糖尿病の皮膚症状

🧠 全体像：糖尿病では、高血糖、微小・大血管障害、末梢神経障害、免疫機能immune function 免疫機能（immune function）immune function（免疫機能） 変化、脂質異常、腎不全、注射治療が皮膚所見として現れる。皮疹を単独の暗記項目にせず、「代謝異常の手掛かり」「足潰瘍foot ulcer 足潰瘍（foot ulcer）foot ulcer（足潰瘍） リスク」「感染・虚血の緊急度 timing緊急度（timing） timing（緊急度）」に分けて考える。糖尿病患者の足病変 foot lesion 足病変（foot lesion） foot lesion（足病変） では、傷の大きさより感染、血流、感覚障害、深部到達度が重要である。

病態からみた分類

代表的皮膚所見

黒色表皮腫

黒色表皮腫acanthosis nigricans黒色表皮腫（acanthosis nigricans）acanthosis nigricans（黒色表皮腫）は、頸部、腋窩、鼠径などに生じるビロード状で褐色～黒色の肥厚である。「黒色表皮融解症」ではない。肥満とインスリン抵抗性に伴うことが多いが、急速に広がり粘膜病変や手掌の著明な角化を伴う場合は悪性腫瘍随伴性を考える。

糖尿病性皮膚症

下腿伸側extensor surface of the lower leg 下腿伸側（extensor surface of the lower leg）extensor surface of the lower leg（下腿伸側） に、萎縮性で褐色の小斑が左右非対称に多発する。いわゆるshin spotsで、通常は無症状で特異的治療を要しない。糖尿病に特異的ではないが、長期の微小血管障害 microangiopathy 微小血管障害（microangiopathy） microangiopathy（微小血管障害） と併存しやすい。

リポイド類壊死症

リポイド類壊死症necrobiosis lipoidica リポイド類壊死症（necrobiosis lipoidica）necrobiosis lipoidica（リポイド類壊死症） は、下腿前面に黄褐色で萎縮性の局面を形成し、辺縁は紅色～紫色で隆起する。中央では毛細血管拡張 telangiectasia 毛細血管拡張（telangiectasia） telangiectasia（毛細血管拡張） が透見され、外傷で潰瘍化 ulceration 潰瘍化（ulceration） ulceration（潰瘍化） し得る。糖尿病との関連はあるが、発症や経過は血糖値だけでは説明できない。糖尿病患者のうちこの皮疹を生じるのはごく一部で、報告される頻度は0.3〜2.8%と資料により幅がある¹。⚠️ 数字だけでなく枠組みも割れている——2017年の総説は「これらの患者の年あたり0.3〜1.6%」と期間を明示するのに対し²、2024年の総説は期間を付けずに0.3〜2.8%とまとめ、正確な割合について文献間で見解が一致していないと明記する¹。1つの数字として覚えない（→ リポイド類壊死症necrobiosis lipoidicaリポイド類壊死症（necrobiosis lipoidica）necrobiosis lipoidica（リポイド類壊死症））。一方、この皮疹をもつ患者65例を後方視的 retrospectively 後方視的（retrospectively） retrospectively（後方視的） に追跡した検討では受診時に糖尿病を有していたのは11%にとどまった³。⚠️ ただし「大半は糖尿病を伴わない」を現在の定説として扱わない——より大きな米国4施設236例の検討では58.5%（95%信頼区間52.7〜65.3%）が糖尿病を有していた⁴。 「糖尿病に多い皮疹」であることと「この皮疹があれば糖尿病」であることを混同しない。

糖尿病性水疱

糖尿病性水疱bullosis diabeticorum 糖尿病性水疱（bullosis diabeticorum）bullosis diabeticorum（糖尿病性水疱） は、足・下腿などに炎症が乏しい緊満性水疱 tense bulla 緊満性水疱（tense bulla） tense bulla（緊満性水疱） が突然出現するまれな病態である。感染、水疱性類天疱瘡bullous pemphigoid水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid）bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）、摩擦、熱傷を除外する。⚠️ 管理を「水疱蓋blister roof 水疱蓋（blister roof）blister roof（水疱蓋） を温存して感染を監視する」の一本で覚えない——推奨は病変の場所で分かれる。 手の水疱と合併症のない病変では穿刺吸引 cytology穿刺吸引（cytology） cytology（穿刺吸引）・固定にとどめてよいが、足の病変については水疱蓋 blister roof 水疱蓋（blister roof） blister roof（水疱蓋） を切除して基底面を観察・排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） し、糖尿病足潰瘍diabetic foot ulcer 糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer）diabetic foot ulcer（糖尿病足潰瘍） の標準治療（非固着 fixation 固着（fixation） fixation（固着） 性被覆材・定期的な創処置・免荷off-loading (non-weight-bearing)免荷（off-loading (non-weight-bearing)）off-loading (non-weight-bearing)（免荷）・必要に応じた抗菌薬）に乗せることが推奨されている⁵。デンマークの三次 tertiary 三次（tertiary） tertiary（三次） 施設の集積では35エピソード中17エピソードで経口抗菌薬 oral antibiotic 経口抗菌薬（oral antibiotic） oral antibiotic（経口抗菌薬） が投与され、治癒までの中央値は2.5か月、未治癒のまま死亡2例・切断2例に至っており、「自然治癒するまれな良性の水疱」という像だけで足病変 foot lesion 足病変（foot lesion） foot lesion（足病変） を扱わない⁵。

発疹性黄色腫

殿部gluteal region 殿部（gluteal region）gluteal region（殿部） や四肢伸側 extensor surfaces of the limbs 四肢伸側（extensor surfaces of the limbs） extensor surfaces of the limbs（四肢伸側） に紅暈を伴う黄白色丘疹が急に多発する。重度高トリグリセリド血症 hypertriglyceridemia 高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia） hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症） の皮膚徴候であり、膵炎リスクを評価して速やかに代謝を是正する。単純な「高コレステロール血症Hypercholesterolemia高コレステロール血症（Hypercholesterolemia）Hypercholesterolemia（高コレステロール血症）」の所見と捉えない。

注射部位変化

同一部位への反復注射は脂肪肥大 lipohypertrophy 脂肪肥大（lipohypertrophy） lipohypertrophy（脂肪肥大） を生じ、インスリン吸収を不安定にする。毎回触診し、部位を系統的にローテーションし、肥厚部への注射を避ける。脂肪萎縮lipoatrophy 脂肪萎縮（lipoatrophy）lipoatrophy（脂肪萎縮） は現在の製剤では比較的まれである。

インスリンや糖尿病治療薬 diabetes drug 糖尿病治療薬（diabetes drug） diabetes drug（糖尿病治療薬） でも局所紅斑、接触皮膚炎contact dermatitis接触皮膚炎（contact dermatitis）contact dermatitis（接触皮膚炎）、蕁麻疹、薬疹drug eruption 薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹） などを生じ得る。注射直後の全身蕁麻疹、喘鳴、血圧低下はまれでもアナフィラキシーとして直ちに対応し、薬剤・添加物excipient (additive)添加物（excipient (additive)）excipient (additive)（添加物）・消毒薬disinfectant消毒薬（disinfectant）disinfectant（消毒薬）・粘着adhesion 粘着（adhesion）adhesion（粘着） 剤を含めて原因を評価する。

環状肉芽腫

環状肉芽腫granuloma annulare 環状肉芽腫（granuloma annulare）granuloma annulare（環状肉芽腫） は、手背dorsum of the hand手背（dorsum of the hand）dorsum of the hand（手背）、足背dorsum of the foot足背（dorsum of the foot）dorsum of the foot（足背）、肘、膝などに皮膚色～紅色丘疹 erythematous papule 紅色丘疹（erythematous papule） erythematous papule（紅色丘疹） が環状に並ぶ、自己限定性self-limited 自己限定性（self-limited）self-limited（自己限定性） の肉芽腫性疾患 granulomatous disease 肉芽腫性疾患（granulomatous disease） granulomatous disease（肉芽腫性疾患） である（⚠️「通常は自然軽快する」と丸めない。実際に自然消退が記録された割合は約2%という報告もある → 環状肉芽腫granuloma annulare環状肉芽腫（granuloma annulare）granuloma annulare（環状肉芽腫））。糖尿病との関連は一貫せず、とくに限局型 limited (localized) form 限局型（limited (localized) form） limited (localized) form（限局型） を糖尿病特異的所見とは扱わない。広範型broad type 広範型（broad type）broad type（広範型） や非典型例では代謝背景を含め個別に評価する。

糖尿病足病変

flowchart TD
    A["末梢神経障害"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoalgesia'>痛覚低下</span>と足変形"]
    B --> C["局所圧上昇と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='callus'>胼胝</span>"]
    C --> D["皮下出血・潰瘍"]
    E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral artery disease, PAD'>末梢動脈疾患</span>"] --> F["創傷治癒遅延と壊死"]
    G["高血糖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune function'>免疫機能</span>変化"] --> H["感染拡大"]
    D --> I["感染・骨髄炎・切断リスク"]
    F --> I
    H --> I

診察

• 靴下を脱がせ、趾間web space (interdigital space, toes)趾間（web space (interdigital space, toes)）web space (interdigital space, toes)（趾間）、足底、踵、爪まで観察する
• 胼胝callus胼胝（callus）callus（胼胝）、亀裂fissure亀裂（fissure）fissure（亀裂）、水疱、潰瘍、発赤、腫脹、変形を確認する
• 足背dorsum of the foot足背（dorsum of the foot）dorsum of the foot（足背）・後脛骨動脈posterior tibial artery 後脛骨動脈（posterior tibial artery）posterior tibial artery（後脛骨動脈） を触れ、必要に応じ足関節上腕血圧比ankle-brachial index, ABI足関節上腕血圧比（ankle-brachial index, ABI）ankle-brachial index, ABI（足関節上腕血圧比）などで血流を評価する
• 10 gモノフィラメント monofilament (Semmes-Weinstein test)モノフィラメント（monofilament (Semmes-Weinstein test)） monofilament (Semmes-Weinstein test)（モノフィラメント）、振動覚などで防御知覚 protective sensation 防御知覚（protective sensation） protective sensation（防御知覚） を評価する
• 潰瘍では深さ、プロービングprobing プロービング（probing）probing（プロービング） で骨に触れるか、排膿、周囲炎症、全身状態を確認する⁶

発熱がなくても感染は否定できない。急速な壊死、ガス、悪臭、深部膿瘍deep abscess深部膿瘍（deep abscess）deep abscess（深部膿瘍）、重症虚血、シャルコー関節Charcot joint (neuropathic arthropathy)シャルコー関節（Charcot joint (neuropathic arthropathy)）Charcot joint (neuropathic arthropathy)（シャルコー関節）を疑う熱感・腫脹は緊急の多職種評価を要する。治療の柱は圧免荷 off-loading (non-weight-bearing)免荷（off-loading (non-weight-bearing)） off-loading (non-weight-bearing)（免荷）、感染制御、血行評価・再建、デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）、代謝・栄養管理である。

腎不全と皮膚

まとめ

• 黒色表皮腫acanthosis nigricans 黒色表皮腫（acanthosis nigricans）acanthosis nigricans（黒色表皮腫） はインスリン抵抗性、発疹性黄色腫eruptive xanthoma発疹性黄色腫（eruptive xanthoma）eruptive xanthoma（発疹性黄色腫）は重度高トリグリセリド血症 hypertriglyceridemia 高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia） hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症） の手掛かりになる
• 下腿の褐色萎縮 brown atrophy 褐色萎縮（brown atrophy） brown atrophy（褐色萎縮） 斑は糖尿病性皮膚症 diabetic dermopathy糖尿病性皮膚症（diabetic dermopathy） diabetic dermopathy（糖尿病性皮膚症）、黄褐色局面はリポイド類壊死症 necrobiosis lipoidica リポイド類壊死症（necrobiosis lipoidica） necrobiosis lipoidica（リポイド類壊死症） を考える
• 注射部位の脂肪肥大 lipohypertrophy 脂肪肥大（lipohypertrophy） lipohypertrophy（脂肪肥大） はインスリン吸収を乱すため、触診と部位ローテーション injection site rotation 部位ローテーション（injection site rotation） injection site rotation（部位ローテーション） が重要である
• 足潰瘍foot ulcer 足潰瘍（foot ulcer）foot ulcer（足潰瘍） では神経障害、虚血、感染、深さを同時に評価する
• 強い疼痛を伴う紫斑・壊死ではカルシフィラキシスcalciphylaxisカルシフィラキシス（calciphylaxis）calciphylaxis（カルシフィラキシス）を疑い、緊急対応する