菌状息肉症／セザリー症候群／末梢T細胞リンパ腫

🧠 全体像：皮膚T細胞リンパ腫cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)皮膚T細胞リンパ腫（cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)）cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)（皮膚T細胞リンパ腫）（菌状息肉症mycosis fungoides, MF菌状息肉症（mycosis fungoides, MF）mycosis fungoides, MF（菌状息肉症）・セザリー症候群Sézary syndromeセザリー症候群（Sézary syndrome）Sézary syndrome（セザリー症候群））は緩徐に進行する腫瘍性CD4+ T細胞の疾患で、菌状息肉症mycosis fungoides, MF 菌状息肉症（mycosis fungoides, MF）mycosis fungoides, MF（菌状息肉症） は皮膚に限局した病期（斑→局面→腫瘤）として進むのに対し、セザリー症候群Sézary syndrome セザリー症候群（Sézary syndrome）Sézary syndrome（セザリー症候群） は同じ脳回 gyrus 脳回（gyrus） gyrus（脳回） 状T細胞が皮膚と血液の両方に出現する点が対比の軸。末梢T細胞リンパ腫・未分化大細胞型リンパ腫anaplastic large cell lymphoma (ALCL) 未分化大細胞型リンパ腫（anaplastic large cell lymphoma (ALCL)）anaplastic large cell lymphoma (ALCL)（未分化大細胞型リンパ腫） は化学療法反応性やALK発現の有無で予後が大きく分かれる。

A）末梢T細胞リンパ腫

概要

• 末梢T細胞リンパ腫はT細胞・NK細胞表現型をもつ異質で進行性の腫瘍群
• 多くの患者は成人
• 講義では「通常は節外病変だが、リンパ節浸潤も起こる」とされる。ただし病型によって違い、非特定型PTCL, NOS 非特定型（PTCL, NOS）PTCL, NOS（非特定型） は主にリンパ節性のリンパ腫で、他の病型を除外して診断する¹。節外が主体なのは腸症関連T細胞リンパ腫・節外性extranodal 節外性（extranodal）extranodal（節外性） NK/T細胞リンパ腫などの病型である
• 成人T細胞白血病リンパ腫adult T-cell leukemia/lymphoma成人T細胞白血病リンパ腫（adult T-cell leukemia/lymphoma）adult T-cell leukemia/lymphoma（成人T細胞白血病リンパ腫）：HTLV-1が原因で、日本南西部 western西部（western） western（西部）・カリブ海地域などが高浸淫地域 highly endemic area高浸淫地域（highly endemic area） highly endemic area（高浸淫地域）²。腫瘍細胞は花弁状核 flower cell 花弁状核（flower cell） flower cell（花弁状核） を示す
• 腸症関連T細胞リンパ腫：セリアック病に伴って生じうるまれな病型。旧分類で1型・2型をまとめて扱った国際共同研究（62例）では約3割（32.2%）にセリアック病の臨床診断があり、全生存期間overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS）overall survival, OS（全生存期間） の中央値は10か月だった³
  • 💡 現在の分類（WHOWHO（World Health Organization）第5版・ICC 2022）は腸管原発のT細胞リンパ腫を腸症関連T細胞リンパ腫と単形性monomorphic 単形性（monomorphic）monomorphic（単形性） 上皮向性腸管T細胞リンパ腫（MEITL）の別々の病型に分けている（上の研究の「2型」はおおむねMEITLにあたるとされる）。WHO第5版の比較表 Comparison Table 比較表（Comparison Table） Comparison Table（比較表） はセリアック病との関連を腸症関連T細胞リンパ腫で「あり」、MEITLで「なし」としている⁴。ICC 2022 はⅡ型難治性セリアック病 refractory celiac disease 難治性セリアック病（refractory celiac disease） refractory celiac disease（難治性セリアック病） を腸症関連T細胞リンパ腫の前駆病変 precursor lesion 前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変） として分類に加えた¹

臨床像

• B症状（一部の患者でみられる）：
  • 明らかな原因のない発熱
  • 大量の寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）
  • 説明のつかない体重減少
• 化学療法への反応不良
• 5年生存：約30%（非特定型末梢性T細胞リンパ腫peripheral T-cell lymphoma, not otherwise specified 非特定型末梢性T細胞リンパ腫（peripheral T-cell lymphoma, not otherwise specified）peripheral T-cell lymphoma, not otherwise specified（非特定型末梢性T細胞リンパ腫） 〈PTCL, NOS〉を対象にした国際共同研究の5年全生存率 5-year overall survival 5年全生存率（5-year overall survival） 5-year overall survival（5年全生存率） 32%に対応）⁵

B）未分化大細胞型リンパ腫

概要

• 未分化大細胞型リンパ腫anaplastic large cell lymphoma (ALCL)未分化大細胞型リンパ腫（anaplastic large cell lymphoma (ALCL)）anaplastic large cell lymphoma (ALCL)（未分化大細胞型リンパ腫）は進行性のT細胞・NK細胞リンパ腫
• 腫瘍細胞は大型で未発達、非常に異常（＝「未分化・anaplastic」）

ALCLの型

• ALK陽性ALCL：異常T細胞がALK（未分化リンパ腫キナーゼ）タンパクを産生、高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）、予後良好（国際共同研究で5年無失敗生存60%・全生存overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存） 70%）⁵
• ALK陰性ALCL：ALKタンパク欠如、同じく高悪性度 high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)） high-grade (aggressive)（高悪性度）、ALK陽性より予後不良（5年無失敗生存36%・全生存overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存） 49%——それでもPTCL, NOSの20%・32%よりは良好）⁵。ICC 2022 はこのうちDUSP22再構成をもつ例を遺伝学的亜型として定義している¹
• 乳房インプラントbreast implants 乳房インプラント（breast implants）breast implants（乳房インプラント） 関連ALCL：稀、インプラントimplant インプラント（implant）implant（インプラント） 周囲の乳房組織に発生、乳癌ではない（主にテクスチャードインプラント textured implant テクスチャードインプラント（textured implant） textured implant（テクスチャードインプラント） と関連、有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は10万人あたり1.0〜397.9人と報告に幅がある）⁶。WHO第5版・ICC 2022 のいずれも独立した病型として扱う⁴¹
• 原発性皮膚ALCLprimary cutaneous ALCL原発性皮膚ALCL（primary cutaneous ALCL）primary cutaneous ALCL（原発性皮膚ALCL）：低悪性度のT細胞リンパ腫、皮膚に発生（同じ国際共同研究では5年全生存率 5-year overall survival 5年全生存率（5-year overall survival） 5-year overall survival（5年全生存率） 90%だが、5年無失敗生存は55%で再発しやすい）⁵

臨床

• 無痛性リンパ節腫脹：頸部、腋窩、鼠径
• B症状を来しうる

C）菌状息肉症とセザリー症候群

概要

いずれも皮膚にみられる腫瘍性CD4+ T細胞からなる皮膚T細胞リンパ腫cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)皮膚T細胞リンパ腫（cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)）cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)（皮膚T細胞リンパ腫）。

• 進行の遅い緩徐なリンパ腫

⚠️ 菌状息肉症mycosis fungoides, MF 菌状息肉症（mycosis fungoides, MF）mycosis fungoides, MF（菌状息肉症） とセザリー症候群 Sézary syndrome セザリー症候群（Sézary syndrome） Sézary syndrome（セザリー症候群） は、菌状息肉症mycosis fungoides, MF 菌状息肉症（mycosis fungoides, MF）mycosis fungoides, MF（菌状息肉症） の白血化 leukemic transformation (leukemization) 白血化（leukemic transformation (leukemization)） leukemic transformation (leukemization)（白血化） としてではなく、由来するT細胞サブセットが異なる別個の疾患単位として位置づけられる⁷。

菌状息肉症

皮膚上で3段階を経て進行：

1. 斑Patches斑（Patches）Patches（斑） → 境界不明瞭、リンパ球浸潤lymphocytic infiltration リンパ球浸潤（lymphocytic infiltration）lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤） は最小限
2. 局面 → 上部真皮upper dermis 上部真皮（upper dermis）upper dermis（上部真皮） に濃密なリンパ球浸潤 lymphocytic infiltrationリンパ球浸潤（lymphocytic infiltration） lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤）
3. 腫瘤 → 表皮向性epidermotropism 表皮向性（epidermotropism）epidermotropism（表皮向性） の消失、隆起した結節

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Patches'>斑</span><br>境界不明瞭、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphocytic infiltration'>リンパ球浸潤</span>は最小限"] --> B["局面<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper dermis'>上部真皮</span>に濃密な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphocytic infiltration'>リンパ球浸潤</span>"]
    B --> C["腫瘤<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidermotropism'>表皮向性</span>の消失、隆起した結節"]

組織像：

• 腫瘍性T細胞による表皮・上部真皮upper dermis上部真皮（upper dermis）upper dermis（上部真皮）の浸潤
• 細胞：脳回状核cerebriform nuclei脳回状核（cerebriform nuclei）cerebriform nuclei（脳回状核）をもつ小〜中型リンパ球
• 進行に伴い：リンパ節・内臓への播種
• Pautrier微小膿瘍Pautrier microabscessPautrier微小膿瘍（Pautrier microabscess）Pautrier microabscess（Pautrier微小膿瘍）（表皮内のリンパ球集簇 aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)） aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇））は診断の手がかりだが、早期病変early stage disease 早期病変（early stage disease）early stage disease（早期病変） ではまれ⁷

💡 早期の斑期は湿疹・乾癬など良性皮膚疾患と臨床的・組織学的に酷似し、確定診断まで時間を要することが多い。 国際レジストリでは診断までの遅延期間の中央値は3年（範囲1〜7.5年）と報告されている⁸。

セザリー症候群

• 頻度は低い、皮膚と血液の両方を侵す
• 特徴：腫脹したリンパ節＋強く赤く痒い皮疹（紅皮症erythroderma紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症）・末梢血セザリー細胞 Sézary cellsセザリー細胞（Sézary cells） Sézary cells（セザリー細胞）・リンパ節腫脹の三徴）
• セザリー細胞Sézary cellsセザリー細胞（Sézary cells）Sézary cells（セザリー細胞）：皮膚と末梢血の両方にみられる脳回 gyrus 脳回（gyrus） gyrus（脳回） 状のT細胞
• 診断の目安：紅皮症 erythroderma 紅皮症（erythroderma） erythroderma（紅皮症） は体表面積 body surface area, BSA 体表面積（body surface area, BSA） body surface area, BSA（体表面積） の80%以上。血液所見は、末梢血の絶対セザリー細胞 Sézary cells セザリー細胞（Sézary cells） Sézary cells（セザリー細胞） 数1,000/µL超、CD4陽性T細胞集団の増加、CD4/CD8比CD4/CD8 ratioCD4/CD8比（CD4/CD8 ratio）CD4/CD8 ratio（CD4/CD8比）10以上、CD4+CD7−細胞40%以上、CD4+CD26−細胞30%以上のうち少なくとも1つを満たすこと⁷

⚠️ ここでいう「CD4/CD8比CD4/CD8 ratioCD4/CD8比（CD4/CD8 ratio）CD4/CD8 ratio（CD4/CD8比）」は、CD4陽性細胞数CD4-positive cell count CD4陽性細胞数（CD4-positive cell count）CD4-positive cell count（CD4陽性細胞数） をCD8陽性細胞数で割った比である。 CD4とCD8の二重陽性double-positive二重陽性（double-positive）double-positive（二重陽性）細胞（胸腺細胞thymocyte 胸腺細胞（thymocyte）thymocyte（胸腺細胞） などにみられる別概念）のことではない。原文が CD4+/CD8+ ratio と書くために取り違えやすいが、同じ論文の検査一覧は FACS, CD4/CD8 ratio と書いており、大本のISCL/USCLC/EORTC合意声明 consensus statement 合意声明（consensus statement） consensus statement（合意声明） の表も CD4/CD8 ≥ 10 である⁷。

⚠️ 不等号は資料で割れている。 セザリー細胞Sézary cells セザリー細胞（Sézary cells）Sézary cells（セザリー細胞） の絶対数を、この総説は「1,000/µL 超」、ISCL/USCLC/EORTC合意声明 consensus statement 合意声明（consensus statement） consensus statement（合意声明） の表は「1,000/µL 以上」と書く。境界ちょうどの値で判定が分かれるので、どの資料に基づく記載かを確かめる。

💡 ポイント： PTCL ＝ 進行性のT/NK腫瘍（非特定型は主にリンパ節性）、化学療法反応不良、5年生存約30%、一部でB症状。ALCL ＝ 大型の未分化T細胞、ALK陽性 ＝ 予後良好。菌状息肉症mycosis fungoides, MF菌状息肉症（mycosis fungoides, MF）mycosis fungoides, MF（菌状息肉症） ＝ 皮膚のCD4+ T細胞、段階：斑 → 局面 → 腫瘤、脳回状核cerebriform nuclei脳回状核（cerebriform nuclei）cerebriform nuclei（脳回状核）。セザリーSézary (syndrome)セザリー（Sézary (syndrome)）Sézary (syndrome)（セザリー） ＝ 皮膚＋血液の病変。

まとめ

• 末梢T細胞リンパ腫はT/NK細胞表現型の異質な進行性腫瘍群で、化学療法反応不良、5年生存約30%、一部でB症状を伴う。非特定型は主にリンパ節性である。
• 未分化大細胞型リンパ腫anaplastic large cell lymphoma (ALCL) 未分化大細胞型リンパ腫（anaplastic large cell lymphoma (ALCL)）anaplastic large cell lymphoma (ALCL)（未分化大細胞型リンパ腫） はALK陽性で予後良好、ALK陰性で予後不良という対比があり、乳房インプラントbreast implants 乳房インプラント（breast implants）breast implants（乳房インプラント） 関連ALCLは乳癌とは別の稀な病型。
• 菌状息肉症mycosis fungoides, MF菌状息肉症（mycosis fungoides, MF）mycosis fungoides, MF（菌状息肉症）・セザリー症候群Sézary syndrome セザリー症候群（Sézary syndrome）Sézary syndrome（セザリー症候群） はいずれも腫瘍性CD4+ T細胞による緩徐な皮膚T細胞リンパ腫 cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)皮膚T細胞リンパ腫（cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)） cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)（皮膚T細胞リンパ腫）。
• 菌状息肉症mycosis fungoides, MF 菌状息肉症（mycosis fungoides, MF）mycosis fungoides, MF（菌状息肉症） は斑→局面→腫瘤の3段階で進行し、脳回状核cerebriform nuclei 脳回状核（cerebriform nuclei）cerebriform nuclei（脳回状核） をもつ小〜中型リンパ球が表皮・上部真皮upper dermis 上部真皮（upper dermis）upper dermis（上部真皮） に浸潤する。
• セザリー症候群Sézary syndrome セザリー症候群（Sézary syndrome）Sézary syndrome（セザリー症候群） はセザリー細胞 Sézary cells セザリー細胞（Sézary cells） Sézary cells（セザリー細胞） が皮膚と末梢血の両方にみられ、強く赤く痒い皮疹とリンパ節腫脹を呈する。
• 血液の基準に出てくる「CD4/CD8比CD4/CD8 ratio CD4/CD8比（CD4/CD8 ratio）CD4/CD8 ratio（CD4/CD8比） 10以上」はCD4陽性細胞とCD8陽性細胞の比であって二重陽性 double-positive 二重陽性（double-positive） double-positive（二重陽性） 細胞ではない。絶対セザリー細胞 Sézary cells セザリー細胞（Sézary cells） Sézary cells（セザリー細胞） 数の不等号（超／以上）は資料で割れるので、どの資料の記載かを添えて覚える。