脾静脈血栓症

🧠 全体像：脾静脈血栓症 splenic vein thrombosis 脾静脈血栓症（splenic vein thrombosis） splenic vein thrombosis（脾静脈血栓症） は「膵臓のすぐ後ろを走る脾静脈が、膵臓の炎症・腫瘍に巻き込まれて詰まる」という、単純だが見逃されやすい病態である。肝臓そのものは正常なのに、脾静脈という局所の一本の血管が閉塞するだけで、その灌流域 territory 灌流域（territory） territory（灌流域） だけに血液がうっ滞し圧が上がる——これが左側門脈圧亢進症 portal hypertension門脈圧亢進症（portal hypertension） portal hypertension（門脈圧亢進症）で、全身の門脈圧亢進症 portal hypertension 門脈圧亢進症（portal hypertension） portal hypertension（門脈圧亢進症） （肝硬変など）とは原因も血行動態も別ものである。側副路collateral pathway 側副路（collateral pathway）collateral pathway（側副路） は短胃静脈を経由して胃底部 gastric fundus 胃底部（gastric fundus） gastric fundus（胃底部） 粘膜下静脈 submucosal vein 粘膜下静脈（submucosal vein） submucosal vein（粘膜下静脈） へ集中するため、食道静脈瘤esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤） を伴わない孤立性胃静脈瘤 gastric varices胃静脈瘤（gastric varices） gastric varices（胃静脈瘤）という特徴的な所見を作る。多くは無症候のまま経過するが、出血すれば脾摘 splenectomy 脾摘（splenectomy） splenectomy（脾摘） または脾動脈塞栓 splenic artery embolization 脾動脈塞栓（splenic artery embolization） splenic artery embolization（脾動脈塞栓） 術が根治的治療 curative therapy 根治的治療（curative therapy） curative therapy（根治的治療） になる。

病態：局所だけの門脈圧亢進

脾静脈は膵体尾部 body and tail of the pancreas 膵体尾部（body and tail of the pancreas） body and tail of the pancreas（膵体尾部） の背側を走行するため、慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） の炎症・線維化や膵腫瘍・膵仮性嚢胞pancreatic pseudocyst 膵仮性嚢胞（pancreatic pseudocyst）pancreatic pseudocyst（膵仮性嚢胞） に巻き込まれて閉塞しやすい¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic pancreatitis, CP'>慢性膵炎</span>・膵腫瘍・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic pseudocyst'>膵仮性嚢胞</span>などが<br>脾静脈を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass effect'>圧排</span>・炎症で巻き込む"] --> B["脾静脈が閉塞する"]
    B --> C["脾からの還流血が門脈本幹へ直接戻れない"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splenic hilum'>脾門</span>脈系の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collateral pathway'>側副路</span>が発達"]
    D --> E["短胃静脈を経由し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric fundus'>胃底部</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='submucosal vein'>粘膜下静脈</span>へ集中"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric fundus'>胃底部</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='submucosal vein'>粘膜下静脈</span>の圧上昇"]
    F --> G["孤立性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric varices'>胃静脈瘤</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal varices'>食道静脈瘤</span>を伴わない）"]
    B --> H["脾のうっ血・脾腫"]

💡 「肝臓は正常なのに門脈圧亢進の所見が出る」のがこの病態の本質である。 孤立性胃静脈瘤 gastric varices 胃静脈瘤（gastric varices） gastric varices（胃静脈瘤） は肝硬変に伴う胃静脈瘤 gastric varices 胃静脈瘤（gastric varices） gastric varices（胃静脈瘤） とは別個のものとされ、肝硬変が無く肝静脈圧較差 hepatic venous pressure gradient 肝静脈圧較差（hepatic venous pressure gradient） hepatic venous pressure gradient（肝静脈圧較差） （HVPG）が正常であっても生じうる¹。原因不明の消化管出血で肝機能が正常なら、この左側門脈圧亢進症 portal hypertension 門脈圧亢進症（portal hypertension） portal hypertension（門脈圧亢進症） を鑑別に挙げる。

原因

• 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）：最も代表的な原因。膵体尾部body and tail of the pancreas 膵体尾部（body and tail of the pancreas）body and tail of the pancreas（膵体尾部） の炎症・線維化が脾静脈を巻き込む。
• 膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）・膵仮性嚢胞pancreatic pseudocyst 膵仮性嚢胞（pancreatic pseudocyst）pancreatic pseudocyst（膵仮性嚢胞） などの膵腫瘍性病変：占拠性病変 mass lesion 占拠性病変（mass lesion） mass lesion（占拠性病変） による圧排 mass effect圧排（mass effect） mass effect（圧排）・腫瘍浸潤tumor invasion 腫瘍浸潤（tumor invasion）tumor invasion（腫瘍浸潤） で脾静脈が閉塞する¹。
• そのほか、血液腫瘍性疾患hematologic malignancy 血液腫瘍性疾患（hematologic malignancy）hematologic malignancy（血液腫瘍性疾患） や凝固亢進状態 hypercoagulable state 凝固亢進状態（hypercoagulable state） hypercoagulable state（凝固亢進状態） も原因になりうる。

臨床像

⭐ 多くは無症候のまま経過する。 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） 患者394例のコホートでは、孤立性の脾静脈血栓症 splenic vein thrombosis 脾静脈血栓症（splenic vein thrombosis） splenic vein thrombosis（脾静脈血栓症） を含む内臓静脈血栓症 venous thrombosis 静脈血栓症（venous thrombosis） venous thrombosis（静脈血栓症） を7.6%に認めたが、対象となった血栓症はすべて無症候性で、側副路collateral pathway 側副路（collateral pathway）collateral pathway（側副路） がすでに発達した慢性期のものが大半を占めた²。

一方で、孤立性胃静脈瘤 gastric varices 胃静脈瘤（gastric varices） gastric varices（胃静脈瘤） からの上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） で顕在化することがある。同コホートでは脾静脈血栓症 splenic vein thrombosis 脾静脈血栓症（splenic vein thrombosis） splenic vein thrombosis（脾静脈血栓症） のうち胃静脈瘤 gastric varices 胃静脈瘤（gastric varices） gastric varices（胃静脈瘤） を来したのは10.0%で、出血例は記録されなかった²が、出血すれば大量出血になりうる。脾腫を伴うこともある。

診断

ドプラ超音波Doppler ultrasonographyドプラ超音波（Doppler ultrasonography）Doppler ultrasonography（ドプラ超音波）、造影CT/MRIMRI（magnetic resonance imaging）、門脈相portal venous phase 門脈相（portal venous phase）portal venous phase（門脈相） での腹腔動脈造影 celiac arteriography 腹腔動脈造影（celiac arteriography） celiac arteriography（腹腔動脈造影） が、門脈系portal system 門脈系（portal system）portal system（門脈系） の開存を評価し血栓を確認・除外する画像検査として用いられる¹。上部消化管内視鏡upper gastrointestinal endoscopy 上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy）upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡） では、食道静脈瘤esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤） を伴わずに胃底部 gastric fundus 胃底部（gastric fundus） gastric fundus（胃底部） だけに静脈瘤を認める所見が特徴的で、この組み合わせを見たら脾静脈血栓症 splenic vein thrombosis 脾静脈血栓症（splenic vein thrombosis） splenic vein thrombosis（脾静脈血栓症） による左側門脈圧亢進症 portal hypertension 門脈圧亢進症（portal hypertension） portal hypertension（門脈圧亢進症） を積極的に疑う。

治療

⭐ 無症候性であれば、多くは無治療での経過観察が主流である。 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） に伴う無症候性の内臓静脈血栓症 venous thrombosis 静脈血栓症（venous thrombosis） venous thrombosis（静脈血栓症） の管理としては、無治療での経過観察が最も多く選択され、抗凝固療法Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法） が行われるのは一部にとどまる（あるコホートでは無治療63.3%、抗凝固療法Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法） 36.6%）²。

⚠️ 孤立性胃静脈瘤 gastric varices 胃静脈瘤（gastric varices） gastric varices（胃静脈瘤） からの急性出血 acute blood loss 急性出血（acute blood loss） acute blood loss（急性出血） 例では、脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） または脾動脈塞栓 splenic artery embolization 脾動脈塞栓（splenic artery embolization） splenic artery embolization（脾動脈塞栓） 術が根治的治療 curative therapy 根治的治療（curative therapy） curative therapy（根治的治療） とされる。 脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） は側副静脈 collateral vein 側副静脈（collateral vein） collateral vein（側副静脈） 路そのものを除去することで、将来の胃静脈瘤 gastric varices 胃静脈瘤（gastric varices） gastric varices（胃静脈瘤） 出血を防止する¹。胃静脈瘤gastric varices胃静脈瘤（gastric varices）gastric varices（胃静脈瘤）の内視鏡治療 endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療） （シアノアクリレートcyanoacrylate シアノアクリレート（cyanoacrylate）cyanoacrylate（シアノアクリレート） 注入・BRTOなど）は一時的な止血手段として併用されうるが、脾静脈血栓症splenic vein thrombosis 脾静脈血栓症（splenic vein thrombosis）splenic vein thrombosis（脾静脈血栓症） が原因である以上、根治には脾摘 splenectomy脾摘（splenectomy） splenectomy（脾摘）・脾動脈塞栓splenic artery embolization 脾動脈塞栓（splenic artery embolization）splenic artery embolization（脾動脈塞栓） 術による側副路 collateral pathway 側副路（collateral pathway） collateral pathway（側副路） の遮断を要する。

まとめ

• 脾静脈血栓症splenic vein thrombosis 脾静脈血栓症（splenic vein thrombosis）splenic vein thrombosis（脾静脈血栓症） は慢性膵炎 chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP） chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）・膵腫瘍性病変が脾静脈を巻き込むことで生じ、脾門splenic hilum 脾門（splenic hilum）splenic hilum（脾門） 脈系の側副路 collateral pathway 側副路（collateral pathway） collateral pathway（側副路） が短胃静脈へ集中することで食道静脈瘤 esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices） esophageal varices（食道静脈瘤） を伴わない孤立性胃静脈瘤 gastric varices 胃静脈瘤（gastric varices） gastric varices（胃静脈瘤） を来す。
• 肝臓は正常で肝静脈圧較差 hepatic venous pressure gradient 肝静脈圧較差（hepatic venous pressure gradient） hepatic venous pressure gradient（肝静脈圧較差） も正常なことが多く、通常の（肝硬変性の）門脈圧亢進症 portal hypertension 門脈圧亢進症（portal hypertension） portal hypertension（門脈圧亢進症） とは原因・血行動態が異なる左側門脈圧亢進症 portal hypertension 門脈圧亢進症（portal hypertension） portal hypertension（門脈圧亢進症） を来す。
• 多くは無症候性で慢性期に側副路 collateral pathway 側副路（collateral pathway） collateral pathway（側副路） が発達した状態で見つかるが、孤立性胃静脈瘤 gastric varices 胃静脈瘤（gastric varices） gastric varices（胃静脈瘤） からの上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） で顕在化することがある。
• 診断はドプラ超音波 Doppler ultrasonographyドプラ超音波（Doppler ultrasonography） Doppler ultrasonography（ドプラ超音波）・造影CT/MRI・門脈相portal venous phase 門脈相（portal venous phase）portal venous phase（門脈相） での血管造影 angiography血管造影（angiography） angiography（血管造影）、内視鏡での孤立性胃静脈瘤 gastric varices 胃静脈瘤（gastric varices） gastric varices（胃静脈瘤） の確認による。
• 無症候例は無治療での経過観察が主流で、出血例には脾摘 splenectomy 脾摘（splenectomy） splenectomy（脾摘） または脾動脈塞栓 splenic artery embolization 脾動脈塞栓（splenic artery embolization） splenic artery embolization（脾動脈塞栓） 術による側副路 collateral pathway 側副路（collateral pathway） collateral pathway（側副路） 遮断が根治的治療 curative therapy 根治的治療（curative therapy） curative therapy（根治的治療） になる。