胃腫瘍（症状・診断・治療）

🧠 胃腫瘍gastric tumors 胃腫瘍（gastric tumors）gastric tumors（胃腫瘍） には良性病変から悪性腫瘍まで含まれるが、悪性では腺癌が最多。¹ ほかにリンパ腫・神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍）・消化管間質腫瘍gastrointestinal stromal tumor, GIST 消化管間質腫瘍（gastrointestinal stromal tumor, GIST）gastrointestinal stromal tumor, GIST（消化管間質腫瘍） （GISTGIST, gastrointestinal stromal tumor）がある。診断の主役は内視鏡＋生検で、病期診断staging 病期診断（staging）staging（病期診断） はCTCT（computed tomography）・EUS・審査腹腔鏡staging laparoscopy 審査腹腔鏡（staging laparoscopy）staging laparoscopy（審査腹腔鏡） を組み合わせる。根治手術curative surgery 根治手術（curative surgery）curative surgery（根治手術） はR0切除 R0 resection R0切除（R0 resection） R0 resection（R0切除） と適切なリンパ節郭清を目標とする。² ⚠️ 内視鏡的切除endoscopic resection 内視鏡的切除（endoscopic resection）endoscopic resection（内視鏡的切除） の適応と周術期治療の組み立ては地域で大きく違うので、「どの国の標準の話か」を意識しながら読むこと。

1. 総論

• 胃腫瘍gastric tumors 胃腫瘍（gastric tumors）gastric tumors（胃腫瘍） には良性病変と悪性腫瘍があり、悪性腫瘍では腺癌が最多。¹
• 50歳未満では稀、男性に多い。

⚠️ 授業資料は「胃腫瘍gastric tumors 胃腫瘍（gastric tumors）gastric tumors（胃腫瘍） はほぼすべて悪性である」と言い切るが、これは臨床で出会う胃腫瘤への身構え方であって、分類の記述ではない。 胃には悪性化リスクが組織型ごとに異なる良性・前癌性Precancerous 前癌性（Precancerous）Precancerous（前癌性） ポリープも生じる¹。「胃の腫瘤を見たらまず悪性を疑う」は保ちつつ、「良性は存在しない」と読み替えない。

2. 腫瘍の種類

flowchart TD
  ST["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric tumors'>胃腫瘍</span>"] --> AC["腺癌<br>（粘膜由来・最多）"]
  ST --> LY["リンパ腫<br>（若年者に多い）"]
  ST --> CA["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuroendocrine tumor, NET'>神経内分泌腫瘍</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carcinoid tumor'>カルチノイド</span>）"]
  ST --> GI["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastrointestinal stromal tumor, GIST'>消化管間質腫瘍</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastrointestinal stromal tumor'>GIST</span>）"]
  AC --> INT["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal type'>腸型</span><br>（予後良好）"]
  AC --> DIF["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffuse type'>びまん型</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='signet ring cell'>印環細胞</span>）"]

腺癌——粘膜から発生する

病因（原因）:

• 胃の慢性病態: 慢性胃炎chronic gastritis慢性胃炎（chronic gastritis）chronic gastritis（慢性胃炎）、胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）、H. pyloriによる潰瘍、ポリープ
• 食事因子: ニトロソアミンnitrosamines ニトロソアミン（nitrosamines）nitrosamines（ニトロソアミン） を多く含む食事（燻製・生魚、漬物）、塩分過多、野菜不足
• 遺伝的要因: 血液型A型、家族歴陽性

⭐ 病歴で「燻製・塩蔵食品を好む」「血液型A」「H. pylori陽性」が並んだら胃腺癌gastric adenocarcinoma胃腺癌（gastric adenocarcinoma）gastric adenocarcinoma（胃腺癌）を疑う。

亜型（組織亜型）:

臨床像:

• 体重減少、心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）、嚥下障害、悪心、早期満腹感early satiety早期満腹感（early satiety）early satiety（早期満腹感）、鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）、下血melena下血（melena）melena（下血）（黒色）
• 心窩部epigastric 心窩部（epigastric）epigastric（心窩部） に触知可能 palpable 触知可能（palpable） palpable（触知可能） な腫瘤

遠隔転移のサイン Signサイン（Sign） Sign（サイン） — 覚え方は「胃癌の身体所見はどれも遠隔転移のサイン Signサイン（Sign） Sign（サイン）」:

腫瘍随伴症候群paraneoplastic syndrome腫瘍随伴症候群（paraneoplastic syndrome）paraneoplastic syndrome（腫瘍随伴症候群）:

• びまん性脂漏性角化症 seborrheic keratosis 脂漏性角化症（seborrheic keratosis） seborrheic keratosis（脂漏性角化症） （いわゆるLeser-Trélat徴候sign of Leser-TrélatLeser-Trélat徴候（sign of Leser-Trélat）sign of Leser-Trélat（Leser-Trélat徴候））、黒色表皮腫acanthosis nigricans黒色表皮腫（acanthosis nigricans）acanthosis nigricans（黒色表皮腫）、Trousseau症候群Trousseau syndromeTrousseau症候群（Trousseau syndrome）Trousseau syndrome（Trousseau症候群）（遊走性血栓性静脈炎migratory thrombophlebitis遊走性血栓性静脈炎（migratory thrombophlebitis）migratory thrombophlebitis（遊走性血栓性静脈炎））

リンパ腫——リンパ組織由来

• 小児・若年成人に多い
• H. pylori感染と関連（特にMALTリンパ腫＝粘膜関連リンパ組織 mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) 粘膜関連リンパ組織（mucosa-associated lymphoid tissue (MALT)） mucosa-associated lymphoid tissue (MALT)（粘膜関連リンパ組織） リンパ腫）
• 胃のリンパ腫の大部分はB細胞性の非ホジキンリンパ腫non-Hodgkin lymphoma, NHL非ホジキンリンパ腫（non-Hodgkin lymphoma, NHL）non-Hodgkin lymphoma, NHL（非ホジキンリンパ腫）
• 腺癌に似た外観だが、予後が良く治療法も異なる
• 治療: 化学療法（手術は稀）

カルチノイド・神経内分泌腫瘍

• 胃神経内分泌腫瘍gastric neuroendocrine tumor胃神経内分泌腫瘍（gastric neuroendocrine tumor）gastric neuroendocrine tumor（胃神経内分泌腫瘍）は胃粘膜 gastric mucosa 胃粘膜（gastric mucosa） gastric mucosa（胃粘膜） の腸クロム親和性細胞 enterochromaffin cell 腸クロム親和性細胞（enterochromaffin cell） enterochromaffin cell（腸クロム親和性細胞） 様細胞（ECL細胞enterochromaffin-like cell, ECL cellECL細胞（enterochromaffin-like cell, ECL cell）enterochromaffin-like cell, ECL cell（ECL細胞））由来で、1型・2型・3型の病型とKi-67Ki-67（Ki-67 proliferation index）・核分裂像mitotic figures 核分裂像（mitotic figures）mitotic figures（核分裂像） によるグレードで評価する
• 症状は無症候から腹痛・下痢・出血までさまざまで、分泌性症候群を呈することもある
• 治療は病型・大きさ・深達度depth of invasion深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度）・グレードで決まり、低リスク病変では内視鏡切除や経過観察、進行リスクの高い病変では外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） を検討する³

⚠️ カルチノイド症候群carcinoid syndrome カルチノイド症候群（carcinoid syndrome）carcinoid syndrome（カルチノイド症候群） の症候（発作性紅潮 flushing紅潮（flushing） flushing（紅潮）・水様性下痢・気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）・右心系弁膜症right-sided valvular heart disease右心系弁膜症（right-sided valvular heart disease）right-sided valvular heart disease（右心系弁膜症））は覚えるが、媒介物fomites 媒介物（fomites）fomites（媒介物） 質を「カテコラミンcatecholamineカテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン）」と覚えない。 この症候群を起こすのはセロトニンなどの血管作動性物質である。消化管由来のセロトニンは門脈から肝臓へ入って初回通過 first-pass 初回通過（first-pass） first-pass（初回通過） で不活化されるため、典型的なカルチノイド症候群 carcinoid syndrome カルチノイド症候群（carcinoid syndrome） carcinoid syndrome（カルチノイド症候群） は肝転移liver metastasis肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移）後に生じやすい。症候群そのものの機序と診断はカルチノイド症候群carcinoid syndromeカルチノイド症候群（carcinoid syndrome）carcinoid syndrome（カルチノイド症候群）・神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍）に、胃の1型・2型・3型の治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） は胃神経内分泌腫瘍gastric neuroendocrine tumor胃神経内分泌腫瘍（gastric neuroendocrine tumor）gastric neuroendocrine tumor（胃神経内分泌腫瘍）にまとめてある。

消化管間質腫瘍（GIST）

• 消化管間質腫瘍gastrointestinal stromal tumor, GIST消化管間質腫瘍（gastrointestinal stromal tumor, GIST）gastrointestinal stromal tumor, GIST（消化管間質腫瘍）はCajal介在細胞 interstitial cell of Cajal Cajal介在細胞（interstitial cell of Cajal） interstitial cell of Cajal（Cajal介在細胞） （消化管運動GI motility 消化管運動（GI motility）GI motility（消化管運動） のペースメーカー pacemakersペースメーカー（pacemakers） pacemakers（ペースメーカー））由来の間葉系腫瘍 mesenchymal tumor 間葉系腫瘍（mesenchymal tumor） mesenchymal tumor（間葉系腫瘍） で、良悪性の二分ではなく悪性リスクで評価する
• 消化管のどこにでも生じうるが、胃に最多
• 大きさだけでなく部位・症状・EUS所見・病理学的リスクで治療を決め、切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） 例では手術、高リスク・進行例ではイマチニブimatinibイマチニブ（imatinib）imatinib（イマチニブ）を含む治療を検討する⁴

3. 診断

⭐ 審査腹腔鏡staging laparoscopy 審査腹腔鏡（staging laparoscopy）staging laparoscopy（審査腹腔鏡） の収穫は大きい。 米国の施設の報告では、内視鏡でcT3が84%・リンパ節陽性が66%を占める集団において、腹腔鏡で腹膜播種 peritoneal dissemination 腹膜播種（peritoneal dissemination） peritoneal dissemination（腹膜播種） が21%、さらに細胞診陽性のみが13%見つかり、肝硬変や局所高度浸潤の発見も含めた総収率は36%だった。⁵

TNM分類

胃癌の病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） はUICCUICC（Union for International Cancer Control）/AJCCAJCC（American Joint Committee on Cancer）第8版が基準である。日本胃癌学会の治療ガイドライン第7版（2025年）も、T/N/Mと病期の記述を胃癌取扱い規約第15版に置き、それがUICC/TNMTNM（tumor, node, metastasis）分類第8版と同一であると明記している。⁶ TNM第9版でも胃のcT・cN・cM・pT・pN・pMの区分は変更されておらず、胃について加えられたのは臨床病期 cStage 臨床病期（cStage） cStage（臨床病期） と病理病期 pStage 病理病期（pStage） pStage（病理病期） に関する明確化にとどまる。⁷

N区分は所属リンパ節（No.1〜12、14v）のうち転移を来した個数で決まり、N1は1〜2個、N2は3〜6個、N3aは7〜15個、N3bは16個以上である。M1には遠隔臓器への転移に加え、腹膜（CY1、すなわち腹腔洗浄細胞診 peritoneal lavage cytology 腹腔洗浄細胞診（peritoneal lavage cytology） peritoneal lavage cytology（腹腔洗浄細胞診） 陽性を含む）と領域リンパ節regional lymph node 領域リンパ節（regional lymph node）regional lymph node（領域リンパ節） の外のリンパ節への転移が含まれる。⁶

⚠️ 腹腔洗浄細胞診peritoneal lavage cytology 腹腔洗浄細胞診（peritoneal lavage cytology）peritoneal lavage cytology（腹腔洗浄細胞診） が陽性なだけでM1（遠隔転移あり）＝Stage IVとして扱う。 米国のNCCNガイドラインは細胞診陽性例を切除不能 unresectable 切除不能（unresectable） unresectable（切除不能） とみなし、全身療法systemic therapy 全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法） または最善の支持療法を勧める。だからこそ、術前化学療法neoadjuvant chemotherapy 術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy）neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法） を始める前に腹腔鏡と洗浄細胞診を済ませておく必要がある——化学療法は陽性の細胞診を陰性に変えうるので、後から行うとStage IVの既往がある患者を切除に回してしまう。⁵

切除不能の基準

• 遠隔転移
• 主要血管への浸潤（大動脈、腹腔動脈幹celiac trunk腹腔動脈幹（celiac trunk）celiac trunk（腹腔動脈幹）、総肝動脈common hepatic artery総肝動脈（common hepatic artery）common hepatic artery（総肝動脈））
• 領域外リンパ perilymph 外リンパ（perilymph） perilymph（外リンパ） 節転移（M1）

⚠️ 転移例では、症状が無ければ非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 治療を優先する。 手術は、放射線・化学療法・ステント留置stenting ステント留置（stenting）stenting（ステント留置） といったより低侵襲な手段で対応できない症状の緩和に限って考慮する。緩和目的の胃全摘 total gastrectomy 胃全摘（total gastrectomy） total gastrectomy（胃全摘） は例外的な状況でのみ、多職種で議論したうえで行う。²

4. 治療

早期病変

• 内視鏡的切除endoscopic resection内視鏡的切除（endoscopic resection）endoscopic resection（内視鏡的切除）: リンパ節転移の可能性がきわめて低い早期胃癌では、内視鏡的粘膜切除術endoscopic mucosal resection, EMR 内視鏡的粘膜切除術（endoscopic mucosal resection, EMR）endoscopic mucosal resection, EMR（内視鏡的粘膜切除術） （EMR）または内視鏡的粘膜下層剥離術 endoscopic submucosal dissection (ESD) 内視鏡的粘膜下層剥離術（endoscopic submucosal dissection (ESD)） endoscopic submucosal dissection (ESD)（内視鏡的粘膜下層剥離術） （ESD）で外科切除と同等の治癒が期待できる
• 幽門側胃切除distal gastrectomy 幽門側胃切除（distal gastrectomy）distal gastrectomy（幽門側胃切除） または胃全摘 total gastrectomy胃全摘（total gastrectomy） total gastrectomy（胃全摘）
• H. pylori除菌（±化学療法）

⭐ 早期胃癌でも約10%にリンパ節転移がある——これが最大の予後規定因子 prognostic factor 予後規定因子（prognostic factor） prognostic factor（予後規定因子） である。 臨床病理学的な情報から約3分の2は治療前にリンパ節転移陰性と判断でき、この群はESDで切除できる。残りの3分の1は転移の可能性があるため外科切除が必要になるが、D1+郭清を伴う胃切除でほぼ全例が治癒しうる。⁸

⚠️ 内視鏡的切除endoscopic resection 内視鏡的切除（endoscopic resection）endoscopic resection（内視鏡的切除） の適応基準は国によってかなり違う。 「2 cm以下・分化型・潰瘍なし」という覚え方は米国NCCNの線引きに近く、日本の基準はこれよりはるかに広い。どちらの数字を答えるべきかは、設問がどの国の診療を前提にしているかで決まる。

💡 日本の基準が広いのは、リンパ節転移リスクを外科切除標本 resection specimen 切除標本（resection specimen） resection specimen（切除標本） の実測から積み上げているからである。 絶対適応・適応拡大expanded indication適応拡大（expanded indication）expanded indication（適応拡大）・相対適応という3段の枠組みは「リンパ節転移の可能性が1%未満か」「長期成績の根拠があるか」で切り分けられており、相対適応は高齢・重篤な併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） で手術を勧められない場合に、遺残リンパ節転移のリスクを説明したうえで選ぶ枠である。⁶

限局病変

⚠️ 「周術期化学療法perioperative chemotherapy 周術期化学療法（perioperative chemotherapy）perioperative chemotherapy（周術期化学療法） が世界の標準」と一括りにしない。 ここは国・地域で治療の骨格そのものが違う代表例である。

どちらの地域でも、根治手術curative surgery 根治手術（curative surgery）curative surgery（根治手術） の目標は断端陰性（R0）切除と適切なリンパ節郭清である²。完全かつ根治的な切除が達成できた限局病変 localized disease 限局病変（localized disease） localized disease（限局病変） では、生存率survival 生存率（survival）survival（生存率） が高く、合併症率complication rate 合併症率（complication rate）complication rate（合併症率） が低く、生活の質も良好である。

手術

幽門側（部分）胃切除と胃全摘 total gastrectomy 胃全摘（total gastrectomy） total gastrectomy（胃全摘） の使い分け:

💡 「胃角部の低分化型 poorly differentiated type低分化型（poorly differentiated type） poorly differentiated type（低分化型）」が胃全摘 total gastrectomy 胃全摘（total gastrectomy） total gastrectomy（胃全摘） 側に入るのは、断端の確保が難しいからである。 胃角部（角切痕 notch (incisure)切痕（notch (incisure)） notch (incisure)（切痕））は胃体部 gastric body 胃体部（gastric body） gastric body（胃体部） と前庭部の境目にあたり、ここに低分化型 poorly differentiated type 低分化型（poorly differentiated type） poorly differentiated type（低分化型） （＝びまん性に浸潤しやすい）腫瘍があると、幽門側胃切除distal gastrectomy 幽門側胃切除（distal gastrectomy）distal gastrectomy（幽門側胃切除） では口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） の安全域 safety margin 安全域（safety margin） safety margin（安全域） が足りなくなりやすい。噴門部cardia 噴門部（cardia）cardia（噴門部） （上部）の腫瘍だから全摘、という覚え方ではない——部位そのものより「必要な口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） 断端が取れるか」が決め手で、下の断端の表と合わせて理解する。

術式の選び方： 日本胃癌学会第7版は、cN陽性またはcT2〜T4aの腫瘍に対する標準術式を胃全摘 total gastrectomy 胃全摘（total gastrectomy） total gastrectomy（胃全摘） または幽門側胃切除 distal gastrectomy幽門側胃切除（distal gastrectomy） distal gastrectomy（幽門側胃切除）とし、十分な口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） 断端が得られるなら幽門側胃切除 distal gastrectomy幽門側胃切除（distal gastrectomy） distal gastrectomy（幽門側胃切除）、得られないなら胃全摘 total gastrectomy 胃全摘（total gastrectomy） total gastrectomy（胃全摘） を選ぶと規定している。膵浸潤pancreatic invasion 膵浸潤（pancreatic invasion）pancreatic invasion（膵浸潤） で膵脾合併切除を要する場合は腫瘍の位置にかかわらず胃全摘 total gastrectomy 胃全摘（total gastrectomy） total gastrectomy（胃全摘） になる。⁶

断端をどれだけ取るか（日本胃癌学会第7版）：

これを満たせない場合は口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） 断端の全層を術中迅速病理 frozen section (intraoperative pathology) 迅速病理（frozen section (intraoperative pathology)） frozen section (intraoperative pathology)（迅速病理） で検索する。食道浸潤例では5 cm超は必ずしも要らないが、R0切除R0 resection R0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除） を担保するために切離線の迅速診断 intraoperative diagnosis 迅速診断（intraoperative diagnosis） intraoperative diagnosis（迅速診断） が望ましい。⁶

胃全摘total gastrectomy 胃全摘（total gastrectomy）total gastrectomy（胃全摘） を選択する場合:

• 胃全体を切除し、十二指腸断端を盲端 blind end 盲端（blind end） blind end（盲端） 閉鎖
• 大網greater omentum大網（greater omentum）greater omentum（大網）・小網lesser omentum 小網（lesser omentum）lesser omentum（小網） の切除
• 根治的リンパ節郭清（範囲は下表）

💡 授業資料は「胃全摘total gastrectomy 胃全摘（total gastrectomy）total gastrectomy（胃全摘） ＋リンパ節郭清」を標準術式 operative standard標準術式（operative standard） operative standard（標準術式）、幽門側・亜全摘subtotal resection 亜全摘（subtotal resection）subtotal resection（亜全摘） を代替アプローチと位置づけている。 現行のガイドラインはこれを一律には採らず、腫瘍の位置と必要な口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） 断端が取れるかで幽門側胃切除 distal gastrectomy 幽門側胃切除（distal gastrectomy） distal gastrectomy（幽門側胃切除） と胃全摘 total gastrectomy 胃全摘（total gastrectomy） total gastrectomy（胃全摘） を選び分ける⁶。授業の枠組みを問われたら「全摘＋郭清が標準」、臨床の枠組みを問われたら「部位と断端で選ぶ」と、どちらの枠の質問かを見分ける。

幽門側胃切除distal gastrectomy幽門側胃切除（distal gastrectomy）distal gastrectomy（幽門側胃切除）・部分胃切除partial gastrectomy 部分胃切除（partial gastrectomy）partial gastrectomy（部分胃切除） （代替アプローチ）:

• 胃体部gastric body胃体部（gastric body）gastric body（胃体部）・幽門部pylorus 幽門部（pylorus）pylorus（幽門部） を切除、十二指腸断端を盲端 blind end 盲端（blind end） blind end（盲端） 閉鎖
• 根治的リンパ節郭清

リンパ節郭清の範囲（D1／D1+／D2）

⭐ リンパ節は「郭清の範囲」と「評価する個数」の2つで見る。 正確な病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） のためには最低16個のリンパ節を評価する必要がある（AJCC/UICCが病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） に必要とする個数でもある）。16個を超えて採取・検索すると、病期の過小評価 stage migration 過小評価（stage migration） stage migration（過小評価） が減って正診率 diagnostic accuracy 正診率（diagnostic accuracy） diagnostic accuracy（正診率） が上がり、生存の改善も示唆されている。²

💡 D2の是非は東西で評価が割れてきた。 東アジアの研究は一貫して拡大郭清 extended 拡大郭清（extended） extended（拡大郭清） の利益を示すが、西欧のMRC試験とオランダ試験は当初利益を示せなかった——膵切除・脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） の併施 concomitant (performed together) 併施（concomitant (performed together)） concomitant (performed together)（併施） による合併症が原因とされる。オランダ試験の15年追跡では、D2群で胃癌関連死が少なく（D1 48%対D2 37%）、局所再発も少なかった。膵切除・脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） を伴わないD2の安全性はイタリアのIGCSG-R01試験が支持している。²⁵

低侵襲胃切除術minimally invasive gastrectomy低侵襲胃切除術（minimally invasive gastrectomy）minimally invasive gastrectomy（低侵襲胃切除術）:

• 出血量が少なく、入院期間が短く、鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） 使用量が減少
• 5年生存率は同等、短期成績は良好、長期QOLも同等
• ⚠️ 腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） 切除は開腹と同じ水準で行える場合に限る。 高度な腹腔鏡手術 laparoscopic surgery 腹腔鏡手術（laparoscopic surgery） laparoscopic surgery（腹腔鏡手術） と胃癌診療の両方に習熟した術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） が、開腹手術と同じ基準を満たして行うことが条件である²

再建術式

💡 ルーワイ法Roux-en-Yルーワイ法（Roux-en-Y）Roux-en-Y（ルーワイ法） は「Y字」に空腸を吊り上げることで胆汁・膵液の逆流を防ぎつつ通過路を確保する再建法 — 胃切除以外に肥満手術 bariatric surgery 肥満手術（bariatric surgery） bariatric surgery（肥満手術） でも使われる。

まとめ

• 胃腫瘍gastric tumors 胃腫瘍（gastric tumors）gastric tumors（胃腫瘍） には良性病変と悪性腫瘍があり、悪性では腺癌が最多（腸型intestinal type 腸型（intestinal type）intestinal type（腸型） は比較的予後良好、びまん型diffuse type びまん型（diffuse type）diffuse type（びまん型） は印環細胞 signet ring cell印環細胞（signet ring cell） signet ring cell（印環細胞）・予後不良）。
• 遠隔転移のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） （Virchowリンパ節Virchow nodeVirchowリンパ節（Virchow node）Virchow node（Virchowリンパ節）、Krukenberg腫瘍Krukenberg tumorKrukenberg腫瘍（Krukenberg tumor）Krukenberg tumor（Krukenberg腫瘍）、Blumer棚、Sister Mary Joseph結節Sister Mary Joseph noduleSister Mary Joseph結節（Sister Mary Joseph nodule）Sister Mary Joseph nodule（Sister Mary Joseph結節））は身体診察physical examination 身体診察（physical examination）physical examination（身体診察） だけで進行胃癌を疑わせる重要所見 key finding重要所見（key finding） key finding（重要所見）。
• リンパ腫（特にMALTリンパ腫、H. pylori関連）とGIST（Cajal介在細胞interstitial cell of Cajal Cajal介在細胞（interstitial cell of Cajal）interstitial cell of Cajal（Cajal介在細胞） 由来）は腺癌と治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） が異なる。
• 病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） はUICC/AJCC第8版で、TNM第9版でも胃のT・N・M区分は変わっていない。N3はN3a（7〜15個）とN3b（16個以上）に分かれ、腹腔洗浄細胞診peritoneal lavage cytology 腹腔洗浄細胞診（peritoneal lavage cytology）peritoneal lavage cytology（腹腔洗浄細胞診） 陽性（CY1）はそれだけでM1である。⁶⁷
• 診断の核は内視鏡＋生検。病期診断staging 病期診断（staging）staging（病期診断） では胸腹部CTは常に撮り、EUSは結果が方針を変えうるとき、PET・MRIはルーチンには行わない。審査腹腔鏡staging laparoscopy 審査腹腔鏡（staging laparoscopy）staging laparoscopy（審査腹腔鏡） ＋腹腔洗浄細胞診 peritoneal lavage cytology 腹腔洗浄細胞診（peritoneal lavage cytology） peritoneal lavage cytology（腹腔洗浄細胞診） は術前化学療法neoadjuvant chemotherapy 術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy）neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法） を始める前に済ませる。²⁵
• 治療の分かれ目は切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）。早期は内視鏡的切除 endoscopic resection 内視鏡的切除（endoscopic resection） endoscopic resection（内視鏡的切除） （⚠️ 適応基準は日本胃癌学会のほうが米国NCCNの線引きより広い）、限局病変localized disease 限局病変（localized disease）localized disease（限局病変） は根治的胃切除＋リンパ節郭清が柱となる。⚠️ 周術期治療の骨格は地域で違い、米国では術前治療 neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療） 先行、日本では手術先行＋術後補助化学療法 adjuvant chemotherapy 補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（補助化学療法） である。⁶⁵
• 郭清範囲は根治目的ならD2が基本だが、T1N0や併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） の重い症例ではD1（またはD1+）でよい。膵尾部pancreatic tail 膵尾部（pancreatic tail）pancreatic tail（膵尾部） 切除・脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） はルーチンに併施 concomitant (performed together) 併施（concomitant (performed together)） concomitant (performed together)（併施） しない。病期診断staging 病期診断（staging）staging（病期診断） には最低16個のリンパ節評価が要る。²⁶
• 胃全摘total gastrectomy 胃全摘（total gastrectomy）total gastrectomy（胃全摘） と幽門側胃切除 distal gastrectomy 幽門側胃切除（distal gastrectomy） distal gastrectomy（幽門側胃切除） の使い分けは「腫瘍の位置・多発性・遺伝性素因・十分な口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） 断端が取れるか」で決まり、再建はBillroth I/II、ルーワイ法Roux-en-Y ルーワイ法（Roux-en-Y）Roux-en-Y（ルーワイ法） が基本。