非ホジキンリンパ腫

🧠 全体像：非ホジキンリンパ腫non-Hodgkin lymphoma, NHL非ホジキンリンパ腫（non-Hodgkin lymphoma, NHL）non-Hodgkin lymphoma, NHL（非ホジキンリンパ腫）は、B細胞・T細胞・NK細胞由来の多様なリンパ系腫瘍の総称である。病型ごとに自然歴 natural history自然歴（natural history） natural history（自然歴）、分子異常、治療が大きく異なるため、組織構築architecture組織構築（architecture）architecture（組織構築）・免疫表現型Immunophenotype免疫表現型（Immunophenotype）Immunophenotype（免疫表現型）・遺伝学的所見・臨床像を統合した病型診断が治療の出発点となる。¹

基本的な捉え方

「緩徐進行性slowly progressive 緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性） ＝良性」「高悪性度high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度） ＝治らない」ではない。増殖速度が速いリンパ腫ほど化学療法感受性が高く、治癒可能な病型も多い。

病型分類は現在ひとつではない。2022年にWHO第5版¹とICC²が相次いで公表され、成熟リンパ系腫瘍mature lymphoid neoplasms 成熟リンパ系腫瘍（mature lymphoid neoplasms）mature lymphoid neoplasms（成熟リンパ系腫瘍） の病型名・定義・診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） が一部で食い違ったまま並立している。どちらか一方だけが正しい分類ではないので、病理報告書がどちらの体系に拠っているかを確かめて読む。

成熟B細胞腫瘍

成熟T細胞・NK細胞腫瘍

症状と診察

• 無痛性リンパ節腫脹painless lymphadenopathy無痛性リンパ節腫脹（painless lymphadenopathy）painless lymphadenopathy（無痛性リンパ節腫脹）、B症状、肝脾腫
• 消化管、皮膚、中枢神経、骨、精巣などの節外病変
• 骨髄浸潤bone marrow involvement 骨髄浸潤（bone marrow involvement）bone marrow involvement（骨髄浸潤） による貧血・感染・出血
• 高腫瘍量high tumor burden 高腫瘍量（high tumor burden）high tumor burden（高腫瘍量） によるLDH上昇、尿酸上昇、腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）
• IgMによる高粘稠度 hyperviscosity高粘稠度（hyperviscosity） hyperviscosity（高粘稠度）、自己免疫性血球減少autoimmune cytopenia自己免疫性血球減少（autoimmune cytopenia）autoimmune cytopenia（自己免疫性血球減少）、低γグロブリン gamma globulin γグロブリン（gamma globulin） gamma globulin（γグロブリン） 血症

診断

flowchart TD
    A["リンパ腫を疑う臨床像"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='excisional biopsy'>切除生検</span>を基本とする組織採取"]
    B --> C["形態・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immunohistochemistry (IHC)'>免疫組織化学</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flow cytometry'>フローサイトメトリー</span>"]
    C --> D["染色体・FISH・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='molecular genetic testing'>分子遺伝学的検査</span>"]
    D --> E["病型を確定"]
    E --> F["PET/CT・血液検査・選択的骨髄評価"]
    F --> G["病期・予後・臓器機能を評価"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subtype-specific treatment'>病型別治療</span>"]

リンパ節の細針吸引 fine-needle aspiration, FNA 細針吸引（fine-needle aspiration, FNA） fine-needle aspiration, FNA（細針吸引） だけでは構築や病型分類が不十分になりやすい。生検前のステロイドは組織像を変化させ得るため、気道・脊髄圧迫などの緊急時を除き、病理診断pathological diagnosis 病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断） 前の安易な投与を避ける。FDG集積性リンパ腫ではPET/CTを病期評価に用い、ホジキンリンパ腫Hodgkin lymphoma, HL ホジキンリンパ腫（Hodgkin lymphoma, HL）Hodgkin lymphoma, HL（ホジキンリンパ腫） と多くのDLBCLで骨髄生検 bone marrow biopsy 骨髄生検（bone marrow biopsy） bone marrow biopsy（骨髄生検） を一律に行わない。PET/CTで検出できない低度リンパ腫併存の確認など、結果が治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を変える場合に骨髄生検 bone marrow biopsy 骨髄生検（bone marrow biopsy） bone marrow biopsy（骨髄生検） を選択する。³⁴

Lugano分類に基づく病期の概略

病期だけでなく、病型、腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）、LDH、年齢、全身状態、節外病変などの予後指標を合わせて治療を決める。

FDG集積性リンパ腫の治療反応は、PET-CTの5段階尺度（Deauville基準）で判定する。³

Lugano分類Lugano classification Lugano分類（Lugano classification）Lugano classification（Lugano分類） ではA/B接尾辞は原則としてホジキンリンパ腫 Hodgkin lymphoma, HL ホジキンリンパ腫（Hodgkin lymphoma, HL） Hodgkin lymphoma, HL（ホジキンリンパ腫） に用い、NHLでは通常付さない。治療計画では病期に加え、限局期（I〜II期非巨大病変）と進行期 progressive stage 進行期（progressive stage） progressive stage（進行期） （III〜IV期）という区分も用いる。³

治療原則

治療前にB型肝炎再活性化 hepatitis B reactivation B型肝炎再活性化（hepatitis B reactivation） hepatitis B reactivation（B型肝炎再活性化） リスク、心機能、妊孕性、感染リスクを評価する。放射線、免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）、CAR-T細胞療法CAR T-cell therapy CAR-T細胞療法（CAR T-cell therapy）CAR T-cell therapy（CAR-T細胞療法） はすべてのNHLに一律に適応となるわけではない。高腫瘍量high tumor burden 高腫瘍量（high tumor burden）high tumor burden（高腫瘍量） では補液、尿酸低下療法urate-lowering therapy尿酸低下療法（urate-lowering therapy）urate-lowering therapy（尿酸低下療法）、頻回検査による腫瘍崩壊症候群 tumor lysis syndrome, TLS 腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS） tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群） 予防が重要である。

まとめ

• NHLは単一疾患ではなく、病型ごとに自然歴 natural history 自然歴（natural history） natural history（自然歴） と治療が異なる。
• 診断にはリンパ節構築、免疫表現型Immunophenotype免疫表現型（Immunophenotype）Immunophenotype（免疫表現型）、遺伝学的所見を統合する。
• 病期に加えて病型、腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）、全身状態、予後指標を評価する。
• 緩徐進行性slowly progressive 緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性） では観察も選択肢となり、高悪性度high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度） では速やかに治癒を目指す治療を行う。