リポイド類壊死症

🧠 全体像：この疾患の学び方を決めるのは、⚠️ 病名の「diabeticorum（糖尿病性）」が公式 official 公式（official） official（公式） に外されたという事実である¹。1932年に necrobiosis lipoidica diabeticorum と名づけられたが、非糖尿病例が積み重なったため糖尿病の有無を問わない necrobiosis lipoidica へ改称された。⭐ 「この皮疹があれば糖尿病」ではなく「糖尿病でこの皮疹が出ることがある」という向きで覚える——糖尿病患者のうち本症を生じるのはごく一部で、割合は資料により0.3〜1.2%¹から0.3〜2.8%²まで幅がある。皮疹そのものは下腿前面の黄褐色・光沢のある萎縮性局面 atrophic plaque 萎縮性局面（atrophic plaque） atrophic plaque（萎縮性局面） で、辺縁が紫色調 violaceous 紫色調（violaceous） violaceous（紫色調） に隆起し、中央に毛細血管拡張 telangiectasia 毛細血管拡張（telangiectasia） telangiectasia（毛細血管拡張） を透見するという一目でそれと分かる像をとる。

糖尿病との関連はどこまで強いのか

⚠️ この論点は文献で数字が大きく割れている。読むときは「どちらの向きの割合か」を必ず確かめる。

⚠️ 数字だけでなく「枠組み」まで割れている。 糖尿病患者のうち何%が本症を生じるかは、資料によって有病割合prevalence proportion 有病割合（prevalence proportion）prevalence proportion（有病割合） とも発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） とも読める形で書かれている——StatPearlsは疫学の節で “incidence”（発生率incidence発生率（incidence）incidence（発生率））という語を使いながら期間を示さず、原因の節では「糖尿病のある人のうち0.3〜1.2%が本症を示す」という静的な割合として書く¹。一方2017年の総説は “0.3% to 1.6% of these patients per year” と年あたりであることを明示する³。⭐ この2つは同じ量ではない（年あたり1%なら10年で1割近くが発症する計算になる）。2024年の総説は期間を付けずに0.3〜2.8%とまとめ、糖尿病患者における本症の正確な割合について文献間で見解が一致していないと明記している²。💡 どちらか一方を「正しい数字」として覚えるのではなく、「ごく一部にとどまる」という向きだけを持つのが安全である。

⚠️ 「本症患者の大半は糖尿病ではない」という1999年の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） を、そのまま現在の定説として扱わない。 より大きな2019年の多施設研究 multicenter study 多施設研究（multicenter study） multicenter study（多施設研究） では半数超が糖尿病であり⁵、StatPearlsも「本症患者の半数超が糖尿病を有する」と記載している¹。⭐ 2つの報告が矛盾して見えるのは、施設の性格（皮膚科dermatologic 皮膚科（dermatologic）dermatologic（皮膚科） 外来か、糖尿病診療を抱える大学病院群か）で受診する患者の背景が違うためと考えるのが自然である。 2024年の総説も、本症患者における糖尿病の割合を11〜65.71%という幅のまま示している²。

💡 より重要なのは、近年の見直しが「糖尿病だけではない」という方向へ進んでいることである。 同じ2019年の研究では、肥満51.6%（95/184）・高血圧45.2%（104/230）・脂質異常症dyslipidemia 脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症） 43.6%（98/225）・甲状腺疾患thyroid disease 甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患） 24.5%（56/229）といった併存症の頻度が従来の報告より高く、⭐ 糖尿病の有無で臨床像の多くが共通していたことから、著者らは血糖上昇 hyperglycemia 血糖上昇（hyperglycemia） hyperglycemia（血糖上昇） 以外の危険因子が重要な役割を果たしうると結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している⁵。StatPearlsも甲状腺疾患 thyroid disease 甲状腺疾患（thyroid disease） thyroid disease（甲状腺疾患） （25%超）・高血圧・高脂血症Hyperlipidemia高脂血症（Hyperlipidemia）Hyperlipidemia（高脂血症）・セリアック病・自己免疫疾患との関連を挙げる¹。

⭐ 順序も一定ではない。 StatPearlsによれば、本症が糖尿病に先行するのが最大14%、同時に現れるのが最大24%、糖尿病の診断後に生じるのが約62%である¹。💡 つまり本症が糖尿病の初発症状になりうる。

⭐ 臨床的な含意：本症を見たら血糖だけを調べて終わりにしない。 HbA1c・空腹時血糖に加えて甲状腺機能（甲状腺刺激ホルモンthyroid-stimulating hormone (TSH)甲状腺刺激ホルモン（thyroid-stimulating hormone (TSH)）thyroid-stimulating hormone (TSH)（甲状腺刺激ホルモン）・遊離T4・抗TPO抗体anti-TPO antibody抗TPO抗体（anti-TPO antibody）anti-TPO antibody（抗TPO抗体））を調べ、消化器症状があればセリアック病の抗体検査、他の皮膚・関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） 状があればリウマチ性 rheumatic リウマチ性（rheumatic） rheumatic（リウマチ性） 疾患の評価へ進む¹。⚠️ 初回が診断的でなくても打ち切らない——本症は糖尿病の初発症状となりうるため、空腹時血糖fasting blood glucose空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖）・HbA1cHbA1c（glycated haemoglobin A1c）は毎年繰り返すべきとされる¹。

皮疹の像

• 部位：85%の症例で下肢が唯一の病変部位である¹。2019年の研究では病変部位の記載がある230例のうち225例（97.8%）で下腿に病変があった⁵。
• 進展：1〜3 mmの赤褐色丘疹として始まり、融合して局面をつくり、次第に黄色調・光沢のある萎縮性へ変わる。辺縁は紫色調 violaceous 紫色調（violaceous） violaceous（紫色調） に隆起する¹。
• 毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）：萎縮した中央から透見される。ダーモスコピーdermoscopy ダーモスコピー（dermoscopy）dermoscopy（ダーモスコピー） では白色の無構造な背景に、鮮明で細長い蛇行 tortuosity 蛇行（tortuosity） tortuosity（蛇行） 性の毛細血管拡張 telangiectasia 毛細血管拡張（telangiectasia） telangiectasia（毛細血管拡張） がみられる¹。
• ⭐ 局面の中で感覚が落ちる。 痛覚・触覚の低下、発汗低下hypohidrosis発汗低下（hypohidrosis）hypohidrosis（発汗低下）、部分的脱毛partial alopecia 部分的脱毛（partial alopecia）partial alopecia（部分的脱毛） が局面内に生じる¹。💡 これは糖尿病性ニューロパチー diabetic neuropathy 糖尿病性ニューロパチー（diabetic neuropathy） diabetic neuropathy（糖尿病性ニューロパチー） の分布とは無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） な、病変そのものによる局所の変化である。
• Koebner現象Koebner phenomenonKoebner現象（Koebner phenomenon）Koebner phenomenon（Koebner現象）が記載されている¹。⚠️ 下腿という外傷を受けやすい部位に、外傷で誘発・悪化しうる萎縮性の病変があるという組み合わせが、潰瘍化ulceration 潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化） の背景になる。
• 性別：女性優位でおよそ3:1¹。2019年の研究でも236例中200例が女性であった⁵。
• 発症年齢：StatPearlsは平均発症年齢を1型糖尿病で第3の10年（third decade＝20歳代）、2型糖尿病・非糖尿病で第4の10年（fourth decade＝30歳代）と記す¹。2019年の研究では年齢中央値（原文は “median age” とのみ記し、発症時か受診時かを特定していない）が糖尿病群45.0歳・非糖尿病群52.0歳と有意に異なった（P=0.005）⁵。

組織像と環状肉芽腫との分かれ目

両者はともに真皮の柵状肉芽腫 palisading granuloma 柵状肉芽腫（palisading granuloma） palisading granuloma（柵状肉芽腫） という共通の枠に入り、組織学的に類縁である。⭐ 決め手はムチン mucins ムチン（mucins） mucins（ムチン） の少なさと脂質の析出 precipitation 析出（precipitation） precipitation（析出） である。

⚠️ サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）・環状肉芽腫granuloma annulare 環状肉芽腫（granuloma annulare）granuloma annulare（環状肉芽腫） は、本症と同程度の萎縮・毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）・黄褐色調を示さない¹。💡 表面の色と萎縮の有無という肉眼所見が、組織像の違い（脂質沈着を伴う変性か、ムチンmucins ムチン（mucins）mucins（ムチン） を伴う変性か）をそのまま反映している。

そのほか壊死性黄色肉芽腫necrobiotic xanthogranuloma壊死性黄色肉芽腫（necrobiotic xanthogranuloma）necrobiotic xanthogranuloma（壊死性黄色肉芽腫）（傍眼窩periorbital 傍眼窩（periorbital）periorbital（傍眼窩） の病変と単クローン性免疫グロブリン monoclonal immunoglobulin 単クローン性免疫グロブリン（monoclonal immunoglobulin） monoclonal immunoglobulin（単クローン性免疫グロブリン） を伴う）、糖尿病性皮膚症diabetic dermopathy 糖尿病性皮膚症（diabetic dermopathy）diabetic dermopathy（糖尿病性皮膚症） （下腿伸側extensor surface of the lower leg 下腿伸側（extensor surface of the lower leg）extensor surface of the lower leg（下腿伸側） の褐色小斑で萎縮性だが黄色調でない）、脂肪皮膚硬化症lipodermatosclerosis脂肪皮膚硬化症（lipodermatosclerosis）lipodermatosclerosis（脂肪皮膚硬化症）（静脈うっ滞venous stasis 静脈うっ滞（venous stasis）venous stasis（静脈うっ滞） を背景とする下腿の硬化）が鑑別に挙がる¹。

治療

⚠️ 治療の第一歩は「その病変が活動性か、燃え尽きた萎縮病変か」を分けることである。

flowchart TD
    A["下腿の黄褐色・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrophic plaque'>萎縮性局面</span>"] --> B{"辺縁が紅色〜紫色に<br>隆起して拡大しているか"}
    B -->|"拡大している（活動性）"| C["強力な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='topical corticosteroid'>ステロイド外用</span><br>辺縁への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intralesional corticosteroid injection'>ステロイド局注</span>"]
    B -->|"拡大していない（萎縮病変）"| D["⚠️ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='topical corticosteroid'>ステロイド外用</span>は<br>萎縮を悪化させるため避ける"]
    C --> E{"改善するか"}
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tacrolimus'>タクロリムス</span>外用を検討"]
    E -->|"しない"| F
    F --> G{"改善するか"}
    G -->|"しない"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phototherapy'>光線療法</span>へ<br>難治例では<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumour necrosis factor'>TNF</span>α阻害薬"]
    A --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulceration'>潰瘍化</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='induration'>硬結</span>・増大があれば<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='squamous cell carcinoma'>有棘細胞癌</span>を除外する"]

• ⚠️ 確立された有効な治療は無い。 StatPearlsは「決定的に有効と証明された治療は無い」と述べ、潰瘍も症状も無ければ経過観察を選ぶ臨床医もいると記す。静脈疾患やリンパ浮腫lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫）を伴う場合は圧迫療法 compression therapy 圧迫療法（compression therapy） compression therapy（圧迫療法） が浮腫を抑え治癒を促し、潰瘍があれば創傷ケアの原則に従う¹。
• 第一選択は早期病変 early stage disease 早期病変（early stage disease） early stage disease（早期病変） への強力なステロイド外用 topical corticosteroid ステロイド外用（topical corticosteroid） topical corticosteroid（ステロイド外用） と、拡大する病変辺縁へのステロイド局注 intralesional corticosteroid injection ステロイド局注（intralesional corticosteroid injection） intralesional corticosteroid injection（ステロイド局注） （トリアムシノロンtriamcinoloneトリアムシノロン（triamcinolone）triamcinolone（トリアムシノロン）など）である¹。
• ⚠️ 非活動性inactive 非活動性（inactive）inactive（非活動性） の萎縮病変にステロイドを外用しない。 さらなる萎縮を招く¹。⭐ 「効かないから続ける」が最も害になる型である。
• タクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）外用はステロイド外用 topical corticosteroid ステロイド外用（topical corticosteroid） topical corticosteroid（ステロイド外用） より有効で、しかも萎縮を悪化させない¹。萎縮病変を抱える本症では、この「萎縮させない」という性質が選択の理由になる。
• 全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）：フマル酸エステル fumaric acid esterフマル酸エステル（fumaric acid ester） fumaric acid ester（フマル酸エステル）、ダプソンdapsoneダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン）、経口カルシニューリン阻害薬 calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI） calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）、全身シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）、クロロキンchloroquineクロロキン（chloroquine）chloroquine（クロロキン）・ヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン）、ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）が挙げられている¹。
• 光線療法phototherapy光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法）：PUVAPUVA（psoralen plus ultraviolet A）療法は効果が一定せず、⚠️ 最大50%が無反応 non-response無反応（non-response） non-response（無反応）であった。5-アミノレブリン酸 aminolevulinic acid (ALA) アミノレブリン酸（aminolevulinic acid (ALA)） aminolevulinic acid (ALA)（アミノレブリン酸） を用いた光線力学療法 photodynamic therapy 光線力学療法（photodynamic therapy） photodynamic therapy（光線力学療法） は難治例に有効である¹。
• TNFTNF（tumour necrosis factor）α阻害薬（アダリムマブadalimumabアダリムマブ（adalimumab）adalimumab（アダリムマブ）・インフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ）・エタネルセプトetanerceptエタネルセプト（etanercept）etanercept（エタネルセプト））では病変の70%が完全に消退した¹。そのほかJAKJAK（Janus kinase）/STAT阻害薬、高気圧酸素療法hyperbaric oxygen therapy (HBOT)高気圧酸素療法（hyperbaric oxygen therapy (HBOT)）hyperbaric oxygen therapy (HBOT)（高気圧酸素療法）、ペントキシフィリンpentoxifyllineペントキシフィリン（pentoxifylline）pentoxifylline（ペントキシフィリン）、切除植皮excision and skin grafting 切除植皮（excision and skin grafting）excision and skin grafting（切除植皮） が挙げられている¹。
• ⚠️ 血糖コントロールglycemic control 血糖コントロール（glycemic control）glycemic control（血糖コントロール） の改善が皮疹を治すという前提を置かない。 糖尿病の有無で臨床像の多くが共通していたことから、著者らは血糖上昇 hyperglycemia 血糖上昇（hyperglycemia） hyperglycemia（血糖上昇） 以外の危険因子が重要な役割を果たしうると結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している⁵。StatPearlsも、血糖コントロールglycemic control 血糖コントロール（glycemic control）glycemic control（血糖コントロール） の程度と本症の発症しやすさの間に明確な関連は無いとする¹。
• 💡 ただし「血糖管理glycemic control 血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理） は無意味」でもない。 同じStatPearlsは、厳格な血糖モニタリング blood glucose monitoring 血糖モニタリング（blood glucose monitoring） blood glucose monitoring（血糖モニタリング） は短期的な症状改善は示していないが病勢 disease activity (course) 病勢（disease activity (course)） disease activity (course)（病勢） の進行を遅らせる可能性が高いとし、膵移植後の患者ではしばしば本症が消退すると記す¹。⭐ 「皮疹を治す手段」としてではなく「進行を遅らせうる背景管理」として位置づけ、血糖管理glycemic control 血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理） そのものは糖尿病の適応で行う。

合併症と経過

• 潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）が主要な合併症である。⚠️ 分母が資料によって患者だったり病変だったりする。 StatPearlsは同じ本文の中で「患者のおよそ3分の1」（疫学の節）、「病変のおよそ3分の1」（身体所見の節）、「約30%の症例」（病態生理の節）と3通りに書いている¹。⭐ StatPearlsが挙げている典拠まで戻ると、そこでは分母はいずれも患者である——疫学の節の典拠であるドイツ5施設の後方視的研究 retrospective study 後方視的研究（retrospective study） retrospective study（後方視的研究） は下腿リポイド類壊死症 necrobiosis lipoidica リポイド類壊死症（necrobiosis lipoidica） necrobiosis lipoidica（リポイド類壊死症） の患者100例（男性23・女性77、年齢中央値52歳）を対象に、「33%の症例で潰瘍化 ulceration 潰瘍化（ulceration） ulceration（潰瘍化） がみられ、とくに男性と糖尿病を合併する患者で多かった」と述べ⁶、身体所見の節・病態生理の節の典拠である2024年の総説も「約30%の患者が潰瘍を生じる」と書く²。⚠️ ただし「病変を分母とする」書き方が誤りだと決まったわけではない。 2017年の総説は別の原著 Petzelbauer 1992 原著（Petzelbauer 1992） Petzelbauer 1992（原著） を引いて「およそ35%の病変が潰瘍化 ulceration 潰瘍化（ulceration） ulceration（潰瘍化） する」と明記しており、病変を分母とする系統の数値が独立に存在する³。⭐ 数字を引くときは、それが患者の何%なのか病変の何%なのかを出典ごとに確かめる。 男女別ではStatPearlsが男性58%・女性15%と記す¹。
• 一方2019年の米国4施設の研究では患者236例のうち30例（12.7%）であった⁵。⚠️ これは患者を分母とする値どうしの比較（33%対12.7%）なので、この開きは分母の違いでは説明できない。 母集団（どの施設にどんな患者が集まるか）の違いによる可能性が高いが、出典からは決められない。⭐ 潰瘍化ulceration 潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化） の頻度を1つの数字で覚えず、「1割から3割」という幅で持つ。
• ⚠️ 慢性病変からまれに有棘細胞癌squamous cell carcinoma有棘細胞癌（squamous cell carcinoma）squamous cell carcinoma（有棘細胞癌）が発生する¹。⭐ 年余にわたる病変に、硬結induration硬結（induration）induration（硬結）・増大・治らない潰瘍が生じたら生検する。
• そのほか瘢痕、感染から敗血症への進展がある¹。
• 経過：ある研究では患者の17%で潰瘍の自然消退がみられたが、大半は無治療では持続する¹。⚠️ この17%は潰瘍の消退についての数字であり、皮疹そのものの自然消退率ではない。

まとめ

• 病名から「diabeticorum」が外された経緯そのものが要点である。糖尿病患者のうち本症を生じるのはごく一部で、報告される割合は0.3〜2.8%と割れ、⚠️ 期間を付けるかどうか（有病割合prevalence proportion 有病割合（prevalence proportion）prevalence proportion（有病割合） か年あたりの発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） か）まで資料で違う。 1つの数字として覚えない。
• ⚠️ 本症患者における糖尿病の頻度は文献で割れる——1999年の65例では受診時11%、2019年の米国4施設236例では58.5%。⭐ 「本症患者の大半は糖尿病ではない」を現在の定説として扱わない。 順序も一定ではなく、糖尿病に先行するのが最大14%・同時が最大24%・診断後が約62%で、⭐ 本症が糖尿病の初発症状になりうる（初回検査が陰性でも毎年繰り返す）。
• 近年の見直しの方向は「糖尿病だけではない」である。肥満51.6%・高血圧45.2%・脂質異常症dyslipidemia 脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症） 43.6%・甲状腺疾患thyroid disease 甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患） 24.5%が併存し、糖尿病の有無で臨床像の多くが共通していた。血糖上昇hyperglycemia 血糖上昇（hyperglycemia）hyperglycemia（血糖上昇） 以外の危険因子が働いていると考えられている。
• 皮疹は下腿前面（85%で下肢が唯一の部位）の黄褐色・光沢のある萎縮性局面 atrophic plaque 萎縮性局面（atrophic plaque） atrophic plaque（萎縮性局面） で、辺縁が紫色調 violaceous 紫色調（violaceous） violaceous（紫色調） に隆起し、中央に毛細血管拡張 telangiectasia 毛細血管拡張（telangiectasia） telangiectasia（毛細血管拡張） を透見する。局面内で痛覚・触覚の低下、発汗低下hypohidrosis発汗低下（hypohidrosis）hypohidrosis（発汗低下）、部分的脱毛partial alopecia 部分的脱毛（partial alopecia）partial alopecia（部分的脱毛） が起こる。女性が約3:1で多い。
• ⭐ 環状肉芽腫granuloma annulare 環状肉芽腫（granuloma annulare）granuloma annulare（環状肉芽腫） との決め手はムチン mucins ムチン（mucins） mucins（ムチン） の少なさと脂質の析出 precipitation 析出（precipitation） precipitation（析出） である——出典は本症で「ムチンmucins ムチン（mucins）mucins（ムチン） が減少し脂質が現れる」ことが環状肉芽腫 granuloma annulare 環状肉芽腫（granuloma annulare） granuloma annulare（環状肉芽腫） との鑑別を助けると記す。真皮中〜深層 deep 深層（deep） deep（深層） の内皮腫脹・血管壁肥厚vascular wall thickening 血管壁肥厚（vascular wall thickening）vascular wall thickening（血管壁肥厚） も本症側の所見。
• 決定的に有効な治療は無く、無症状・非潰瘍例では経過観察も選択肢になる。治療は活動性の辺縁にステロイド外用 topical corticosteroidステロイド外用（topical corticosteroid） topical corticosteroid（ステロイド外用）・局注local (endoscopic) injection局注（local (endoscopic) injection）local (endoscopic) injection（局注）、⚠️ 萎縮病変には使わない（萎縮が進む）。タクロリムスtacrolimus タクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス） 外用は有効で萎縮を悪化させない。難治例にTNFα阻害薬（病変の70%が完全消退）。
• ⚠️ 潰瘍化ulceration 潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化） が主要な合併症で、慢性病変からまれに有棘細胞癌 squamous cell carcinoma 有棘細胞癌（squamous cell carcinoma） squamous cell carcinoma（有棘細胞癌） が生じる。潰瘍の自然消退は患者の17%にとどまる。⚠️ 潰瘍化ulceration 潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化） の頻度は分母が資料によって患者だったり病変だったりする——StatPearls内では「患者の3分の1」「病変の3分の1」「約30%の症例」と揺れ、その典拠まで戻るといずれも患者を分母にしている（ドイツ5施設100例で33%、2024年の総説で約30%の患者、2019年の米国4施設236例で12.7%）が、2017年の総説は別の原著から「およそ35%の病変」という病変を分母とする値を引いている。数字を引くときは分母を出典ごとに確かめ、患者を分母とする頻度は「1割から3割」の幅で持つ。