成人T細胞白血病リンパ腫

🧠 全体像：成人T細胞白血病リンパ腫 adult T-cell leukemia/lymphoma 成人T細胞白血病リンパ腫（adult T-cell leukemia/lymphoma） adult T-cell leukemia/lymphoma（成人T細胞白血病リンパ腫） （ATLL）を理解する幹は一つ——HTLV-1HTLV-1（human T-cell leukemia virus type 1）というウイルスに規定された腫瘍であり、臨床病型ごとにまったく別の疾患のように治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） が変わるという点である。HTLV-1感染細胞のクローン性増殖 clonal proliferation クローン性増殖（clonal proliferation） clonal proliferation（クローン性増殖） という共通の成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） を持ちながら、Shimoyama分類Shimoyama classification Shimoyama分類（Shimoyama classification）Shimoyama classification（Shimoyama分類） の4病型（急性型・リンパ腫型lymphoma typeリンパ腫型（lymphoma type）lymphoma type（リンパ腫型）・慢性型・くすぶり型smoldering typeくすぶり型（smoldering type）smoldering type（くすぶり型））は「経過観察でよい病型」と「移植前提で治療を急ぐべき病型」に大きく分かれる。HTLV-1に感染していない患者ではATLLと診断できないという点が、非特定型末梢性T細胞リンパ腫peripheral T-cell lymphoma, not otherwise specified 非特定型末梢性T細胞リンパ腫（peripheral T-cell lymphoma, not otherwise specified）peripheral T-cell lymphoma, not otherwise specified（非特定型末梢性T細胞リンパ腫） （PTCL, NOS）や未分化大細胞型リンパ腫anaplastic large cell lymphoma (ALCL)未分化大細胞型リンパ腫（anaplastic large cell lymphoma (ALCL)）anaplastic large cell lymphoma (ALCL)（未分化大細胞型リンパ腫）との出発点の違いである。⚠️ ただし血清学が陽性であることは、それだけではATLLの証明にならない——高浸淫地域 highly endemic area 高浸淫地域（highly endemic area） highly endemic area（高浸淫地域） ではキャリアが多く、他のT細胞リンパ腫がたまたま陽性になりうるためである（→「診断」）。

成因とHTLV-1の必須性

ATLLはHTLV-1に潜伏感染したCD4陽性T細胞に由来する腫瘍と定義され、WHOWHO（World Health Organization）第5版（2022）・ICC 2022のいずれの分類でもHTLV-1感染はこの診断の必須条件であって除外可能な随伴所見ではない¹。HTLV-1のTax蛋白がNF-κB経路を恒常的に活性化し細胞周期チェックポイント cell cycle checkpoint 細胞周期チェックポイント（cell cycle checkpoint） cell cycle checkpoint（細胞周期チェックポイント） を阻害することで感染T細胞をクローン性に増殖させる機序、母乳を介した母子感染が主軸である疫学、九州・沖縄が世界有数の高浸淫地域 highly endemic area 高浸淫地域（highly endemic area） highly endemic area（高浸淫地域） である背景はHTLV-1のノートに譲る。HTLV-1キャリアの生涯ATLL発症率は2〜5%にとどまり、感染から発症までの潜伏期は数十年（しばしば30〜50年）に及ぶ。日本のキャリア数は108万人と報告され減少傾向にあり、近年の全国調査での平均発症年齢は68歳と、1980年代の調査より高齢化している²。

Shimoyama分類：4つの臨床病型

1991年に日本のLymphoma Study Groupが提案した分類は、末梢血への白血病性浸潤 leukemic infiltration 白血病性浸潤（leukemic infiltration） leukemic infiltration（白血病性浸潤） の有無、LDHLDH（lactate dehydrogenase）値、血清カルシウムserum calcium 血清カルシウム（serum calcium）serum calcium（血清カルシウム） 値、リンパ節・臓器病変の有無を軸に4病型を定義し、現在も国際コンセンサスの土台になっている³。

病型判定の数値基準

日本血液学会の2023年版ガイドラインは、Shimoyama 1991を改変した診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） を表として掲げている（以下はその表の内容である）²。N は基準値上限（原表の凡例は N: Upper limit of normal）を指す。— は「その病型に固有の基準が置かれていない」ことを意味し、「その項目を満たさなくてよい」という意味ではない。＊ は原表が脚注記号だけを置いているセルで、その中身は表の下の1つ目の項に示す。

• 異常リンパ球が5%未満のときは、慢性型・急性型の診断には組織学的な腫瘍性病変の確認が必要であり、くすぶり型smoldering type くすぶり型（smoldering type）smoldering type（くすぶり型） では皮膚または肺の病変を組織学的に確認することが必要である。
• 補正カルシウムは、血清アルブミンserum albumin血清アルブミン（serum albumin）serum albumin（血清アルブミン）4.0 g/dL以上なら総カルシウムそのまま、4.0 g/dL未満なら総カルシウム − 0.8 ×（アルブミン − 4）で算出する。
• 慢性型の予後不良因子は、BUNが施設基準値上限を超える・LDHが施設基準値上限を超える・血清アルブミンserum albumin 血清アルブミン（serum albumin）serum albumin（血清アルブミン） が施設基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） 下限を下回る、のいずれか1つ以上である。💡 慢性型そのものの基準はLDH2N以下までを許すのに対し、予後不良因子の閾値は基準値上限なので、両者は別の物差しである。

⚠️ 「慢性型＝すべて緩徐」は誤り。 慢性型は上記の予後不良因子の有無でさらに予後良好・不良の2群に分かれ、予後不良の慢性型は急性型・リンパ腫型lymphoma type リンパ腫型（lymphoma type）lymphoma type（リンパ腫型） と同じ侵襲性群として扱われる⁵⁴²。⚠️ Shimoyama 1991の原著全文は取得できていない（Wiley・リポジトリのいずれにも公開版が無い）。上表は日本血液学会が「改変」と明記して掲げているものであり、原著の数値と逐語同一である保証はない。原著そのものの表記が必要な場面では原著に当たること。

⭐ 病型の頻度と予後は大きく違う。 日本の全国調査では病型頻度が急性型51.9%・リンパ腫型lymphoma type リンパ腫型（lymphoma type）lymphoma type（リンパ腫型） 24.9%・慢性型12.5%・くすぶり型smoldering type くすぶり型（smoldering type）smoldering type（くすぶり型） 10.7%（2012〜2013年）、4年全生存率が急性型16.8%・リンパ腫型lymphoma type リンパ腫型（lymphoma type）lymphoma type（リンパ腫型） 19.6%・予後不良因子を伴う慢性型26.6%・伴わない慢性型62.1%・くすぶり型smoldering type くすぶり型（smoldering type）smoldering type（くすぶり型） 59.8%（2010〜2011年の770例）であった²。💡 予後不良因子を伴う慢性型の4年生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） （26.6%）が、伴わない慢性型（62.1%）よりリンパ腫型 lymphoma type リンパ腫型（lymphoma type） lymphoma type（リンパ腫型） （19.6%）に近いという並びが、この病型を侵襲性群へ入れる根拠になっている。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human T-cell leukemia virus type 1'>HTLV-1</span>血清学陽性＋クローン性T細胞増殖"] --> B{"Shimoyama病型を判定"}
    B --> C["急性型・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphoma type'>リンパ腫型</span>"]
    B --> D["慢性型（予後良好／不良に細分）"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='smoldering type'>くすぶり型</span>"]
    C --> F["侵襲性ATLL"]
    D -->|"予後不良"| F
    D -->|"予後良好"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='indolent'>非侵襲性</span>ATLL"]
    E --> G
    F --> H["強力化学療法±<span class='jp-term jp-term-diagram' title='allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)'>同種造血幹細胞移植</span>"]
    G --> I["経過観察（日本）<br>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='skin-directed therapy'>皮膚指向性治療</span>・IFNα+<span class='jp-term jp-term-diagram' title='zidovudine'>ジドブジン</span>（国外）"]

⚠️ 同じウイルスのもう一方の帰結を混同しない。 HTLV-1感染者の一部は本症ではなくHTLV-1関連脊髄症 myelopathy脊髄症（myelopathy） myelopathy（脊髄症）（HAM/TSPHAM/TSP, HTLV-1-associated myelopathy/tropical spastic paraparesis）を発症する。⭐ 対比の軸は宿主の免疫応答で、腫瘍性の本症は免疫監視 immune surveillance 免疫監視（immune surveillance） immune surveillance（免疫監視） をすり抜けた側、脊髄炎myelitis 脊髄炎（myelitis）myelitis（脊髄炎） は感染細胞に対する慢性炎症応答が前面に出た側として説明される。ただしこれは覚え方であって排他的な二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） ではない。

臨床像

• 急性型・リンパ腫型lymphoma type リンパ腫型（lymphoma type）lymphoma type（リンパ腫型） ：全身リンパ節腫脹、肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）・脾腫、皮膚病変、高カルシウム血症hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症）（骨破壊性サイトカインosteolytic cytokine 骨破壊性サイトカイン（osteolytic cytokine）osteolytic cytokine（骨破壊性サイトカイン） による）、日和見感染（免疫抑制状態を背景にした播種性糞線虫症strongyloidiasis糞線虫症（strongyloidiasis）strongyloidiasis（糞線虫症）、ニューモシスチス肺炎Pneumocystis pneumoniaニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia）Pneumocystis pneumonia（ニューモシスチス肺炎）など）
• 慢性型・くすぶり型smoldering type くすぶり型（smoldering type）smoldering type（くすぶり型） ：皮膚病変（紅斑、結節、局面）や肺病変が主体で、全身症状は乏しいことが多い
• いずれの病型でも末梢血・組織に花弁状核 flower-shaped nucleus 花弁状核（flower-shaped nucleus） flower-shaped nucleus（花弁状核） （脳回状核cerebriform nuclei 脳回状核（cerebriform nuclei）cerebriform nuclei（脳回状核） とは異なる、深い切れ込みの入った多分葉核 multilobed nucleus多分葉核（multilobed nucleus） multilobed nucleus（多分葉核））を持つ腫瘍細胞をみることがある

診断

HTLV-1抗体スクリーニング（ELISAELISA（enzyme-linked immunosorbent assay）・粒子凝集法particle agglutination assay粒子凝集法（particle agglutination assay）particle agglutination assay（粒子凝集法））陽性を確認したうえで、腫瘍細胞のクローン性T細胞受容体遺伝子再構成 T-cell receptor gene rearrangement T細胞受容体遺伝子再構成（T-cell receptor gene rearrangement） T-cell receptor gene rearrangement（T細胞受容体遺伝子再構成） （Southern blot／PCRPCR（polymerase chain reaction））と特徴的な臨床病理所見を統合して確定する。病型判定にはリンパ球数 lymphocyte countリンパ球数（lymphocyte count） lymphocyte count（リンパ球数）、LDH、血清カルシウムserum calcium血清カルシウム（serum calcium）serum calcium（血清カルシウム）、画像検査による臓器病変の評価が必須で、これがそのままShimoyama分類 Shimoyama classification Shimoyama分類（Shimoyama classification） Shimoyama classification（Shimoyama分類） の病型決定に直結する。

⚠️ 血清学は「入口」であって「終点endpoint終点（endpoint）endpoint（終点）」ではない。 国際コンセンサスは、①皮膚T細胞リンパ腫 cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)皮膚T細胞リンパ腫（cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)） cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)（皮膚T細胞リンパ腫）・末梢性T細胞リンパ腫peripheral T-cell lymphoma (PTCL) 末梢性T細胞リンパ腫（peripheral T-cell lymphoma (PTCL)）peripheral T-cell lymphoma (PTCL)（末梢性T細胞リンパ腫） の症例では、とくに高浸淫地域 highly endemic area 高浸淫地域（highly endemic area） highly endemic area（高浸淫地域） においてHTLV-1血清学を必ず実施すべきであるとしたうえで、②ATLLと菌状息肉症 mycosis fungoides, MF 菌状息肉症（mycosis fungoides, MF） mycosis fungoides, MF（菌状息肉症） を含む皮膚T細胞リンパ腫cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)皮膚T細胞リンパ腫（cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)）cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)（皮膚T細胞リンパ腫）・末梢性T細胞リンパ腫peripheral T-cell lymphoma (PTCL)末梢性T細胞リンパ腫（peripheral T-cell lymphoma (PTCL)）peripheral T-cell lymphoma (PTCL)（末梢性T細胞リンパ腫）の区別は、HTLV-1血清学と、必要に応じたゲノム解析 genome sequencing ゲノム解析（genome sequencing） genome sequencing（ゲノム解析） によって行うべきだと述べている⁵。💡 高浸淫地域highly endemic area 高浸淫地域（highly endemic area）highly endemic area（高浸淫地域） ではキャリアの比率が高いため、「T細胞リンパ腫＋HTLV-1抗体陽性」という組み合わせは偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） でも起こりうる。血清学だけを根拠に病型を決めると、別の疾患をATLLとして治療する方向にも、その逆にも倒れうる。

治療

非侵襲性ATLL（くすぶり型・予後良好な慢性型）

多くは経過観察が第一選択で、皮膚病変には皮膚指向性 skin tropism 皮膚指向性（skin tropism） skin tropism（皮膚指向性） の局所治療を、活動性が高い例にはインターフェロンαinterferon alfaインターフェロンα（interferon alfa）interferon alfa（インターフェロンα）とジドブジンzidovudineジドブジン（zidovudine）zidovudine（ジドブジン）の併用療法 IFN/AZT 併用療法（IFN/AZT） IFN/AZT（併用療法） を検討する⁵。皮膚限局の腫瘤型はこの緩徐な群には含まれず、積極的治療の対象になる点に注意する。

⚠️ ここは国によって選択肢が違う。 国際コンセンサス自身が「ジドブジンzidovudine ジドブジン（zidovudine）zidovudine（ジドブジン） とインターフェロンα interferon alfa インターフェロンα（interferon alfa） interferon alfa（インターフェロンα） は日本では承認されておらず、他の地域では使用できる」と明記しており、逆にモガムリズマブ mogamulizumab モガムリズマブ（mogamulizumab） mogamulizumab（モガムリズマブ） やVCAP-AMP-VECPの一部の構成薬は日本以外では使えない⁵。日本血液学会の2023年版ガイドラインは非侵襲性indolent 非侵襲性（indolent）indolent（非侵襲性） ATLLに有効な治療が確立していないことを理由に、侵襲性への進行まで無治療で経過観察するのが国内のコンセンサスであると述べており、全文にジドブジン zidovudineジドブジン（zidovudine） zidovudine（ジドブジン）・インターフェロンinterferon (IFN) インターフェロン（interferon (IFN)）interferon (IFN)（インターフェロン） の語が一度も現れない（皮膚病変のみのくすぶり型 smoldering type くすぶり型（smoldering type） smoldering type（くすぶり型） については、皮膚悪性腫瘍cutaneous malignancy (skin cancer) 皮膚悪性腫瘍（cutaneous malignancy (skin cancer)）cutaneous malignancy (skin cancer)（皮膚悪性腫瘍） 診療ガイドラインの皮膚指向性治療 skin-directed therapy 皮膚指向性治療（skin-directed therapy） skin-directed therapy（皮膚指向性治療） を参照するよう案内している）²。⚠️ 日本の症例に国際コンセンサスの選択肢をそのまま当てはめない。

侵襲性ATLL（急性型・リンパ腫型・予後不良な慢性型）

⭐ 強力多剤併用化学療法 multi-agent chemotherapy 多剤併用化学療法（multi-agent chemotherapy） multi-agent chemotherapy（多剤併用化学療法） （VCAP-AMP-VECPなど日本発の強化レジメン、またはシクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）・ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）・ビンクリスチンvincristineビンクリスチン（vincristine）vincristine（ビンクリスチン）・プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）を基盤とするCHOP系レジメン）を行い、適応があるすべての患者で診断早期から移植施設への紹介と同種造血幹細胞移植 allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT) 同種造血幹細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)） allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)（同種造血幹細胞移植） を前提に計画する。 非移植治療のみでの予後は依然として不良であり、長期生存（5年以上の無増悪生存）が得られるのは化学療法またはIFN/AZTで完全寛解 complete remission 完全寛解（complete remission） complete remission（完全寛解） に達した一部の患者に限られる⁵。

日本では、8剤とG-CSFG-CSF（granulocyte colony-stimulating factor）を用いるLSG15を改変したVCAP-AMP-VECP（ビンクリスチンvincristineビンクリスチン（vincristine）vincristine（ビンクリスチン）・シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）・ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）・プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）／ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）・ラニムスチン・プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）／ビンデシンvindesineビンデシン（vindesine）vindesine（ビンデシン）・エトポシドetoposideエトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド）・カルボプラチンcarboplatinカルボプラチン（carboplatin）carboplatin（カルボプラチン）・プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）、髄腔内intrathecal髄腔内（intrathecal）intrathecal（髄腔内）シタラビンcytarabineシタラビン（cytarabine）cytarabine（シタラビン）併用）がJCOG9801でCHOP-14に対し完全奏効率 complete response rate完全奏効率（complete response rate） complete response rate（完全奏効率）・全生存率の両方で優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） を示し、70歳未満の未治療侵襲性ATLLの標準治療になっている（血液毒性hematologic toxicity 血液毒性（hematologic toxicity）hematologic toxicity（血液毒性） は強い。70歳以上への適用はこの試験の年齢範囲から外れる）²。

💡 70歳以上は「使えない」ではなく「別の問い」として立てられている。 高齢者だけを対象にした前方視的試験は無いが、日本血液学会は全身状態が比較的良好な高齢者には若年者と同じレジメンを用い、ただし治療強度は減じなければならないという推奨（カテゴリー2B）を別のクリニカルクエスチョンとして掲げている²。「70歳未満の標準治療」という言い方から「70歳以上は治療対象外」を読み取らない。

⚠️ CD30CD30（CD30）陽性であればブレンツキシマブ ベドチン brentuximab vedotin ブレンツキシマブ ベドチン（brentuximab vedotin） brentuximab vedotin（ブレンツキシマブ ベドチン） が選択肢に加わる。 抗CD30抗体薬物複合体 antibody-drug conjugate, ADC 抗体薬物複合体（antibody-drug conjugate, ADC） antibody-drug conjugate, ADC（抗体薬物複合体） であるブレンツキシマブ ベドチンbrentuximab vedotinブレンツキシマブ ベドチン（brentuximab vedotin）brentuximab vedotin（ブレンツキシマブ ベドチン）は、未治療のCD30陽性末梢性T細胞リンパ腫 peripheral T-cell lymphoma (PTCL) 末梢性T細胞リンパ腫（peripheral T-cell lymphoma (PTCL)） peripheral T-cell lymphoma (PTCL)（末梢性T細胞リンパ腫） でBV-CHP（ブレンツキシマブ ベドチンbrentuximab vedotinブレンツキシマブ ベドチン（brentuximab vedotin）brentuximab vedotin（ブレンツキシマブ ベドチン）・シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）・ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）・プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン））がCHOPに優ることを示した試験（ECHELON-2）を根拠に日本でも保険収載 listing for insurance reimbursement 保険収載（listing for insurance reimbursement） listing for insurance reimbursement（保険収載） され、CD30陽性の未治療侵襲性ATLLに使用できる²。⚠️ ただし同試験に組み入れられたATLL症例は少数で、ATLLでの有効性はさらに評価が必要だとガイドライン自身が断っている²。💡 日本の電子添文の効能・効果は「CD30陽性の…末梢性T細胞リンパ腫peripheral T-cell lymphoma (PTCL)末梢性T細胞リンパ腫（peripheral T-cell lymphoma (PTCL)）peripheral T-cell lymphoma (PTCL)（末梢性T細胞リンパ腫）」であってATLLという病名は挙がっていない——ATLLはこの末梢性T細胞リンパ腫 peripheral T-cell lymphoma (PTCL) 末梢性T細胞リンパ腫（peripheral T-cell lymphoma (PTCL)） peripheral T-cell lymphoma (PTCL)（末梢性T細胞リンパ腫） の効能の内側で使う（ECHELON-2の対象病理組織型として成人T細胞白血病 adult T-cell leukemia成人T細胞白血病（adult T-cell leukemia） adult T-cell leukemia（成人T細胞白血病）／リンパ腫が明記されている）。投与前に免疫組織化学 immunohistochemistry (IHC) 免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)） immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学） 法等でCD30抗原が陽性であることを確認する規定が掛かる⁶。

抗CCR4抗体anti-CCR4 antibody抗CCR4抗体（anti-CCR4 antibody）anti-CCR4 antibody（抗CCR4抗体）モガムリズマブmogamulizumabモガムリズマブ（mogamulizumab）mogamulizumab（モガムリズマブ）（日本で開発・承認）は強力化学療法との併用で未治療の侵襲性ATLLに用いられる。⚠️ ただし上乗せadd-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)）add-on (incremental benefit)（上乗せ） で改善したのは完全奏効率 complete response rate 完全奏効率（complete response rate） complete response rate（完全奏効率） までで、全生存率・無増悪生存率progression-free survival rate 無増悪生存率（progression-free survival rate）progression-free survival rate（無増悪生存率） には有意差が出ていない²。⚠️ 移植前50日以内のモガムリズマブ mogamulizumab モガムリズマブ（mogamulizumab） mogamulizumab（モガムリズマブ） 投与は移植片対宿主病graft-versus-host disease, GVHD移植片対宿主病（graft-versus-host disease, GVHD）graft-versus-host disease, GVHD（移植片対宿主病）（GVHDGVHD, graft-versus-host disease (GVHD)）のリスクを高めるため避けるべきである——移植を見据えた治療計画では投与タイミングの調整が必須になる⁵。導入化学療法induction chemotherapy 導入化学療法（induction chemotherapy）induction chemotherapy（導入化学療法） 後に一次移植を予定しているなら、そもそもモガムリズマブ mogamulizumab モガムリズマブ（mogamulizumab） mogamulizumab（モガムリズマブ） を含まない強力化学療法を選ぶことが検討される⁵²。

⚠️ 中枢神経系の予防を忘れない。 侵襲性ATLLの10〜20%が中枢神経系への進展を来すため、中枢神経病変のない患者でも予防的な中枢神経治療を組み込むことが国際コンセンサスの推奨である⁵。実際、JCOGの一連の試験では髄腔内投与 intrathecal administration 髄腔内投与（intrathecal administration） intrathecal administration（髄腔内投与） による予防が順次組み込まれてきた。無症状の侵襲性ATLLでは、初回の化学療法（または同等の抗ウイルス療法 antiviral therapy抗ウイルス療法（antiviral therapy） antiviral therapy（抗ウイルス療法））1コースが終わり病勢 disease activity (course) 病勢（disease activity (course)） disease activity (course)（病勢） が制御できた時点で、診断的腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） と髄腔内化学療法 intrathecal chemotherapy 髄腔内化学療法（intrathecal chemotherapy） intrathecal chemotherapy（髄腔内化学療法） を行う⁵。

HLAHLA（human leukocyte antigen）適合の血縁・非血縁ドナーが望ましく、可能であればHTLV-1血清陰性 seronegative 血清陰性（seronegative） seronegative（血清陰性） ドナーを選択する。同種移植allograft 同種移植（allograft）allograft（同種移植） は治療関連死亡 treatment-related mortality 治療関連死亡（treatment-related mortality） treatment-related mortality（治療関連死亡） を伴うが、レシピエントrecipient レシピエント（recipient）recipient（レシピエント） の約3分の1で長期生存が得られる⁵。

⚠️ 高浸淫地域highly endemic area 高浸淫地域（highly endemic area）highly endemic area（高浸淫地域） では血縁ドナー自身がHTLV-1キャリアでありうる。 ドナーのHTLV-1感染細胞に由来して再発した症例が報告されており、血縁HTLV-1キャリアをドナーとする場合は、リンパ節腫脹や異常リンパ球の出現が無いことを確かめて臨床的にATLLを発症していないことを確認することが推奨される。さらに末梢血のHTLV-1サザンブロット Southern blot サザンブロット（Southern blot） Southern blot（サザンブロット） 解析でモノクローナル／オリゴクローナルな感染細胞が検出されないことの確認も望ましいとされる（この検査は日本では保険適用外）²。💡 「キャリアである」ことと「ATLLを発症している」ことの区別が、ドナー選択の場面でそのまま手続きになっている。

予後

侵襲性ATLLの予後は非移植治療では依然として不良である。⚠️ 再発例へのモガムリズマブ mogamulizumab モガムリズマブ（mogamulizumab） mogamulizumab（モガムリズマブ） 単剤療法 monotherapy 単剤療法（monotherapy） monotherapy（単剤療法） の奏効率 response rate 奏効率（response rate） response rate（奏効率） は集団によって大きく異なる。 早期の日本の第I/II相試験では奏効率 response rate 奏効率（response rate） response rate（奏効率） 約50%であったのに対し、欧州・米国・南米で実施された第II相試験 phase II trial 第II相試験（phase II trial） phase II trial（第II相試験） では確認奏効率 response rate 奏効率（response rate） response rate（奏効率） 15%（対照群0%）にとどまった⁵。日本の実地データだけを根拠に高い奏効率 response rate 奏効率（response rate） response rate（奏効率） を期待すると、国際的な第II相試験 phase II trial 第II相試験（phase II trial） phase II trial（第II相試験） の結果と乖離する。化学療法・移植を含む集学的治療 multimodal therapy 集学的治療（multimodal therapy） multimodal therapy（集学的治療） が前提になる。

再発・難治例に日本で使える薬

ATLL自身を対象とした第II相試験 phase II trial 第II相試験（phase II trial） phase II trial（第II相試験） の成績で日本の保険適用を得ているのは、2023年6月時点で次の4剤である（奏効(treatment) response 奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効） は得られても持続が短いのが共通の限界である。モガムリズマブmogamulizumab モガムリズマブ（mogamulizumab）mogamulizumab（モガムリズマブ） は未治療ATLLにも保険適用がある）²。

（バレメトスタットとツシジノスタットの成績は、いずれもモガムリズマブ mogamulizumab モガムリズマブ（mogamulizumab） mogamulizumab（モガムリズマブ） 既治療例を対象とした試験のものである²。）

⚠️ この4剤で閉じない。 ブレンツキシマブ ベドチンbrentuximab vedotinブレンツキシマブ ベドチン（brentuximab vedotin）brentuximab vedotin（ブレンツキシマブ ベドチン）は、CD30陽性の再発・難治性末梢性T細胞リンパ腫 peripheral T-cell lymphoma (PTCL) 末梢性T細胞リンパ腫（peripheral T-cell lymphoma (PTCL)） peripheral T-cell lymphoma (PTCL)（末梢性T細胞リンパ腫） を対象とした第II相試験 phase II trial 第II相試験（phase II trial） phase II trial（第II相試験） で有効性が示され、CD30陽性の再発・難治性ATLLにも使用可能になっている²。ATLLだけを対象とした奏効率 response rate 奏効率（response rate） response rate（奏効率） の数字が無いので上の表には並べていないが、選択肢としては同じ土俵にある。⭐ CD30の染色をしていなければ、この選択肢は最初から見えない——CD30陽性であることの確認が投与の要件である⁶。

まとめ

• ATLLはHTLV-1潜伏感染CD4陽性T細胞に由来する腫瘍で、HTLV-1血清学陽性が診断の必須条件である。
• Shimoyama分類Shimoyama classification Shimoyama分類（Shimoyama classification）Shimoyama classification（Shimoyama分類） は急性型・リンパ腫型lymphoma typeリンパ腫型（lymphoma type）lymphoma type（リンパ腫型）・慢性型（予後良好／不良）・くすぶり型smoldering type くすぶり型（smoldering type）smoldering type（くすぶり型） の4病型で、慢性型は一様ではなく予後不良型は侵襲性群に含まれる。判定はリンパ球数 lymphocyte count リンパ球数（lymphocyte count） lymphocyte count（リンパ球数） （4×10³/mm³）・異常リンパ球の割合・LDH（くすぶり型smoldering typeくすぶり型（smoldering type）smoldering type（くすぶり型）1.5N以下／慢性型2N以下）・補正カルシウム（11.0 mg/dL未満）・臓器病変の分布で行う。⚠️ 慢性型の予後不良因子の閾値は施設基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） の上下限であって、病型判定に使う2Nとは別の物差しである。
• 非侵襲性indolent 非侵襲性（indolent）indolent（非侵襲性） ATLLは進行まで経過観察するのが日本のコンセンサスで、国際コンセンサスが挙げるIFNα+ジドブジン zidovudine ジドブジン（zidovudine） zidovudine（ジドブジン） は日本では未承認である。侵襲性ATLLは強力化学療法（国内は70歳未満でVCAP-AMP-VECP。70歳以上は同じレジメンを強度を減じて用いる＝カテゴリー2B）と早期からの同種造血幹細胞移植 allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT) 同種造血幹細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)） allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)（同種造血幹細胞移植） を前提に計画し、中枢神経系の予防を組み込む。血縁ドナーがHTLV-1キャリアの場合は、臨床的にATLLを発症していないことを確認する。
• モガムリズマブmogamulizumab モガムリズマブ（mogamulizumab）mogamulizumab（モガムリズマブ） は未治療の侵襲性ATLLで化学療法と併用するが、上乗せadd-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)）add-on (incremental benefit)（上乗せ） 効果は完全奏効率 complete response rate 完全奏効率（complete response rate） complete response rate（完全奏効率） にとどまり全生存率では示されておらず、移植前50日以内の投与はGVHDリスクから避ける。
• 再発・難治例relapsed or refractory disease 再発・難治例（relapsed or refractory disease）relapsed or refractory disease（再発・難治例） では、ATLL自身の第II相試験 phase II trial 第II相試験（phase II trial） phase II trial（第II相試験） の成績で保険適用を得ているのがモガムリズマブ mogamulizumabモガムリズマブ（mogamulizumab） mogamulizumab（モガムリズマブ）・バレメトスタット・レナリドミドlenalidomideレナリドミド（lenalidomide）lenalidomide（レナリドミド）・ツシジノスタットの4剤（奏効率response rate 奏効率（response rate）response rate（奏効率） 30〜50%だが持続は短い）。⚠️ これに加えて、CD30陽性例にはブレンツキシマブ ベドチン brentuximab vedotin ブレンツキシマブ ベドチン（brentuximab vedotin） brentuximab vedotin（ブレンツキシマブ ベドチン） が未治療・再発難治のいずれでも使用可能である（日本の効能は「CD30陽性の末梢性T細胞リンパ腫 peripheral T-cell lymphoma (PTCL)末梢性T細胞リンパ腫（peripheral T-cell lymphoma (PTCL)） peripheral T-cell lymphoma (PTCL)（末梢性T細胞リンパ腫）」で、ATLLはその内側。CD30陽性の確認が投与の要件）。
• 同じ「成熟T細胞リンパ腫mature T-cell lymphoma成熟T細胞リンパ腫（mature T-cell lymphoma）mature T-cell lymphoma（成熟T細胞リンパ腫）」でも、HTLV-1という単一のウイルスに規定される点がATLLの診断上の特徴である。⚠️ ただし高浸淫地域 highly endemic area 高浸淫地域（highly endemic area） highly endemic area（高浸淫地域） ではPTCL, NOS・ALCLの患者がたまたま血清学陽性でもありうるため、血清学に加えて必要に応じたゲノム解析 genome sequencing ゲノム解析（genome sequencing） genome sequencing（ゲノム解析） で切り分ける。