急性・慢性膵炎

🧠 全体像：急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） は早期の臓器障害を見逃さず、適切な補液・鎮痛・早期経腸栄養early enteral nutrition 早期経腸栄養（early enteral nutrition）early enteral nutrition（早期経腸栄養） で支える。慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）は不可逆的な線維化による疼痛、外分泌不全、膵性糖尿病type 3c diabetes mellitus 膵性糖尿病（type 3c diabetes mellitus）type 3c diabetes mellitus（膵性糖尿病） を長期管理する。どちらも原因治療と、感染・閉塞など介入可能な合併症の見極めが重要である。

急性膵炎と慢性膵炎の比較

急性膵炎

原因と症候

消化酵素digestive enzyme 消化酵素（digestive enzyme）digestive enzyme（消化酵素） の早期活性化により膵実質が障害される。主因は胆石とアルコールで、ほかに高トリグリセリド血症 hypertriglyceridemia高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia） hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症）、ERCP後、外傷、アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）・サイアザイドthiazide サイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド） などの薬剤、自己免疫性、遺伝性、腫瘍、特発性がある。

突然の心窩部痛 epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛） が背部へ放散し、悪心・嘔吐、腹部圧痛・膨満、発熱を伴う。低血圧、頻脈、乏尿、低酸素血症、腹膜刺激徴候peritoneal signs 腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候） は重症化を示唆する。Grey Turner徴候Grey Turner sign Grey Turner徴候（Grey Turner sign）Grey Turner sign（Grey Turner徴候） は側腹部 lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)） lumbar region (flank)（側腹部）、Cullen徴候Cullen sign Cullen徴候（Cullen sign）Cullen sign（Cullen徴候） は臍周囲の皮下出血で、いずれも出血性・重症膵炎severe pancreatitis 重症膵炎（severe pancreatitis）severe pancreatitis（重症膵炎） を示唆するが感度は低い。

診断

次の3項目のうち2項目で診断する。

1. 急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） に典型的な腹痛
2. 血清リパーゼまたはアミラーゼ amylase アミラーゼ（amylase） amylase（アミラーゼ） が基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の3倍以上
3. 造影CT、MRIMRI（magnetic resonance imaging）または超音波で急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） に一致する所見

腹部超音波は胆石評価に行う。診断が明らかで軽快している場合、入院直後の造影CTは不要である。診断不確実、48〜72時間で改善しない、合併症が疑われる場合に造影CTまたはMRIを行う。

重症度は持続する臓器不全 persistent organ failure 持続する臓器不全（persistent organ failure） persistent organ failure（持続する臓器不全） の有無を中心に改訂Atlanta分類revised Atlanta classification改訂Atlanta分類（revised Atlanta classification）revised Atlanta classification（改訂Atlanta分類）で評価する¹。BISAPやAPACHE IIは補助となるが、連続するバイタル、尿量、BUNBUN（blood urea nitrogen）、ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）、SIRSSIRS（systemic inflammatory response syndrome）、呼吸・腎・循環機能の再評価が重要である。

初期治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute pancreatitis'>急性膵炎</span>を診断"] --> B["循環・呼吸・腎機能を反復評価"]
    B --> C["中等度に積極的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic crystalloid'>等張晶質液</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='American College of Gastroenterology'>ACG</span>は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactated Ringer&#39;s solution'>乳酸リンゲル液</span>を優先。条件付き推奨）"]
    B --> D["十分な鎮痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiemesis'>制吐</span>"]
    C --> E["24〜48時間以内に経口摂取を評価"]
    E --> F["不可能なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enteral nutrition, EN'>経腸栄養</span>"]
    B --> G["胆管炎または持続閉塞"]
    G --> H["早期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic retrograde cholangiopancreatography'>ERCP</span>"]
    B --> I["感染性壊死"]
    I --> J["抗菌薬＋延期したステップアップ介入"]

• 等張晶質液isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液） を、循環反応を見ながら中等度に積極的に（moderately aggressively）投与する。 ⚠️ 画一的な大量急速補液は避ける。 249例を積極輸液と適度輸液に割り付けたWATERFALL試験では、重症化への進展に差がない一方で体液過剰 fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)） fluid overload (volume overload)（体液過剰） が積極輸液群に有意に多く、中間解析interim analysis 中間解析（interim analysis）interim analysis（中間解析） で中止された²。
  • ⚠️ 液種に「乳酸リンゲル液lactated Ringer's solution 乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution）lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液） が標準」と断定形を使わない——推奨の強さまで書く。 米国消化器病学会American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA) 米国消化器病学会（American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)）American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)（米国消化器病学会） （ACGACG, American College of Gastroenterology）2024年ガイドラインは、推奨3「中等度に積極的な輸液蘇生 fluid resuscitation 輸液蘇生（fluid resuscitation） fluid resuscitation（輸液蘇生） を行い、循環血液量減少hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少） の所見があれば追加ボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） を入れる」と推奨4「乳酸リンゲル液lactated Ringer's solution 乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution）lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液） を生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） より優先する」を、いずれも条件付き推奨・エビデンスの質は低いとして提案しているにとどまる³。一方WSESWSES（World Society of Emergency Surgery） 2019は液種を特定せず「等張晶質液isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液） が望ましい」（grade 1B）と書き、体液過剰fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰） が有害であることを理由に血行動態の頻回な再評価で投与量を調整するよう求めている⁴。強さを添えれば、液種の優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） が確立していないとする資料とも両立する。
  • ⚠️ 心血管・腎の併存症がある患者では、同じ「中等度に積極的な」輸液でもいっそう慎重に量を決める³。
• オピオイドを含む適切な鎮痛を行う。
• 軽症では忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） に応じ24〜48時間以内に低脂肪固形食を開始する。経口不能の中等症・重症例では経腸栄養 enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN） enteral nutrition, EN（経腸栄養） を優先し、中心静脈central vein 中心静脈（central vein）central vein（中心静脈） 栄養を安易に選ばない。早期経腸栄養early enteral nutrition 早期経腸栄養（early enteral nutrition）early enteral nutrition（早期経腸栄養） は死亡・感染性合併症septic complications 感染性合併症（septic complications）septic complications（感染性合併症） の低下と関連する⁵。
• ⭐️ 予防的抗菌薬は投与しない。 壊死性膵炎necrotizing pancreatitis 壊死性膵炎（necrotizing pancreatitis）necrotizing pancreatitis（壊死性膵炎） の無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） 7件467例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） でも感染性膵壊死 pancreatic necrosis膵壊死（pancreatic necrosis） pancreatic necrosis（膵壊死）・死亡のいずれも有意には減らさなかった⁶。胆管炎、感染性壊死、他の感染症が疑われる場合に限る。
• 胆管炎合併では24時間以内を目安にERCPを行う。胆管炎や持続閉塞のない胆石性膵炎 gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis） gallstone pancreatitis（胆石性膵炎） には緊急ERCPをルーチン施行しない。
• 軽症胆石性膵炎 gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis） gallstone pancreatitis（胆石性膵炎） では退院前（同一入院中）に胆嚢摘出術 Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy） Cholecystectomy（胆嚢摘出術） を行う⁷。

合併症と介入

⭐ 経皮的・内視鏡的ドレナージの適応は、WSES 2019が発症からの時期で3段に分けている（いずれもgrade 1C）⁴。

⚠️ 「感染したら介入、それ以外は4週待つ」と2分して覚えない。 4週の段（4項目）と8週の段（疼痛）は別であり、閉塞・膵管離断 avulsion離断（avulsion） avulsion（離断）・増大する仮性嚢胞 pseudocyst 仮性嚢胞（pseudocyst） pseudocyst（仮性嚢胞） は臓器不全が無くても4週以降の適応になる。逆に疼痛だけを理由に介入するのは8週以降である。

無菌性壊死aseptic necrosis 無菌性壊死（aseptic necrosis）aseptic necrosis（無菌性壊死） には抗菌薬やデブリードマン debridement デブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン） を行わない。感染性壊死では壊死組織へ移行する抗菌薬を開始し、安定していれば約4週間待って壁形成後に治療する⁸、内視鏡または経皮ドレナージ percutaneous drainage 経皮ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮ドレナージ） から始めるステップアップアプローチ step-up approach ステップアップアプローチ（step-up approach） step-up approach（ステップアップアプローチ） （step-up approach）を用いる。⭐️ 経皮ドレナージpercutaneous drainage 経皮ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮ドレナージ） 先行のステップアップアプローチ step-up approach ステップアップアプローチ（step-up approach） step-up approach（ステップアップアプローチ） は開腹壊死組織除去より優れる。 PANTER試験（オランダ、88例）は開腹壊死組織除去とステップアップアプローチ step-up approach ステップアップアプローチ（step-up approach） step-up approach（ステップアップアプローチ） を比較し、重大合併症または死亡はステップアップ群で有意に少なく（40%対69%、リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 0.57、95%CI 0.38〜0.87）、35%は経皮ドレナージ percutaneous drainage 経皮ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮ドレナージ） のみで治療が完結した⁹。手術的surgical 手術的（surgical）surgical（手術的） 壊死除去 necrosectomy 壊死除去（necrosectomy） necrosectomy（壊死除去） は低侵襲手技 minimally invasive procedure 低侵襲手技（minimally invasive procedure） minimally invasive procedure（低侵襲手技） で不十分な場合に行う。

慢性膵炎

原因と臨床像

慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） は不可逆的な線維化と実質破壊を来す。慢性飲酒、喫煙、反復急性膵炎 acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎）、CFTRなどの遺伝子異常、自己免疫性膵炎autoimmune pancreatitis自己免疫性膵炎（autoimmune pancreatitis）autoimmune pancreatitis（自己免疫性膵炎）、膵管狭窄・腫瘍などの閉塞が原因となる。

• 鈍い心窩部痛 epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛） と背部放散 radiating to the back背部放散（radiating to the back） radiating to the back（背部放散）、食事・飲酒後の増悪
• 脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）、体重減少、脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン） 欠乏などの外分泌不全
• 膵性糖尿病type 3c diabetes mellitus膵性糖尿病（type 3c diabetes mellitus）type 3c diabetes mellitus（膵性糖尿病）
• 仮性嚢胞pseudocyst仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞）、胆管・十二指腸閉塞duodenal obstruction十二指腸閉塞（duodenal obstruction）duodenal obstruction（十二指腸閉塞）、脾静脈血栓、膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） リスク上昇

診断

CTCT（computed tomography）またはMRI/MRCPMRCP（magnetic resonance cholangiopancreatography）で石灰化、萎縮、膵管拡張・不整、結石を評価する。早期・不明瞭例ではEUSを検討する。便中エラスターゼfecal elastase 便中エラスターゼ（fecal elastase）fecal elastase（便中エラスターゼ） 低値は外分泌不全を支持し、HbA1cHbA1c（glycated haemoglobin A1c）または血糖で内分泌機能を追跡する。

治療

1. 禁酒alcohol abstinence禁酒（alcohol abstinence）alcohol abstinence（禁酒）・禁煙と栄養評価を行う。
2. 脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）・体重減少には膵消化酵素 digestive enzyme 消化酵素（digestive enzyme） digestive enzyme（消化酵素） 補充療法を食事・間食と同時に投与し、不十分なら用量・服薬法を確認して酸分泌抑制を検討する。
3. 糖尿病では低血糖リスクと栄養状態 Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity） Malnutrition or obesity（栄養状態） に注意し、必要に応じインスリンを用いる。
4. 疼痛は原因・閉塞を再評価し、非オピオイド薬non-opioid drug非オピオイド薬（non-opioid drug）non-opioid drug（非オピオイド薬）、内視鏡治療endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療）、手術を含む多面的管理を行う。長期オピオイドを単純な次段階としない。
5. 主膵管main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct）main pancreatic duct（主膵管） 結石・狭窄には内視鏡的除圧 decompression 除圧（decompression） decompression（除圧） を行い、長期的に抵抗性の疼痛を伴う拡張主膵管 main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct） main pancreatic duct（主膵管） では外科的ドレナージ surgical drainage 外科的ドレナージ（surgical drainage） surgical drainage（外科的ドレナージ） 術、膵頭部炎症性腫瘤や限局病変 localized disease 限局病変（localized disease） localized disease（限局病変） では切除・ハイブリッドhybrid ハイブリッド（hybrid）hybrid（ハイブリッド） 手術を検討する。

まとめ

• 急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） は典型痛、酵素3倍以上、画像のうち2項目で診断する。
• 初期治療は反応を見た中等度に積極的な等張晶質液isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液） の輸液、鎮痛、早期経口・経腸栄養enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養） であり、長期絶食と予防的抗菌薬を避ける。液種はACGが乳酸リンゲル液 lactated Ringer's solution 乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution） lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液） を生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） より優先することを条件付き推奨・エビデンスの質は低いとして提案している段階で、WSESは液種を特定せず「等張晶質液isotonic crystalloid等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液）」（1B）と書く。³⁴
• 感染性壊死は可能なら壁形成を待ち、ドレナージから始めるステップアップアプローチ step-up approach ステップアップアプローチ（step-up approach） step-up approach（ステップアップアプローチ） で治療する。ドレナージの適応は時期を問わない増悪／4週以降の4項目（持続する臓器不全persistent organ failure持続する臓器不全（persistent organ failure）persistent organ failure（持続する臓器不全）・閉塞・膵管離断症候群 disconnection syndrome離断症候群（disconnection syndrome） disconnection syndrome（離断症候群）・症候性または増大する仮性嚢胞 pseudocyst仮性嚢胞（pseudocyst） pseudocyst（仮性嚢胞））／8週以降の持続する疼痛の3段である（1C）。⁴
• 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） では禁酒 alcohol abstinence禁酒（alcohol abstinence） alcohol abstinence（禁酒）・禁煙、膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） 補充、糖尿病・栄養管理を行う。
• 膵管閉塞duct obstruction 膵管閉塞（duct obstruction）duct obstruction（膵管閉塞） と難治性疼痛 intractable pain 難治性疼痛（intractable pain） intractable pain（難治性疼痛） では、内視鏡治療endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療） と外科的除圧 surgical decompression外科的除圧（surgical decompression） surgical decompression（外科的除圧）・切除を病変形態に合わせて選ぶ。