外科学 · S-14

急性・慢性膵炎

Acute and chronic pancreatitis

前提：病態: 膵炎
疾患: 急性膵炎脾静脈血栓症

🧠 全体像：急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎）は早期の臓器障害を見逃さず、適切な補液・鎮痛・早期経腸栄養early enteral nutrition 早期経腸栄養（early enteral nutrition）early enteral nutrition（早期経腸栄養）で支える。慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）は不可逆的な線維化による疼痛、外分泌不全、膵性糖尿病type 3c diabetes mellitus 膵性糖尿病（type 3c diabetes mellitus）type 3c diabetes mellitus（膵性糖尿病）を長期管理する。どちらも原因治療と、感染・閉塞など介入可能な合併症の見極めが重要である。急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）の病態・重症度・治療・合併症はO/15 急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）の外科的側面、慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）はO/16 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）の外科的側面に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
急性と慢性の比較	急性は酵素の膵内活性化による急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症）（主因は胆石・アルコール・高TG・ERCP・薬剤）、慢性は反復炎症 recurrent inflammation 反復炎症（recurrent inflammation） recurrent inflammation（反復炎症）と不可逆的線維化（アルコール・喫煙・遺伝性・自己免疫性・閉塞性）で、脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）・膵性糖尿病type 3c diabetes mellitus 膵性糖尿病（type 3c diabetes mellitus）type 3c diabetes mellitus（膵性糖尿病）を来す	O/15 病因・O/16 定義と病因
急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）の診断と重症度	典型痛・リパーゼまたはアミラーゼ amylase アミラーゼ（amylase） amylase（アミラーゼ） 3倍以上・画像のうち2項目で診断する。重症度は持続する臓器不全 persistent organ failure 持続する臓器不全（persistent organ failure） persistent organ failure（持続する臓器不全）を中心に改訂Atlanta分類revised Atlanta classification改訂Atlanta分類（revised Atlanta classification）revised Atlanta classification（改訂Atlanta分類）で評価し¹、診断が明らかで軽快していれば入院直後の造影CTは不要	O/15 重症度分類severity classification重症度分類（severity classification）severity classification（重症度分類）・診断
初期治療	反応を見た中等度に積極的な等張晶質液 isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid） isotonic crystalloid（等張晶質液）（ACGは乳酸リンゲル液 lactated Ringer's solution 乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution） lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液）を条件付きで優先、WSESは液種を特定しない）、鎮痛、早期経口・経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）。画一的な大量補液 aggressive hydration 大量補液（aggressive hydration） aggressive hydration（大量補液）と長期絶食を避ける²³。予防的抗菌薬は感染性壊死も死亡も有意に減らさない⁴	O/15 治療
胆石性膵炎gallstone pancreatitis胆石性膵炎（gallstone pancreatitis）gallstone pancreatitis（胆石性膵炎）	軽症例は再発予防のため同一入院中に胆嚢摘出術 Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy） Cholecystectomy（胆嚢摘出術）を行い、胆管炎・持続閉塞を伴わなければルーチンの早期ERCPは行わない⁵	O/15 治療
感染性壊死	可能なら壁形成を待ち、ドレナージ先行のステップアップアプローチ step-up approach ステップアップアプローチ（step-up approach） step-up approach（ステップアップアプローチ）で治療する。PANTER試験で開腹壊死組織除去 necrosectomy 壊死組織除去（necrosectomy） necrosectomy（壊死組織除去）より重大合併症・死亡が少なかった（40%対69%）⁶。WSES 2019のドレナージ適応は時期を問わない増悪／4週以降の4項目／8週以降の持続疼痛の3段³	O/15 合併症
慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）の診断と管理	CT・MRI/MRCPで石灰化・萎縮・膵管変化を評価し、便中エラスターゼfecal elastase 便中エラスターゼ（fecal elastase）fecal elastase（便中エラスターゼ）で外分泌機能、HbA1cで内分泌機能を追う。禁酒alcohol abstinence禁酒（alcohol abstinence）alcohol abstinence（禁酒）・禁煙、食事と同時の膵酵素補充 pancreatic enzyme replacement膵酵素補充（pancreatic enzyme replacement） pancreatic enzyme replacement（膵酵素補充）、糖尿病・栄養管理を行う	O/16 診断・一般的治療
慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）の疼痛と手術	主膵管結石main pancreatic duct stones主膵管結石（main pancreatic duct stones）main pancreatic duct stones（主膵管結石）・狭窄は内視鏡的除圧 decompression除圧（decompression） decompression（除圧）、難治性疼痛intractable pain 難治性疼痛（intractable pain）intractable pain（難治性疼痛）を伴う拡張主膵管 main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct） main pancreatic duct（主膵管）は外科的ドレナージ surgical drainage外科的ドレナージ（surgical drainage） surgical drainage（外科的ドレナージ）、膵頭部炎症性腫瘤や限局病変 localized disease 限局病変（localized disease） localized disease（限局病変）は切除・ハイブリッドhybrid ハイブリッド（hybrid）hybrid（ハイブリッド）手術を検討する。長期オピオイドを単純な次段階としない	O/16 手術

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute pancreatitis'>急性膵炎</span>を診断"] --> B["循環・呼吸・腎機能を反復評価"]
    B --> C["中等度に積極的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic crystalloid'>等張晶質液</span>・鎮痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early enteral nutrition'>早期経腸栄養</span>"]
    B --> D["胆管炎・持続閉塞：早期ERCP"]
    B --> E["感染性壊死：抗菌薬＋延期したステップアップ介入"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gallstone pancreatitis'>胆石性膵炎</span>は同一入院中に胆嚢摘出"]
    E --> G["慢性化：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alcohol abstinence'>禁酒</span>・禁煙・酵素補充・閉塞解除・選択的手術"]

まとめ

急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）は典型痛・酵素3倍以上・画像のうち2項目で診断し、中等度に積極的な輸液・鎮痛・早期経腸栄養early enteral nutrition 早期経腸栄養（early enteral nutrition）early enteral nutrition（早期経腸栄養）で支える。予防的抗菌薬は用いない。
感染性壊死は可能なら壁形成を待ち、ドレナージから始めるステップアップアプローチ step-up approach ステップアップアプローチ（step-up approach） step-up approach（ステップアップアプローチ）で治療する。
慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）は禁酒 alcohol abstinence禁酒（alcohol abstinence） alcohol abstinence（禁酒）・禁煙、膵酵素補充pancreatic enzyme replacement膵酵素補充（pancreatic enzyme replacement）pancreatic enzyme replacement（膵酵素補充）、糖尿病・栄養管理が基本で、閉塞と難治性疼痛 intractable pain 難治性疼痛（intractable pain） intractable pain（難治性疼痛）には内視鏡治療 endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療）と外科的除圧 surgical decompression外科的除圧（surgical decompression） surgical decompression（外科的除圧）・切除を選ぶ。

出典

1.Classification of acute pancreatitis--2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus（Gut・2013）改訂Atlanta分類は急性膵炎の重症度を軽症・中等症（一過性臓器不全または局所/全身合併症）・重症（48時間を超えて持続する臓器不全）の3段階に定義し、局所合併症を急性膵周囲液体貯留・急性壊死性貯留・膵仮性嚢胞・被包化壊死の4型に整理したこと閲覧 2026-08-26
2.American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis（The American Journal of Gastroenterology・2024）全文（PMC13221274のHTML。⚠️ PMCの透かしが Author Manuscript であり誌上版ではない。Europe PMCのfullTextXMLは500を返す）で確認した。初期治療の推奨は逐語で "3. We suggest moderately aggressive fluid resuscitation for patients with AP. Additional boluses will be needed if there is evidence of hypovolemia (conditional recommendation, low quality of evidence)."、"4. We suggest using lactated Ringer solution over normal saline for intravenous resuscitation in AP (conditional recommendation, low quality of evidence)." であり、**どちらも条件付き推奨・エビデンスの質は低い**であって強い推奨ではない。Key concept 10 は逐語で "While we suggest all patients with AP receive moderately aggressive intravenous hydration of isotonic crystalloid, caution is needed if a cardiovascular and/or renal comorbidity exists." と、心血管・腎の併存症がある患者での注意を求める。閲覧 2026-09-21
3.2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis（World Society of Emergency Surgery・2019）全文（PMC6567462、Europe PMCのfullTextXML）で確認した。輸液の項は逐語で "Early fluid resuscitation is indicated to optimize tissue perfusion targets, without waiting for hemodynamic worsening. Fluid administration should be guided by frequent reassessment of the hemodynamic status, since fluid overload is known to have detrimental effects. Isotonic crystalloids are the preferred fluid (1B)." であり、**液種は「等張晶質液」までで、乳酸リンゲル液を名指ししていない**。膵貯留へのドレナージ適応は逐語で "Clinical deterioration with signs or strong suspicion of infected necrotizing pancreatitis is an indication to perform intervention (percutaneous/endoscopic drainage) / After 4 weeks after the onset of the disease: On-going organ failure without sign of infected necrosis / On-going gastric outlet, biliary, or intestinal obstruction due to a large walled off necrotic collection / Disconnected duct syndrome / Symptomatic or growing pseudocyst / After 8 weeks after the onset of the disease: On-going pain and/or discomfort (grade 1C)" と**発症からの時期で3段**に分かれる。閲覧 2026-09-21
4.Prophylactic antibiotics cannot reduce infected pancreatic necrosis and mortality in acute necrotizing pancreatitis: evidence from a meta-analysis of randomized controlled trials（The American Journal of Gastroenterology・2008）壊死性膵炎を対象とした無作為化比較試験7件467例のメタ解析で、予防的静注抗菌薬は感染性膵壊死（17.8%対22.9%、相対リスク0.81、95%CI 0.54〜1.22）も死亡（9.3%対15.2%、相対リスク0.70、95%CI 0.42〜1.17）も有意には減らさなかったこと閲覧 2026-08-26
5.ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis（American Society for Gastrointestinal Endoscopy（Gastrointestinal Endoscopy誌）・2019）軽症胆石性膵炎では再発予防のため同一入院中の胆嚢摘出術が推奨されること、胆管炎や持続胆道閉塞を伴わない胆石性膵炎にルーチンの早期ERCPを行うべきでないこと閲覧 2026-08-26
6.A Step-up Approach or Open Necrosectomy for Necrotizing Pancreatitis（The New England Journal of Medicine・2010）オランダの多施設共同研究（PANTER試験）で、感染性壊死性膵炎または疑い例88例を開腹壊死組織除去と低侵襲ステップアップアプローチ（経皮ドレナージ、必要なら後腹膜的低侵襲壊死組織除去）に無作為割り付けしたところ、主要複合エンドポイント（重大合併症または死亡）は開腹群69%（31/45例）に対しステップアップ群40%（17/43例）で有意に少なく（リスク比0.57、95%CI 0.38〜0.87、P=0.006）、ステップアップ群の35%は経皮ドレナージのみで治療が完結した。死亡率自体には有意差がなかった（19%対16%、P=0.70）閲覧 2026-08-26