皮膚T細胞リンパ腫

🧠 全体像：皮膚T細胞リンパ腫 cutaneous T-cell lymphoma (CTCL) 皮膚T細胞リンパ腫（cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)） cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)（皮膚T細胞リンパ腫） （CTCLCTCL, cutaneous T-cell lymphoma）は、皮膚指向性skin tropism 皮膚指向性（skin tropism）skin tropism（皮膚指向性） をもつ成熟T細胞が腫瘍化 transformation 腫瘍化（transformation） transformation（腫瘍化） する節外性 extranodal 節外性（extranodal） extranodal（節外性） リンパ腫の総称であり、代表は菌状息肉症 mycosis fungoides, MF 菌状息肉症（mycosis fungoides, MF） mycosis fungoides, MF（菌状息肉症） とセザリー症候群 Sézary syndrome セザリー症候群（Sézary syndrome） Sézary syndrome（セザリー症候群） （SS）である。湿疹や乾癬に似た紅斑から始まり、長年にわたり皮膚に限局することが多いため、慢性・治療抵抗性の湿疹様皮疹 eczematous rash 湿疹様皮疹（eczematous rash） eczematous rash（湿疹様皮疹） をみたら鑑別に挙げることが早期発見の鍵になる。診断は皮疹の時間的変化、複数部位の反復皮膚生検、免疫表現型Immunophenotype免疫表現型（Immunophenotype）Immunophenotype（免疫表現型）、T細胞受容体T-cell receptor (TCR) T細胞受容体（T-cell receptor (TCR)）T-cell receptor (TCR)（T細胞受容体） （TCR）遺伝子再構成 gene rearrangement遺伝子再構成（gene rearrangement） gene rearrangement（遺伝子再構成）、TNMB病期TNMB stage TNMB病期（TNMB stage）TNMB stage（TNMB病期） 評価を統合し、治療は病期ごとに皮膚指向性治療 skin-directed therapy 皮膚指向性治療（skin-directed therapy） skin-directed therapy（皮膚指向性治療） と全身治療を使い分ける。

分類と病態

⚠️ 分類体系によって、同じ病型でも置き場所と表記が違う。 WHOWHO（World Health Organization）分類第5版（WHO-HAEM5、2022年）は菌状息肉症 mycosis fungoides, MF 菌状息肉症（mycosis fungoides, MF） mycosis fungoides, MF（菌状息肉症） を「原発性皮膚T細胞リンパ腫 cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)皮膚T細胞リンパ腫（cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)） cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)（皮膚T細胞リンパ腫）」のファミリーに置く一方、セザリー症候群Sézary syndrome セザリー症候群（Sézary syndrome）Sézary syndrome（セザリー症候群） は白血病性の病型として「成熟T細胞・NK細胞白血病」のファミリー（成人T細胞白血病リンパ腫adult T-cell leukemia/lymphoma 成人T細胞白血病リンパ腫（adult T-cell leukemia/lymphoma）adult T-cell leukemia/lymphoma（成人T細胞白血病リンパ腫） やT前リンパ球性白血病と同列）に置き、CD30陽性病変は単数形の原発性皮膚CD30陽性T細胞リンパ増殖性疾患 lymphoproliferative diseases リンパ増殖性疾患（lymphoproliferative diseases） lymphoproliferative diseases（リンパ増殖性疾患） としてリンパ腫様丘疹症 lymphomatoid papulosis リンパ腫様丘疹症（lymphomatoid papulosis） lymphomatoid papulosis（リンパ腫様丘疹症） と原発性皮膚未分化大細胞リンパ腫 anaplastic large cell lymphoma (ALCL) 未分化大細胞リンパ腫（anaplastic large cell lymphoma (ALCL)） anaplastic large cell lymphoma (ALCL)（未分化大細胞リンパ腫） を束ねる¹。同じ2022年の国際合意分類（ICC）はファミリーを分けず、成熟T細胞・NK細胞腫瘍の一つの一覧に菌状息肉症 mycosis fungoides, MF 菌状息肉症（mycosis fungoides, MF） mycosis fungoides, MF（菌状息肉症） とセザリー症候群 Sézary syndrome セザリー症候群（Sézary syndrome） Sézary syndrome（セザリー症候群） を隣り合わせで並べ、CD30陽性病変を複数形で立てる²。⭐ 疾患の中身が争われているのではなく、分類上の置き場所と単複の表記が違うだけである。 資料が「皮膚T細胞リンパ腫cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)皮膚T細胞リンパ腫（cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)）cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)（皮膚T細胞リンパ腫）」に何を含めているかは、どちらの体系に依っているかで変わる。

腫瘍細胞は多くが皮膚指向性 skin tropism 皮膚指向性（skin tropism） skin tropism（皮膚指向性） をもつ成熟CD4陽性メモリーT細胞 memory T cells メモリーT細胞（memory T cells） memory T cells（メモリーT細胞） である。病期が進むと、皮膚内の免疫環境、腫瘍細胞のクローン拡大、リンパ節・血液・内臓への進展が相互に関与する。

💡 腫瘍細胞が皮膚にとどまるのは「皮膚へ帰る」分子を持っているからである。 腫瘍性T細胞は皮膚リンパ球関連抗原（CLA）とケモカイン受容体 chemokine receptor ケモカイン受容体（chemokine receptor） chemokine receptor（ケモカイン受容体） CCR4CCR4（CC chemokine receptor 4）を発現し、CLAは皮膚の血管内皮のE-セレクチン selectins セレクチン（selectins） selectins（セレクチン） に結合して細胞を皮膚の血管から引き出し、表皮・真皮で産生されるケモカイン chemokine ケモカイン（chemokine） chemokine（ケモカイン） CCL17・CCL22がCCR4を介して細胞を表皮側へ引き寄せる。長期間リンパ節や内臓に出ず皮膚だけで経過するという臨床像は、この帰巣 homing 帰巣（homing） homing（帰巣） 分子の組み合わせで説明できる。同時にこの皮膚指向性 skin tropism 皮膚指向性（skin tropism） skin tropism（皮膚指向性） そのものが治療標的でもあり、抗CCR4抗体anti-CCR4 antibody 抗CCR4抗体（anti-CCR4 antibody）anti-CCR4 antibody（抗CCR4抗体） であるモガムリズマブmogamulizumabモガムリズマブ（mogamulizumab）mogamulizumab（モガムリズマブ）はCCR4を発現する細胞を抗体依存性細胞傷害 antibody-dependent cellular cytotoxicity (ADCC) 抗体依存性細胞傷害（antibody-dependent cellular cytotoxicity (ADCC)） antibody-dependent cellular cytotoxicity (ADCC)（抗体依存性細胞傷害） （ADCCADCC, antibody-dependent cellular cytotoxicity）で除去する。

⚠️ 成人T細胞白血病リンパ腫adult T-cell leukemia/lymphoma 成人T細胞白血病リンパ腫（adult T-cell leukemia/lymphoma）adult T-cell leukemia/lymphoma（成人T細胞白血病リンパ腫） （ATLL）との区別を最初に行う。 ATLLはHTLV-1による腫瘍で、腫瘍細胞は菌状息肉症 mycosis fungoides, MF 菌状息肉症（mycosis fungoides, MF） mycosis fungoides, MF（菌状息肉症） と同じくCD4陽性・CCR4陽性で皮膚に浸潤するため、斑・局面・腫瘤・紅皮症erythroderma 紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症） のいずれの皮疹もとりうる。皮疹の形だけでは区別できず、HTLV-1HTLV-1（human T-cell leukemia virus type 1）感染の有無、高カルシウム血症hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症）、末梢血の花弁状核細胞 flower cell花弁状核細胞（flower cell） flower cell（花弁状核細胞）、経過の速さを併せて評価する。⭐ 菌状息肉症mycosis fungoides, MF菌状息肉症（mycosis fungoides, MF）mycosis fungoides, MF（菌状息肉症）・セザリー症候群Sézary syndrome セザリー症候群（Sézary syndrome）Sézary syndrome（セザリー症候群） とATLLは、モガムリズマブmogamulizumab モガムリズマブ（mogamulizumab）mogamulizumab（モガムリズマブ） という同じ薬が使われる点でも混同されやすいが、別の疾患である。

臨床像

菌状息肉症の病期進展

⚠️ 確定診断までに年単位かかるのが普通である。 皮疹が増悪と軽快を繰り返すため、生検で確定する前に症状が2〜10年の幅で先行しうる³。⭐ この「年単位の先行」は本症の経過そのものであって、診断が遅れた例外ではない。 良性あるいは緩徐に経過する複数の病態が菌状息肉症 mycosis fungoides, MF 菌状息肉症（mycosis fungoides, MF） mycosis fungoides, MF（菌状息肉症） と紛らわしく、その区別には皮膚リンパ腫の病理に習熟した病理医の判断が要る³。このノートで鑑別として挙げているアトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）・乾癬のほか、貨幣状湿疹nummular dermatitis貨幣状湿疹（nummular dermatitis）nummular dermatitis（貨幣状湿疹）のように境界明瞭な局面をとる湿疹も長く別診断のまま扱われうる。

💡 診断の手掛かりは、同一患者に異なる段階の病変が混在すること、色素沈着・脱失loss (of neurological function)脱失（loss (of neurological function)）loss (of neurological function)（脱失）、毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）、萎縮が混じる多形皮膚萎縮poikiloderma多形皮膚萎縮（poikiloderma）poikiloderma（多形皮膚萎縮）、掌蹠角化palmoplantar keratoderma掌蹠角化（palmoplantar keratoderma）palmoplantar keratoderma（掌蹠角化）、腫瘤の潰瘍化 ulceration 潰瘍化（ulceration） ulceration（潰瘍化） である。SSでは強い掻痒、掌蹠角化palmoplantar keratoderma掌蹠角化（palmoplantar keratoderma）palmoplantar keratoderma（掌蹠角化）、脱毛、眼瞼外反ectropion眼瞼外反（ectropion）ectropion（眼瞼外反）を伴うことがある。

診断

病理と免疫学的検査

• 表皮向性epidermotropism 表皮向性（epidermotropism）epidermotropism（表皮向性） を示す異型リンパ球 atypical lymphocyte 異型リンパ球（atypical lymphocyte） atypical lymphocyte（異型リンパ球） を確認する。
• 異型リンパ球atypical lymphocyte 異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球） が表皮内に集簇 aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates) 集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)） aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇） するPautrier微小膿瘍Pautrier microabscessPautrier微小膿瘍（Pautrier microabscess）Pautrier microabscess（Pautrier微小膿瘍）は特徴的だが、常にみられるわけではない。
• 免疫染色ではCD3、CD4、CD8、CD30などを評価し、CD7など汎T細胞マーカーの欠失を手掛かりにする。
• T細胞受容体遺伝子再構成T-cell receptor gene rearrangement T細胞受容体遺伝子再構成（T-cell receptor gene rearrangement）T-cell receptor gene rearrangement（T細胞受容体遺伝子再構成） でクローン性を調べるが、クローン性だけで悪性とは断定しない。
• 初回生検が非特異的でも臨床的疑いが強ければ、治療の影響が少ない複数病変から再生検 repeat biopsy 再生検（repeat biopsy） repeat biopsy（再生検） する。

⚠️ 一度の生検が非特異的だったというだけで否定せず、慢性湿疹様皮疹 eczematous rash 湿疹様皮疹（eczematous rash） eczematous rash（湿疹様皮疹） が治療抵抗性・非典型的non-conventional 非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的） な分布を示す場合は反復生検を惜しまない。

病期評価（TNMB分類）

TNMB分類で皮膚（T）、リンパ節（N）、内臓（M）、末梢血（B）を評価する。全身皮膚診察total-body skin examination全身皮膚診察（total-body skin examination）total-body skin examination（全身皮膚診察）、リンパ節診察、血算・末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）、乳酸脱水素酵素lactate dehydrogenase, LDH乳酸脱水素酵素（lactate dehydrogenase, LDH）lactate dehydrogenase, LDH（乳酸脱水素酵素）、フローサイトメトリーflow cytometry フローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー） を基本とし、病期に応じて画像検査とリンパ節生検を追加する。

2007年のISCL/EORTC改訂による各項目は次のとおりである⁴。

⚠️ T3の腫瘤の大きさは、2007年原著の中で表と本文が食い違っている。 上の表はTable 4の逐語（One or more tumors (≥ 1-cm diameter)）で1 cmだが、同じ論文の本文は逐語で The proposed ISCL/EORTC classification revision retains the requirement of at least one tumor (≥ 1.5 cm in diameter) for the definition of T3. と書き、1.5 cmを挙げている⁴。⭐ どちらかを誤りとして捨てるのではなく、原著内の不一致として扱う。 臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） の組入れ基準のように厳密さが要る場面では、依拠する資料が表と本文のどちらの数値を採っているかを確かめる。⚠️ なお同じ版はリンパ節の「臨床的に異常」も長径1.5 cm以上と定義している（上のN0の行）が、これはT3の腫瘤径とは別の基準であり、同じ1.5 cmという数字でも混同しない。

💡 2007年版の時点で、N1・N2・B0・B1にはクローン陰性（a）／陽性（b）の添字が付いている。 クローン性はこの版でも既に「区分に添える情報」として扱われていた。N3は clone positive or negative と明記して添字を置かず、B2はクローン陽性が定義そのものに組み込まれているため添字を持たない⁴。

⚠️ 2007年版のB2は「腫瘍細胞の量」と「クローン」の両方を要求する。 絶対セザリー細胞 Sézary cells セザリー細胞（Sézary cells） Sézary cells（セザリー細胞） 数1,000/μL以上を満たし、かつT細胞クローンが陽性であることがB2の条件である⁴。クローンが陽性なだけではB2にならない——クローン性は良性の炎症性皮膚疾患でも検出されうるからで、これは「クローン性だけで悪性とは断定しない」という診断の原則と同じ理由による。逆に細胞数が1,000/μL以上あってもクローンが陰性ならB1である（原著本文はB1を「セザリー細胞Sézary cells セザリー細胞（Sézary cells）Sézary cells（セザリー細胞） が5%超で、絶対数1,000/μL未満かクローン陰性か、その両方」と言い換えている）⁴。

セザリー細胞Sézary cells セザリー細胞（Sézary cells）Sézary cells（セザリー細胞） の形態でB2の腫瘍量 tumor burden 腫瘍量（tumor burden） tumor burden（腫瘍量） を判定できないときは、クローン陽性を満たしたうえで次のいずれかを代替に用いてよい⁴。

⚠️ この百分率は、2007年版では「表の基準」ではなく本文の提案である。 原著の表の脚注は代替基準を「CD4/CD8比CD4/CD8 ratio CD4/CD8比（CD4/CD8 ratio）CD4/CD8 ratio（CD4/CD8比） 10以上を伴うCD4陽性またはCD3陽性細胞の増加」「CD7またはCD26の欠失を含む異常な免疫表現型 Immunophenotype 免疫表現型（Immunophenotype） Immunophenotype（免疫表現型） を示すCD4陽性細胞の増加」と数値なしで書き、百分率は本文側に「≥ 40% CD4+/CD7− または ≥ 30% CD4+/CD26− が提案されている（has been suggested）」という形で現れる⁴。⚠️ CD7が40%、CD26が30%という対応を取り違えない。 2つの数字とマーカーの組み合わせは資料によって入れ替えて転記されていることがあるが、2007年の原著本文・2011年のISCL/USCLC/EORTC合意声明 consensus statement 合意声明（consensus statement） consensus statement（合意声明） の表・NCI PDQの病期表はいずれも同じ対応（CD7→40%、CD26→30%）である⁵³。なお不等号の書き方は資料で割れており、原著と合意声明 consensus statement 合意声明（consensus statement） consensus statement（合意声明） の表は「≥」、PDQの表は「超」と書いている。

⚠️ この代替基準を「セザリー細胞Sézary cells セザリー細胞（Sézary cells）Sézary cells（セザリー細胞） 数の代わりに使える同格の指標」と読まない。 NCI PDQは2025年2月19日の更新で、血中セザリー細胞 Sézary cells セザリー細胞（Sézary cells） Sézary cells（セザリー細胞） 1,000/μL以上という所見が得られていない状況で、CD4/CD8比CD4/CD8 ratio CD4/CD8比（CD4/CD8 ratio）CD4/CD8 ratio（CD4/CD8比） 10以上や異常リンパ球の百分率が病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） の資料として信頼できるかは明らかでないという一文を加えている³。代替基準はあくまで「セザリー細胞Sézary cells セザリー細胞（Sézary cells）Sézary cells（セザリー細胞） の形態評価ができないときの代わり」であって、血液病変の判定を軽くしてよいという意味ではない。

T・N・M・Bから病期を組み立てる

TNMBの各項目が決まったら、次の対応で病期が決まる。NCI PDQ がAJCCAJCC（American Joint Committee on Cancer）癌病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） マニュアル第8版から転記している表（Table 2〜5）による³。

💡 表を縦に読むと「何が病期IVへ押し上げるか」が3つに整理できる。 皮膚病変がどれだけ広くても（T1〜T4）、①高腫瘍量 high tumor burden 高腫瘍量（high tumor burden） high tumor burden（高腫瘍量） の血液病変（B2）があればIVA1、②リンパ節がDutch分類3〜4／NCI LN4（N3）ならIVA2、③内臓病変 visceral involvement 内臓病変（visceral involvement） visceral involvement（内臓病変） （M1）があればIVBになる。⭐ 紅皮症erythroderma 紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症） （T4）にB2を伴うセザリー症候群 Sézary syndrome セザリー症候群（Sézary syndrome） Sézary syndrome（セザリー症候群） は、リンパ節がN0〜N2・内臓病変visceral involvement 内臓病変（visceral involvement）visceral involvement（内臓病変） が無ければこの表でIVA1に入る（N3ならIVA2、内臓病変visceral involvement 内臓病変（visceral involvement）visceral involvement（内臓病変） があればIVB）。 予後の表で「病期III〜IV」がひとまとめに約5年とされていることと、セザリー症候群Sézary syndrome セザリー症候群（Sézary syndrome）Sézary syndrome（セザリー症候群） の生存期間中央値4年が近いのは、この対応による。⚠️ 逆に、紅皮症erythroderma 紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症） があってもB0・B1にとどまれば病期IIIであり、この差を作っているのは皮膚ではなく血液の評価である。

2022年にISCL・USCLC・EORTCは、この病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） の更新を提案した⁶。B分類は「リンパ球に占める割合」ではなく、フローサイトメトリーflow cytometry フローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー） で数えたCD4+CD26-細胞またはCD4+CD7-細胞の絶対数で定義し直され、B0は250/μL未満、B2は1,000/μL以上（または他の異常リンパ球集団）、B1はそのいずれにも当てはまらないものとされた。⚠️ この改訂で、B2の定義からクローン陽性という要件そのものは外れた。 クローン性の添字は2007年版にも既にあったが（N1・N2・B0・B1の小文字a／b）、2022年版はこれをN3とB2まで広げ、大文字A（クローン陰性または判定保留 equivocal判定保留（equivocal） equivocal（判定保留））／B（皮膚と同一のクローンが陽性）で併記する形に統一した。その結果、B2A（高腫瘍量high tumor burden 高腫瘍量（high tumor burden）high tumor burden（高腫瘍量） だがクローン陰性）という組み合わせが成り立つ⁶⁴。同文書は「高腫瘍量high tumor burden 高腫瘍量（high tumor burden）high tumor burden（高腫瘍量） （B2）の患者では皮膚と同一のクローンが血液にあることが期待される」と述べるにとどめ、高齢になるほど皮膚と一致しないT細胞クローンが末梢血に検出されやすく臨床的意義が不明であることを理由に挙げている。内臓病変visceral involvement 内臓病変（visceral involvement）visceral involvement（内臓病変） はM1a（骨髄のみ）とM1b（骨髄以外）に分けられた。骨髄病変bone marrow involvement 骨髄病変（bone marrow involvement）bone marrow involvement（骨髄病変） が内臓病変 visceral involvement 内臓病変（visceral involvement） visceral involvement（内臓病変） として明示的に位置づけられたのも2022年版である。

2022年版は測り方そのものも変えている。臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） では絶対数でB分類を決めるべきであり、CD4/CD8比CD4/CD8 ratio CD4/CD8比（CD4/CD8 ratio）CD4/CD8 ratio（CD4/CD8比） も異常リンパ球分画の百分率も、それ単独ではB分類の定義に用いてはならない⁶。リンパ節の「異常」もLugano分類 Lugano classification Lugano分類（Lugano classification） Lugano classification（Lugano分類） に合わせ、長径1.5 cm超を画像で確認したものと定義し直された。

⚠️ 2022年版自身が、絶対数だけで測ることの限界を書いている。 リンパ球減少lymphopenia リンパ球減少（lymphopenia）lymphopenia（リンパ球減少） （絶対リンパ球数absolute lymphocyte count 絶対リンパ球数（absolute lymphocyte count）absolute lymphocyte count（絶対リンパ球数） 1,000未満と定義）の患者では、絶対数だけで評価すると異常リンパ球の腫瘍量 tumor burden 腫瘍量（tumor burden） tumor burden（腫瘍量） を過小評価しうるので百分率も併せて見る必要があり、そうした患者を臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） に組み入れるなら血液腫瘍量の評価法を修正するかどうかを設計の段階で決めるよう求めている⁶。⭐ 「百分率は単独では使わない」と「百分率を見ない」は別のことである。

⚠️ 2022年版は各種非ホジキンリンパ腫 non-Hodgkin lymphoma, NHL 非ホジキンリンパ腫（non-Hodgkin lymphoma, NHL） non-Hodgkin lymphoma, NHL（非ホジキンリンパ腫） のLugano基準と足並みを揃え、臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） の設計・評価を標準化する目的で提案されたものである。資料によって2007年版と2022年版のどちらに基づくかが異なるので、B分類の数値を比較する前にどの版の記載かを確かめる。

セザリー症候群Sézary syndrome セザリー症候群（Sézary syndrome）Sézary syndrome（セザリー症候群） は、体表面積body surface area, BSA 体表面積（body surface area, BSA）body surface area, BSA（体表面積） の80%以上を占める紅皮症 erythroderma 紅皮症（erythroderma） erythroderma（紅皮症） （T4）に加えて末梢血のB2病変を伴う病型として診断し、B0/B1にとどまる菌状息肉症 mycosis fungoides, MF 菌状息肉症（mycosis fungoides, MF） mycosis fungoides, MF（菌状息肉症） の紅皮症 erythroderma 紅皮症（erythroderma） erythroderma（紅皮症） 例と区別する。確立した基準は一般に、①TCR遺伝子再構成 gene rearrangement 遺伝子再構成（gene rearrangement） gene rearrangement（遺伝子再構成） による循環T細胞クローンの同定と、②血中セザリー細胞 Sézary cells セザリー細胞（Sézary cells） Sézary cells（セザリー細胞） 1,000/μL以上の2つを要求する³。⚠️ 循環セザリー細胞 Sézary cells セザリー細胞（Sézary cells） Sézary cells（セザリー細胞） を支持する所見（TCR遺伝子解析 genetic analysis遺伝子解析（genetic analysis） genetic analysis（遺伝子解析）、脳回状核cerebriform nuclei 脳回状核（cerebriform nuclei）cerebriform nuclei（脳回状核） をもつ異型リンパ球 atypical lymphocyte 異型リンパ球（atypical lymphocyte） atypical lymphocyte（異型リンパ球） の同定、CD7・CD26などの表面マーカー欠失）は、どれ一つとして単独でリンパ腫に特異的ではない³。2022年版は、臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） でセザリー症候群 Sézary syndrome セザリー症候群（Sézary syndrome） Sézary syndrome（セザリー症候群） として扱う症例の要件を「紅皮症erythroderma 紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症） 型MF/SSMF/SS（mycosis fungoides / Sezary syndrome）の臨床・病理学的基準を満たし、かつ血液中のクローンが皮膚のクローンと一致するB2病変を有すること」としている⁶。

flowchart TD
    A["慢性・治療抵抗性で形態が不均一な皮疹"] --> B["複数部位の皮膚生検"]
    B --> C["組織像・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Immunophenotype'>免疫表現型</span>・TCRクローン性を統合"]
    C --> D["全身皮膚・リンパ節・末梢血を評価"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='TNMB stage'>TNMB病期</span>を決定"]
    E --> F["早期は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='skin-directed therapy'>皮膚指向性治療</span>"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='progressive stage'>進行期</span>は全身治療を組み合わせる"]

治療

⚠️ 「インターフェロンαinterferon alfaインターフェロンα（interferon alfa）interferon alfa（インターフェロンα）」の中身が入れ替わっている。 EORTCの2023年コンセンサスは、従来使われてきた組換えIFN-α 2a・2bの両製剤が供給元によって市場から撤退したことを前提に、IFN-αが菌状息肉症 mycosis fungoides, MF菌状息肉症（mycosis fungoides, MF） mycosis fungoides, MF（菌状息肉症）・セザリー症候群Sézary syndrome セザリー症候群（Sézary syndrome）Sézary syndrome（セザリー症候群） の治療に不可欠であることを理由として、撤退した製剤を残る唯一の入手可能な薬理学的変種 variety (var.)変種（variety (var.)） variety (var.)（変種）であるペグインターフェロンα interferon alfa インターフェロンα（interferon alfa） interferon alfa（インターフェロンα） -2aで置き換えるよう推奨している⁷。

⚠️ この「唯一」は原著の中で完結していない。 同じ4.3.2節の後段は、ペグ化PEGylated ペグ化（PEGylated）PEGylated（ペグ化） IFN-αには2aと2bという2つの変種 variety (var.) 変種（variety (var.)） variety (var.)（変種） があり慢性B型・C型肝炎では同等に有効だと述べたうえで、2aのほうがエビデンスの蓄積が多い（それでもなお限られる）ことと用量設定の違いから、菌状息肉症mycosis fungoides, MF菌状息肉症（mycosis fungoides, MF）mycosis fungoides, MF（菌状息肉症）・セザリー症候群Sézary syndrome セザリー症候群（Sézary syndrome）Sézary syndrome（セザリー症候群） では2aを2bより優先するよう推奨している⁷。つまり同じ節の中で、2aを「唯一残る入手可能な変種 variety (var.)変種（variety (var.)） variety (var.)（変種）」と呼びながら2bとの優先順位も論じており、この2文は文書内で噛み合っていない。⭐ ただし推奨される製剤はどちらの文でもペグIFN-α 2aで一致しているので、実務上の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は変わらない。 ⭐ 「アルファインターフェロンinterferon alfaアルファインターフェロン（interferon alfa）interferon alfa（アルファインターフェロン）」と書かれた古い治療表は、実際に使える製剤へ読み替えて読む。 置き換え後の開始用量 starting dose 開始用量（starting dose） starting dose（開始用量） は135〜180 µg/週の皮下投与 subcutaneous administration皮下投与（subcutaneous administration） subcutaneous administration（皮下投与）で、臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） と検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見） をみながら必要に応じて調節するとされている（ペグ化PEGylated ペグ化（PEGylated）PEGylated（ペグ化） 製剤と非ペグ化 PEGylated ペグ化（PEGylated） PEGylated（ペグ化） 製剤の用量の等価関係は、有効性についても毒性についても確立していない）⁷。 ⚠️ これは欧州の専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） が欧州で入手できる製剤について述べたものであり、日本でどのインターフェロン interferon (IFN) インターフェロン（interferon (IFN)） interferon (IFN)（インターフェロン） 製剤が流通し、どの適応を持つかは別に電子添文で確かめる必要がある。

💡 モガムリズマブmogamulizumab モガムリズマブ（mogamulizumab）mogamulizumab（モガムリズマブ） とブレンツキシマブ ベドチン brentuximab vedotin ブレンツキシマブ ベドチン（brentuximab vedotin） brentuximab vedotin（ブレンツキシマブ ベドチン） は「全身治療歴があってから」の薬である。 欧州ではどちらも1つ以上の全身治療歴のある成人に承認されており、EORTCの推奨表でも各病期に挙げつつ「少なくとも1つの全身治療が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） しなかった後に限る」という条件が脚注で付く⁷。モガムリズマブmogamulizumab モガムリズマブ（mogamulizumab）mogamulizumab（モガムリズマブ） の根拠であるMAVORIC試験（372例）は無増悪生存期間 progression-free survival, PFS 無増悪生存期間（progression-free survival, PFS） progression-free survival, PFS（無増悪生存期間） の中央値がボリノスタット vorinostat ボリノスタット（vorinostat） vorinostat（ボリノスタット） 3.1か月に対し7.7か月で、事後解析post hoc analysis 事後解析（post hoc analysis）post hoc analysis（事後解析） では血液病変（B1・B2）の存在が反応の予測因子だった⁷。⚠️ モガムリズマブmogamulizumab モガムリズマブ（mogamulizumab）mogamulizumab（モガムリズマブ） による皮疹は、本症の増悪と見分けがつきにくい。 皮膚の制御性T細胞 regulatory T cell (Treg) 制御性T細胞（regulatory T cell (Treg)） regulatory T cell (Treg)（制御性T細胞） が枯渇して起こると考えられており、臨床像が菌状息肉症 mycosis fungoides, MF菌状息肉症（mycosis fungoides, MF） mycosis fungoides, MF（菌状息肉症）・セザリー症候群Sézary syndrome セザリー症候群（Sézary syndrome）Sézary syndrome（セザリー症候群） そのものに似るため、治療中止に至った有害事象として最も多かった——増悪と決めつけて有効な薬を早期に止めないよう、皮膚生検を含めて鑑別する⁷。

⚠️ ブレンツキシマブ ベドチンbrentuximab vedotin ブレンツキシマブ ベドチン（brentuximab vedotin）brentuximab vedotin（ブレンツキシマブ ベドチン） の「CD30陽性」は、1回の生検で決めない。 承認の根拠となったALCANZA試験は「少なくとも1つの生検でCD30陽性腫瘍細胞10%以上」を組入れ基準にしたが、この10%という線は便宜的に定めた値であり、より低い陽性率でも反応が得られている。同一患者でもCD30発現は生検ごと・時点ごとに大きく変動するため、複数検体を調べることが治療の割り当ての誤りを減らす⁷。

💡 同種造血幹細胞移植allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT) 同種造血幹細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)）allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)（同種造血幹細胞移植） は「最後の手段」として使う治療ではない。 進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） の菌状息肉症 mycosis fungoides, MF菌状息肉症（mycosis fungoides, MF） mycosis fungoides, MF（菌状息肉症）・セザリー症候群Sézary syndrome セザリー症候群（Sézary syndrome）Sézary syndrome（セザリー症候群） で根治を意図できる唯一の選択肢だが、移植関連死transplant-related mortality移植関連死（transplant-related mortality）transplant-related mortality（移植関連死）・重篤な移植片対宿主病graft-versus-host disease, GVHD移植片対宿主病（graft-versus-host disease, GVHD）graft-versus-host disease, GVHD（移植片対宿主病）・感染症のリスクが高いので、進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） かつ予後不良で、重大な併存症の無い患者に限る。しかも移植前に完全寛解 complete remission 完全寛解（complete remission） complete remission（完全寛解） またはそれに近い状態を得られたときに成績が最もよいため、EORTCは「他の選択肢が尽きてから」ではなく、進行・死亡のリスクが高いが最も有効な治療にまだ抵抗性でない段階で行うのが最適だとしている⁷。⚠️ 自家移植autograft 自家移植（autograft）autograft（自家移植） は全例が再発したため放棄されている⁷。

⚠️ モガムリズマブmogamulizumabモガムリズマブ（mogamulizumab）mogamulizumab（モガムリズマブ）は同種造血幹細胞移植 allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT) 同種造血幹細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)） allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)（同種造血幹細胞移植） の前に使うと移植後の重篤な急性移植片対宿主病graft-versus-host disease, GVHD移植片対宿主病（graft-versus-host disease, GVHD）graft-versus-host disease, GVHD（移植片対宿主病）が増える。 日本の電子添文は「本剤を造血幹細胞移植 hematopoietic stem cell transplantation, HSCT 造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT） hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植） 前に投与した患者では、本剤を投与しなかった患者と比較して、造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT 造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植） 後の重篤な急性移植片対宿主病 graft-versus-host disease, GVHD 移植片対宿主病（graft-versus-host disease, GVHD） graft-versus-host disease, GVHD（移植片対宿主病） の発現割合が高かったとの報告がある」と記載している⁸。CCR4は制御性T細胞 regulatory T cell (Treg) 制御性T細胞（regulatory T cell (Treg)） regulatory T cell (Treg)（制御性T細胞） にも発現しており、本剤がそれを除去してしまうことが背景にあると考えられている。移植を視野に入れている症例では、投与の可否と時期を移植チームと事前に相談する。

⚠️ 同じ薬でも国によって適応の範囲が違う。 日本の電子添文では、モガムリズマブmogamulizumabモガムリズマブ（mogamulizumab）mogamulizumab（モガムリズマブ）の効能・効果のうちCCR4陽性であることの検査確認（フローサイトメトリーflow cytometry フローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー） または免疫組織化学 immunohistochemistry (IHC) 免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)） immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学） 染色）を求める規定が掛かるのは成人T細胞白血病リンパ腫 adult T-cell leukemia/lymphoma 成人T細胞白血病リンパ腫（adult T-cell leukemia/lymphoma） adult T-cell leukemia/lymphoma（成人T細胞白血病リンパ腫） と末梢性T細胞リンパ腫 peripheral T-cell lymphoma (PTCL) 末梢性T細胞リンパ腫（peripheral T-cell lymphoma (PTCL)） peripheral T-cell lymphoma (PTCL)（末梢性T細胞リンパ腫） の適応で、皮膚T細胞リンパ腫cutaneous T-cell lymphoma (CTCL) 皮膚T細胞リンパ腫（cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)）cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)（皮膚T細胞リンパ腫） の効能は「再発又は難治性の皮膚T細胞性リンパ腫」であってCCR4陽性の限定は付いていない⁸。一方ロミデプシンromidepsinロミデプシン（romidepsin）romidepsin（ロミデプシン）は、日本での効能・効果が「再発又は難治性の末梢性T細胞リンパ腫 peripheral T-cell lymphoma (PTCL)末梢性T細胞リンパ腫（peripheral T-cell lymphoma (PTCL)） peripheral T-cell lymphoma (PTCL)（末梢性T細胞リンパ腫）」のみで、皮膚T細胞リンパ腫cutaneous T-cell lymphoma (CTCL) 皮膚T細胞リンパ腫（cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)）cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)（皮膚T細胞リンパ腫） は国内の適応に含まれない⁹。米国の添付文書はこれとちょうど逆で、適応は「1種類以上の全身治療歴のある成人のCTCL」だけであり、末梢性T細胞リンパ腫peripheral T-cell lymphoma (PTCL) 末梢性T細胞リンパ腫（peripheral T-cell lymphoma (PTCL)）peripheral T-cell lymphoma (PTCL)（末梢性T細胞リンパ腫） は挙がっていない¹⁰。外用メクロレタミン mechlorethamine メクロレタミン（mechlorethamine） mechlorethamine（メクロレタミン） （ナイトロジェンマスタードnitrogen mustard ナイトロジェンマスタード（nitrogen mustard）nitrogen mustard（ナイトロジェンマスタード） のゲル）にも同じ型の差があり、米国の添付文書は適応を「前治療（皮膚指向性治療skin-directed therapy皮膚指向性治療（skin-directed therapy）skin-directed therapy（皮膚指向性治療））歴のあるStage IA・IB」に限る¹¹のに対し、EUEU（European Union）のLedagaは「成人の菌状息肉症 mycosis fungoides, MF 菌状息肉症（mycosis fungoides, MF） mycosis fungoides, MF（菌状息肉症） 型CTCLの外用治療」として病期の限定も前治療歴 prior lines of therapy 前治療歴（prior lines of therapy） prior lines of therapy（前治療歴） の要件も置いていない¹²（→メクロレタミンmechlorethamineメクロレタミン（mechlorethamine）mechlorethamine（メクロレタミン））。⚠️ ヒストン脱アセチル化酵素阻害薬histone deacetylase inhibitor ヒストン脱アセチル化酵素阻害薬（histone deacetylase inhibitor）histone deacetylase inhibitor（ヒストン脱アセチル化酵素阻害薬） も同じ型の差を持つ。 EORTCの2023年コンセンサスは「欧州で入手できる薬剤・治療法」に限って作られており、米国FDAFDA（Food and Drug Administration）が皮膚T細胞リンパ腫 cutaneous T-cell lymphoma (CTCL) 皮膚T細胞リンパ腫（cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)） cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)（皮膚T細胞リンパ腫） に承認しているHDACHDAC（histone deacetylase）阻害薬は、そもそも推奨の対象から外されていると明記している⁷。欧州の推奨にボリノスタット vorinostat ボリノスタット（vorinostat） vorinostat（ボリノスタット） やロミデプシン romidepsin ロミデプシン（romidepsin） romidepsin（ロミデプシン） が出てこないのは、効かないと判断されたからではなく入手可能性の問題である。上の表は病型と機序で選択肢を並べたものなので、実際に使えるかは各国の承認状況を確認する。

💡 体外循環光化学療法extracorporeal photopheresis体外循環光化学療法（extracorporeal photopheresis）extracorporeal photopheresis（体外循環光化学療法）（ECP）は、内服のPUVAとは別の手技である。 採血した血液を遠心分離 centrifugation 遠心分離（centrifugation） centrifugation（遠心分離） し、赤血球を患者へ戻したうえで白血球層にメトキサレンを混ぜてUVAを照射し、再び体内へ戻す。全身に紫外線を浴びせるのではないので、曝露される悪性細胞は一部にとどまり、直接の細胞傷害よりもアポトーシスに向かうリンパ球が腫瘍クローンへの免疫応答を引き起こすという免疫調節が効果の説明として想定されている。SSのように血液に腫瘍細胞が回っている病型で中心的な治療になるのは、この「血液そのものを処理する」という手技の性質による。

⭐ 治療名を一律の順番で覚えるのではなく、病型、TNMB病期TNMB stageTNMB病期（TNMB stage）TNMB stage（TNMB病期）、症状、CD30などの標的、併存症を基に専門チームで個別化する。皮膚バリア障害impaired skin barrier 皮膚バリア障害（impaired skin barrier）impaired skin barrier（皮膚バリア障害） に伴う黄色ブドウ球菌感染、掻痒、睡眠障害にも並行して介入する。

予後

「平均生存期間5年」のような一括した説明は不正確である。予後は病期で桁が違う。 斑状期patch stage 斑状期（patch stage）patch stage（斑状期） に限局する早期MFは緩徐で、一般人口に近い生存が期待できる例も多い。一方、腫瘤、紅皮症erythroderma紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症）、リンパ節・内臓・高度血液病変、大細胞転化（形質転換）は予後不良因子となる。

出典はNCI PDQ（2025年2月19日更新）である³。

⭐ 早期MFの多くは進行しない。 複数の後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） で病期I/IIから病期III/IVへ進行するのは 20%、追跡期間中央値 median duration 期間中央値（median duration） median duration（期間中央値） 14.5年の後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） で菌状息肉症 mycosis fungoides, MF 菌状息肉症（mycosis fungoides, MF） mycosis fungoides, MF（菌状息肉症） からセザリー症候群 Sézary syndrome セザリー症候群（Sézary syndrome） Sézary syndrome（セザリー症候群） へ進行したのは 1,422例中3% にとどまる³。⚠️ いずれも後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） の集計であり、介入の効果を示すものではない。

予後不良因子として、皮膚リンパ腫国際コンソーシアムが1,275例を後ろ向きに解析して独立因子と報告したのは、病期IV・60歳超・大細胞転化・乳酸脱水素酵素lactate dehydrogenase, LDH乳酸脱水素酵素（lactate dehydrogenase, LDH）lactate dehydrogenase, LDH（乳酸脱水素酵素）高値の4つである³。別に提唱されている皮膚リンパ腫国際予後指標 International Prognostic Index, IPI 国際予後指標（International Prognostic Index, IPI） International Prognostic Index, IPI（国際予後指標） （CLIPi）は、男性・60歳超・局面の存在・リンパ節病変・血液病変・内臓病変visceral involvement 内臓病変（visceral involvement）visceral involvement（内臓病変） を予後不良因子として早期・進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） それぞれの生存を予測する³。大細胞転化（低悪性度から高悪性度 high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)） high-grade (aggressive)（高悪性度） への細胞学的転化）は経過中5%未満とまれだが、生じると予後不良と関連する。

⚠️ 腫瘤期tumour stage 腫瘤期（tumour stage）tumour stage（腫瘤期） によくある死因の一つが敗血症である。 背景にあるのはブドウ球菌属 Staphylococcus ブドウ球菌属（Staphylococcus） Staphylococcus（ブドウ球菌属） （黄色ブドウ球菌など）・単純ヘルペスherpes simplex (HSV)単純ヘルペス（herpes simplex (HSV)）herpes simplex (HSV)（単純ヘルペス）・帯状疱疹・皮膚真菌症Dermatomycoses 皮膚真菌症（Dermatomycoses）Dermatomycoses（皮膚真菌症） といった慢性の皮膚感染である³。⚠️ 出典が述べているのは「腫瘤期tumour stage 腫瘤期（tumour stage）tumour stage（腫瘤期） のよくある死因（a common cause of death）」までで、腫瘍死と敗血症死のどちらが多いかを比べてはいない。いずれにせよ、皮膚バリア障害impaired skin barrier 皮膚バリア障害（impaired skin barrier）impaired skin barrier（皮膚バリア障害） への介入を「支持療法」と軽く見ない理由がここにある。

まとめ

• 長引く湿疹様皮疹 eczematous rash 湿疹様皮疹（eczematous rash） eczematous rash（湿疹様皮疹） で、分布・形態が不均一、萎縮や浸潤を伴うときはMFを考える。
• 診断は一度の生検だけでなく、臨床経過、反復生検、免疫表現型Immunophenotype免疫表現型（Immunophenotype）Immunophenotype（免疫表現型）、クローン性を統合する。
• MFは斑状期 patch stage斑状期（patch stage） patch stage（斑状期）、局面期plaque stage局面期（plaque stage）plaque stage（局面期）、腫瘤期tumour stage 腫瘤期（tumour stage）tumour stage（腫瘤期） へ進展し得るが、予後は病期依存であり一律の生存期間で説明しない。
• SSでは紅皮症 erythroderma 紅皮症（erythroderma） erythroderma（紅皮症） （T4）、リンパ節腫脹、末梢血のB2病変を確認する。⚠️ B2に腫瘍細胞の数とクローン陽性の両方を要求するのは2007年版であり、2022年版はB2を絶対数だけで定義してクローン性は添字A／Bで併記する（クローン陰性のB2Aが成り立つ）。どちらの版の話かを言わずに「B2」と書かない。
• 病期IVへ押し上げるのは皮膚の広がりではない。高腫瘍量high tumor burden 高腫瘍量（high tumor burden）high tumor burden（高腫瘍量） の血液病変（B2）でIVA1、リンパ節N3でIVA2、内臓病変visceral involvement 内臓病変（visceral involvement）visceral involvement（内臓病変） （M1）でIVBになる。紅皮症erythroderma 紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症） でもB0・B1なら病期IIIである。
• 病期別の生存は、病期IAで20年以上、病期III〜IVで約5年、SSで4年と桁が違う。早期から進行するのは20%にとどまる。
• 紅皮症erythroderma紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症）・皮膚浸潤で紛らわしいATLLを、HTLV-1感染の有無で除外する。
• 病期IA（とくに斑のみのT1a）では経過観察も正当な選択肢である。早期は皮膚指向性治療 skin-directed therapy皮膚指向性治療（skin-directed therapy） skin-directed therapy（皮膚指向性治療）、進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） はモガムリズマブmogamulizumabモガムリズマブ（mogamulizumab）mogamulizumab（モガムリズマブ）やブレンツキシマブ ベドチンbrentuximab vedotinブレンツキシマブ ベドチン（brentuximab vedotin）brentuximab vedotin（ブレンツキシマブ ベドチン）などの全身治療を組み合わせる。⚠️ この2剤は1つ以上の全身治療歴のある例に置かれた二次治療 second-line therapy二次治療（second-line therapy） second-line therapy（二次治療）であり、インターフェロンinterferon (IFN) インターフェロン（interferon (IFN)）interferon (IFN)（インターフェロン） は、欧州では組換えIFN-αの市場撤退を受けてペグインターフェロンα interferon alfa インターフェロンα（interferon alfa） interferon alfa（インターフェロンα） -2aへの置き換えが推奨されている。同種移植allograft 同種移植（allograft）allograft（同種移植） を考えている症例へのモガムリズマブ mogamulizumab モガムリズマブ（mogamulizumab） mogamulizumab（モガムリズマブ） は、移植後の急性GVHD acute graft-versus-host disease 急性GVHD（acute graft-versus-host disease） acute graft-versus-host disease（急性GVHD） のリスクを踏まえて時期を検討する。