

• Antoni A/B領域・Verocay小体Verocay bodies Verocay小体（Verocay bodies）Verocay bodies（Verocay小体） などの組織所見、NF2遺伝子との関連の詳細はシュワン細胞腫Schwannomaシュワン細胞腫（Schwannoma）Schwannoma（シュワン細胞腫）を参照する。
• 前庭神経鞘腫vestibular schwannoma 前庭神経鞘腫（vestibular schwannoma）vestibular schwannoma（前庭神経鞘腫） の管理は、経過観察・定位放射線治療stereotactic radiotherapy, SRT定位放射線治療（stereotactic radiotherapy, SRT）stereotactic radiotherapy, SRT（定位放射線治療）・顕微鏡下摘出術から症状・サイズ・増大速度に応じて選ぶ。
• 経過観察が正当なのは増大しない例が相当数あるからで、全国コホートでは観察例の19%しか治療へ移行せず、増大は主に診断後5年以内に起こる¹。治療法による長期QOLの差も小さい⁵。
• 定位放射線治療stereotactic radiotherapy, SRT 定位放射線治療（stereotactic radiotherapy, SRT）stereotactic radiotherapy, SRT（定位放射線治療） は腫瘍制御に優れる（増大2%）一方、聴力温存hearing preservation 聴力温存（hearing preservation）hearing preservation（聴力温存） 率は3年66%・5年57%・10年44%と経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） に低下する³。増大が未確認の小型腫瘍への予防的照射の是非は現在も割れている⁶³。
• 手術は全摘率 gross total resection rate 全摘率（gross total resection rate） gross total resection rate（全摘率） 98%と腫瘍制御が最も確実だが、顔面神経障害facial nerve injury 顔面神経障害（facial nerve injury）facial nerve injury（顔面神経障害） 35.3%などの代償を伴い、アプローチ（経迷路法translabyrinthine approach経迷路法（translabyrinthine approach）translabyrinthine approach（経迷路法）・後S状洞法retrosigmoid approach後S状洞法（retrosigmoid approach）retrosigmoid approach（後S状洞法）・中頭蓋窩法middle fossa approach中頭蓋窩法（middle fossa approach）middle fossa approach（中頭蓋窩法））は残存聴力と腫瘍サイズで選ぶ²。
• 放射線治療後の悪性転化 malignant transformation 悪性転化（malignant transformation） malignant transformation（悪性転化） はきわめて稀（小脳橋角部cerebellopontine angle 小脳橋角部（cerebellopontine angle）cerebellopontine angle（小脳橋角部） の神経鞘腫瘍 nerve sheath tumor 神経鞘腫瘍（nerve sheath tumor） nerve sheath tumor（神経鞘腫瘍） 1000件に1件が悪性、組織学的に確認された転化は報告8例）で、放射線治療歴のない患者に「悪性転化malignant transformation 悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化） リスクが高い」と説明すべきではない⁷⁸。
• Schwannomatosis（狭義）はSMARCB1・LZTR1などNF2とは異なる遺伝子による多発性シュワン細胞腫 Schwannoma シュワン細胞腫（Schwannoma） Schwannoma（シュワン細胞腫） 症候群で、両側性前庭神経鞘腫bilateral vestibular schwannoma 両側性前庭神経鞘腫（bilateral vestibular schwannoma）bilateral vestibular schwannoma（両側性前庭神経鞘腫） を欠くことが臨床診断基準そのものになっている。最多の初発症状は腫瘍の大きさに比例しない疼痛で、髄膜腫Meningioma 髄膜腫（Meningioma）Meningioma（髄膜腫） の合併はSMARCB1関連例に限られLZTR1関連例では報告がない⁹。
• 2022年の命名法 Nomenclature 命名法（Nomenclature） Nomenclature（命名法） 改訂で「神経線維腫症2型neurofibromatosis type 2神経線維腫症2型（neurofibromatosis type 2）neurofibromatosis type 2（神経線維腫症2型）」という用語は廃止され、旧NF2は「NF2関連schwannomatosis」と呼ばれるようになった。
• 末梢神経鞘腫瘍peripheral nerve sheath tumor 末梢神経鞘腫瘍（peripheral nerve sheath tumor）peripheral nerve sheath tumor（末梢神経鞘腫瘍） 全般の分類は中枢・末梢神経系腫瘍peripheral nervous system tumor末梢神経系腫瘍（peripheral nervous system tumor）peripheral nervous system tumor（末梢神経系腫瘍）を参照する。