黒色表皮腫

🧠 全体像：黒色表皮腫acanthosis nigricans黒色表皮腫（acanthosis nigricans）acanthosis nigricans（黒色表皮腫）を見たら、まず「良性型か悪性型か」の二択で切る。大半は肥満・2型糖尿病を背景とするインスリン抵抗性の皮膚表現型で、所見そのものは治療対象にせず背景疾患を管理すればよい。しかし中高年・非肥満で急速に拡大し、粘膜病変や牛肚状掌tripe palms牛肚状掌（tripe palms）tripe palms（牛肚状掌）、強い瘙痒pruritus瘙痒（pruritus）pruritus（瘙痒）、Leser-Trélat徴候sign of Leser-TrélatLeser-Trélat徴候（sign of Leser-Trélat）sign of Leser-Trélat（Leser-Trélat徴候）を伴うときは「悪性黒色表皮腫malignant acanthosis nigricans悪性黒色表皮腫（malignant acanthosis nigricans）malignant acanthosis nigricans（悪性黒色表皮腫）」として胃腺癌gastric adenocarcinoma胃腺癌（gastric adenocarcinoma）gastric adenocarcinoma（胃腺癌）をはじめとする消化管腺癌gastrointestinal adenocarcinoma消化管腺癌（gastrointestinal adenocarcinoma）gastrointestinal adenocarcinoma（消化管腺癌）の検索を最優先する。同じ肉眼所見の背後に、代謝異常と悪性腫瘍という重みの違う病態が隠れている点が診療の骨格になる。

定義と用語の整理

黒色表皮腫acanthosis nigricans黒色表皮腫（acanthosis nigricans）acanthosis nigricans（黒色表皮腫）は、頸部後面・腋窩・鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）など摩擦を受けやすい部位を中心に、皮膚がビロード状に肥厚し灰褐色〜黒色に色素沈着する所見である。表面はしばしば疣贅状verrucous疣贅状（verrucous）verrucous（疣贅状）・乳頭腫状の凹凸を伴う。名称に「黒色」と付くが、メラノサイトmelanocyteメラノサイト（melanocyte）melanocyte（メラノサイト）の腫瘍性増殖ではない。色調が暗く見えるのは過角化hyperkeratosis過角化（hyperkeratosis）hyperkeratosis（過角化）と乳頭腫状の肥厚によるもので、メラニンの沈着量そのものが病態の主体ではない。炎症性角化症でもないため、ステロイド外用のような抗炎症治療の対象にもならない。

臨床での分かれ道は、頻度の高い良性型（肥満・2型糖尿病・PMOS/HAIR-AN症候群HAIR-AN syndromeHAIR-AN症候群（HAIR-AN syndrome）HAIR-AN syndrome（HAIR-AN症候群）・内分泌疾患・薬剤性・遺伝性）と、まれだが見逃せない悪性型（悪性黒色表皮腫malignant acanthosis nigricans悪性黒色表皮腫（malignant acanthosis nigricans）malignant acanthosis nigricans（悪性黒色表皮腫））の対比である。

💡 診断は多くの場合、視診inspection視診（inspection）inspection（視診）と分布だけで十分である。生検で確認できるのは乳頭腫症papillomatosis乳頭腫症（papillomatosis）papillomatosis（乳頭腫症）・過角化hyperkeratosis過角化（hyperkeratosis）hyperkeratosis（過角化）といった非特異的所見にとどまり、良悪性の鑑別には直接寄与しない。悪性型を疑うかどうかは病歴（年齢・体格・進行速度）と随伴所見から判断し、疑えば生検の結果を待たずに原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）検索へ進む。

病態生理

良性型・悪性型のいずれも、最終的には表皮角化細胞epidermal keratinocyte表皮角化細胞（epidermal keratinocyte）epidermal keratinocyte（表皮角化細胞）と真皮線維芽細胞dermal fibroblast真皮線維芽細胞（dermal fibroblast）dermal fibroblast（真皮線維芽細胞）の増殖という同じ経路に収束する。違いは、その増殖を駆動する液性因子Humoral factors液性因子（Humoral factors）Humoral factors（液性因子）の出どころにある。

flowchart TD
    A["インスリン抵抗性<br>（肥満・2型糖尿病・PMOS等）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compensatory hyperinsulinemia'>代償性高インスリン血症</span>"]
    B --> C["高濃度インスリンがIGF-1受容体にも結合"]
    F["腫瘍が産生する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='growth factor'>成長因子</span><br>（TGF-α等）"] --> C
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidermal keratinocyte'>表皮角化細胞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermal fibroblast'>真皮線維芽細胞</span>の増殖"]
    D --> E["皮膚の肥厚・乳頭腫状変化・色素沈着"]

⭐ 通常インスリンはインスリン受容体insulin receptorインスリン受容体（insulin receptor）insulin receptor（インスリン受容体）を介して代謝作用を発揮するが、高インスリン血症hyperinsulinemia高インスリン血症（hyperinsulinemia）hyperinsulinemia（高インスリン血症）では過剰なインスリンが構造の似たIGF-1受容体にも結合し、角化細胞keratinocyte角化細胞（keratinocyte）keratinocyte（角化細胞）・線維芽細胞の増殖を促す。悪性黒色表皮腫malignant acanthosis nigricans悪性黒色表皮腫（malignant acanthosis nigricans）malignant acanthosis nigricans（悪性黒色表皮腫）では、腫瘍細胞が分泌するTGF-α等の成長因子growth factor成長因子（growth factor）growth factor（成長因子）が同じ増殖経路を別の入り口から駆動すると考えられており、「入力は違うが出力（皮膚肥厚）は同じ」という点が、両者が肉眼的に区別しにくい理由である。

⚠️ 見逃してはいけない病態

⚠️ 悪性黒色表皮腫malignant acanthosis nigricans悪性黒色表皮腫（malignant acanthosis nigricans）malignant acanthosis nigricans（悪性黒色表皮腫）（消化管腺癌gastrointestinal adenocarcinoma消化管腺癌（gastrointestinal adenocarcinoma）gastrointestinal adenocarcinoma（消化管腺癌）の傍腫瘍症候群paraneoplastic syndrome傍腫瘍症候群（paraneoplastic syndrome）paraneoplastic syndrome（傍腫瘍症候群））：中高年・非肥満で、数週〜数か月の経過で急速に拡大する黒色表皮腫acanthosis nigricans黒色表皮腫（acanthosis nigricans）acanthosis nigricans（黒色表皮腫）は、胃腺癌gastric adenocarcinoma胃腺癌（gastric adenocarcinoma）gastric adenocarcinoma（胃腺癌）をはじめとする消化管腺癌gastrointestinal adenocarcinoma消化管腺癌（gastrointestinal adenocarcinoma）gastrointestinal adenocarcinoma（消化管腺癌）の傍腫瘍症候群paraneoplastic syndrome傍腫瘍症候群（paraneoplastic syndrome）paraneoplastic syndrome（傍腫瘍症候群）を疑う所見である。口腔粘膜・口唇・眼瞼結膜palpebral conjunctiva眼瞼結膜（palpebral conjunctiva）palpebral conjunctiva（眼瞼結膜）など通常型では稀な部位への進展、手掌の絨毛状villous絨毛状（villous）villous（絨毛状）肥厚（牛肚状掌tripe palms牛肚状掌（tripe palms）tripe palms（牛肚状掌））、強い瘙痒pruritus瘙痒（pruritus）pruritus（瘙痒）、脂漏性角化症seborrheic keratosis脂漏性角化症（seborrheic keratosis）seborrheic keratosis（脂漏性角化症）が急速に多発するLeser-Trélat徴候sign of Leser-TrélatLeser-Trélat徴候（sign of Leser-Trélat）sign of Leser-Trélat（Leser-Trélat徴候）の併存がそろえば、これらの所見だけを根拠に消化管精査を急ぐ。診断確定を待たず上部消化管内視鏡upper gastrointestinal endoscopy上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy）upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡）を含む腫瘍検索を優先し、原因不明として経過観察に留めない。

⚠️ HAIR-AN症候群HAIR-AN syndromeHAIR-AN症候群（HAIR-AN syndrome）HAIR-AN syndrome（HAIR-AN症候群）：高アンドロゲン血症hyperandrogenism高アンドロゲン血症（hyperandrogenism）hyperandrogenism（高アンドロゲン血症）・インスリン抵抗性・黒色表皮腫acanthosis nigricans黒色表皮腫（acanthosis nigricans）acanthosis nigricans（黒色表皮腫）を三主徴とする、多嚢胞性卵巣症候群polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)多嚢胞性卵巣症候群（polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)）polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)（多嚢胞性卵巣症候群）（PMOS、旧PCOS）の重症表現型である。若年女性で著明な黒色表皮腫acanthosis nigricans黒色表皮腫（acanthosis nigricans）acanthosis nigricans（黒色表皮腫）・多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）・月経異常menstrual irregularity月経異常（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経異常）がそろえば、通常のPMOSより強いインスリン抵抗性を想定して代謝評価を進める。

⚠️ 内分泌疾患に伴う黒色表皮腫acanthosis nigricans黒色表皮腫（acanthosis nigricans）acanthosis nigricans（黒色表皮腫）：Cushing症候群や末端肥大症acromegaly末端肥大症（acromegaly）acromegaly（末端肥大症）など、インスリン抵抗性を来す内分泌疾患が背景にあることがある。肥満だけでは説明のつかない黒色表皮腫acanthosis nigricans黒色表皮腫（acanthosis nigricans）acanthosis nigricans（黒色表皮腫）や、満月様顔貌moon face満月様顔貌（moon face）moon face（満月様顔貌）・中心性肥満central obesity中心性肥満（central obesity）central obesity（中心性肥満）・巨大な手足など他の内分泌症候を伴う場合は、これらを鑑別に加える。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acanthosis nigricans'>黒色表皮腫</span>を認める"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Onset'>発症様式</span>・体格・分布・随伴所見を確認"]
    B --> C{"中高年・非肥満・急速拡大か"}
    C -->|"該当"| D{"粘膜病変・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tripe palms'>牛肚状掌</span>・強い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pruritus'>瘙痒</span>を伴うか"}
    D -->|"該当"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malignant acanthosis nigricans'>悪性黒色表皮腫</span>を疑い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastrointestinal adenocarcinoma'>消化管腺癌</span>を検索"]
    D -->|"該当しない"| F["内分泌疾患（Cushing症候群・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acromegaly'>末端肥大症</span>等）を検索"]
    C -->|"該当しない"| G{"若年女性で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypertrichosis (excess hair growth)'>多毛</span>・月経不順を伴うか"}
    G -->|"該当"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='HAIR-AN syndrome'>HAIR-AN症候群</span>・PMOSを評価"]
    G -->|"該当しない"| I{"原因となりうる薬剤歴があるか"}
    I -->|"あり"| J["薬剤性を考慮し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit (suspected) drug'>被疑薬</span>剤を評価"]
    I -->|"なし"| K["肥満・2型糖尿病を背景とする<br>インスリン抵抗性として評価"]

体格・発症の速さ・分布の3点をまず押さえれば、大半は良性型の枠組みに収まる。急速拡大・非肥満・粘膜病変という組み合わせが1つでも欠けていれば、まず良性型を疑いつつ経過を追ってよい。

対応の考え方

良性型では、所見そのものを治療するのではなく、背景にあるインスリン抵抗性・肥満・原因薬剤を扱うことが対応の中心になる。体重管理・運動療法によるインスリン抵抗性の是正、2型糖尿病や肥満の管理、必要に応じたメトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）の導入、被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）剤（ニコチン酸製剤niacin (nicotinic acid) preparationニコチン酸製剤（niacin (nicotinic acid) preparation）niacin (nicotinic acid) preparation（ニコチン酸製剤）・全身性副腎皮質ステロイドsystemic corticosteroid全身性副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid）systemic corticosteroid（全身性副腎皮質ステロイド）・一部の経口避妊薬など）の中止・変更を行う。💡 薬剤性の黒色表皮腫acanthosis nigricans黒色表皮腫（acanthosis nigricans）acanthosis nigricans（黒色表皮腫）も、経路は良性型と同じインスリン抵抗性である——高用量ニコチンnicotineニコチン（nicotine）nicotine（ニコチン）酸と全身性副腎皮質ステロイドsystemic corticosteroid全身性副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid）systemic corticosteroid（全身性副腎皮質ステロイド）はいずれも耐糖能glucose tolerance耐糖能（glucose tolerance）glucose tolerance（耐糖能）を悪化させて高インスリン血症hyperinsulinemia高インスリン血症（hyperinsulinemia）hyperinsulinemia（高インスリン血症）を招く。インスリン製剤Insulinsインスリン製剤（Insulins）Insulins（インスリン製剤）そのものが注射部位に限局した黒色表皮腫acanthosis nigricans黒色表皮腫（acanthosis nigricans）acanthosis nigricans（黒色表皮腫）を起こすこともあり、これは局所の高インスリン濃度で説明される。皮膚所見自体へのレーザー・角質溶解剤などは美容目的の対症療法に過ぎず、背景疾患を放置したまま行っても再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）する。

悪性型では、皮膚所見への介入より原発腫瘍primary tumor原発腫瘍（primary tumor）primary tumor（原発腫瘍）の同定と治療が最優先である。原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）が根治切除されれば黒色表皮腫acanthosis nigricans黒色表皮腫（acanthosis nigricans）acanthosis nigricans（黒色表皮腫）も退縮しうる一方、治療後も改善しない、あるいは一旦軽快した所見が再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）する場合は腫瘍の遺残・再発を疑う手がかりになる。

まとめ

• 黒色表皮腫acanthosis nigricans黒色表皮腫（acanthosis nigricans）acanthosis nigricans（黒色表皮腫）はビロード状の角化・色素沈着で、頻度の高い良性型（肥満・2型糖尿病・PMOS/HAIR-AN症候群HAIR-AN syndromeHAIR-AN症候群（HAIR-AN syndrome）HAIR-AN syndrome（HAIR-AN症候群）・内分泌疾患・薬剤性・遺伝性）とまれな悪性型（悪性黒色表皮腫malignant acanthosis nigricans悪性黒色表皮腫（malignant acanthosis nigricans）malignant acanthosis nigricans（悪性黒色表皮腫））に分けて考える。
• 機序の中心は、高インスリン血症hyperinsulinemia高インスリン血症（hyperinsulinemia）hyperinsulinemia（高インスリン血症）がIGF-1受容体を介して表皮角化細胞epidermal keratinocyte表皮角化細胞（epidermal keratinocyte）epidermal keratinocyte（表皮角化細胞）・真皮線維芽細胞dermal fibroblast真皮線維芽細胞（dermal fibroblast）dermal fibroblast（真皮線維芽細胞）を増殖させることにある。悪性型では腫瘍産生の成長因子growth factor成長因子（growth factor）growth factor（成長因子）が同じ経路を駆動する。
• 中高年・非肥満・急速拡大に加え、粘膜病変・牛肚状掌tripe palms牛肚状掌（tripe palms）tripe palms（牛肚状掌）・強い瘙痒pruritus瘙痒（pruritus）pruritus（瘙痒）・Leser-Trélat徴候sign of Leser-TrélatLeser-Trélat徴候（sign of Leser-Trélat）sign of Leser-Trélat（Leser-Trélat徴候）の併存がそろえば悪性黒色表皮腫malignant acanthosis nigricans悪性黒色表皮腫（malignant acanthosis nigricans）malignant acanthosis nigricans（悪性黒色表皮腫）を強く疑い、消化管腺癌gastrointestinal adenocarcinoma消化管腺癌（gastrointestinal adenocarcinoma）gastrointestinal adenocarcinoma（消化管腺癌）の検索を急ぐ。
• HAIR-AN症候群HAIR-AN syndromeHAIR-AN症候群（HAIR-AN syndrome）HAIR-AN syndrome（HAIR-AN症候群）は高アンドロゲン血症hyperandrogenism高アンドロゲン血症（hyperandrogenism）hyperandrogenism（高アンドロゲン血症）・インスリン抵抗性・黒色表皮腫acanthosis nigricans黒色表皮腫（acanthosis nigricans）acanthosis nigricans（黒色表皮腫）を三主徴とし、PMOS（旧PCOS）の重症表現型として位置づけられる。
• 良性型では所見自体を治療せず、背景のインスリン抵抗性・肥満・原因薬剤を是正する。悪性型では原発腫瘍primary tumor原発腫瘍（primary tumor）primary tumor（原発腫瘍）の治療が最優先で、皮膚所見は腫瘍活動性の指標として経過を追う。