粘膜下腫瘍

🧠 全体像：粘膜下腫瘍SMT粘膜下腫瘍（SMT）SMT（粘膜下腫瘍）は病理診断pathological diagnosis病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断）名ではなく、内視鏡で「正常な粘膜に覆われたまま盛り上がった病変」として認識される所見に基づく記述的な括りである。粘膜面が正常であるがゆえに通常の鉗子forceps鉗子（forceps）forceps（鉗子）生検では組織を採取できず、正体不明のまま経過観察に回されがちだが、その中身は消化管間質腫瘍gastrointestinal stromal tumor, GIST消化管間質腫瘍（gastrointestinal stromal tumor, GIST）gastrointestinal stromal tumor, GIST（消化管間質腫瘍）から良性の脂肪腫Lipoma脂肪腫（Lipoma）Lipoma（脂肪腫）まで悪性度も治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）もまったく異なる病変の集合体である。診断の軸は超音波内視鏡EUS超音波内視鏡（EUS）EUS（超音波内視鏡）で「どの層から発生しているか」を見極めることにあり、これが鑑別診断differential diagnosis鑑別診断（differential diagnosis）differential diagnosis（鑑別診断）の入口をほぼ決める。

「粘膜下腫瘍」は診断名ではなく所見名

通常の消化管腫瘍（腺癌など）は粘膜上皮mucosal epithelium粘膜上皮（mucosal epithelium）mucosal epithelium（粘膜上皮）そのものから発生するため、表面が不整・潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）し、鉗子forceps鉗子（forceps）forceps（鉗子）生検で容易に組織を採取できる。一方SMTは、粘膜より深い層（粘膜下層submucosa粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層）・固有筋層muscularis propria固有筋層（muscularis propria）muscularis propria（固有筋層）、あるいは壁外）から発生した病変が正常粘膜を下から押し上げているだけなので、表面は平滑で正常な粘膜色を保つ。この違いが、内視鏡診断の入口を決める。

⚠️ 「本当に消化管壁gastrointestinal wall消化管壁（gastrointestinal wall）gastrointestinal wall（消化管壁）の腫瘍か」をまず確認する。 膵臓・脾臓・胆嚢など隣接臓器や脈管が消化管壁gastrointestinal wall消化管壁（gastrointestinal wall）gastrointestinal wall（消化管壁）を外から圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）しているだけの壁外性圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）を、SMTと誤認しないよう注意する。EUSで壁の層構造から連続しているかどうかを確認すれば区別できる。

由来層による鑑別の軸

超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）は消化管壁gastrointestinal wall消化管壁（gastrointestinal wall）gastrointestinal wall（消化管壁）を5層構造five-layer structure5層構造（five-layer structure）five-layer structure（5層構造）として描出でき、SMTがどの層から発生しているかによって、代表的な原因病変がある程度絞り込める。

flowchart TD
    A["内視鏡で正常粘膜に覆われた<br>隆起性病変を発見"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='EUS'>超音波内視鏡</span>で層構造を評価"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastrointestinal wall'>消化管壁</span>の層と連続しているか"}
    C -->|"連続しない"| D["壁外性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass effect'>圧排</span>（隣接臓器・脈管）"]
    C -->|"連続する"| E{"どの層に由来するか"}
    E -->|"第2〜3層"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lipoma'>脂肪腫</span>・嚢胞性病変・静脈瘤など"]
    E -->|"第4層（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscularis propria'>固有筋層</span>）"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastrointestinal stromal tumor, GIST'>消化管間質腫瘍</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leiomyoma'>平滑筋腫</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='schwannoma'>神経鞘腫</span>の鑑別"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal echoes'>内部エコー</span>の均一性・局在・年齢などを評価"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='submucosa'>粘膜下層</span>〜壁外"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuroendocrine tumor, NET'>神経内分泌腫瘍</span>・異所性膵など"]

💡 第4層（固有筋層muscularis propria固有筋層（muscularis propria）muscularis propria（固有筋層））由来という所見だけでは診断がつかない。 ここには消化管間質腫瘍gastrointestinal stromal tumor, GIST消化管間質腫瘍（gastrointestinal stromal tumor, GIST）gastrointestinal stromal tumor, GIST（消化管間質腫瘍）（Cajal介在細胞interstitial cell of CajalCajal介在細胞（interstitial cell of Cajal）interstitial cell of Cajal（Cajal介在細胞）由来）・平滑筋腫leiomyoma平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫）（平滑筋由来）・神経鞘腫schwannoma神経鞘腫（schwannoma）schwannoma（神経鞘腫）（Schwann細胞Schwann cellSchwann細胞（Schwann cell）Schwann cell（Schwann細胞）由来）という発生母地site of origin発生母地（site of origin）site of origin（発生母地）の異なる3つの腫瘍が集まっており、由来層はあくまで鑑別の入口にすぎない。

消化管間質腫瘍と平滑筋腫の鑑別

⭐ 固有筋層muscularis propria固有筋層（muscularis propria）muscularis propria（固有筋層）由来のSMTのうち、頻度・臨床的重要性clinical importance臨床的重要性（clinical importance）clinical importance（臨床的重要性）の両面で最も鑑別が問われるのが消化管間質腫瘍GIST消化管間質腫瘍（GIST）GIST（消化管間質腫瘍）と平滑筋腫leiomyoma平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫）である。361例（GIST 274例、平滑筋腫leiomyoma平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫）87例）を対象とした多施設後方視的retrospectively後方視的（retrospectively）retrospectively（後方視的）検討では、内部エコーinternal echoes内部エコー（internal echoes）internal echoes（内部エコー）の不均一性heterogeneity不均一性（heterogeneity）heterogeneity（不均一性）（オッズ比odds ratio, ORオッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比）9.48）・噴門部cardia噴門部（cardia）cardia（噴門部）以外の局在（オッズ比odds ratio, ORオッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比）19.11）・高齢（オッズ比odds ratio, ORオッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比）1.06）がGISTを平滑筋腫leiomyoma平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫）から鑑別する独立予測因子であり、この3因子からなる予測モデルは内部検証コホートでROC曲線下面積area under the receiver operating characteristic curveROC曲線下面積（area under the receiver operating characteristic curve）area under the receiver operating characteristic curve（ROC曲線下面積）0.904（感度90.8%・特異度78.2%）という高い判別能を示した¹。GISTは全消化管に生じうるが平滑筋腫leiomyoma平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫）は食道・噴門部cardia噴門部（cardia）cardia（噴門部）に多いという分布の違いが、この鑑別の背景にある。

診断アプローチ

⚠️ 通常の鉗子forceps鉗子（forceps）forceps（鉗子）生検は届かない。 粘膜より深い層にある病変には、粘膜下submucosal粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下）にある腫瘍そのものへ到達できないため、鉗子forceps鉗子（forceps）forceps（鉗子）生検は診断に至らないことが多い。組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断が必要な場合はEUS下針生検needle biopsy針生検（needle biopsy）needle biopsy（針生検）（EUS-FNB）や粘膜切開下生検MIAB粘膜切開下生検（MIAB）MIAB（粘膜切開下生検）を選ぶ²。

⭐ ESGEガイドラインは、消化管間質腫瘍gastrointestinal stromal tumor, GIST消化管間質腫瘍（gastrointestinal stromal tumor, GIST）gastrointestinal stromal tumor, GIST（消化管間質腫瘍）を疑い20 mm超または高リスク所見high-risk findings高リスク所見（high-risk findings）high-risk findings（高リスク所見）（不整な辺縁、嚢胞状cystic嚢胞状（cystic）cystic（嚢胞状）腔、潰瘍形成ulceration潰瘍形成（ulceration）ulceration（潰瘍形成）、リンパ節腫大）を伴う病変には組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断を行い、20 mm以上の病変にはEUS-FNBまたはMIABが同等に有用であるとする。診断が確定した良性病変（平滑筋腫leiomyoma平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫）、脂肪腫Lipoma脂肪腫（Lipoma）Lipoma（脂肪腫）、異所性膵など）はサーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）不要である一方、原因が確定しない病変は大きさに応じて、10 mm未満は3〜6か月後の上部消化管内視鏡upper gastrointestinal endoscopy上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy）upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡）、10〜20 mmは1〜2年間隔、20 mm超はEUSを含む6か月後の評価というサーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）間隔を推奨している²。

治療方針

治療は「粘膜下腫瘍submucosal tumor粘膜下腫瘍（submucosal tumor）submucosal tumor（粘膜下腫瘍）だから切除する／しない」ではなく、由来層・大きさ・増大速度・症状・診断確度の組み合わせで個別化される。

• 無症候性・小型・良性所見が明確：脂肪腫Lipoma脂肪腫（Lipoma）Lipoma（脂肪腫）や異所性膵など診断が確実な良性病変は経過観察でよい。
• 消化管間質腫瘍gastrointestinal stromal tumor, GIST消化管間質腫瘍（gastrointestinal stromal tumor, GIST）gastrointestinal stromal tumor, GIST（消化管間質腫瘍）の可能性が残る病変：大きさとリスク因子に応じて組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断または切除を検討する（詳細は消化管間質腫瘍gastrointestinal stromal tumor, GIST消化管間質腫瘍（gastrointestinal stromal tumor, GIST）gastrointestinal stromal tumor, GIST（消化管間質腫瘍）のリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）に譲る）。
• 症状を伴う病変：腹痛、消化管出血、通過障害などがあれば、原因病変の種類にかかわらず精査・治療介入の適応になる。
• 神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍）が疑われる病変：型・大きさに応じて内視鏡治療endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療）から外科的切除まで個別化する（神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍）を参照）。

まとめ

• 粘膜下腫瘍SMT粘膜下腫瘍（SMT）SMT（粘膜下腫瘍）は病理診断pathological diagnosis病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断）名ではなく、正常粘膜に覆われた隆起性病変という内視鏡所見に基づく記述的な括りであり、単一疾患ではない。
• 超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）による由来層の同定が鑑別の軸となり、第2〜3層は脂肪腫Lipoma脂肪腫（Lipoma）Lipoma（脂肪腫）・嚢胞性病変、第4層（固有筋層muscularis propria固有筋層（muscularis propria）muscularis propria（固有筋層））は消化管間質腫瘍gastrointestinal stromal tumor, GIST消化管間質腫瘍（gastrointestinal stromal tumor, GIST）gastrointestinal stromal tumor, GIST（消化管間質腫瘍）・平滑筋腫leiomyoma平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫）・神経鞘腫schwannoma神経鞘腫（schwannoma）schwannoma（神経鞘腫）が代表的である。壁外性圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）との区別も重要である。
• 固有筋層muscularis propria固有筋層（muscularis propria）muscularis propria（固有筋層）由来病変のうち消化管間質腫瘍gastrointestinal stromal tumor, GIST消化管間質腫瘍（gastrointestinal stromal tumor, GIST）gastrointestinal stromal tumor, GIST（消化管間質腫瘍）と平滑筋腫leiomyoma平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫）の鑑別には、内部エコーinternal echoes内部エコー（internal echoes）internal echoes（内部エコー）の不均一性heterogeneity不均一性（heterogeneity）heterogeneity（不均一性）・噴門部cardia噴門部（cardia）cardia（噴門部）以外の局在・高齢という所見が有用で、これらを組み合わせた予測モデルは高い判別能を示す。
• 通常の鉗子forceps鉗子（forceps）forceps（鉗子）生検は届かないため、組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断が必要な場合はEUS下針生検needle biopsy針生検（needle biopsy）needle biopsy（針生検）・粘膜切開下生検を用いる。
• 治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）は由来層・大きさ・増大速度・症状・診断確度で個別化し、ESGEガイドラインは大きさに応じたサーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）間隔と組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断の基準を示している。