皮膚癌

🧠 全体像：皮膚癌skin cancer皮膚癌（skin cancer）skin cancer（皮膚癌）は起源細胞で3系統に大別され、頻度と死亡率がほぼ逆相関するという構造で理解すると各論への振り分けが速い。最多の基底細胞癌BCC基底細胞癌（BCC）BCC（基底細胞癌）は転移がほぼ皆無、次に多い皮膚有棘細胞癌cSCC皮膚有棘細胞癌（cSCC）cSCC（皮膚有棘細胞癌）は一定割合が所属リンパ節・遠隔転移し得る、最も頻度が低い悪性黒色腫は早期から転移し致死率が最大——という3層構造が、病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）の使い分け・切除マージンmarginマージン（margin）margin（マージン）・全身治療の選択という下流の判断すべてを規定する。本ノートは3者を比較する地図であり、個々の危険因子・診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）・治療レジメンの詳細は各論に譲る。

分類の枠組み：起源細胞と非黒色腫/黒色腫

⭐ 「非黒色腫性皮膚癌NMSC非黒色腫性皮膚癌（NMSC）NMSC（非黒色腫性皮膚癌）」という括りは臨床実務で頻用されるが、BCCとcSCCは起源細胞（基底細胞basal cells基底細胞（basal cells）basal cells（基底細胞） vs 有棘細胞）も生物学的性質（転移能）も別物であり、「メラノサイトmelanocyteメラノサイト（melanocyte）melanocyte（メラノサイト）由来でない」という消去法的な括りにすぎない点に注意する。両者を同一の疾患として扱わない。

頻度・転移能・死亡率：3者の比較

米国での大規模genome mutation大規模（genome mutation）genome mutation（大規模）疫学研究では、2019年時点の年間罹患率incidence rate罹患率（incidence rate）incidence rate（罹患率）（人口10万対）はBCC 525・cSCC 262・悪性黒色腫17.0と、頻度は圧倒的にBCC＞cSCC＞悪性黒色腫の順であった。ところが年間死亡率（人口10万対）は悪性黒色腫2.2・cSCC 0.8に対しBCCはほぼ算定されないほど低く、頻度の順位と死亡の順位が入れ替わる¹。

¹

💡 「頻度が最も高いBCCが死亡と最も縁遠く、頻度が最も低い悪性黒色腫が死亡の大半を占める」という逆相関を軸に3者を覚えると、なぜBCCだけ病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）の枠組みが違うのか（次節）が自然に理解できる。

病期分類・リスク層別化の使い分け

BCCには有棘細胞癌squamous cell carcinoma有棘細胞癌（squamous cell carcinoma）squamous cell carcinoma（有棘細胞癌）・悪性黒色腫のような正式なTNM分類TNM classificationTNM分類（TNM classification）TNM classification（TNM分類）がなく、解剖部位（H/M/L領域）・大きさ・境界・組織型・再発歴による独自のリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）で治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を決める²。cSCCと悪性黒色腫はTNM分類TNM classificationTNM分類（TNM classification）TNM classification（TNM分類）の対象になるが、cSCCはさらにBrigham and Women’s Hospital（BWH）分類という研究用リスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）を、悪性黒色腫はBreslow厚Breslow thicknessBreslow厚（Breslow thickness）Breslow thickness（Breslow厚）（浸潤の深さ）を中心的な予後指標として併用する。

⚠️ 3者は切除マージンmarginマージン（margin）margin（マージン）の考え方も揃っていない。BCCは低リスクで約4 mm、cSCCは低リスクで4〜6 mm、悪性黒色腫はBreslow厚Breslow thicknessBreslow厚（Breslow thickness）Breslow thickness（Breslow厚）に応じて0.5 cm〜2 cmと段階的に広げる。「皮膚癌skin cancer皮膚癌（skin cancer）skin cancer（皮膚癌）だから一律のマージンmarginマージン（margin）margin（マージン）」という理解は誤りで、型ごとの各論を必ず確認する。

危険因子：共通点と型による違い

紫外線曝露は3者に共通する最大の危険因子だが、曝露パターンの違いが型を分ける手がかりになる——BCC・悪性黒色腫は間欠的な強い曝露（強い日焼けの既往）との関連が強く、cSCCは慢性・累積cumulative累積（cumulative）cumulative（累積）的な曝露との関連が強い。免疫抑制状態（臓器移植後など）はいずれもリスクを上げるが、cSCCでの相対リスクrelative risk, RR相対リスク（relative risk, RR）relative risk, RR（相対リスク）上昇が特に顕著である。

遺伝性腫瘍症候群hereditary cancer syndromes遺伝性腫瘍症候群（hereditary cancer syndromes）hereditary cancer syndromes（遺伝性腫瘍症候群）も型ごとに異なる代表例を持つ。母斑性基底細胞癌症候群nevoid basal cell carcinoma syndrome母斑性基底細胞癌症候群（nevoid basal cell carcinoma syndrome）nevoid basal cell carcinoma syndrome（母斑性基底細胞癌症候群）（Gorlin症候群）はPTCH1経路異常により若年から多発BCCを来し、色素性乾皮症xeroderma pigmentosum色素性乾皮症（xeroderma pigmentosum）xeroderma pigmentosum（色素性乾皮症）はDNA修復機構の欠損によりBCC・cSCC・悪性黒色腫のいずれのリスクも著しく高める。家族性異型多発母斑・メラノーマ症候群familial atypical multiple mole melanoma syndrome家族性異型多発母斑・メラノーマ症候群（familial atypical multiple mole melanoma syndrome）familial atypical multiple mole melanoma syndrome（家族性異型多発母斑・メラノーマ症候群）（FAMMM）はCDKN2A変異を背景に悪性黒色腫のリスクを上げる。個々の症候群の詳細は各論または遺伝性疾患の項に譲る。

治療方針の分岐

flowchart TD
    A["生検で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='skin cancer'>皮膚癌</span>を確定"] --> B{"起源細胞は"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='basal cells'>基底細胞</span>"| C["解剖部位・大きさ・組織型で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='risk stratification'>リスク層別化</span>"]
    B -->|"有棘細胞"| D["BWH分類・所属リンパ節を評価"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='melanocyte'>メラノサイト</span>"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Breslow thickness'>Breslow厚</span>・潰瘍の有無を評価"]
    C --> F["低リスク：標準切除／高リスク：Mohs手術"]
    D --> G["低リスク：標準切除／高リスク：Mohs手術＋リンパ節評価"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Breslow thickness'>Breslow厚</span>に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='margin'>マージン</span>を個別化＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sentinel lymph node biopsy'>SLNB</span>適応を判定"]
    F --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unresectable'>切除不能</span>・転移例は各論の全身治療へ"]
    G --> I
    H --> I

全身治療が必要になった場合の枠組み

切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・転移例では、3者とも従来の細胞傷害性化学療法より分子標的治療molecularly targeted therapy分子標的治療（molecularly targeted therapy）molecularly targeted therapy（分子標的治療）・免疫療法が中心という共通点を持つが、標的そのものは型ごとに異なる。BCCはヘッジホッグ経路Hedgehog pathwayヘッジホッグ経路（Hedgehog pathway）Hedgehog pathway（ヘッジホッグ経路）阻害薬（ビスモデギブvismodegibビスモデギブ（vismodegib）vismodegib（ビスモデギブ）・ソニデギブsonidegibソニデギブ（sonidegib）sonidegib（ソニデギブ））、cSCC・悪性黒色腫は抗PD-1抗体anti-PD-1 antibody抗PD-1抗体（anti-PD-1 antibody）anti-PD-1 antibody（抗PD-1抗体）が軸になり、悪性黒色腫ではさらにBRAF変異陽性例へのBRAF/MEK阻害療法が加わる。個々の薬剤選択・用量・臨床試験clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験）データは各論に譲る。

共通するフォローアップの考え方

3者とも、治療部位の再発だけでなく新規の皮膚癌skin cancer皮膚癌（skin cancer）skin cancer（皮膚癌）の発生を継続的に監視する対象になる——1つの型の皮膚癌skin cancer皮膚癌（skin cancer）skin cancer（皮膚癌）の既往は、同じ患者に別の型の皮膚癌skin cancer皮膚癌（skin cancer）skin cancer（皮膚癌）が生じるリスクの高さを示すサインSignサイン（Sign）Sign（サイン）でもある。日陰・衣類・日焼け止めによる紫外線防御と定期的な全身皮膚診察は、3者に共通する予防・追跡の基本である。

まとめ

• 皮膚癌skin cancer皮膚癌（skin cancer）skin cancer（皮膚癌）は起源細胞で基底細胞BCC基底細胞（BCC）BCC（基底細胞）・有棘細胞（cSCC）・メラノサイトmelanocyteメラノサイト（melanocyte）melanocyte（メラノサイト）（悪性黒色腫）の3系統に大別し、頻度と死亡率がほぼ逆相関する（BCCが最多で死亡最少、悪性黒色腫が最少で死亡最大）。
• BCCには正式なTNM病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）がなく解剖部位・大きさ・組織型による独自のリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）を用いるが、cSCC・悪性黒色腫はTNM分類TNM classificationTNM分類（TNM classification）TNM classification（TNM分類）を用い、cSCCはBWH分類、悪性黒色腫はBreslow厚Breslow thicknessBreslow厚（Breslow thickness）Breslow thickness（Breslow厚）を併用する。
• 切除マージンmarginマージン（margin）margin（マージン）は型ごとに異なり（BCC約4 mm、cSCC 4〜6 mm、悪性黒色腫はBreslow厚Breslow thicknessBreslow厚（Breslow thickness）Breslow thickness（Breslow厚）に応じ0.5〜2 cm）、一律に扱わない。
• 紫外線曝露は共通の最大危険因子だが曝露パターン（間欠的強曝露 vs 慢性累積曝露cumulative exposure累積曝露（cumulative exposure）cumulative exposure（累積曝露））で関連する型が異なり、遺伝性腫瘍症候群hereditary cancer syndromes遺伝性腫瘍症候群（hereditary cancer syndromes）hereditary cancer syndromes（遺伝性腫瘍症候群）も型ごとに代表例が異なる。
• 全身治療は3者とも分子標的治療molecularly targeted therapy分子標的治療（molecularly targeted therapy）molecularly targeted therapy（分子標的治療）・免疫療法が中心だが標的分子は型ごとに異なり、いずれも新規皮膚癌skin cancer皮膚癌（skin cancer）skin cancer（皮膚癌）の発生リスクが高い集団として継続的な全身皮膚診察を要する。