皮膚T細胞リンパ腫

🧠 全体像：皮膚T細胞リンパ腫cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)皮膚T細胞リンパ腫（cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)）cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)（皮膚T細胞リンパ腫）（cutaneous T-cell lymphoma：CTCL）は、皮膚指向性directionality指向性（directionality）directionality（指向性）をもつ成熟T細胞が腫瘍化transformation腫瘍化（transformation）transformation（腫瘍化）する節外性リンパ腫の総称であり、代表は菌状息肉症mycosis fungoides, MF菌状息肉症（mycosis fungoides, MF）mycosis fungoides, MF（菌状息肉症）とセザリー症候群Sézary syndromeセザリー症候群（Sézary syndrome）Sézary syndrome（セザリー症候群）（Sézary syndrome：SS）である。湿疹や乾癬に似た紅斑から始まり、長年にわたり皮膚に限局することが多いため、慢性・治療抵抗性の湿疹様皮疹をみたら鑑別に挙げることが早期発見の鍵になる。診断は皮疹の時間的変化、複数部位の反復皮膚生検、免疫表現型Immunophenotype免疫表現型（Immunophenotype）Immunophenotype（免疫表現型）、T細胞受容体T-cell receptor (TCR)T細胞受容体（T-cell receptor (TCR)）T-cell receptor (TCR)（T細胞受容体）（TCR）遺伝子再構成gene rearrangement遺伝子再構成（gene rearrangement）gene rearrangement（遺伝子再構成）、TNMB病期TNMB stageTNMB病期（TNMB stage）TNMB stage（TNMB病期）評価を統合し、治療は病期ごとに皮膚指向性directionality指向性（directionality）directionality（指向性）治療と全身治療を使い分ける。

分類と病態

腫瘍細胞は多くが皮膚指向性directionality指向性（directionality）directionality（指向性）をもつ成熟CD4陽性メモNotesメモ（Notes）Notes（メモ）リーT細胞である。病期が進むと、皮膚内の免疫環境、腫瘍細胞のクローン拡大、リンパ節・血液・内臓への進展が相互に関与する。

臨床像

菌状息肉症の病期進展

💡 診断の手掛かりは、同一患者に異なる段階の病変が混在すること、色素沈着・脱失loss (of neurological function)脱失（loss (of neurological function)）loss (of neurological function)（脱失）、毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）、萎縮が混じる多形皮膚萎縮poikiloderma多形皮膚萎縮（poikiloderma）poikiloderma（多形皮膚萎縮）、掌蹠palms and soles掌蹠（palms and soles）palms and soles（掌蹠）角化、腫瘤の潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）である。SSでは強い瘙痒pruritus瘙痒（pruritus）pruritus（瘙痒）、掌蹠palms and soles掌蹠（palms and soles）palms and soles（掌蹠）角化、脱毛、眼瞼外反ectropion眼瞼外反（ectropion）ectropion（眼瞼外反）を伴うことがある。

診断

病理と免疫学的検査

• 表皮向性epidermotropism表皮向性（epidermotropism）epidermotropism（表皮向性）を示す異型リンパ球atypical lymphocyte異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球）を確認する。
• 異型リンパ球atypical lymphocyte異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球）が表皮内に集簇aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)）aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇）するポートリエ微小膿瘍Pautrier microabscessポートリエ微小膿瘍（Pautrier microabscess）Pautrier microabscess（ポートリエ微小膿瘍）は特徴的だが、常にみられるわけではない。
• 免疫染色ではCD3、CD4、CD8、CD30などを評価し、CD7など汎T細胞マーカーの欠失を手掛かりにする。
• T細胞受容体遺伝子再構成T-cell receptor gene rearrangementT細胞受容体遺伝子再構成（T-cell receptor gene rearrangement）T-cell receptor gene rearrangement（T細胞受容体遺伝子再構成）でクローン性を調べるが、クローン性だけで悪性とは断定しない。
• 初回生検が非特異的でも臨床的疑いが強ければ、治療の影響が少ない複数病変から再生検repeat biopsy再生検（repeat biopsy）repeat biopsy（再生検）する。

⚠️ 一度の生検が非特異的だったというだけで否定せず、慢性湿疹様皮疹が治療抵抗性・非典型的non-conventional非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的）な分布を示す場合は反復生検を惜しまない。

病期評価（TNMB分類）

TNMB分類で皮膚（T）、リンパ節（N）、内臓（M）、末梢血（B）を評価する。全身皮膚診察、リンパ節診察、血算・末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）、乳酸脱水素酵素lactate dehydrogenase, LDH乳酸脱水素酵素（lactate dehydrogenase, LDH）lactate dehydrogenase, LDH（乳酸脱水素酵素）、フローサイトメトリーflow cytometryフローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー）を基本とし、病期に応じて画像検査とリンパ節生検を追加する。

末梢血病変（B分類）はB0（軽微）・B1（中等度だがB2未満）・B2（高度）の3段階で評価する。B2は絶対セザリー細胞Sézary cellsセザリー細胞（Sézary cells）Sézary cells（セザリー細胞）数1,000/μL以上、CD4/CD8比10以上、CD4+CD7-細胞40%以上またはCD4+CD26-細胞30%以上のいずれかを満たす場合、あるいはT細胞クローナリティが陽性の場合と定義される¹。セザリー症候群Sézary syndromeセザリー症候群（Sézary syndrome）Sézary syndrome（セザリー症候群）は、体表の80%以上を占める紅皮症erythroderma紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症）に加えてこのB2基準を満たす病型として診断し、菌状息肉症mycosis fungoides, MF菌状息肉症（mycosis fungoides, MF）mycosis fungoides, MF（菌状息肉症）の紅皮症erythroderma紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症）期（B0/B1にとどまる例）と区別する。

flowchart TD
    A["慢性・治療抵抗性で形態が不均一な皮疹"] --> B["複数部位の皮膚生検"]
    B --> C["組織像・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Immunophenotype'>免疫表現型</span>・TCRクローン性を統合"]
    C --> D["全身皮膚・リンパ節・末梢血を評価"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='TNMB stage'>TNMB病期</span>を決定"]
    E --> F["早期は皮膚<span class='jp-term jp-term-diagram' title='directionality'>指向性</span>治療"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='progressive stage'>進行期</span>は全身治療を組み合わせる"]

治療

⭐ 治療名を一律の順番で覚えるのではなく、病型、TNMB病期TNMB stageTNMB病期（TNMB stage）TNMB stage（TNMB病期）、症状、CD30などの標的、併存症を基に専門チームで個別化する。皮膚バリア障害に伴う黄色ブドウ球菌感染、瘙痒pruritus瘙痒（pruritus）pruritus（瘙痒）、睡眠障害にも並行して介入する。

予後

「平均生存期間5年」のような一括した説明は不正確である。斑状期patch stage斑状期（patch stage）patch stage（斑状期）に限局する早期MFは緩徐で、一般人口に近い生存が期待できる例も多い。一方、腫瘤、紅皮症erythroderma紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症）、リンパ節・内臓・高度血液病変、形質転換は予後不良因子となる。

まとめ

• 長引く湿疹様皮疹で、分布・形態が不均一、萎縮や浸潤を伴うときはMFを考える。
• 診断は一度の生検だけでなく、臨床経過、反復生検、免疫表現型Immunophenotype免疫表現型（Immunophenotype）Immunophenotype（免疫表現型）、クローン性を統合する。
• MFは斑状期patch stage斑状期（patch stage）patch stage（斑状期）、局面期plaque stage局面期（plaque stage）plaque stage（局面期）、腫瘤期tumour stage腫瘤期（tumour stage）tumour stage（腫瘤期）へ進展し得るが、予後は病期依存であり一律の生存期間で説明しない。
• SSでは紅皮症erythroderma紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症）、リンパ節腫脹、末梢血病変を確認する。
• 早期は皮膚指向性directionality指向性（directionality）directionality（指向性）治療、進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）はモガムリズマブmogamulizumabモガムリズマブ（mogamulizumab）mogamulizumab（モガムリズマブ）やブレンツキシマブ ベドチンbrentuximab vedotinブレンツキシマブ ベドチン（brentuximab vedotin）brentuximab vedotin（ブレンツキシマブ ベドチン）などの全身治療を組み合わせる。