膵臓の悪性疾患

🧠 全体像：膵管腺癌 pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC 膵管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC） pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC（膵管腺癌） では、まず膵プロトコルCTCT（computed tomography）で「切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）・境界切除可能borderline resectable境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能）・局所進行・転移性」を分ける。切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） 例は手術＋周術期薬 perioperative medication 周術期薬（perioperative medication） perioperative medication（周術期薬） 物療法、境界切除可能borderline resectable 境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能） 例は術前治療 neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療）、切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 例は全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） と胆道・十二指腸閉塞duodenal obstruction十二指腸閉塞（duodenal obstruction）duodenal obstruction（十二指腸閉塞）、疼痛、栄養への介入を組み合わせる。

腫瘍型と臨床像

膵悪性腫瘍の約90%は外分泌膵の膵管上皮に由来する膵管腺癌 pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC 膵管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC） pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC（膵管腺癌） （pancreatic ductal adenocarcinoma：PDAC）で、膵頭部に多い。ほかに膵神経内分泌腫瘍 pancreatic neuroendocrine tumor, PanNET膵神経内分泌腫瘍（pancreatic neuroendocrine tumor, PanNET） pancreatic neuroendocrine tumor, PanNET（膵神経内分泌腫瘍）、粘液性mucous 粘液性（mucous）mucous（粘液性） 嚢胞性腫瘍・膵管内乳頭粘液性腫瘍intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN 膵管内乳頭粘液性腫瘍（intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN）intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN（膵管内乳頭粘液性腫瘍） 由来癌、腺房細胞癌acinar cell carcinoma 腺房細胞癌（acinar cell carcinoma）acinar cell carcinoma（腺房細胞癌） などがある。

💡 膵管内乳頭粘液性腫瘍intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN 膵管内乳頭粘液性腫瘍（intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN）intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN（膵管内乳頭粘液性腫瘍） （IPMN）の手術適応は「見つかったら切除」から「経過観察を基本とし高リスク所見 high-risk findings 高リスク所見（high-risk findings） high-risk findings（高リスク所見） でのみ切除」へ変わってきた。 分枝型branch-duct type 分枝型（branch-duct type）branch-duct type（分枝型） IPMNの手術適応は2006年・2012年の国際コンセンサス（福岡）ガイドラインを経て早期切除路線から入念な経過観察へ転換し、2017年の改訂でも浸潤癌・高異型度high-grade 高異型度（high-grade）high-grade（高異型度） 上皮内腫瘍の予測とサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） 方針が更新されている。2015年のAGAAGA（androgenetic alopecia）ガイドラインはより厳格な適応と5年間無変化なら経過観察中止という、さらに保守的な立場を示しており、施設間で方針が分かれる領域である¹。

症候

• 膵頭部癌carcinoma of the pancreatic head 膵頭部癌（carcinoma of the pancreatic head）carcinoma of the pancreatic head（膵頭部癌） ：無痛性黄疸 painless jaundice無痛性黄疸（painless jaundice） painless jaundice（無痛性黄疸）、濃色尿dark urine濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿）、灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）、掻痒、Courvoisier徴候Courvoisier signCourvoisier徴候（Courvoisier sign）Courvoisier sign（Courvoisier徴候）
• 共通：体重減少、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）・背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）、倦怠感
• 新規発症または急激に悪化する糖尿病
• 脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）・栄養不良、移動性血栓性静脈炎 thrombophlebitis血栓性静脈炎（thrombophlebitis） thrombophlebitis（血栓性静脈炎）

Courvoisier徴候Courvoisier sign Courvoisier徴候（Courvoisier sign）Courvoisier sign（Courvoisier徴候） は「黄疸＋無痛性に腫大した胆嚢」で遠位胆道閉塞を示唆するが、膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） に特異的ではない。

診断と切除可能性評価

⚠️ CA19-9はLewis抗原陰性者で「産生されない」わけではない。 膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） 1,482例の遺伝子型解析では、Lewis陰性（8.4%）のうちCA19-9が2 U/mL以下にとどまったのは41.9%で、27.4%はむしろ基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） 37 U/mLを超えていた。低値に出やすいだけで、陰性を除外根拠にはできない²。また胆管炎・閉塞性黄疸obstructive jaundice 閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸） でも上昇するため診断検査 diagnostic testing 診断検査（diagnostic testing） diagnostic testing（診断検査） ではなく、減黄biliary decompression減黄（biliary decompression）biliary decompression（減黄）・感染制御後に解釈する。

明らかな切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） 病変を直ちに手術する場合、術前組織診断は必須ではない。術前・全身療法systemic therapy 全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法） を行う場合、または診断が不確実な場合は組織診断を得る。

切除可能性

flowchart TD
    A["膵プロトコル<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>＋全身病期評価"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>"]
    B --> C["手術＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adjuvant chemotherapy'>補助化学療法</span>"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='borderline resectable'>境界切除可能</span>"]
    D --> E["術前<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>±放射線"]
    E --> F["再評価して<span class='jp-term jp-term-diagram' title='R0 resection'>R0切除</span>を検討"]
    A --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='locally advanced unresectable'>局所進行切除不能</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>後に再評価"]
    A --> I["転移性"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>＋症状緩和"]

切除可能性resectability 切除可能性（resectability）resectability（切除可能性） は門脈・上腸間膜静脈superior mesenteric vein上腸間膜静脈（superior mesenteric vein）superior mesenteric vein（上腸間膜静脈）、上腸間膜動脈superior mesenteric artery, SMA上腸間膜動脈（superior mesenteric artery, SMA）superior mesenteric artery, SMA（上腸間膜動脈）、腹腔動脈celiac trunk腹腔動脈（celiac trunk）celiac trunk（腹腔動脈）、総肝動脈common hepatic artery 総肝動脈（common hepatic artery）common hepatic artery（総肝動脈） との接触範囲と再建可能性、遠隔転移、全身状態を多職種で判断する。画像上の大きさだけで決めない。

根治を目指す治療

手術

R0切除R0 resectionR0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除）、十分なリンパ節評価、術後合併症を抑える高症例数施設での治療が重要である。⭐️ 膵切除の死亡率は施設の手術件数と相関する。 米国Medicareデータの解析（1994〜1999年、250万件）では、膵切除術の調整後死亡率は年間手術件数が最少の病院群で16.3%、最多の病院群で3.8%であった³。

周術期薬物療法

• 切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） 例：標準は手術後の補助化学療法 adjuvant chemotherapy 補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（補助化学療法） で、全身状態良好well-appearing 全身状態良好（well-appearing）well-appearing（全身状態良好） なら修正FOLFIRINOXFOLFIRINOX（FOLFIRINOX regimen）を優先し⁴、適格性に応じゲムシタビンgemcitabineゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン）＋カペシタビンcapecitabineカペシタビン（capecitabine）capecitabine（カペシタビン）などを選ぶ。
• 境界切除可能borderline resectable 境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能） 例：術前多剤併用化学療法 multi-agent chemotherapy 多剤併用化学療法（multi-agent chemotherapy） multi-agent chemotherapy（多剤併用化学療法） を基本に、選択例で化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） を加え、治療後に切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） を再評価する。オランダのPREOPANC試験（切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） ＋境界切除可能 borderline resectable 境界切除可能（borderline resectable） borderline resectable（境界切除可能） 246例）では術前ゲムシタビン gemcitabine ゲムシタビン（gemcitabine） gemcitabine（ゲムシタビン） 併用化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） が先行手術より全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） を改善した（5年生存率20.5%対6.5%）⁵。
• 明らかな切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） 例への術前治療 neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療） は症例選択・施設方針・臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） により異なり、全例に一律適用しない。

切除不能・転移性疾患

全身状態良好well-appearing 全身状態良好（well-appearing）well-appearing（全身状態良好） 例ではFOLFIRINOXまたはNALIRIFOX、ゲムシタビンgemcitabine ゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン） ＋ナブパクリタキセル paclitaxel パクリタキセル（paclitaxel） paclitaxel（パクリタキセル） などの多剤併用療法 multidrug therapy (combination chemotherapy) 多剤併用療法（multidrug therapy (combination chemotherapy)） multidrug therapy (combination chemotherapy)（多剤併用療法） を検討する。高齢・脆弱例では毒性と患者目標に応じて減量・単剤・支持療法を選ぶ。

生殖細胞系列・腫瘍遺伝学的検査を行い、BRCA1/2・PALB2異常では白金製剤感受性 platinum-sensitive 白金製剤感受性（platinum-sensitive） platinum-sensitive（白金製剤感受性） やオラパリブolaparibオラパリブ（olaparib）olaparib（オラパリブ）維持療法、MSI-high／ミスマッチ修復欠損mismatch repair deficiency (dMMR) ミスマッチ修復欠損（mismatch repair deficiency (dMMR)）mismatch repair deficiency (dMMR)（ミスマッチ修復欠損） では免疫療法、NTRK融合NTRK fusion NTRK融合（NTRK fusion）NTRK fusion（NTRK融合） などでは対応する分子標的治療 molecularly targeted therapy 分子標的治療（molecularly targeted therapy） molecularly targeted therapy（分子標的治療） を検討する。

局所進行例は全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） 後に再病期評価し、少数の良好反応例では専門施設でコンバージョン手術 conversion surgery コンバージョン手術（conversion surgery） conversion surgery（コンバージョン手術） を検討する。

閉塞・疼痛・栄養への介入

切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） 例の術前胆道ドレナージ biliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ） は、胆管炎、強い掻痒、高度黄疸、術前治療neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療） 予定、手術延期などの明確な適応がある場合に限り、ルーチンには行わない。

予後を決める因子

予後は遠隔転移、血管浸潤vascular invasion血管浸潤（vascular invasion）vascular invasion（血管浸潤）、R0切除R0 resection R0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除） の可否、リンパ節転移、腫瘍生物学、治療反応、全身状態で大きく異なる。固定した生存月数は治療の進歩や患者選択で変わるため、切除可能性resectability 切除可能性（resectability）resectability（切除可能性） と分子所見を含む個別評価を優先する。早期切除例でも微小転移 micrometastasis 微小転移（micrometastasis） micrometastasis（微小転移） 再発が多く、補助化学療法adjuvant chemotherapy 補助化学療法（adjuvant chemotherapy）adjuvant chemotherapy（補助化学療法） と計画的サーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） が必要である。

まとめ

• PDACは膵プロトコルCTで切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） を評価し、治療前に多職種で方針を決める。
• 膵頭部癌carcinoma of the pancreatic head 膵頭部癌（carcinoma of the pancreatic head）carcinoma of the pancreatic head（膵頭部癌） には膵頭十二指腸切除 pancreaticoduodenectomy膵頭十二指腸切除（pancreaticoduodenectomy） pancreaticoduodenectomy（膵頭十二指腸切除）、体尾部癌には尾側膵切除を行う。
• 切除後は修正FOLFIRINOXなどの補助化学療法 adjuvant chemotherapy補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（補助化学療法）、境界切除可能borderline resectable 境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能） 例では術前治療 neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療） を用いる。
• 切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 例では多剤併用化学療法 multi-agent chemotherapy 多剤併用化学療法（multi-agent chemotherapy） multi-agent chemotherapy（多剤併用化学療法） と遺伝学的・分子学的検査を組み合わせる。
• 胆道・十二指腸閉塞duodenal obstruction十二指腸閉塞（duodenal obstruction）duodenal obstruction（十二指腸閉塞）、疼痛、膵外分泌不全pancreatic insufficiency 膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全） への介入は抗腫瘍治療と同時に始める。