胃腫瘍（症状・診断・治療）

🧠 胃腫瘍gastric tumors 胃腫瘍（gastric tumors）gastric tumors（胃腫瘍） には良性病変から悪性腫瘍まで含まれるが、悪性では腺癌が最多。¹ ほかにリンパ腫・神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍）・消化管間質腫瘍gastrointestinal stromal tumor, GIST消化管間質腫瘍（gastrointestinal stromal tumor, GIST）gastrointestinal stromal tumor, GIST（消化管間質腫瘍）がある。診断の主役は内視鏡＋生検で、病期診断staging 病期診断（staging）staging（病期診断） はCT・EUS・審査腹腔鏡staging laparoscopy 審査腹腔鏡（staging laparoscopy）staging laparoscopy（審査腹腔鏡） を組み合わせる。根治手術curative surgery 根治手術（curative surgery）curative surgery（根治手術） はR0切除 R0 resection R0切除（R0 resection） R0 resection（R0切除） と適切なリンパ節郭清を目標とする。² ⚠️ 内視鏡的切除endoscopic resection 内視鏡的切除（endoscopic resection）endoscopic resection（内視鏡的切除） の適応と周術期治療の組み立ては地域で大きく違うので、「どの国の標準の話か」を意識しながら読むこと。

1. 総論

• 胃腫瘍gastric tumors 胃腫瘍（gastric tumors）gastric tumors（胃腫瘍） には良性病変と悪性腫瘍があり、悪性腫瘍では腺癌が最多。¹
• 高齢者と男性に多いが、若年発症もあり、家族歴や遺伝性素因を確認する。地域差が大きく、東アジアなどの高罹患地域と低罹患地域では早期発見の背景も異なる。

⚠️ 胃腫瘤を見つけたら組織型を確かめる。 良性ポリープ、前癌病変precancerous lesion前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変）、腺癌、リンパ腫、間葉系腫瘍mesenchymal tumor 間葉系腫瘍（mesenchymal tumor）mesenchymal tumor（間葉系腫瘍） では治療が異なり、すべてを胃腺癌 gastric adenocarcinoma 胃腺癌（gastric adenocarcinoma） gastric adenocarcinoma（胃腺癌） として切除しない。

2. 腫瘍の種類

flowchart TD
  ST["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric tumors'>胃腫瘍</span>"] --> AC["腺癌<br>（粘膜由来・最多）"]
  ST --> LY["リンパ腫<br>（組織型で治療が異なる）"]
  ST --> CA["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuroendocrine tumor, NET'>神経内分泌腫瘍</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carcinoid tumor'>カルチノイド</span>）"]
  ST --> GI["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastrointestinal stromal tumor, GIST'>消化管間質腫瘍</span>"]
  AC --> INT["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal type'>腸型</span><br>（腺管を形成）"]
  AC --> DIF["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffuse type'>びまん型</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='signet ring cell'>印環細胞</span>）"]

腺癌——粘膜から発生する

病因（原因）:

• 胃の慢性病態：H. pylori感染、慢性萎縮性胃炎chronic atrophic gastritis慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis）chronic atrophic gastritis（慢性萎縮性胃炎）、腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）、胃切除後Post-gastrectomy 胃切除後（Post-gastrectomy）Post-gastrectomy（胃切除後） 残胃 remnant stomach 残胃（remnant stomach） remnant stomach（残胃） など。逆流は食道・接合部腺癌の背景として分けて考える
• 生活習慣Lifestyle生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣）・食事因子: 塩分過多・塩蔵食品、喫煙など。飲酒は組織型・量による関連が一定せず、生魚を食べること自体とともに主要な確立危険因子と単純化しない
• 遺伝的要因: 血液型A型、胃癌家族歴陽性、遺伝性びまん性胃癌hereditary diffuse gastric cancer 遺伝性びまん性胃癌（hereditary diffuse gastric cancer）hereditary diffuse gastric cancer（遺伝性びまん性胃癌） におけるCDH1病的変異など

⭐ 病歴で「燻製・塩蔵食品を好む」「血液型A」「H. pylori陽性」が並んだら胃腺癌gastric adenocarcinoma胃腺癌（gastric adenocarcinoma）gastric adenocarcinoma（胃腺癌）を疑う。

亜型（組織亜型）:

臨床像:

• 体重減少、心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）、嚥下障害、悪心、早期満腹感early satiety早期満腹感（early satiety）early satiety（早期満腹感）、鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）、下血melena下血（melena）melena（下血）（黒色）
• 心窩部epigastrium 心窩部（epigastrium）epigastrium（心窩部） に触知可能 palpable 触知可能（palpable） palpable（触知可能） な腫瘤

遠隔転移・腹膜播種peritoneal dissemination 腹膜播種（peritoneal dissemination）peritoneal dissemination（腹膜播種） を疑う身体所見： 貧血や触知腫瘤など、身体所見のすべてが遠隔転移を意味するわけではない。

腫瘍随伴症候群paraneoplastic syndrome腫瘍随伴症候群（paraneoplastic syndrome）paraneoplastic syndrome（腫瘍随伴症候群）:

• びまん性脂漏性角化症 seborrheic keratosis 脂漏性角化症（seborrheic keratosis） seborrheic keratosis（脂漏性角化症） （いわゆるLeser-Trélat徴候sign of Leser-TrélatLeser-Trélat徴候（sign of Leser-Trélat）sign of Leser-Trélat（Leser-Trélat徴候））、黒色表皮腫acanthosis nigricans黒色表皮腫（acanthosis nigricans）acanthosis nigricans（黒色表皮腫）、Trousseau症候群Trousseau syndromeTrousseau症候群（Trousseau syndrome）Trousseau syndrome（Trousseau症候群）（遊走性血栓性静脈炎migratory thrombophlebitis遊走性血栓性静脈炎（migratory thrombophlebitis）migratory thrombophlebitis（遊走性血栓性静脈炎））

リンパ腫——リンパ組織由来

• 胃リンパ腫は組織型による差があり、MALTリンパ腫を小児・若年者の代表腫瘍として扱わない
• H. pylori感染と関連（特にMALTリンパ腫）
• 胃のリンパ腫の大部分はB細胞性の非ホジキンリンパ腫non-Hodgkin lymphoma, NHL非ホジキンリンパ腫（non-Hodgkin lymphoma, NHL）non-Hodgkin lymphoma, NHL（非ホジキンリンパ腫）
• 腺癌に似た内視鏡像でも、免疫組織学的な分類で治療が変わる。予後は組織型と病期に依存する
• 胃MALTリンパ腫gastric MALT lymphoma 胃MALTリンパ腫（gastric MALT lymphoma）gastric MALT lymphoma（胃MALTリンパ腫） ： H. pylori除菌と内視鏡生検 endoscopic biopsy 内視鏡生検（endoscopic biopsy） endoscopic biopsy（内視鏡生検） による反応評価が重要。残存・進行や症状などにより放射線・全身療法systemic therapy 全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法） を選ぶ。胃切除は通常の第一選択ではない³
• びまん性大細胞型B細胞リンパ腫diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL)）diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL)（びまん性大細胞型B細胞リンパ腫） などは、除菌だけでなく組織型に応じた全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） を中心に扱う

カルチノイド・神経内分泌腫瘍

• 胃神経内分泌腫瘍gastric neuroendocrine tumor胃神経内分泌腫瘍（gastric neuroendocrine tumor）gastric neuroendocrine tumor（胃神経内分泌腫瘍）は胃粘膜 gastric mucosa 胃粘膜（gastric mucosa） gastric mucosa（胃粘膜） の腸クロム親和性細胞様細胞 enterochromaffin-like cell 腸クロム親和性細胞様細胞（enterochromaffin-like cell） enterochromaffin-like cell（腸クロム親和性細胞様細胞） （ECL細胞enterochromaffin-like cell, ECL cellECL細胞（enterochromaffin-like cell, ECL cell）enterochromaffin-like cell, ECL cell（ECL細胞））由来で、高ガストリン血症hypergastrinemia 高ガストリン血症（hypergastrinemia）hypergastrinemia（高ガストリン血症） を背景とする型と散発性の高悪性度 high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)） high-grade (aggressive)（高悪性度） 型を含む1型・2型・3型の病型、およびKi-67・核分裂像mitotic figures 核分裂像（mitotic figures）mitotic figures（核分裂像） によるグレードで評価する
• 症状は無症候から腹痛・下痢・出血までさまざまで、分泌性症候群を呈することもある
• 治療は病型・大きさ・深達度depth of invasion深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度）・グレードで決まり、低リスク病変では内視鏡切除や経過観察、進行リスクの高い病変では外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） を検討する⁴

⚠️ カルチノイド症候群carcinoid syndrome カルチノイド症候群（carcinoid syndrome）carcinoid syndrome（カルチノイド症候群） の症候（発作性紅潮paroxysmal flushing発作性紅潮（paroxysmal flushing）paroxysmal flushing（発作性紅潮）・水様性下痢・気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）・右心系弁膜症right-sided valvular heart disease右心系弁膜症（right-sided valvular heart disease）right-sided valvular heart disease（右心系弁膜症））は覚えるが、媒介物fomites 媒介物（fomites）fomites（媒介物） 質を「カテコラミンcatecholamineカテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン）」と覚えない。 この症候群を起こすのはセロトニンなどの血管作動性物質 vasoactive substance血管作動性物質（vasoactive substance） vasoactive substance（血管作動性物質）である。消化管由来のセロトニンは門脈から肝臓へ入って初回通過 first-pass 初回通過（first-pass） first-pass（初回通過） で不活化されるため、典型的なカルチノイド症候群 carcinoid syndrome カルチノイド症候群（carcinoid syndrome） carcinoid syndrome（カルチノイド症候群） は肝転移liver metastasis肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移）後に生じやすい。症候群そのものの機序と診断はカルチノイド症候群・神経内分泌腫瘍carcinoid syndrome and neuroendocrine tumorsカルチノイド症候群・神経内分泌腫瘍（carcinoid syndrome and neuroendocrine tumors）carcinoid syndrome and neuroendocrine tumors（カルチノイド症候群・神経内分泌腫瘍）に、胃の1型・2型・3型の治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） は胃神経内分泌腫瘍gastric neuroendocrine tumor胃神経内分泌腫瘍（gastric neuroendocrine tumor）gastric neuroendocrine tumor（胃神経内分泌腫瘍）にまとめてある。

消化管間質腫瘍

• 消化管間質腫瘍gastrointestinal stromal tumor, GIST消化管間質腫瘍（gastrointestinal stromal tumor, GIST）gastrointestinal stromal tumor, GIST（消化管間質腫瘍）はCajal介在細胞 interstitial cell of Cajal Cajal介在細胞（interstitial cell of Cajal） interstitial cell of Cajal（Cajal介在細胞） （消化管運動GI motility 消化管運動（GI motility）GI motility（消化管運動） のペースメーカー pacemakerペースメーカー（pacemaker） pacemaker（ペースメーカー））由来の間葉系腫瘍 mesenchymal tumor 間葉系腫瘍（mesenchymal tumor） mesenchymal tumor（間葉系腫瘍） で、KITやPDGFRAの遺伝子変異を伴うことが多く、良悪性の二分ではなく悪性リスクで評価する
• 消化管のどこにでも生じうるが、胃に最多
• 大きさだけでなく部位・症状・EUS所見・病理学的リスクで治療を決め、切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） 例では手術、高リスク・進行例では変異に応じたチロシンキナーゼ阻害薬 tyrosine kinase inhibitor, TKI チロシンキナーゼ阻害薬（tyrosine kinase inhibitor, TKI） tyrosine kinase inhibitor, TKI（チロシンキナーゼ阻害薬） （イマチニブimatinibイマチニブ（imatinib）imatinib（イマチニブ）など）を含む治療を検討する⁵

イマチニブimatinib イマチニブ（imatinib）imatinib（イマチニブ） などの薬物治療は、再発リスクと感受性を左右する遺伝子異常を踏まえて選ぶ。単に「大きいから全員イマチニブ imatinibイマチニブ（imatinib） imatinib（イマチニブ）」とはしない。

3. 診断

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

⭐ 審査腹腔鏡staging laparoscopy 審査腹腔鏡（staging laparoscopy）staging laparoscopy（審査腹腔鏡） の収穫は大きい。 米国の施設の報告では、内視鏡でcT3が84%・リンパ節陽性が66%を占める集団において、腹腔鏡で腹膜播種 peritoneal dissemination 腹膜播種（peritoneal dissemination） peritoneal dissemination（腹膜播種） が21%、さらに細胞診陽性のみが13%見つかり、肝硬変や局所高度浸潤の発見も含めた総収率は36%だった。⁷

TNM分類

胃癌の病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） はUICC/AJCC第8版が基準である。日本胃癌学会Japanese Gastric Cancer Association 日本胃癌学会（Japanese Gastric Cancer Association）Japanese Gastric Cancer Association（日本胃癌学会） の治療ガイドライン第7版（2025年）も、T/N/Mと病期の記述を胃癌取扱い規約 Japanese Classification of Gastric Carcinoma 胃癌取扱い規約（Japanese Classification of Gastric Carcinoma） Japanese Classification of Gastric Carcinoma（胃癌取扱い規約） 第15版に置き、それがUICC/TNM分類TNM classification TNM分類（TNM classification）TNM classification（TNM分類） 第8版と同一であると明記している。⁸ TNM第9版でも胃のcT・cN・cM・pT・pN・pMの区分は変更されておらず、胃について加えられたのは臨床病期 cStage 臨床病期（cStage） cStage（臨床病期） と病理病期 pStage 病理病期（pStage） pStage（病理病期） に関する明確化にとどまる。⁹

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。T1aは粘膜内、T1bは粘膜筋板 Muscularis mucosae 粘膜筋板（Muscularis mucosae） Muscularis mucosae（粘膜筋板） を越えて粘膜下層 submucosa 粘膜下層（submucosa） submucosa（粘膜下層） まで浸潤する。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。T2は固有筋層 muscularis propria 固有筋層（muscularis propria） muscularis propria（固有筋層） 内、T3は固有筋層 muscularis propria 固有筋層（muscularis propria） muscularis propria（固有筋層） を越えて漿膜下層 subserosa 漿膜下層（subserosa） subserosa（漿膜下層） まで浸潤する。T4a・T4bは上表を参照。

N区分は所属リンパ節（No.1〜12、14v）のうち転移を来した個数で決まり、N1は1〜2個、N2は3〜6個、N3aは7〜15個、N3bは16個以上である。M1には遠隔臓器への転移に加え、腹膜（CY1、すなわち腹腔洗浄細胞診 peritoneal lavage cytology 腹腔洗浄細胞診（peritoneal lavage cytology） peritoneal lavage cytology（腹腔洗浄細胞診） 陽性を含む）と領域リンパ節regional lymph node 領域リンパ節（regional lymph node）regional lymph node（領域リンパ節） の外のリンパ節への転移が含まれる。⁸

⚠️ 腹腔洗浄細胞診peritoneal lavage cytology 腹腔洗浄細胞診（peritoneal lavage cytology）peritoneal lavage cytology（腹腔洗浄細胞診） が陽性なだけでM1（遠隔転移あり）＝Stage IVとして扱う。 米国のNCCNガイドラインは細胞診陽性例を切除不能 unresectable 切除不能（unresectable） unresectable（切除不能） とみなし、全身療法systemic therapy 全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法） または最善の支持療法を勧める。だからこそ、術前化学療法neoadjuvant chemotherapy 術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy）neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法） を始める前に腹腔鏡と洗浄細胞診を済ませておく必要がある——化学療法は陽性の細胞診を陰性に変えうるので、後から行うとStage IVの既往がある患者を切除に回してしまう。⁷

切除不能の基準

• 遠隔転移
• 主要血管への浸潤（大動脈、腹腔動脈幹celiac trunk腹腔動脈幹（celiac trunk）celiac trunk（腹腔動脈幹）、総肝動脈common hepatic artery総肝動脈（common hepatic artery）common hepatic artery（総肝動脈））
• 領域外リンパ perilymph 外リンパ（perilymph） perilymph（外リンパ） 節転移（M1）

⚠️ 転移例では、症状が無ければ非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 治療を優先する。 手術は、放射線・化学療法・ステント留置stenting ステント留置（stenting）stenting（ステント留置） といったより低侵襲な手段で対応できない症状の緩和に限って考慮する。緩和目的の胃全摘 total gastrectomy 胃全摘（total gastrectomy） total gastrectomy（胃全摘） は例外的な状況でのみ、多職種で議論したうえで行う。²

4. 治療

早期病変

• 内視鏡的切除endoscopic resection内視鏡的切除（endoscopic resection）endoscopic resection（内視鏡的切除）: リンパ節転移の可能性がきわめて低い早期胃癌では、EMRまたはESDで外科切除と同等の治癒が期待できる
• 幽門側胃切除distal gastrectomy 幽門側胃切除（distal gastrectomy）distal gastrectomy（幽門側胃切除） または胃全摘 total gastrectomy胃全摘（total gastrectomy） total gastrectomy（胃全摘）
• H. pylori陽性例の除菌は将来の胃癌リスク低下のためにも考えるが、既に存在する胃腺癌 gastric adenocarcinoma 胃腺癌（gastric adenocarcinoma） gastric adenocarcinoma（胃腺癌） の切除を代替しない。除菌による腫瘍退縮を期待する胃MALTリンパ腫 gastric MALT lymphoma 胃MALTリンパ腫（gastric MALT lymphoma） gastric MALT lymphoma（胃MALTリンパ腫） とは区別する

⭐ 早期胃癌でもリンパ節転移リスクを評価する。 2019年総説は早期癌全体の転移頻度を約10%、内視鏡治療endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療） の候補を約3分の2と述べるが、これは集団に依存する推計である。個々の患者では現行の適応と切除後の病理に従い、郭清を要する群もD1+ですべて治癒すると保証しない。¹⁰

内視鏡切除の適否は、大きさだけでなく深達度 depth of invasion深達度（depth of invasion） depth of invasion（深達度）、分化度differentiation分化度（differentiation）differentiation（分化度）、潰瘍所見、転移リスクで判定し、切除後には断端と脈管侵襲 lymphovascular invasion 脈管侵襲（lymphovascular invasion） lymphovascular invasion（脈管侵襲） を確認する。

絶対適応はリンパ節転移リスク1%未満で、外科切除と同等の効果を期待できる枠である。⁸ 2017年の米国施設総説が引用したNCCN基準・普及状況は当時の記述であり、現在の国際比較の基準にそのまま使わない。

欧州（ESGE・EHMSG・ESPのMAPS III、2025年）も、分化型で異形成または粘膜内癌 intramucosal carcinoma 粘膜内癌（intramucosal carcinoma） intramucosal carcinoma（粘膜内癌） と臨床病期 clinical stage (cTNM) 臨床病期（clinical stage (cTNM)） clinical stage (cTNM)（臨床病期） 診断された早期胃癌にはESDを推奨し、適応は潰瘍がなければ大きさを問わず、潰瘍があれば30 mm以下とする。¹¹ 上表の日本の絶対適応（分化型UL0 cT1aは大きさ無制限、UL1は3 cm以下）とほぼ同じ枠組みである。

💡 日本の基準が広いのは、リンパ節転移リスクを外科切除標本 resection specimen 切除標本（resection specimen） resection specimen（切除標本） の実測から積み上げているからである。 絶対適応・適応拡大expanded indication適応拡大（expanded indication）expanded indication（適応拡大）・相対適応という3段の枠組みは「リンパ節転移の可能性が1%未満か」「長期成績の根拠があるか」で切り分けられており、相対適応は高齢・重篤な併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） で手術を勧められない場合に、遺残リンパ節転移のリスクを説明したうえで選ぶ枠である。⁸

限局病変

地域と採用ガイドラインを区別して組み立てる。

新しい選択肢： 米国では2025年11月、成人の切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） 胃・接合部腺癌にデュルバルマブdurvalumab デュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ） ＋術前・術後FLOT、その後デュルバルマブ durvalumab デュルバルマブ（durvalumab） durvalumab（デュルバルマブ） 単剤が承認された。採用は地域の承認・指針・患者条件で確認し、全地域に共通する唯一の標準としない。¹⁴

どちらの地域でも、根治手術curative surgery 根治手術（curative surgery）curative surgery（根治手術） の目標は断端陰性（R0）切除と適切なリンパ節郭清である²。腫瘍制御に加え、周術期合併症、栄養、術後の生活の質を評価する。R0切除R0 resection R0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除） だけで低合併症や良好な生活の質が保証されるわけではない。

切除不能・再発胃腺癌の全身療法

初回の薬物治療前にHER2、PD-L1、MSI/MMR、CLDN18.2を評価する。HER2陽性ではトラスツズマブ trastuzumab トラスツズマブ（trastuzumab） trastuzumab（トラスツズマブ） を含む治療、HER2陰性では免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） の併用やCLDN18.2に応じたゾルベツキシマブ zolbetuximab ゾルベツキシマブ（zolbetuximab） zolbetuximab（ゾルベツキシマブ） などを検討し、臓器機能・全身状態・有害事象・地域の承認条件 approval conditions 承認条件（approval conditions） approval conditions（承認条件） を踏まえて選ぶ。⁸ 腺癌の薬物治療をMALTリンパ腫やGISTへそのまま適用しない。

手術

胃を残せるかはR0切除 R0 resection R0切除（R0 resection） R0 resection（R0切除） を確保して判断する。 幽門側胃切除distal gastrectomy 幽門側胃切除（distal gastrectomy）distal gastrectomy（幽門側胃切除） は摂取・栄養面で胃全摘 total gastrectomy 胃全摘（total gastrectomy） total gastrectomy（胃全摘） より有利になりうるが、十分な断端が取れない、広範・多発病変がある場合などは全摘を検討する。胃角incisura angularis 胃角（incisura angularis）incisura angularis（胃角） に低分化癌 poorly differentiated carcinoma 低分化癌（poorly differentiated carcinoma） poorly differentiated carcinoma（低分化癌） があるという理由だけでは全摘に固定しない。

遺伝性びまん性胃癌hereditary diffuse gastric cancer 遺伝性びまん性胃癌（hereditary diffuse gastric cancer）hereditary diffuse gastric cancer（遺伝性びまん性胃癌） ではCDH1などの遺伝的評価と専門のカウンセリング counseling カウンセリング（counseling） counseling（カウンセリング） を行い、予防手術risk-reducing surgery 予防手術（risk-reducing surgery）risk-reducing surgery（予防手術） の判断は通常の散発 sporadic 散発（sporadic） sporadic（散発） 胃癌とは分ける。

術式の選び方： 日本胃癌学会Japanese Gastric Cancer Association 日本胃癌学会（Japanese Gastric Cancer Association）Japanese Gastric Cancer Association（日本胃癌学会） 第7版は、cN陽性またはcT2〜T4aの腫瘍に対する標準術式を胃全摘 total gastrectomy 胃全摘（total gastrectomy） total gastrectomy（胃全摘） または幽門側胃切除 distal gastrectomy幽門側胃切除（distal gastrectomy） distal gastrectomy（幽門側胃切除）とし、十分な口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） 断端が得られるなら幽門側胃切除 distal gastrectomy幽門側胃切除（distal gastrectomy） distal gastrectomy（幽門側胃切除）、得られないなら胃全摘 total gastrectomy 胃全摘（total gastrectomy） total gastrectomy（胃全摘） を選ぶと規定している。膵浸潤pancreatic invasion 膵浸潤（pancreatic invasion）pancreatic invasion（膵浸潤） で膵脾合併切除を要する場合は腫瘍の位置にかかわらず胃全摘 total gastrectomy 胃全摘（total gastrectomy） total gastrectomy（胃全摘） になる。⁸

断端をどれだけ取るか（日本胃癌学会Japanese Gastric Cancer Association 日本胃癌学会（Japanese Gastric Cancer Association）Japanese Gastric Cancer Association（日本胃癌学会） 第7版）：

これを満たせない場合は口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） 断端の全層を術中迅速病理 frozen section (intraoperative pathology) 迅速病理（frozen section (intraoperative pathology)） frozen section (intraoperative pathology)（迅速病理） で検索する。食道浸潤例では5 cm超は必ずしも要らないが、R0切除R0 resection R0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除） を担保するために切離線の迅速診断 intraoperative diagnosis 迅速診断（intraoperative diagnosis） intraoperative diagnosis（迅速診断） が望ましい。⁸

胃全摘total gastrectomy 胃全摘（total gastrectomy）total gastrectomy（胃全摘） を選択する場合:

• 胃全体を切除し、十二指腸断端を盲端 blind end 盲端（blind end） blind end（盲端） 閉鎖
• 大網greater omentum大網（greater omentum）greater omentum（大網）・小網lesser omentum 小網（lesser omentum）lesser omentum（小網） の切除
• 根治的リンパ節郭清（範囲は下表）

💡 歴史的な「全例胃全摘 total gastrectomy胃全摘（total gastrectomy） total gastrectomy（胃全摘）」という考え方ではなく、必要な切除と郭清を選ぶ。 現行の標準胃切除には胃全摘 total gastrectomy 胃全摘（total gastrectomy） total gastrectomy（胃全摘） と幽門側胃切除 distal gastrectomy 幽門側胃切除（distal gastrectomy） distal gastrectomy（幽門側胃切除） があり、口側oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)）oral side (proximal, toward the mouth)（口側） 断端を確保できる場合は胃を残せる。⁸

幽門側胃切除distal gastrectomy 幽門側胃切除（distal gastrectomy）distal gastrectomy（幽門側胃切除） ：

• 胃体部gastric body胃体部（gastric body）gastric body（胃体部）・幽門部pylorus 幽門部（pylorus）pylorus（幽門部） を切除する。十二指腸を残胃 remnant stomach 残胃（remnant stomach） remnant stomach（残胃） に直接吻合するBillroth Iでは十二指腸の通過路を保ち、Billroth IIやルーワイ再建 Roux-en-Y reconstruction ルーワイ再建（Roux-en-Y reconstruction） Roux-en-Y reconstruction（ルーワイ再建） では十二指腸断端を盲端 blind end 盲端（blind end） blind end（盲端） 閉鎖する
• 根治的リンパ節郭清

リンパ節郭清の範囲（D1／D1+／D2）

郭清範囲は切除術式で異なり、「胃の周囲はD1、番号7〜11はD2」のような単純な連続番号で覚えない。

日本胃癌学会Japanese Gastric Cancer Association 日本胃癌学会（Japanese Gastric Cancer Association）Japanese Gastric Cancer Association（日本胃癌学会） 第7版の定義であり、食道・十二指腸浸潤や大弯 greater curvature (of the stomach) 大弯（greater curvature (of the stomach)） greater curvature (of the stomach)（大弯） 進展などによる追加郭清は別に判断する。No.10の脾門 splenic hilum 脾門（splenic hilum） splenic hilum（脾門） 郭清を全例のD2に含めない。⁸

⭐ リンパ節は「郭清の範囲」と「評価する個数」の2つで見る。 正確な病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） のためには最低16個のリンパ節を評価する必要がある（AJCC/UICCが病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） に必要とする個数でもある）。16個を超えて採取・検索すると、病期の過小評価が減って正診率 diagnostic accuracy 正診率（diagnostic accuracy） diagnostic accuracy（正診率） が上がり、生存の改善も示唆されている。²

💡 D2の是非は東西で評価が割れてきた。 東アジアの研究は一貫して拡大郭清 extended 拡大郭清（extended） extended（拡大郭清） の利益を示すが、西欧のMRC試験とオランダ試験は当初利益を示せなかった——膵切除・脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） の併施 concomitant (performed together) 併施（concomitant (performed together)） concomitant (performed together)（併施） による合併症が原因とされる。オランダ試験の15年追跡（711例）では、全生存率はD1群21%・D2群29%で有意差がなかったが、D2群で胃癌関連死が少なく（D1 48%対D2 37%）、局所再発も少なかった（22%対12%）。一方でD2群は術後死亡率（10%対4%）と合併症率 complication rate 合併症率（complication rate） complication rate（合併症率） （43%対25%）が高く、脾温存splenic salvage 脾温存（splenic salvage）splenic salvage（脾温存） のD2が可能な高volume施設で推奨される結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） になった。¹⁵膵切除・脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） を伴わないD2の安全性はイタリアのIGCSG-R01試験が支持している。²⁷

低侵襲胃切除術minimally invasive gastrectomy低侵襲胃切除術（minimally invasive gastrectomy）minimally invasive gastrectomy（低侵襲胃切除術）:

• 小切開による回復面の利点が期待できるが、病期・術式・施設経験で異なる。
• 胃癌学会第7版は、臨床I期の腹腔鏡幽門側切除などに加え、進行胃癌の腹腔鏡幽門側切除も試験での非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） に基づき推奨する。全摘・噴門cardia 噴門（cardia）cardia（噴門） 側切除・ロボット手術robotic surgery ロボット手術（robotic surgery）robotic surgery（ロボット手術） は別に根拠と条件を評価する⁸
• ⚠️ 腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） 切除は開腹と同じ水準で行える場合に限る。 高度な腹腔鏡手術 laparoscopic surgery 腹腔鏡手術（laparoscopic surgery） laparoscopic surgery（腹腔鏡手術） と胃癌診療の両方に習熟した術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） が、開腹手術と同じ基準を満たして行うことが条件である²

再建術式

出典：Park JYほか（2021）「Impact of the different biliopancreatic limb length on diabetes and incretin hormone secretion following distal gastrectomy in gastric cancer patients」Fig. 1a,b（CC BY 4.0）。Fig. 1からa・bを切り出し、WebPに変換。図bの緑は胆汁・膵液を運ぶ輸入脚 afferent loop輸入脚（afferent loop） afferent loop（輸入脚）、青は食物が進む輸出脚 efferent loop 輸出脚（efferent loop） efferent loop（輸出脚） で、130 cmという長さはこの研究の術式固有の設定。

出典：Zhou Gほか（2025）「Novel reconstruction procedure after total gastrectomy: clinical application of adjustable double-channel digestive tract reconstruction of jejunal interposition」Fig. 1（CC BY 4.0）。掲載元のWebPをそのまま使用。図中のaは食道空腸吻合 esophagojejunostomy食道空腸吻合（esophagojejunostomy） esophagojejunostomy（食道空腸吻合）、bは空腸空腸吻合 jejuno-jejunostomy空腸空腸吻合（jejuno-jejunostomy） jejuno-jejunostomy（空腸空腸吻合）、cは閉鎖した十二指腸断端。

💡 ルーワイ再建Roux-en-Y reconstruction ルーワイ再建（Roux-en-Y reconstruction）Roux-en-Y reconstruction（ルーワイ再建） は空腸をY字に接続し、食物と胆汁・膵液が下流で合流する通過路を作る。胃全摘total gastrectomy 胃全摘（total gastrectomy）total gastrectomy（胃全摘） 後は食道と空腸、幽門側胃切除distal gastrectomy 幽門側胃切除（distal gastrectomy）distal gastrectomy（幽門側胃切除） 後は残胃 remnant stomach 残胃（remnant stomach） remnant stomach（残胃） と空腸をつなぐため、同じルーワイ法 Roux-en-Y ルーワイ法（Roux-en-Y） Roux-en-Y（ルーワイ法） でも上流の吻合相手が異なる。

再建後の機能と栄養

胃全摘total gastrectomy 胃全摘（total gastrectomy）total gastrectomy（胃全摘） 後のHunt-Lawrence型空腸嚢 Hunt-Lawrence jejunal pouch Hunt-Lawrence型空腸嚢（Hunt-Lawrence jejunal pouch） Hunt-Lawrence jejunal pouch（Hunt-Lawrence型空腸嚢） は、折り返しaliasing 折り返し（aliasing）aliasing（折り返し） た空腸を側々吻合して貯留部を作る再建の選択肢である。通常のルーワイ再建 Roux-en-Y reconstruction ルーワイ再建（Roux-en-Y reconstruction） Roux-en-Y reconstruction（ルーワイ再建） に必須の構造ではなく、食物と胆膵液 biliopancreatic juice 胆膵液（biliopancreatic juice） biliopancreatic juice（胆膵液） の合流経路と分けて理解する。

出典：Chenほか（2018）「Jejunal pouch reconstruction after total gastrectomy is associated with better short-term absorption capacity and quality of life in early-stage gastric cancer patients」Fig. 1（CC BY 4.0）。JPEGからWebPへ変換、内容変更なし。上方の食道と空腸嚢の吻合、下方のY字合流を示す。

胃全摘total gastrectomy 胃全摘（total gastrectomy）total gastrectomy（胃全摘） では貯留能と内因子 intrinsic factor 内因子（intrinsic factor） intrinsic factor（内因子） が失われ、食事は少量ずつに分け、体重・鉄・ビタミンB12などを追跡する。胃癌学会第7版は全摘後のビタミンB12投与を提案している。⁸ ダンピングdumping (syndrome)ダンピング（dumping (syndrome)）dumping (syndrome)（ダンピング）、逆流、吻合狭窄も評価する。

閉塞部位、残存臓器、使用できる消化管と治療計画で選び、すべての患者に同じ栄養路を使わない。

まとめ

• 胃腫瘍gastric tumors 胃腫瘍（gastric tumors）gastric tumors（胃腫瘍） には良性病変と悪性腫瘍があり、悪性では腺癌が最多（腸型intestinal type 腸型（intestinal type）intestinal type（腸型） は比較的予後良好、びまん型diffuse type びまん型（diffuse type）diffuse type（びまん型） は印環細胞 signet ring cell印環細胞（signet ring cell） signet ring cell（印環細胞）・予後不良）。
• 遠隔転移のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） （Virchowリンパ節Virchow nodeVirchowリンパ節（Virchow node）Virchow node（Virchowリンパ節）、Krukenberg腫瘍Krukenberg tumorKrukenberg腫瘍（Krukenberg tumor）Krukenberg tumor（Krukenberg腫瘍）、Blumer棚Blumer shelfBlumer棚（Blumer shelf）Blumer shelf（Blumer棚）、Sister Mary Joseph結節Sister Mary Joseph noduleSister Mary Joseph結節（Sister Mary Joseph nodule）Sister Mary Joseph nodule（Sister Mary Joseph結節））は身体診察physical examination 身体診察（physical examination）physical examination（身体診察） だけで進行胃癌を疑わせる重要所見 key finding重要所見（key finding） key finding（重要所見）。
• リンパ腫（特にMALTリンパ腫、H. pylori関連）とGIST（Cajal介在細胞interstitial cell of Cajal Cajal介在細胞（interstitial cell of Cajal）interstitial cell of Cajal（Cajal介在細胞） 由来）は腺癌と治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） が異なる。
• 病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） はUICC/AJCC第8版で、TNM第9版でも胃のT・N・M区分は変わっていない。N3はN3a（7〜15個）とN3b（16個以上）に分かれ、腹腔洗浄細胞診peritoneal lavage cytology 腹腔洗浄細胞診（peritoneal lavage cytology）peritoneal lavage cytology（腹腔洗浄細胞診） 陽性（CY1）はそれだけでM1である。⁸⁹
• 診断の核は内視鏡＋生検。病期診断staging 病期診断（staging）staging（病期診断） では胸腹部CTは常に撮り、EUSは結果が方針を変えうるとき、PET・MRIはルーチンには行わない。審査腹腔鏡staging laparoscopy 審査腹腔鏡（staging laparoscopy）staging laparoscopy（審査腹腔鏡） ＋腹腔洗浄細胞診 peritoneal lavage cytology 腹腔洗浄細胞診（peritoneal lavage cytology） peritoneal lavage cytology（腹腔洗浄細胞診） は術前化学療法neoadjuvant chemotherapy 術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy）neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法） を始める前に済ませる。²⁷
• 治療は早期内視鏡切除、R0を目指す胃切除と郭清、地域の指針に応じた周術期・術後療法を組み合わせる。胃MALTリンパ腫gastric MALT lymphoma 胃MALTリンパ腫（gastric MALT lymphoma）gastric MALT lymphoma（胃MALTリンパ腫） の除菌治療 eradication therapy 除菌治療（eradication therapy） eradication therapy（除菌治療） と胃腺癌 gastric adenocarcinoma 胃腺癌（gastric adenocarcinoma） gastric adenocarcinoma（胃腺癌） の治療を混同しない。⁸¹²³
• 郭清範囲は根治目的ならD2が基本だが、T1N0や併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） の重い症例ではD1（またはD1+）でよい。膵尾部切除distal pancreatectomy膵尾部切除（distal pancreatectomy）distal pancreatectomy（膵尾部切除）・脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） はルーチンに併施 concomitant (performed together) 併施（concomitant (performed together)） concomitant (performed together)（併施） しない。病期診断staging 病期診断（staging）staging（病期診断） には最低16個のリンパ節評価が要る。²⁸
• 胃全摘total gastrectomy 胃全摘（total gastrectomy）total gastrectomy（胃全摘） と幽門側胃切除 distal gastrectomy 幽門側胃切除（distal gastrectomy） distal gastrectomy（幽門側胃切除） の使い分けは「腫瘍の位置・多発性・遺伝性素因・十分な口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） 断端が取れるか」で決まり、再建はBillroth I/II、ルーワイ法Roux-en-Y ルーワイ法（Roux-en-Y）Roux-en-Y（ルーワイ法） が基本。