壊死性黄色肉芽腫

🧠 全体像：壊死性黄色肉芽腫 necrobiotic xanthogranuloma 壊死性黄色肉芽腫（necrobiotic xanthogranuloma） necrobiotic xanthogranuloma（壊死性黄色肉芽腫） （NXG）は、傍眼窩periorbital 傍眼窩（periorbital）periorbital（傍眼窩） 優位の黄色調局面・結節を呈する慢性肉芽腫性疾患 granulomatous disease 肉芽腫性疾患（granulomatous disease） granulomatous disease（肉芽腫性疾患） だが、⭐ 本体は皮膚病ではなく血液疾患 blood dyscrasias 血液疾患（blood dyscrasias） blood dyscrasias（血液疾患） のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） である。 82.1%に副蛋白血症（多くはIgG-κ型）を合併し、悪性疾患は25.1%（うち多発性骨髄腫 multiple myeloma, MM 多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM） multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫） 14.0%）に検出される¹。⚠️ 皮疹を治療するだけでは終わらない——血液学的スクリーニングと経過観察が診断と同時に始まる。

臨床像

⭐ 眼窩周囲periorbital眼窩周囲（periorbital）periorbital（眼窩周囲）が好発部位で、分布が記録された症例の59.3%（130/219）が眼窩周囲 periorbital 眼窩周囲（periorbital） periorbital（眼窩周囲） に生じ、皮膚病変は60.4%（113/187）が黄色〜橙色調である¹。皮膚外病変では眼が最多で、235例中34例（14.5%）に及ぶ¹。病変は毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）を伴う局面・結節として始まり、進行すると中心性萎縮・潰瘍・瘢痕化scarring 瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化） を来す。⚠️ 傍眼窩periorbital 傍眼窩（periorbital）periorbital（傍眼窩） の病変は視力を脅かしうる。 眼窩への圧迫・脈絡膜皺襞choroidal folds脈絡膜皺襞（choroidal folds）choroidal folds（脈絡膜皺襞）・視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） を来した症例が報告されている²。

血液学的背景：単クローン性免疫グロブリン血症

⭐ 副蛋白血症の合併率は82.1%と高率で、多くはIgG-κ型である¹。悪性疾患の検出率は25.1%で、最も多いのは多発性骨髄腫multiple myeloma, MM 多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫） （14.0%）である¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='periorbital'>傍眼窩</span>優位の黄色調局面・結節"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum protein electrophoresis'>血清蛋白電気泳動</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immunofixation'>免疫固定法</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='free light chain (FLC)'>遊離軽鎖</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum immunoglobulin'>血清免疫グロブリン</span>を測定"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monoclonal protein'>単クローン性蛋白</span>は陽性か"}
    C -->|"陽性"| D["血液内科へ紹介し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='smoldering type'>くすぶり型</span>骨髄腫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple myeloma, MM'>多発性骨髄腫</span>を評価"]
    C -->|"陰性"| E["定期的な再検査を継続<br>（経過中に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='seroconversion'>陽転</span>しうる）"]
    D --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myeloma-defining event, MDE'>骨髄腫定義事象</span>・<br>視力を脅かす病変があるか"}
    F -->|"あり"| G["形質細胞<span class='jp-term jp-term-diagram' title='targeted therapy'>標的治療</span>を考慮"]

💡 「単クローン性免疫グロブリン血症monoclonal gammopathy 単クローン性免疫グロブリン血症（monoclonal gammopathy）monoclonal gammopathy（単クローン性免疫グロブリン血症） のうち臨床的意義があるもの」という枠組みで捉える。 骨髄腫定義事象myeloma-defining event, MDE 骨髄腫定義事象（myeloma-defining event, MDE）myeloma-defining event, MDE（骨髄腫定義事象） を満たさないくすぶり型 smoldering type くすぶり型（smoldering type） smoldering type（くすぶり型） 骨髄腫の段階でも、NXGによる視力を脅かす眼窩病変 orbital lesion 眼窩病変（orbital lesion） orbital lesion（眼窩病変） があれば形質細胞標的治療 targeted therapy 標的治療（targeted therapy） targeted therapy（標的治療） （ダラツムマブdaratumumabダラツムマブ（daratumumab）daratumumab（ダラツムマブ）・ボルテゾミブbortezomibボルテゾミブ（bortezomib）bortezomib（ボルテゾミブ）・デキサメタゾンdexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン） など）を開始した症例が報告されており、血液学的には部分奏効 partial response, PR 部分奏効（partial response, PR） partial response, PR（部分奏効） にとどまっても皮膚・眼窩周囲periorbital 眼窩周囲（periorbital）periorbital（眼窩周囲） 病変がほぼ完全に消退し眼症状 ocular symptoms (ocular manifestations) 眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)） ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状） が安定化した²。⭐ 深い血液学的寛解が得られなくても、NXGの臨床症状 clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation） clinical manifestation（臨床症状） は大きく改善しうる。

診断基準

多施設横断的研究と系統的レビュー（235例）が提案した診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は、主要基準（臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） および組織病理 histopathology 組織病理（histopathology） histopathology（組織病理） 学的所見の両方）を満たし、かつ副基準（副蛋白血症・形質細胞異常増殖症および/または他のリンパ増殖性疾患 lymphoproliferative diseases リンパ増殖性疾患（lymphoproliferative diseases） lymphoproliferative diseases（リンパ増殖性疾患） の合併、または眼窩周囲 periorbital 眼窩周囲（periorbital） periorbital（眼窩周囲） 分布）のうち少なくとも1つを満たすという枠組みで、異物・感染症・他の同定可能な原因が除外されていることを前提とする¹。

鑑別：necrobiosis lipoidica・環状肉芽腫との関係

NXGは、リポイド類壊死症necrobiosis lipoidicaリポイド類壊死症（necrobiosis lipoidica）necrobiosis lipoidica（リポイド類壊死症）・環状肉芽腫granuloma annulare環状肉芽腫（granuloma annulare）granuloma annulare（環状肉芽腫）と同じ「柵状肉芽腫palisading granuloma柵状肉芽腫（palisading granuloma）palisading granuloma（柵状肉芽腫）」の枠組みに属する組織学的類縁疾患である。

⚠️ 「黄色調で傍眼窩 periorbital傍眼窩（periorbital） periorbital（傍眼窩）」という見た目だけで安心してNXGと診断しない。 診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） は組織病理 histopathology 組織病理（histopathology） histopathology（組織病理） 学的所見を主要基準の一つとして必須にしており、臨床像だけでは確定しない¹。

治療

⚠️ まれな疾患のため標準化された治療ガイドラインはいまだ無い³。

多施設コホートmulticenter cohort 多施設コホート（multicenter cohort）multicenter cohort（多施設コホート） での治療反応率は次のとおりである¹。

⭐ 静注免疫グロブリンintravenous immunoglobulin, IVIG 静注免疫グロブリン（intravenous immunoglobulin, IVIG）intravenous immunoglobulin, IVIG（静注免疫グロブリン） が最も反応率が高い一方、プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）とメルファランmelphalanメルファラン（melphalan）melphalan（メルファラン）（またはシクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド））の併用も有効な選択肢とされる³。血液学的に骨髄腫の進展を認める、あるいは視力を脅かす病変では、形質細胞標的治療 targeted therapy 標的治療（targeted therapy） targeted therapy（標的治療） （ダラツムマブdaratumumabダラツムマブ（daratumumab）daratumumab（ダラツムマブ）・ボルテゾミブbortezomibボルテゾミブ（bortezomib）bortezomib（ボルテゾミブ）・デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）、レナリドミドlenalidomideレナリドミド（lenalidomide）lenalidomide（レナリドミド）など）へ進む²。

まとめ

• NXGは傍眼窩 periorbital 傍眼窩（periorbital） periorbital（傍眼窩） 優位の黄色調局面・結節を呈するが、本体は単クローン性免疫グロブリン血症monoclonal gammopathy 単クローン性免疫グロブリン血症（monoclonal gammopathy）monoclonal gammopathy（単クローン性免疫グロブリン血症） （多くはIgG-κ型）を高率（82.1%）に合併する血液疾患 blood dyscrasias 血液疾患（blood dyscrasias） blood dyscrasias（血液疾患） のサイン Signサイン（Sign） Sign（サイン）であり、25.1%に悪性疾患（うち多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）14.0%）を伴う。
• 診断は臨床＋組織病理 histopathology 組織病理（histopathology） histopathology（組織病理） の主要基準に、副蛋白血症・眼窩周囲periorbital 眼窩周囲（periorbital）periorbital（眼窩周囲） 分布などの副基準を組み合わせる。
• ⭐ 診断後は血清蛋白電気泳動 serum protein electrophoresis血清蛋白電気泳動（serum protein electrophoresis） serum protein electrophoresis（血清蛋白電気泳動）・免疫固定法immunofixation 免疫固定法（immunofixation）immunofixation（免疫固定法） などの血液学的スクリーニングを行い、定期的に再評価する。
• リポイド類壊死症necrobiosis lipoidicaリポイド類壊死症（necrobiosis lipoidica）necrobiosis lipoidica（リポイド類壊死症）・環状肉芽腫granuloma annulare環状肉芽腫（granuloma annulare）granuloma annulare（環状肉芽腫）と組織学的に類縁だが、血液疾患blood dyscrasias 血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患） との関連の強さが最大の違いである。
• 治療は静注免疫グロブリン intravenous immunoglobulin, IVIG 静注免疫グロブリン（intravenous immunoglobulin, IVIG） intravenous immunoglobulin, IVIG（静注免疫グロブリン） が最も反応率が高いが、標準ガイドラインは無い。視力を脅かす病変や骨髄腫への進展があれば、深い血液学的寛解が無くても皮膚・眼症状ocular symptoms (ocular manifestations) 眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)）ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状） が改善しうる形質細胞標的治療 targeted therapy 標的治療（targeted therapy） targeted therapy（標的治療） を考慮する。