糖尿病の皮膚症状

🧠 全体像：糖尿病では、高血糖、微小・大血管障害、末梢神経障害、免疫機能immune function 免疫機能（immune function）immune function（免疫機能） 変化、脂質異常、腎不全、注射治療が皮膚所見として現れる。皮疹を単独の暗記項目にせず、「代謝異常の手掛かり」「足潰瘍foot ulcer 足潰瘍（foot ulcer）foot ulcer（足潰瘍） リスク」「感染・虚血の緊急度 urgency緊急度（urgency） urgency（緊急度）」に分けて考える。糖尿病患者の足病変 foot lesion 足病変（foot lesion） foot lesion（足病変） では、傷の大きさより感染、血流、感覚障害、深部到達度が重要である。

頻度と病態

糖尿病の皮膚症 dermopathy 皮膚症（dermopathy） dermopathy（皮膚症） 状は高頻度である。罹病期間duration of disease 罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間） 5年超の若年のインスリン依存型糖尿病238例では、糖尿病に伴う皮膚症 dermopathy 皮膚症（dermopathy） dermopathy（皮膚症） 状が71%（対照14%）にみられた。内訳は脛の魚鱗癬様変化 ichthyosis-like change 魚鱗癬様変化（ichthyosis-like change） ichthyosis-like change（魚鱗癬様変化） 48%、手の強皮症様変化39%、足白癬tinea pedis 足白癬（tinea pedis）tinea pedis（足白癬） 32%、手掌の乾燥鱗屑21%などで、糖尿病に特異的でない所見も多く含む¹。2〜22歳の1型糖尿病212例では、何らかの皮膚疾患をもつのが68%（対照26.5%）、そのうち糖尿病に関連する皮膚病変は38%だった²。皮膚症dermopathy 皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症） 状の重症度は糖尿病の重症度と必ずしも相関せず、糖尿病の早期にも出る。何を「糖尿病に特異的」と数えるかで頻度は変わり、授業資料は特異的な皮膚症 dermopathy 皮膚症（dermopathy） dermopathy（皮膚症） 状をもつ患者を約半数とする。

皮膚に出る機序は、高血糖による大血管と微小循環の複合障害（基底膜の肥厚と透過性の亢進。基底膜蛋白のIV型コラーゲン type IV collagenIV型コラーゲン（type IV collagen） type IV collagen（IV型コラーゲン）・ラミニンlamininラミニン（laminin）laminin（ラミニン）・ヘパラン硫酸heparan sulfate ヘパラン硫酸（heparan sulfate）heparan sulfate（ヘパラン硫酸） が糖化 glycation 糖化（glycation） glycation（糖化） の影響を受ける）、交感神経刺激への血管反応の低下、温度・低酸素ストレスへの反応低下、大血管の動脈硬化、免疫能の低下、代謝異常が重なったものと整理する。

病態からみた分類

代表的皮膚所見

黒色表皮腫

黒色表皮腫acanthosis nigricans黒色表皮腫（acanthosis nigricans）acanthosis nigricans（黒色表皮腫）は、頸部、腋窩、鼠径などに生じるビロード状で褐色～黒色の肥厚である。「黒色表皮融解症」ではない。肥満とインスリン抵抗性に伴うことが多いが、急速に広がり粘膜病変や手掌の著明な角化を伴う場合は悪性腫瘍随伴性を考える。

糖尿病性皮膚症

下腿伸側extensor surface of the lower leg 下腿伸側（extensor surface of the lower leg）extensor surface of the lower leg（下腿伸側） に、萎縮性で褐色の小斑が左右非対称に多発する。いわゆるshin spotsで、通常は無症状で特異的治療を要しない。糖尿病に特異的ではないが、長期の微小血管障害 microangiopathy 微小血管障害（microangiopathy） microangiopathy（微小血管障害） と併存しやすい。

リポイド類壊死症

リポイド類壊死症necrobiosis lipoidica リポイド類壊死症（necrobiosis lipoidica）necrobiosis lipoidica（リポイド類壊死症） は、下腿前面に黄褐色で萎縮性の局面を形成し、辺縁は紅色～紫色で隆起する。中央では毛細血管拡張 telangiectasia 毛細血管拡張（telangiectasia） telangiectasia（毛細血管拡張） が透見され、外傷で潰瘍化 ulceration 潰瘍化（ulceration） ulceration（潰瘍化） し得る。糖尿病との関連はあるが、発症や経過は血糖値だけでは説明できない。糖尿病患者のうちこの皮疹を生じるのはごく一部で、報告される頻度は0.3〜2.8%と資料により幅がある⁴。⚠️ 数字だけでなく枠組みも割れている——2017年の総説は「これらの患者の年あたり0.3〜1.6%」と期間を明示するのに対し³、2024年の総説は期間を付けずに0.3〜2.8%とまとめ、正確な割合について文献間で見解が一致していないと明記する⁴。1つの数字として覚えない（→ リポイド類壊死症necrobiosis lipoidicaリポイド類壊死症（necrobiosis lipoidica）necrobiosis lipoidica（リポイド類壊死症））。一方、この皮疹をもつ患者65例を後方視的 retrospectively 後方視的（retrospectively） retrospectively（後方視的） に追跡した検討では受診時に糖尿病を有していたのは11%にとどまった⁵。⚠️ ただし「大半は糖尿病を伴わない」を現在の定説として扱わない——より大きな米国4施設236例の検討では58.5%（95%信頼区間52.7〜65.3%）が糖尿病を有していた⁶。 「糖尿病に多い皮疹」であることと「この皮疹があれば糖尿病」であることを混同しない。

糖尿病性水疱

糖尿病性水疱bullosis diabeticorum 糖尿病性水疱（bullosis diabeticorum）bullosis diabeticorum（糖尿病性水疱） は、足・下腿などに炎症が乏しい緊満性水疱 tense bulla 緊満性水疱（tense bulla） tense bulla（緊満性水疱） が突然出現するまれな病態である。感染、水疱性類天疱瘡bullous pemphigoid水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid）bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）、摩擦、熱傷を除外する。⚠️ 管理を「水疱蓋blister roof 水疱蓋（blister roof）blister roof（水疱蓋） を温存して感染を監視する」の一本で覚えない——推奨は病変の場所で分かれる。 手の水疱と合併症のない病変では穿刺吸引 needle aspiration穿刺吸引（needle aspiration） needle aspiration（穿刺吸引）・固定にとどめてよいが、足の病変については水疱蓋 blister roof 水疱蓋（blister roof） blister roof（水疱蓋） を切除して基底面を観察・排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） し、糖尿病足潰瘍diabetic foot ulcer 糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer）diabetic foot ulcer（糖尿病足潰瘍） の標準治療（非固着性被覆材non-adherent dressing非固着性被覆材（non-adherent dressing）non-adherent dressing（非固着性被覆材）・定期的な創処置・免荷off-loading (non-weight-bearing)免荷（off-loading (non-weight-bearing)）off-loading (non-weight-bearing)（免荷）・必要に応じた抗菌薬）に乗せることを1報（Larsen 2008）が推奨している⁷。デンマークの三次 tertiary 三次（tertiary） tertiary（三次） 施設の集積では35エピソード中17エピソードで経口抗菌薬 oral antibiotic 経口抗菌薬（oral antibiotic） oral antibiotic（経口抗菌薬） が投与され、治癒までの中央値は2.5か月、未治癒のまま死亡2例・切断2例に至っており、「自然治癒するまれな良性の水疱」という像だけで足病変 foot lesion 足病変（foot lesion） foot lesion（足病変） を扱わない⁷。

⚠️ ただし、足の水疱蓋 blister roof 水疱蓋（blister roof） blister roof（水疱蓋） を必ず切除する、という標準は確立していない。 上の推奨は1報の見解で、その著者自身も、穿刺吸引needle aspiration 穿刺吸引（needle aspiration）needle aspiration（穿刺吸引） は手や合併症のない足の例では十分かもしれないと述べている。StatPearlsは、管理について確立した合意はないとし、水疱蓋blister roof 水疱蓋（blister roof）blister roof（水疱蓋） を残す、小さな針で吸引する、水疱蓋blister roof 水疱蓋（blister roof）blister roof（水疱蓋） に小さな窓をあけるといった方法を並べる⁸。国際的な足の潰瘍予防の指針（IWGDF 2023）も、水疱などの潰瘍前病変に「水疱の保護と必要に応じた排液 drainage (fluid)排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液）」を含む適切な処置を強く推奨するが、エビデンスの確実性は非常に低い⁹。共通する要点は、水疱の保護と必要に応じた排液 drainage (fluid)排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液）、感染・壊死の確認、免荷off-loading (non-weight-bearing) 免荷（off-loading (non-weight-bearing)）off-loading (non-weight-bearing)（免荷） であり、水疱蓋blister roof 水疱蓋（blister roof）blister roof（水疱蓋） の切除だけを足の標準として覚えない。

発疹性黄色腫

殿部gluteal region 殿部（gluteal region）gluteal region（殿部） や四肢伸側 extensor surfaces of the limbs 四肢伸側（extensor surfaces of the limbs） extensor surfaces of the limbs（四肢伸側） に紅暈を伴う黄白色丘疹が急に多発する。重度高トリグリセリド血症 hypertriglyceridemia 高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia） hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症） の皮膚徴候であり、リポ蛋白（カイロミクロンchylomicronカイロミクロン（chylomicron）chylomicron（カイロミクロン））が真皮のマクロファージに蓄積して生じる。膵炎リスクを評価して速やかに代謝を是正する。単純な「高コレステロール血症hypercholesterolemia高コレステロール血症（hypercholesterolemia）hypercholesterolemia（高コレステロール血症）」の所見と捉えない。

注射部位変化

同一部位への反復注射は脂肪肥大 lipohypertrophy 脂肪肥大（lipohypertrophy） lipohypertrophy（脂肪肥大） を生じ、インスリン吸収を不安定にする。毎回触診し、部位を系統的にローテーションし、肥厚部への注射を避ける。脂肪萎縮lipoatrophy 脂肪萎縮（lipoatrophy）lipoatrophy（脂肪萎縮） は現在の製剤では比較的まれである。

インスリンや糖尿病治療薬 diabetes drug 糖尿病治療薬（diabetes drug） diabetes drug（糖尿病治療薬） でも局所紅斑、接触皮膚炎contact dermatitis接触皮膚炎（contact dermatitis）contact dermatitis（接触皮膚炎）、蕁麻疹、薬疹drug eruption 薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹） などを生じ得る。注射直後の全身蕁麻疹、喘鳴、血圧低下はまれでもアナフィラキシーとして直ちに対応し、薬剤・添加物excipient (additive)添加物（excipient (additive)）excipient (additive)（添加物）・消毒薬disinfectant消毒薬（disinfectant）disinfectant（消毒薬）・粘着adhesion 粘着（adhesion）adhesion（粘着） 剤を含めて原因を評価する。

環状肉芽腫

環状肉芽腫granuloma annulare 環状肉芽腫（granuloma annulare）granuloma annulare（環状肉芽腫） は、手背dorsum of the hand手背（dorsum of the hand）dorsum of the hand（手背）、足背dorsum of the foot足背（dorsum of the foot）dorsum of the foot（足背）、肘、膝などに皮膚色～紅色丘疹 erythematous papule 紅色丘疹（erythematous papule） erythematous papule（紅色丘疹） が環状に並ぶ、自己限定性self-limited 自己限定性（self-limited）self-limited（自己限定性） の肉芽腫性疾患 granulomatous disease 肉芽腫性疾患（granulomatous disease） granulomatous disease（肉芽腫性疾患） である（⚠️「通常は自然軽快する」と丸めない。実際に自然消退が記録された割合は約2%という報告もある → 環状肉芽腫granuloma annulare環状肉芽腫（granuloma annulare）granuloma annulare（環状肉芽腫））。糖尿病との関連は一貫せず、とくに限局型 limited (localized) form 限局型（limited (localized) form） limited (localized) form（限局型） を糖尿病特異的所見とは扱わない。授業資料は播種型 disseminated form 播種型（disseminated form） disseminated form（播種型） が糖尿病に多いとし、総説も糖尿病の成人で播種型 disseminated form 播種型（disseminated form） disseminated form（播種型） が約0.5〜10%に生じうるとする³。広範型broad type 広範型（broad type）broad type（広範型） や非典型例では代謝背景を含め個別に評価する。

掻痒と感染

糖尿病は慢性そう痒を伴う全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） の一つで、全身性の痒みのほか、陰部など限局した痒みもある。ただし糖尿病などの内分泌疾患で痒みを訴える患者は10%未満とされる¹⁰。背景には皮膚の乾燥、高血糖による表皮の浸透圧の変化、感染、細胞性免疫の低下が重なる。掻破scratching (excoriation) 掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破） が続くと痒疹になる。

感染は、ブドウ球菌・レンサ球菌などの細菌、皮膚糸状菌dermatophytes皮膚糸状菌（dermatophytes）dermatophytes（皮膚糸状菌）、カンジダが主である。カンジダでは口腔の鵞口瘡 persistent thrush 鵞口瘡（persistent thrush） persistent thrush（鵞口瘡） と口角炎 angular cheilitis口角炎（angular cheilitis） angular cheilitis（口角炎）、間擦部intertriginous (area) 間擦部（intertriginous (area)）intertriginous (area)（間擦部） （臀部・陰股部）の間擦疹 intertrigo 間擦疹（intertrigo） intertrigo（間擦疹） 様の病変が、皮膚糸状菌dermatophytes 皮膚糸状菌（dermatophytes）dermatophytes（皮膚糸状菌） では体部白癬 tinea corporis 体部白癬（tinea corporis） tinea corporis（体部白癬） がみられる。治りにくい口角炎 angular cheilitis口角炎（angular cheilitis） angular cheilitis（口角炎）・間擦疹intertrigo 間擦疹（intertrigo）intertrigo（間擦疹） や白癬の反復は、血糖管理glycemic control 血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理） の悪化の手掛かりになる（→ カンジダ症の臨床病型）。

顔面ルベオーシス

顔面・頸部にびまん性の血管性紅斑を示す。血管収縮緊張の喪失など微小血管の反応の異常が関与し、血糖管理glycemic control 血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理） 不良や末梢神経障害と関連し、微小血管症microangiopathy 微小血管症（microangiopathy）microangiopathy（微小血管症） のしるしとして網膜症 retinopathy網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症）・腎症の評価が勧められる。総説は糖尿病患者の最大60%にみられるとするが³、若年の1型糖尿病212例では7.1%（対照0%）で、罹病期間duration of disease 罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間） と弱く関連した²。対象で頻度が大きく違うので1つの数字にしない。

糖尿病足病変

flowchart TD
    A["末梢神経障害"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoalgesia'>痛覚低下</span>と足変形"]
    B --> C["局所圧上昇と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='callus'>胼胝</span>"]
    C --> D["皮下出血・潰瘍"]
    E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral artery disease, PAD'>末梢動脈疾患</span>"] --> F["創傷治癒遅延と壊死"]
    G["高血糖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune function'>免疫機能</span>変化"] --> H["感染拡大"]
    D --> I["感染・骨髄炎・切断リスク"]
    F --> I
    H --> I

足病変foot lesion 足病変（foot lesion）foot lesion（足病変） には、足の浮腫、爪の変化、潰瘍、足底穿孔症（神経障害による無痛性の足底潰瘍。圧のかかる部位の胼胝 callus 胼胝（callus） callus（胼胝） を伴う）、骨髄炎、感染・壊疽がある。

診察

• 靴下を脱がせ、趾間web space (interdigital space, toes)趾間（web space (interdigital space, toes)）web space (interdigital space, toes)（趾間）、足底、踵、爪まで観察する
• 胼胝callus胼胝（callus）callus（胼胝）、亀裂fissure亀裂（fissure）fissure（亀裂）、水疱、潰瘍、発赤、腫脹、変形を確認する
• 足背dorsum of the foot足背（dorsum of the foot）dorsum of the foot（足背）・後脛骨動脈posterior tibial artery 後脛骨動脈（posterior tibial artery）posterior tibial artery（後脛骨動脈） を触れ、必要に応じ足関節上腕血圧比ankle-brachial index, ABI足関節上腕血圧比（ankle-brachial index, ABI）ankle-brachial index, ABI（足関節上腕血圧比）などで血流を評価する
• 10 gモノフィラメント monofilament (Semmes-Weinstein test)モノフィラメント（monofilament (Semmes-Weinstein test)） monofilament (Semmes-Weinstein test)（モノフィラメント）、振動覚などで防御知覚 protective sensation 防御知覚（protective sensation） protective sensation（防御知覚） を評価する
• 潰瘍では深さ、プロービングprobing プロービング（probing）probing（プロービング） で骨に触れるか、排膿、周囲炎症、全身状態を確認する⁹

糖尿病の足潰瘍 foot ulcer 足潰瘍（foot ulcer） foot ulcer（足潰瘍） を下腿潰瘍 Leg ulcer 下腿潰瘍（Leg ulcer） Leg ulcer（下腿潰瘍） 全体のなかで位置づけ、静脈性venous静脈性（venous）venous（静脈性）・動脈性arterial動脈性（arterial）arterial（動脈性）・壊疽性膿皮症pyoderma gangrenosum 壊疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum）pyoderma gangrenosum（壊疽性膿皮症） などと見分ける診察と検査は下腿潰瘍Leg ulcer 下腿潰瘍（Leg ulcer）Leg ulcer（下腿潰瘍） の病因診断・検査・局所療法local therapy局所療法（local therapy）local therapy（局所療法）にある。

足病変foot lesion 足病変（foot lesion）foot lesion（足病変） の背景にある神経障害は、糖尿病が末梢神経障害の主要な原因の一つである一方、アルコールや薬剤（ビンカアルカロイドvinca alkaloidsビンカアルカロイド（vinca alkaloids）vinca alkaloids（ビンカアルカロイド）、白金製剤platinum agent白金製剤（platinum agent）platinum agent（白金製剤）、タキサンtaxanesタキサン（taxanes）taxanes（タキサン）、逆転写酵素阻害薬reverse transcriptase inhibitors逆転写酵素阻害薬（reverse transcriptase inhibitors）reverse transcriptase inhibitors（逆転写酵素阻害薬）、インターフェロンαinterferon alfaインターフェロンα（interferon alfa）interferon alfa（インターフェロンα）、スタチン、タクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）、メトロニダゾール、ダプソンdapsoneダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン）、ニトロフラントインnitrofurantoinニトロフラントイン（nitrofurantoin）nitrofurantoin（ニトロフラントイン）、コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）、サリドマイドthalidomide サリドマイド（thalidomide）thalidomide（サリドマイド） など）でも起こるため、糖尿病以外の原因も確認する。授業資料は、末梢神経障害の約3分の1が糖尿病によるとし、糖尿病患者の50〜60%に生じるとするが、これらの割合は一次資料で確認していない。評価（10 gモノフィラメント monofilament (Semmes-Weinstein test) モノフィラメント（monofilament (Semmes-Weinstein test)） monofilament (Semmes-Weinstein test)（モノフィラメント） など）と治療の詳細は 糖尿病の管理と合併症 が扱う。

発熱がなくても感染は否定できない。急速な壊死、ガス、悪臭、深部膿瘍deep abscess深部膿瘍（deep abscess）deep abscess（深部膿瘍）、重症虚血、シャルコー関節Charcot joint (neuropathic arthropathy)シャルコー関節（Charcot joint (neuropathic arthropathy)）Charcot joint (neuropathic arthropathy)（シャルコー関節）を疑う熱感・腫脹は緊急の多職種評価を要する。治療の柱は圧免荷 pressure offloading圧免荷（pressure offloading） pressure offloading（圧免荷）、感染制御、血行評価・再建、デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）、代謝・栄養管理である。

腎不全と皮膚

まとめ

• 黒色表皮腫acanthosis nigricans 黒色表皮腫（acanthosis nigricans）acanthosis nigricans（黒色表皮腫） はインスリン抵抗性、発疹性黄色腫eruptive xanthoma発疹性黄色腫（eruptive xanthoma）eruptive xanthoma（発疹性黄色腫）は重度高トリグリセリド血症 hypertriglyceridemia 高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia） hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症） の手掛かりになる
• 下腿の褐色萎縮 brown atrophy 褐色萎縮（brown atrophy） brown atrophy（褐色萎縮） 斑は糖尿病性皮膚症 diabetic dermopathy糖尿病性皮膚症（diabetic dermopathy） diabetic dermopathy（糖尿病性皮膚症）、黄褐色局面はリポイド類壊死症 necrobiosis lipoidica リポイド類壊死症（necrobiosis lipoidica） necrobiosis lipoidica（リポイド類壊死症） を考える
• 注射部位の脂肪肥大 lipohypertrophy 脂肪肥大（lipohypertrophy） lipohypertrophy（脂肪肥大） はインスリン吸収を乱すため、触診と部位ローテーション injection site rotation 部位ローテーション（injection site rotation） injection site rotation（部位ローテーション） が重要である
• 足潰瘍foot ulcer 足潰瘍（foot ulcer）foot ulcer（足潰瘍） では神経障害、虚血、感染、深さを同時に評価する
• 強い疼痛を伴う紫斑・壊死ではカルシフィラキシスcalciphylaxisカルシフィラキシス（calciphylaxis）calciphylaxis（カルシフィラキシス）を疑い、緊急対応する