外科学 · S-15
膵臓の悪性疾患
Malignant diseases of the pancreas
🧠 全体像：膵管腺癌 pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC 膵管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC） pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC（膵管腺癌） では、まず膵プロトコル pancreas protocol 膵プロトコル（pancreas protocol） pancreas protocol（膵プロトコル） CTで「切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）・境界切除可能borderline resectable境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能）・局所進行・転移性」を分ける。切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） 例は手術＋周術期薬 perioperative medication 周術期薬（perioperative medication） perioperative medication（周術期薬） 物療法、境界切除可能borderline resectable 境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能） 例は術前治療 neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療）、切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 例は全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） と胆道・十二指腸閉塞duodenal obstruction十二指腸閉塞（duodenal obstruction）duodenal obstruction（十二指腸閉塞）、疼痛、栄養への介入を組み合わせる。病理分類・IPMNの監視・切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）・術式・緩和治療palliative therapy 緩和治療（palliative therapy）palliative therapy（緩和治療） の詳細はO/17 膵腫瘍の根治術 definitive surgery根治術（definitive surgery） definitive surgery（根治術）・緩和術に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論） の要点を整理する。
4年次ノートとの対応と要点
| テーマ | 要点 | 参照先 |
|---|---|---|
| 腫瘍型とIPMN | 膵悪性腫瘍の約90%は膵管腺癌 pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC 膵管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC） pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC（膵管腺癌） で膵頭部に多い。IPMNは「見つかったら切除」から経過観察を基本に高リスク所見 high-risk findings 高リスク所見（high-risk findings） high-risk findings（高リスク所見） でのみ切除する方針へ変遷し、施設間で方針が分かれる1 | O/17 病理分類・IPMNの介入と監視 |
| 症候と診断 | 無痛性黄疸painless jaundice無痛性黄疸（painless jaundice）painless jaundice（無痛性黄疸）・Courvoisier徴候Courvoisier signCourvoisier徴候（Courvoisier sign）Courvoisier sign（Courvoisier徴候）、新規発症または急激に悪化する糖尿病、体重減少。膵プロトコルpancreas protocol 膵プロトコル（pancreas protocol）pancreas protocol（膵プロトコル） 多相造影CT multiphase contrast-enhanced CT 多相造影CT（multiphase contrast-enhanced CT） multiphase contrast-enhanced CT（多相造影CT） が第一評価で、CA19-9はLewis陰性でも産生されうるため陰性を除外根拠にしない2。術前・全身療法systemic therapy 全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法） の前には組織診断を得る | O/17 臨床像・診断 |
| 切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性） | 門脈・上腸間膜静脈superior mesenteric vein上腸間膜静脈（superior mesenteric vein）superior mesenteric vein（上腸間膜静脈）、上腸間膜動脈superior mesenteric artery, SMA上腸間膜動脈（superior mesenteric artery, SMA）superior mesenteric artery, SMA（上腸間膜動脈）、腹腔動脈celiac trunk腹腔動脈（celiac trunk）celiac trunk（腹腔動脈）、総肝動脈common hepatic artery 総肝動脈（common hepatic artery）common hepatic artery（総肝動脈） との接触範囲と再建可能性、遠隔転移、全身状態を多職種で判断する。分類基準は資料ごとに異なる | O/17 外科的治療endovascular/surgical intervention外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療） |
| 術式と施設症例数 | 膵頭部は膵頭十二指腸切除術 pancreaticoduodenectomy膵頭十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy） pancreaticoduodenectomy（膵頭十二指腸切除術）、体尾部は尾側膵切除術 distal pancreatectomy尾側膵切除術（distal pancreatectomy） distal pancreatectomy（尾側膵切除術）、多中心・広範病変は膵全摘術 total pancreatectomy膵全摘術（total pancreatectomy） total pancreatectomy（膵全摘術）。膵切除の調整後死亡率は年間手術件数最少の病院群16.3%に対し最多群3.8%3 | O/17 外科的治療endovascular/surgical intervention外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療） |
| 周術期薬perioperative medication 周術期薬（perioperative medication）perioperative medication（周術期薬） 物療法 | 切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） 例は術後補助化学療法 adjuvant chemotherapy 術後補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（術後補助化学療法） （全身状態良好well-appearing 全身状態良好（well-appearing）well-appearing（全身状態良好） なら修正FOLFIRINOX modified FOLFIRINOX修正FOLFIRINOX（modified FOLFIRINOX） modified FOLFIRINOX（修正FOLFIRINOX）4）。境界切除可能borderline resectable 境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能） 例は術前治療 neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療） で、PREOPANC試験では術前ゲムシタビン gemcitabine ゲムシタビン（gemcitabine） gemcitabine（ゲムシタビン） 併用化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） が先行手術 upfront surgery 先行手術（upfront surgery） upfront surgery（先行手術） より全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） を改善した5 | O/17 外科的治療endovascular/surgical intervention外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療） |
| 切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・転移例と緩和 | FOLFIRINOXまたはNALIRIFOX、ゲムシタビンgemcitabine ゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン） ＋ナブパクリタキセル nab-paclitaxelナブパクリタキセル（nab-paclitaxel） nab-paclitaxel（ナブパクリタキセル）。BRCA1/2・PALB2、MSI-high、NTRK融合NTRK fusion NTRK融合（NTRK fusion）NTRK fusion（NTRK融合） などを検査する。胆道閉塞にはERCPによる金属ステント stentステント（stent） stent（ステント）、十二指腸閉塞duodenal obstruction 十二指腸閉塞（duodenal obstruction）duodenal obstruction（十二指腸閉塞） にはステント stent ステント（stent） stent（ステント） または胃空腸吻合 gastrojejunostomy胃空腸吻合（gastrojejunostomy） gastrojejunostomy（胃空腸吻合）、疼痛には腹腔神経叢ブロック celiac plexus block腹腔神経叢ブロック（celiac plexus block） celiac plexus block（腹腔神経叢ブロック）、外分泌不全には膵酵素補充 pancreatic enzyme replacement膵酵素補充（pancreatic enzyme replacement） pancreatic enzyme replacement（膵酵素補充） | O/17 緩和治療palliative therapy緩和治療（palliative therapy）palliative therapy（緩和治療） |
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreas protocol'>膵プロトコル</span>CT＋全身病期評価"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>：手術＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adjuvant chemotherapy'>補助化学療法</span>"]
A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='borderline resectable'>境界切除可能</span>：術前<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>±放射線→再評価→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='R0 resection'>R0切除</span>"]
A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='locally advanced unresectable'>局所進行切除不能</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>後に再評価"]
A --> E["転移性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>＋症状緩和"]まとめ
- PDACは膵プロトコル pancreas protocol 膵プロトコル（pancreas protocol） pancreas protocol（膵プロトコル） CTで切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） を評価し、治療前に多職種で方針を決める。膵頭部癌carcinoma of the pancreatic head 膵頭部癌（carcinoma of the pancreatic head）carcinoma of the pancreatic head（膵頭部癌） には膵頭十二指腸切除 pancreaticoduodenectomy膵頭十二指腸切除（pancreaticoduodenectomy） pancreaticoduodenectomy（膵頭十二指腸切除）、体尾部癌には尾側膵切除を行い、高症例数施設が望ましい。
- 切除後は修正FOLFIRINOX modified FOLFIRINOX 修正FOLFIRINOX（modified FOLFIRINOX） modified FOLFIRINOX（修正FOLFIRINOX） などの補助化学療法 adjuvant chemotherapy補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（補助化学療法）、境界切除可能borderline resectable 境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能） 例では術前治療 neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療）。切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 例では多剤併用化学療法 multi-agent chemotherapy 多剤併用化学療法（multi-agent chemotherapy） multi-agent chemotherapy（多剤併用化学療法） と遺伝学的検査を組み合わせ、閉塞・疼痛・外分泌不全への介入を同時に始める。
出典
- 1.Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas（Pancreatology・2017）分枝型IPMNの手術適応は2006年・2012年の国際コンセンサスガイドラインを経て早期切除から入念な経過観察へ路線が変わったこと、2017年改訂は浸潤癌・高異型度上皮内腫瘍の予測やサーベイランス・術後follow-upの記載を更新したこと、2015年AGAガイドラインはより厳格な適応と5年間変化がなければ経過観察中止を提案しており議論が続いていること閲覧 2026-08-26
- 2.New observations on the utility of CA19-9 as a biomarker in Lewis negative patients with pancreatic cancer（Pancreatology・2018）膵癌1,482例のFUT3遺伝子型解析で8.4%がLewis陰性であったが、CA19-9が2 U/mL以下だったのはLewis陰性例の41.9%にとどまり、27.4%は37 U/mLを超えて上昇していた。Lewis陰性者ではCA19-9が全く産生されないわけではなく、低値に出やすいというにとどまる閲覧 2026-08-26
- 3.Hospital Volume and Surgical Mortality in the United States（The New England Journal of Medicine・2002）米国のMedicare請求データとNationwide Inpatient Sampleを用いた1994〜1999年の主要手術（心血管6種・癌切除8種、計250万件）の解析で、膵切除術の院内死亡または術後30日死亡は年間手術件数が最も少ない病院群で16.3%、最も多い病院群で3.8%と、調整後死亡率の差が14手術種の中で最大級だったこと閲覧 2026-08-26
- 4.FOLFIRINOX or Gemcitabine as Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer（The New England Journal of Medicine・2018）切除後の膵癌（フランス・カナダ主体の多施設、PRODIGE 24/CCTG PA.6試験）に対する修正FOLFIRINOXによる術後補助化学療法はゲムシタビン単剤より無病生存・全生存を延長し、全身状態の良い症例の標準的な術後補助療法となったこと閲覧 2026-08-26
- 5.Neoadjuvant Chemoradiotherapy Versus Upfront Surgery for Resectable and Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Long-Term Results of the Dutch Randomized PREOPANC Trial（Journal of Clinical Oncology・2022）オランダの切除可能・境界切除可能膵癌246例を対象とした無作為化第III相PREOPANC試験の長期解析で、術前ゲムシタビン併用化学放射線療法は先行手術に比べ全生存を改善し（ハザード比0.73、95%CI 0.56〜0.96、P=0.025）、5年生存率は20.5%対6.5%であった閲覧 2026-08-26