毛細血管拡張

🧠 全体像：毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）は既存の毛細血管・細静脈venule細静脈（venule）venule（細静脈）がそのまま拡張して皮膚表面から透見される所見であり、血管腫のような新生血管angiogenesis新生血管（angiogenesis）angiogenesis（新生血管）の増殖ではない。したがって「なぜ既存の血管壁が耐えられなくなったか」を考えることが病態理解の出発点になる。臨床での分かれ道は原発性か二次性か——原発性（遺伝性出血性毛細血管拡張症hereditary hemorrhagic telangiectasia遺伝性出血性毛細血管拡張症（hereditary hemorrhagic telangiectasia）hereditary hemorrhagic telangiectasia（遺伝性出血性毛細血管拡張症）など）は血管そのものの構造異常structural aberration構造異常（structural aberration）structural aberration（構造異常）が主体で、二次性（膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease)膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病）・日光曝露・慢性ステロイド外用・肝疾患・静脈うっ滞venous stasis静脈うっ滞（venous stasis）venous stasis（静脈うっ滞）など）は基礎疾患や環境因子が血管壁を脆弱化detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness）detrusor weakness（脆弱化）させる。単発の美容上の訴えなのか、全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患）の一所見なのかを見分けることが診療の骨格になる。

定義と用語の整理

毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）は、真皮浅層superficial浅層（superficial）superficial（浅層）の毛細血管・細静脈venule細静脈（venule）venule（細静脈）が拡張・蛇行tortuosity蛇行（tortuosity）tortuosity（蛇行）し、皮膚を通して赤色〜紫紅色の線状・網状の血管として透見される所見を指す。新生血管angiogenesis新生血管（angiogenesis）angiogenesis（新生血管）の増殖ではなく、既存血管pre-existing vessel既存血管（pre-existing vessel）pre-existing vessel（既存血管）の拡張vascular ectasia拡張（vascular ectasia）vascular ectasia（拡張）である点が血管腫との本質的な違いで、血管腫は乳幼児期に増殖・退縮の経過をとる腫瘍性病変である。

鑑別で必ず行うのが硝子圧法diascopy硝子圧法（diascopy）diascopy（硝子圧法）（ガラス圧診diascopyガラス圧診（diascopy）diascopy（ガラス圧診））である。透明なガラス板やスライドslideスライド（slide）slide（スライド）グラスで病変を圧迫し、

• 退色blanching退色（blanching）blanching（退色）する：血管内に血液が存在し、圧迫で血液が押し出される→毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）・紅斑・クモ状血管腫spider angiomaクモ状血管腫（spider angioma）spider angioma（クモ状血管腫）（spider angioma、中心の細動脈から放射状に毛細血管が伸びる特殊型）
• 退色blanching退色（blanching）blanching（退色）しない：血管外extravascular血管外（extravascular）extravascular（血管外）に赤血球が漏出している→紫斑（点状出血・斑状出血ecchymosis斑状出血（ecchymosis）ecchymosis（斑状出血））

を鑑別する。退色blanching退色（blanching）blanching（退色）するかどうかは、病変が「血管の中の異常」か「血管の外への出血」かを一発で切り分ける、最も基本的で費用のかからない手技である。

病態生理

拡張の機序は大きく4群に整理できる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='telangiectasia'>毛細血管拡張</span>"] --> B["血管壁の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='structural aberration'>構造異常</span><br>先天性・遺伝性"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiogenic factor'>血管新生因子</span>・エストロゲンの関与"]
    A --> D["紫外線・放射線による<br>真皮結合組織の変性"]
    A --> E["うっ血による<br>静脈圧・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capillary pressure'>毛細血管圧</span>の上昇"]
    B --> B1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hereditary hemorrhagic telangiectasia'>遺伝性出血性毛細血管拡張症</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='arteriovenous malformation (AVM)'>動静脈奇形</span>"]
    C --> C1["妊娠・肝疾患でのエストロゲン増加<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='spider angioma'>クモ状血管腫</span>"]
    D --> D1["日光角化・慢性放射線皮膚炎"]
    E --> E1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic venous insufficiency'>慢性静脈不全</span><br>強皮症の血管障害"]

💡 慢性肝疾患chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患）でクモ状血管腫spider angiomaクモ状血管腫（spider angioma）spider angioma（クモ状血管腫）が増えるのは、門脈-体循環シャントportosystemic shunt門脈-体循環シャント（portosystemic shunt）portosystemic shunt（門脈-体循環シャント）や肝でのホルモン代謝hormone metabolismホルモン代謝（hormone metabolism）hormone metabolism（ホルモン代謝）低下によってエストロゲンが相対的に過剰になり、血管拡張因子として働くためと考えられている。同じ機序が妊娠時の生理的なクモ状血管腫spider angiomaクモ状血管腫（spider angioma）spider angioma（クモ状血管腫）にも当てはまり、単独では病的意義を持たない。

⭐ 全身性強皮症CREST全身性強皮症（CREST）CREST（全身性強皮症）では、血管壁そのものの線維化・内皮傷害endothelial injury内皮傷害（endothelial injury）endothelial injury（内皮傷害）と、それに続く異常な血管新生の代償反応が毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）を生む。慢性静脈不全chronic venous insufficiency慢性静脈不全（chronic venous insufficiency）chronic venous insufficiency（慢性静脈不全）では逆に、静脈弁不全venous valve incompetence静脈弁不全（venous valve incompetence）venous valve incompetence（静脈弁不全）や深部静脈閉塞deep venous obstruction深部静脈閉塞（deep venous obstruction）deep venous obstruction（深部静脈閉塞）によるうっ血が毛細血管圧capillary pressure毛細血管圧（capillary pressure）capillary pressure（毛細血管圧）を持続的に上げることで拡張が起こる。同じ「毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）」でも上流の力学がまったく違う。

⚠️ 見逃してはいけない背景疾患

⚠️ 遺伝性出血性毛細血管拡張症hereditary hemorrhagic telangiectasia遺伝性出血性毛細血管拡張症（hereditary hemorrhagic telangiectasia）hereditary hemorrhagic telangiectasia（遺伝性出血性毛細血管拡張症）（HHT、Osler-Weber-Rendu病Osler-Weber-Rendu diseaseOsler-Weber-Rendu病（Osler-Weber-Rendu disease）Osler-Weber-Rendu disease（Osler-Weber-Rendu病））：常染色体顕性遺伝autosomal dominant inheritance常染色体顕性遺伝（autosomal dominant inheritance）autosomal dominant inheritance（常染色体顕性遺伝）で、皮膚・粘膜の毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）に加え、肺・脳・肝の動静脈奇形arteriovenous malformation (AVM)動静脈奇形（arteriovenous malformation (AVM)）arteriovenous malformation (AVM)（動静脈奇形）を伴いうる。反復する原因不明の鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）、口唇・舌・指先の点状の毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）、家族歴がそろえば強く疑う。肺動静脈奇形pulmonary arteriovenous malformation肺動静脈奇形（pulmonary arteriovenous malformation）pulmonary arteriovenous malformation（肺動静脈奇形）は奇異性塞栓症paradoxical embolism奇異性塞栓症（paradoxical embolism）paradoxical embolism（奇異性塞栓症）（脳膿瘍brain abscess脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍）・脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞））のリスクになるため、疑ったら全身の動静脈奇形arteriovenous malformation (AVM)動静脈奇形（arteriovenous malformation (AVM)）arteriovenous malformation (AVM)（動静脈奇形）を検索する。「毛細血管拡張性運動失調症ataxia-telangiectasia毛細血管拡張性運動失調症（ataxia-telangiectasia）ataxia-telangiectasia（毛細血管拡張性運動失調症）」とは全く別の疾患であり、名称が似ている点に注意する。

⚠️ 全身性強皮症CREST全身性強皮症（CREST）CREST（全身性強皮症）：顔面・手指・口唇周囲の毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）は、石灰沈着calcinosis石灰沈着（calcinosis）calcinosis（石灰沈着）・Raynaud現象・食道運動障害esophageal dysmotility食道運動障害（esophageal dysmotility）esophageal dysmotility（食道運動障害）・強指症sclerodactyly強指症（sclerodactyly）sclerodactyly（強指症）とそろって現れる限局皮膚型limited cutaneous SSc限局皮膚型（limited cutaneous SSc）limited cutaneous SSc（限局皮膚型）の特徴的所見Characteristic findings特徴的所見（Characteristic findings）Characteristic findings（特徴的所見）であり、単独の美容上の訴えとして受診することもある。抗セントロメア抗体anti-centromere antibody抗セントロメア抗体（anti-centromere antibody）anti-centromere antibody（抗セントロメア抗体）陽性・緩徐な経過が背景にあれば、肺高血圧など内臓病変のスクリーニングにつなげる（全身性強皮症systemic sclerosis, SSc全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症））。

⚠️ 毛細血管拡張性運動失調症ataxia-telangiectasia毛細血管拡張性運動失調症（ataxia-telangiectasia）ataxia-telangiectasia（毛細血管拡張性運動失調症）：小児期に生じる小脳失調cerebellar ataxia小脳失調（cerebellar ataxia）cerebellar ataxia（小脳失調）と、眼球結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）・耳介などの毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）を特徴とする常染色体劣性autosomal recessive常染色体劣性（autosomal recessive）autosomal recessive（常染色体劣性）のDNA修復異常症。放射線感受性radiosensitivity放射線感受性（radiosensitivity）radiosensitivity（放射線感受性）が著しく高く、悪性腫瘍（リンパ腫・白血病）のリスクも上昇するため、通常量のCTスキャンでも被曝radiation exposure被曝（radiation exposure）radiation exposure（被曝）を最小化する配慮が必要になる。

⚠️ 慢性放射線皮膚炎：照射野irradiation field照射野（irradiation field）irradiation field（照射野）に一致した毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）は、萎縮・硬化・色素異常とともに晩期障害として現れ、その皮膚から有棘細胞癌squamous cell carcinoma有棘細胞癌（squamous cell carcinoma）squamous cell carcinoma（有棘細胞癌）などが発生しうる背景病変になる。

⚠️ 基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌）（結節潰瘍型）：真珠様光沢を伴う丘疹の辺縁にみられる樹枝状の毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）は、結節型nodular type結節型（nodular type）nodular type（結節型）基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌）の特徴的所見Characteristic findings特徴的所見（Characteristic findings）Characteristic findings（特徴的所見）である。単発で緩徐に増大し中央が潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）する経過は良性の毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）と紛れやすいため、この所見を見たら生検を検討する（基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌））。

💡 肝疾患（クモ状血管腫spider angiomaクモ状血管腫（spider angioma）spider angioma（クモ状血管腫））：単独では診断的意義に乏しいが、手掌紅斑palmar erythema手掌紅斑（palmar erythema）palmar erythema（手掌紅斑）・腹壁静脈怒張distended abdominal wall veins腹壁静脈怒張（distended abdominal wall veins）distended abdominal wall veins（腹壁静脈怒張）・女性化乳房gynecomastia女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房）などの他の慢性肝疾患chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患）徴候と組み合わせて評価する。数個までは健常者・妊婦にもみられる。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='telangiectasia'>毛細血管拡張</span>を認める"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diascopy'>硝子圧法</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blanching'>退色</span>を確認"]
    B --> C{"分布は限局性か全身性か"}
    C -->|"顔面中心・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flushing'>潮紅</span>を伴う"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rosacea'>酒皶</span>を考慮"]
    C -->|"下肢・下腿中心"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous stasis'>静脈うっ滞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic venous insufficiency'>慢性静脈不全</span>を評価"]
    C -->|"顔・手指・口唇周囲＋Raynaud"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CREST'>全身性強皮症</span>を評価"]
    C -->|"口唇・舌・指先の点状＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recurrent epistaxis'>反復鼻出血</span>"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hereditary hemorrhagic telangiectasia'>遺伝性出血性毛細血管拡張症</span>を疑う"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='irradiation field'>照射野</span>に一致"| H["慢性放射線皮膚炎を考慮"]
    C -->|"体幹の単発・中心の細動脈"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spider angioma'>クモ状血管腫</span>として肝疾患・エストロゲン過剰を評価"]
    C -->|"小児・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebellar ataxia'>小脳失調</span>を伴う"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ataxia-telangiectasia'>毛細血管拡張性運動失調症</span>を疑う"]

分布・年齢・随伴所見の3点をまず押さえる。単発か多発か、体幹か四肢か、随伴する紅斑・潰瘍・全身症状の有無を確認するだけで、上記のどの経路に進むべきかがおおむね絞れる。日常診療で頻度が高いのは、顔面の潮紅flushing潮紅（flushing）flushing（潮紅）を伴う酒皶rosacea酒皶（rosacea）rosacea（酒皶）と、下腿に生じる慢性静脈不全chronic venous insufficiency慢性静脈不全（chronic venous insufficiency）chronic venous insufficiency（慢性静脈不全）である。

治療の考え方

所見そのものへの介入と、原疾患の治療は別の軸として考える。

• 所見そのものへの介入：色素レーザーdye laser色素レーザー（dye laser）dye laser（色素レーザー）（パルス色素レーザーpulsed dye laserパルス色素レーザー（pulsed dye laser）pulsed dye laser（パルス色素レーザー））や強力パルス光IPL強力パルス光（IPL）IPL（強力パルス光）による血管の選択的光凝固photocoagulation光凝固（photocoagulation）photocoagulation（光凝固）、あるいは硬化療法sclerotherapy硬化療法（sclerotherapy）sclerotherapy（硬化療法）（下肢の細網静脈reticular vein細網静脈（reticular vein）reticular vein（細網静脈）・クモ状静脈spider veinクモ状静脈（spider vein）spider vein（クモ状静脈））が中心となる。美容目的、あるいは出血源としての焼灼ablation焼灼（ablation）ablation（焼灼）目的のいずれもありうる。
• 原疾患の治療との関係：HHTの鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）・消化管出血は反復する病変を個別に焼灼ablation焼灼（ablation）ablation（焼灼）・塞栓しても新規病変が生じ得るため、全身の動静脈奇形arteriovenous malformation (AVM)動静脈奇形（arteriovenous malformation (AVM)）arteriovenous malformation (AVM)（動静脈奇形）の評価と長期的な出血管理が並行して必要になる。強皮症では毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）自体よりも肺高血圧など内臓病変の管理が優先される。慢性静脈不全chronic venous insufficiency慢性静脈不全（chronic venous insufficiency）chronic venous insufficiency（慢性静脈不全）では圧迫療法compression therapy圧迫療法（compression therapy）compression therapy（圧迫療法）・原因血管の処理を行わないと、レーザーで焼灼ablation焼灼（ablation）ablation（焼灼）した部位の近傍に新たな拡張が再発しやすい。
• 除外すべき所見を治療しない：紫斑（硝子圧法diascopy硝子圧法（diascopy）diascopy（硝子圧法）で退色blanching退色（blanching）blanching（退色）しない病変）をレーザーで治療しても無効であり、凝固異常・血管炎など全く別の精査が必要になる。

まとめ

• 毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）は既存血管pre-existing vessel既存血管（pre-existing vessel）pre-existing vessel（既存血管）の拡張であり、血管腫のような新生血管angiogenesis新生血管（angiogenesis）angiogenesis（新生血管）の増殖ではない。
• 硝子圧法diascopy硝子圧法（diascopy）diascopy（硝子圧法）で退色blanching退色（blanching）blanching（退色）すれば血管内の異常、退色blanching退色（blanching）blanching（退色）しなければ血管外extravascular血管外（extravascular）extravascular（血管外）への出血（紫斑）であり、この一手技が鑑別の起点になる。
• 原発性（HHT、毛細血管拡張性運動失調症ataxia-telangiectasia毛細血管拡張性運動失調症（ataxia-telangiectasia）ataxia-telangiectasia（毛細血管拡張性運動失調症））と二次性（強皮症、放射線皮膚炎、肝疾患、静脈うっ滞venous stasis静脈うっ滞（venous stasis）venous stasis（静脈うっ滞））に分けて考える。
• 最優先で除外すべきはHHTの肺・脳動静脈奇形arteriovenous malformation (AVM)動静脈奇形（arteriovenous malformation (AVM)）arteriovenous malformation (AVM)（動静脈奇形）と反復性鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）、次いで全身性強皮症CREST全身性強皮症（CREST）CREST（全身性強皮症）の内臓病変。
• 分布（顔面・下肢・点状・照射野irradiation field照射野（irradiation field）irradiation field（照射野））・年齢・随伴所見（Raynaud、鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）、小脳失調cerebellar ataxia小脳失調（cerebellar ataxia）cerebellar ataxia（小脳失調））から鑑別を絞る。
• 治療はレーザー・硬化療法sclerotherapy硬化療法（sclerotherapy）sclerotherapy（硬化療法）による所見そのものへの介入と、原疾患の管理を分けて考える。硝子圧法diascopy硝子圧法（diascopy）diascopy（硝子圧法）で退色blanching退色（blanching）blanching（退色）しない病変をレーザーで治療してはならない。