脾辺縁帯リンパ腫

🧠 全体像：脾辺縁帯リンパ腫SMZL脾辺縁帯リンパ腫（SMZL）SMZL（脾辺縁帯リンパ腫）は、著明な脾腫・末梢血の絨毛状villous絨毛状（villous）villous（絨毛状）リンパ球・骨髄浸潤bone marrow infiltration骨髄浸潤（bone marrow infiltration）bone marrow infiltration（骨髄浸潤）という三点セットで想起retrieval想起（retrieval）retrieval（想起）する緩徐進行性slowly progressive緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性）のB細胞リンパ腫で、有毛細胞白血病Hairy cell leukemia有毛細胞白血病（Hairy cell leukemia）Hairy cell leukemia（有毛細胞白血病）と同じ「脾腫が前面に出てリンパ節腫脹が目立たない」臨床像を共有するため両者は鑑別の軸として対で覚える。もう一つの核心はHCV感染との関連で、HCV陽性例では化学療法を使わずに抗ウイルス療法だけでリンパ腫が寛解しうるという、腫瘍学の中でも異例な治療反応性を示す。

病態・分子的特徴

SMZLは脾臓の辺縁帯B細胞marginal zone B cell辺縁帯B細胞（marginal zone B cell）marginal zone B cell（辺縁帯B細胞）に由来する緩徐進行性slowly progressive緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性）リンパ腫で、抗原・スーパー抗原superantigenスーパー抗原（superantigen）superantigen（スーパー抗原）による持続的な刺激と、辺縁帯B細胞marginal zone B cell辺縁帯B細胞（marginal zone B cell）marginal zone B cell（辺縁帯B細胞）の分化に関わる遺伝子の分子異常が組み合わさって発症すると考えられている。NOTCH2変異（頻度10〜25%）とKLF2変異（頻度12〜44%）がSMZLにほぼ特異的な分子異常として知られ、有毛細胞白血病Hairy cell leukemia有毛細胞白血病（Hairy cell leukemia）Hairy cell leukemia（有毛細胞白血病）・CLL・マントル細胞リンパ腫mantle cell lymphomaマントル細胞リンパ腫（mantle cell lymphoma）mantle cell lymphoma（マントル細胞リンパ腫）・濾胞性リンパ腫follicular lymphoma, FL濾胞性リンパ腫（follicular lymphoma, FL）follicular lymphoma, FL（濾胞性リンパ腫）・リンパ形質細胞性リンパ腫lymphoplasmacytic lymphomaリンパ形質細胞性リンパ腫（lymphoplasmacytic lymphoma）lymphoplasmacytic lymphoma（リンパ形質細胞性リンパ腫）のいずれにも認められないことが確認されている¹。KLF2異常は7q欠失を伴う症例で濃縮する傾向があり、NOTCH2変異例は野生型と比べ無治療生存期間が有意に短く、予後不良のバイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）としての意味を持つ¹。

WHO第5版（WHO-HAEM5、2022年）は脾原発のリンパ腫・白血病を、①有毛細胞白血病Hairy cell leukemia有毛細胞白血病（Hairy cell leukemia）Hairy cell leukemia（有毛細胞白血病）、②脾辺縁帯リンパ腫splenic marginal zone lymphoma脾辺縁帯リンパ腫（splenic marginal zone lymphoma）splenic marginal zone lymphoma（脾辺縁帯リンパ腫）、③著明な核小体を伴う脾リンパ腫（旧・有毛細胞白血病バリアントhairy cell leukemia variant有毛細胞白血病バリアント（hairy cell leukemia variant）hairy cell leukemia variant（有毛細胞白血病バリアント）／B前リンパ球性白血病）、④脾原発赤脾髄red pulp赤脾髄（red pulp）red pulp（赤脾髄）びまん性リンパ腫の4病型へ再編した²。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='marginal zone B cell'>辺縁帯B細胞</span>への抗原・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superantigen'>スーパー抗原</span>刺激"] --> B["NOTCH2変異・KLF2変異・7q欠失などの分子異常"]
    B --> C["脾臓<span class='jp-term jp-term-diagram' title='white pulp'>白脾髄</span>辺縁帯を主座とする腫瘍性B細胞の増殖"]
    C --> D["著明な脾腫"]
    C --> E["末梢血への流出：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='villous'>絨毛状</span>リンパ球"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow infiltration'>骨髄浸潤</span>（結節性・間質性・びまん性、洞内浸潤も伴いうる）"]
    G["HCVの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic antigenic stimulation'>慢性抗原刺激</span>"] --> B

臨床像

典型像は、リンパ節腫脹を欠く著明な脾腫と、腹部膨満感abdominal bloating腹部膨満感（abdominal bloating）abdominal bloating（腹部膨満感）・早期満腹感early satiety早期満腹感（early satiety）early satiety（早期満腹感）、血算での絨毛状villous絨毛状（villous）villous（絨毛状）リンパ球を伴う末梢血リンパ球増多peripheral lymphocytosis末梢血リンパ球増多（peripheral lymphocytosis）peripheral lymphocytosis（末梢血リンパ球増多）、脾機能亢進Hypersplenism脾機能亢進（Hypersplenism）Hypersplenism（脾機能亢進）による貧血・血小板減少などの血球減少である。脾腫・血算異常の組み合わせで発見されることが多く、B症状（発熱・盗汗night sweats盗汗（night sweats）night sweats（盗汗）・体重減少）は診断時には目立たないことが多い。

有毛細胞白血病との鑑別

脾腫が前面に出てリンパ節腫脹を欠く緩徐進行性slowly progressive緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性）B細胞腫瘍という点でSMZLと有毛細胞白血病Hairy cell leukemia有毛細胞白血病（Hairy cell leukemia）Hairy cell leukemia（有毛細胞白血病）は臨床像が重なるが、免疫表現型Immunophenotype免疫表現型（Immunophenotype）Immunophenotype（免疫表現型）・分子異常・骨髄所見のいずれでも明確に分離できる。

⚠️ 「脾腫＋汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少）＋絨毛状villous絨毛状（villous）villous（絨毛状）の細胞質突起」という表面的な像だけで有毛細胞白血病Hairy cell leukemia有毛細胞白血病（Hairy cell leukemia）Hairy cell leukemia（有毛細胞白血病）と決めつけない。BRAF V600EとCD103・CD25・CD123・アネキシンA1annexin A1アネキシンA1（annexin A1）annexin A1（アネキシンA1）の免疫染色・フローサイトメトリーflow cytometryフローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー）での陰性所見がSMZLを積極的に支持する。

HCV感染との関連

⭐ SMZLはHCV感染と強く関連する疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）の代表であり、すべてのSMZL症例でHCV検査を行うべきである。HCV陽性の絨毛状villous絨毛状（villous）villous（絨毛状）リンパ球を伴う脾リンパ腫9例にインターフェロンinterferon (IFN)インターフェロン（interferon (IFN)）interferon (IFN)（インターフェロン）α単独またはリバビリンribavirinリバビリン（ribavirin）ribavirin（リバビリン）併用を行った検討では、化学療法を一切用いずに9例全例が寛解し（7例は完全寛解）、一方でHCV陰性の対照6例はインターフェロンinterferon (IFN)インターフェロン（interferon (IFN)）interferon (IFN)（インターフェロン）単独では奏効(treatment) response奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効）しなかった³。この結果はHCVがSMZLの発症・維持に直接関与することを支持する代表的な報告で、現在はインターフェロンinterferon (IFN)インターフェロン（interferon (IFN)）interferon (IFN)（インターフェロン）を用いない直接作用型抗ウイルス薬direct acting antivirals, DAAs直接作用型抗ウイルス薬（direct acting antivirals, DAAs）direct acting antivirals, DAAs（直接作用型抗ウイルス薬）（プロテアーゼ阻害薬protease inhibitorsプロテアーゼ阻害薬（protease inhibitors）protease inhibitors（プロテアーゼ阻害薬）・NS5A阻害薬NS5A inhibitorNS5A阻害薬（NS5A inhibitor）NS5A inhibitor（NS5A阻害薬）・NS5B阻害薬など）によるHCV排除でも、リンパ球増多lymphocytosisリンパ球増多（lymphocytosis）lymphocytosis（リンパ球増多）・脾腫の顕著な縮小が得られることが報告されている⁴。

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splenic marginal zone lymphoma'>脾辺縁帯リンパ腫</span>と診断"] --> B["HCV検査を全例で施行"]
    B --> C{"症候性か（血球減少・症候性脾腫・自己免疫合併症など）"}
    C -->|"いいえ"| D["経過観察"]
    C -->|"はい"| E{"HCV陽性か"}
    E -->|"はい・緊急の血球減少なし"| F["抗ウイルス治療を第一選択とする"]
    E -->|"いいえ、または緊急性あり"| G["リツキシマブ単剤または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splenectomy'>脾摘</span>"]

無症候例は経過観察とし、血球減少・症候性脾腫・自己免疫性合併症（自己免疫性溶血性貧血autoimmune hemolytic anemia (AIHA)自己免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia (AIHA)）autoimmune hemolytic anemia (AIHA)（自己免疫性溶血性貧血）など）が生じてはじめて治療適応therapeutic indications治療適応（therapeutic indications）therapeutic indications（治療適応）となる⁴。HCV陽性例で緊急を要する血球減少がなければ抗ウイルス治療を第一選択とし、HCV陰性例や抗ウイルス治療に抵抗する症候性例ではリツキシマブ単剤または脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）を選択する。

まとめ

• SMZLは著明な脾腫・末梢血の絨毛状villous絨毛状（villous）villous（絨毛状）リンパ球・骨髄浸潤bone marrow infiltration骨髄浸潤（bone marrow infiltration）bone marrow infiltration（骨髄浸潤）を三点セットとする緩徐進行性slowly progressive緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性）B細胞リンパ腫で、リンパ節腫脹に乏しい点が特徴である。
• NOTCH2変異（10〜25%）・KLF2変異（12〜44%）はSMZLにほぼ特異的な分子異常で、7q欠失を伴う症例で濃縮する。
• 有毛細胞白血病Hairy cell leukemia有毛細胞白血病（Hairy cell leukemia）Hairy cell leukemia（有毛細胞白血病）とはCD103・CD25・CD123・アネキシンA1annexin A1アネキシンA1（annexin A1）annexin A1（アネキシンA1）・BRAF V600E・単球数monocyte count単球数（monocyte count）monocyte count（単球数）・骨髄浸潤bone marrow infiltration骨髄浸潤（bone marrow infiltration）bone marrow infiltration（骨髄浸潤）パターンで明確に鑑別できる。
• HCV陽性例では抗ウイルス療法だけでリンパ腫が寛解しうるため、全例でHCV検査を行い、緊急性がなければ抗ウイルス治療を治療の第一選択として検討する。
• 無症候例は経過観察とし、症候性でHCV陰性・治療抵抗性の例ではリツキシマブ単剤または脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）を選択する。