局面

🧠 全体像：局面は、丘疹が1 cm以上に広がり平坦な頂部apex頂部（apex）apex（頂部）をもつに至った、あるいは複数の丘疹が融合してできた「面」としての隆起である。個々の丘疹の機序は丘疹ノートに譲り、局面ならではの要点は、①慢性に経過するほど苔癬化lichenification苔癬化（lichenification）lichenification（苔癬化）・浸潤・悪性化という後戻りしにくい変化を来しやすいこと、②治療抵抗性の局面は漫然と外用薬を続けず生検するという原則を最後まで手放さないことの2つである。菌状息肉症mycosis fungoides, MF菌状息肉症（mycosis fungoides, MF）mycosis fungoides, MF（菌状息肉症）が斑状期patch stage斑状期（patch stage）patch stage（斑状期）・局面期plaque stage局面期（plaque stage）plaque stage（局面期）・腫瘤期tumour stage腫瘤期（tumour stage）tumour stage（腫瘤期）という順で進行し、長年にわたり湿疹や乾癬として見過ごされ得ることは、この原則の重みを最もよく示す例である。

定義と用語の整理

• 局面は通常1 cm以上で平坦な頂部apex頂部（apex）apex（頂部）をもつ隆起であり、丘疹の融合でも生じる。丘疹と同じく診断名ではなく、あくまで形態の記載語である。
• 触知できない平坦な色調変化は斑・パッチpatchパッチ（patch）patch（パッチ）（一次疹primary skin lesion一次疹（primary skin lesion）primary skin lesion（一次疹）全体の整理は皮疹へ）、1 cm未満の触知できる隆起は丘疹、真皮深層deep (reticular) dermis真皮深層（deep (reticular) dermis）deep (reticular) dermis（真皮深層）〜皮下に及び触診で厚みを感じるものは皮膚結節cutaneous nodule皮膚結節（cutaneous nodule）cutaneous nodule（皮膚結節）と呼び分ける。この4者の境界を表で整理する。

⚠️ 同じ「プラーク」という語は循環器領域ではまったく別の意味で使われる。 動脈硬化巣のうち線維性被膜fibrous cap線維性被膜（fibrous cap）fibrous cap（線維性被膜）が薄く破綻しやすい性状を不安定プラークunstable (vulnerable) plaque不安定プラーク（unstable (vulnerable) plaque）unstable (vulnerable) plaque（不安定プラーク）と呼ぶが、これは血管内腔vascular lumen血管内腔（vascular lumen）vascular lumen（血管内腔）にできる病変であり、皮膚に触れる局面とは語が重なるだけの別概念である。

💡 局面がどれほど広がっても、それ自体は単独の「大きな局面」ではない。体表の大部分を占めるびまん性の紅斑・鱗屑は紅皮症erythroderma紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症）と呼ばれる別の臨床像であり、後述のとおり緊急評価の対象になる。

• びらん・痂皮・鱗屑・苔癬化lichenification苔癬化（lichenification）lichenification（苔癬化）といった続発疹secondary skin lesion続発疹（secondary skin lesion）secondary skin lesion（続発疹）は、局面がどう変化したかという経過の情報であり、初診時の一次疹primary skin lesion一次疹（primary skin lesion）primary skin lesion（一次疹）としての「局面」という記載そのものを上書きしない。

病態生理——なぜ面として広がるか

局面を来す機序は5群に整理すると、同じ「触れる平坦な隆起」でも由来がまったく違うことが見えてくる。

💡 急性の湿疹病変と慢性の局面は同じ「赤くて盛り上がった皮疹」でも組織像の系統が違う。 急性湿疹は表皮内に浮腫液が溜まる海綿状パターンspongiotic pattern海綿状パターン（spongiotic pattern）spongiotic pattern（海綿状パターン）をとるのに対し、乾癬・扁平苔癬lichen planus扁平苔癬（lichen planus）lichen planus（扁平苔癬）・慢性単純性苔癬lichen simplex chronicus慢性単純性苔癬（lichen simplex chronicus）lichen simplex chronicus（慢性単純性苔癬）のような局面をつくる疾患は表皮そのものが肥厚する表皮肥厚acanthosis表皮肥厚（acanthosis）acanthosis（表皮肥厚）・苔癬性パターンをとる。この違いが、急性湿疹は水疱化しやすく局面は乾いた肥厚性の性状になりやすいという臨床像の差につながる。

⭐ 5群のうち最初の2つ（角化亢進型・苔癬型）は鱗屑・色調という視診inspection視診（inspection）inspection（視診）所見で見分けやすいが、後の2つ（細胞浸潤・沈着肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫）は視診inspection視診（inspection）inspection（視診）だけでは区別しづらく、治療抵抗性や環状配列などの手がかりから生検で決着することが多い。

記載を絞る補助軸

局面の機序を直接見ることはできないため、分布・鱗屑の性状・境界の明瞭さ・経過という間接的な手がかりから絞り込む。

• 分布：伸側優位か間擦部intertriginous (area)間擦部（intertriginous (area)）intertriginous (area)（間擦部）優位か、環状配列かも機序を絞る材料になる。乾癬は伸側優位、逆位乾癬inverse psoriasis逆位乾癬（inverse psoriasis）inverse psoriasis（逆位乾癬）は間擦部intertriginous (area)間擦部（intertriginous (area)）intertriginous (area)（間擦部）優位という分布の違いは同じ疾患内でも生じる。
• 鱗屑の性状：銀白色で厚い鱗屑は角化亢進性、白色網状線条reticular striae (Wickham striae)網状線条（reticular striae (Wickham striae)）reticular striae (Wickham striae)（網状線条）を伴う紫紅色調は苔癬型組織反応lichenoid tissue reaction苔癬型組織反応（lichenoid tissue reaction）lichenoid tissue reaction（苔癬型組織反応）、鱗屑に乏しい浸潤性の局面は細胞浸潤や沈着性を示唆する。
• 境界の明瞭さ：境界明瞭な局面は限局した機序（角化亢進性、悪性局面）を、境界不明瞭で厚さが不均一な局面は浸潤性病変を示唆する。
• 経過：数週での急速増大は悪性または急性炎症acute inflammation急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症）を、数か月〜数年かけての緩徐な拡大や治療抵抗性は悪性の局面または慢性浸潤性病変を示唆し、生検の閾値を下げる。

⭐ とくに境界の明瞭さと経過（治療反応性）の2軸は、良性の炎症性局面と生検を要する局面を分ける最も実践的な手がかりになる。

緊急・見逃してはいけない疾患

⚠️ 菌状息肉症mycosis fungoides, MF菌状息肉症（mycosis fungoides, MF）mycosis fungoides, MF（菌状息肉症）の局面期plaque stage局面期（plaque stage）plaque stage（局面期）は、湿疹や乾癬として長年治療されたのちに気づかれることがある。 斑状期patch stage斑状期（patch stage）patch stage（斑状期）の境界不明瞭な紅斑が浸潤を触れる局面期plaque stage局面期（plaque stage）plaque stage（局面期）へ進み、さらに結節・腫瘤を形成する腫瘤期tumour stage腫瘤期（tumour stage）tumour stage（腫瘤期）へ至る経過をたどるため¹、同一患者内で病変の形・厚さ・色調が不均一なことに気づいたら皮膚T細胞リンパ腫cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)皮膚T細胞リンパ腫（cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)）cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)（皮膚T細胞リンパ腫）を鑑別に加え、複数部位からの反復生検をためらわない。

⚠️ どの機序であっても、局面が急速に融合し体表の大部分に及べば紅皮症erythroderma紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症）化する。 乾癬の全身性増悪、進行した皮膚T細胞リンパ腫cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)皮膚T細胞リンパ腫（cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)）cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)（皮膚T細胞リンパ腫）、薬疹drug eruption薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹）のいずれも紅皮症erythroderma紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症）に至り得る皮膚科dermatologic皮膚科（dermatologic）dermatologic（皮膚科）的緊急事態で、皮疹そのものより体温・水分・蛋白喪失protein loss蛋白喪失（protein loss）protein loss（蛋白喪失）と感染管理を優先する。

⚠️ 境界明瞭で緩徐に拡大する単発の局面は、良性の炎症性病変Inflammatory Lesions炎症性病変（Inflammatory Lesions）Inflammatory Lesions（炎症性病変）と決めつけない。 Bowen病Bowen diseaseBowen病（Bowen disease）Bowen disease（Bowen病）（皮膚有棘細胞癌cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC皮膚有棘細胞癌（cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC）cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC（皮膚有棘細胞癌）の上皮内癌carcinoma in situ, CIS上皮内癌（carcinoma in situ, CIS）carcinoma in situ, CIS（上皮内癌））や表在型superficial BCC表在型（superficial BCC）superficial BCC（表在型）の基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌）は、湿疹や乾癬に似た鱗屑性の紅色局面として現れ得る。治療抵抗性の局面は生検するという原則を持たないと、何年も湿疹として外用治療を続けてしまう。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["局面を確認"] --> B{"急速に拡大し体表の大部分に及ぶか"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythroderma'>紅皮症</span>化として緊急評価"]
    B -->|"いいえ・限局性"| D{"鱗屑の性状は"}
    D -->|"銀白色で厚い"| E["表皮増殖・角化亢進型を検討<br>（乾癬など）"]
    D -->|"白色網状・紫紅色調"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lichenoid tissue reaction'>苔癬型組織反応</span>を検討<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lichen planus'>扁平苔癬</span>など）"]
    D -->|"鱗屑に乏しく浸潤性"| G{"境界は明瞭か"}
    G -->|"不明瞭・形や厚さが不均一"| H{"治療抵抗性・難治性か"}
    H -->|"はい"| I["生検を優先<br>（CTCL<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plaque stage'>局面期</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Bowen disease'>Bowen病</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superficial BCC'>表在型</span>BCCを除外）"]
    H -->|"いいえ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scratching (excoriation)'>掻破</span>部位に一致"| J["慢性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scratching (excoriation)'>掻破</span>による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lichenification'>苔癬化</span>を検討"]
    G -->|"明瞭・環状または結節を伴う"| K["沈着・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulomatous lesion'>肉芽腫性病変</span>を検討<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sarcoidosis'>サルコイドーシス</span>など）"]

対症療法の考え方

局面は所見の記載語であり、多くは原疾患の治療に委ねるべき対象である。局面そのものを抑える介入が意味を持つのは、原因治療と並行して炎症・瘙痒pruritus瘙痒（pruritus）pruritus（瘙痒）・外観を軽減する対症目的に限られる。

• 炎症性・苔癬型の局面には外用副腎皮質ステロイドtopical corticosteroid外用副腎皮質ステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（外用副腎皮質ステロイド）や光線療法phototherapy光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法）が中心となるが、悪性の局面（Bowen病Bowen diseaseBowen病（Bowen disease）Bowen disease（Bowen病）、表在型superficial BCC表在型（superficial BCC）superficial BCC（表在型）基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌）、皮膚T細胞リンパ腫cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)皮膚T細胞リンパ腫（cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)）cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)（皮膚T細胞リンパ腫）の局面期plaque stage局面期（plaque stage）plaque stage（局面期））を外用治療だけで様子見してはならない。
• 乾癬の重症度評価も、体表面積body surface area, BSA体表面積（body surface area, BSA）body surface area, BSA（体表面積）・PASI・DLQIのいずれかが一定の閾値を超える、あるいは手足・顔面・外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部）など機能的負荷の大きい部位に局面があれば、外用治療のみでなく全身治療の適応と判断する枠組みが現在用いられている²。局面の面積だけで軽症と決めつけない。
• 慢性の掻破scratching (excoriation)掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破）による苔癬化lichenification苔癬化（lichenification）lichenification（苔癬化）では、掻破scratching (excoriation)掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破）衝動そのものを断つ介入（保湿、掻破scratching (excoriation)掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破）対策、そう痒の原因治療）が局面の再発を防ぐ鍵になる。外用ステロイドtopical corticosteroid外用ステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（外用ステロイド）は炎症を抑えても、掻破scratching (excoriation)掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破）習慣が残れば局面は再形成される。
• 沈着・肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫による局面は、外用治療への反応がそもそも乏しいことが多く、原疾患の全身評価（サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）なら他臓器病変の検索）を先送りしない。

まとめ

• 局面は通常1 cm以上で平坦な頂部apex頂部（apex）apex（頂部）をもつ隆起で、丘疹の融合でも生じる形態の記載語である。
• 斑・丘疹・局面・皮膚結節cutaneous nodule皮膚結節（cutaneous nodule）cutaneous nodule（皮膚結節）は大きさ・深さ・触知性で境界を明示して区別し、循環器領域の不安定プラークunstable (vulnerable) plaque不安定プラーク（unstable (vulnerable) plaque）unstable (vulnerable) plaque（不安定プラーク）とは語が重なるだけの別概念である。
• 機序は表皮増殖・苔癬型組織反応lichenoid tissue reaction苔癬型組織反応（lichenoid tissue reaction）lichenoid tissue reaction（苔癬型組織反応）・真皮の細胞浸潤・慢性の苔癬化lichenification苔癬化（lichenification）lichenification（苔癬化）・沈着肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫の5群に整理すると鑑別が進めやすい。
• 菌状息肉症mycosis fungoides, MF菌状息肉症（mycosis fungoides, MF）mycosis fungoides, MF（菌状息肉症）の局面期plaque stage局面期（plaque stage）plaque stage（局面期）は湿疹・乾癬として見過ごされ得るため、形・厚さ・色調が不均一な局面では反復生検をためらわない。
• どの機序であっても急速に融合し全身へ及べば紅皮症erythroderma紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症）化し、皮膚科dermatologic皮膚科（dermatologic）dermatologic（皮膚科）的緊急事態として体温・体液・感染管理を優先する。
• 境界明瞭で緩徐に拡大する局面はBowen病Bowen diseaseBowen病（Bowen disease）Bowen disease（Bowen病）・表在型superficial BCC表在型（superficial BCC）superficial BCC（表在型）基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌）のような悪性の可能性を含み、治療抵抗性の局面は生検するという原則を手放さない。
• 対症療法は原疾患の治療に委ねる姿勢を基本とし、重症度評価も面積だけでなく機能部位への影響を含めて判断する。