大腸ポリープとポリポーシス症候群

🧠 全体像：大腸ポリープ colorectal polyps 大腸ポリープ（colorectal polyps） colorectal polyps（大腸ポリープ） は「組織型・径・個数・異形成・切除法」で将来リスクが決まる。散発性ポリープは完全内視鏡切除とリスク別サーベイランス surveillanceサーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス）、遺伝性症候群は遺伝学的診断、家族支援、臓器横断サーベイランス surveillanceサーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス）、適切な時期の予防手術 risk-reducing surgery 予防手術（risk-reducing surgery） risk-reducing surgery（予防手術） が柱となる。

大腸ポリープの分類

「絨毛成分があれば常に最も危険」と単純化せず、径10 mm以上、高度異形成high-grade dysplasia高度異形成（high-grade dysplasia）high-grade dysplasia（高度異形成）、個数、鋸歯状serrated 鋸歯状（serrated）serrated（鋸歯状） 病変の径・異形成、切除完全性 completeness 完全性（completeness） completeness（完全性） を統合する。米国の内視鏡コホートでは、これらを満たす進行腺腫 advanced adenoma 進行腺腫（advanced adenoma） advanced adenoma（進行腺腫） は腺腫なしに比べ大腸癌発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が2.7倍だった一方、進行腺腫advanced adenoma 進行腺腫（advanced adenoma）advanced adenoma（進行腺腫） の基準を満たさない非進行腺腫 advanced adenoma 進行腺腫（advanced adenoma） advanced adenoma（進行腺腫） は腺腫なしと有意差がなかった¹。

臨床像と診断

多くは無症候で検診時に見つかる。直腸出血rectal bleeding直腸出血（rectal bleeding）rectal bleeding（直腸出血）、粘液便mucoid stool粘液便（mucoid stool）mucoid stool（粘液便）、排便習慣変化、慢性出血chronic bleeding 慢性出血（chronic bleeding）chronic bleeding（慢性出血） による鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、大きな病変による稀な閉塞を来す。

大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） は観察・組織診断・切除を同時に行える標準検査である。不完全内視鏡や実施不能時はCTCT（computed tomography）コロノグラフィを用いるが、病変があれば内視鏡切除が必要となる。

治療

• ⭐️ 小病変small lesion 小病変（small lesion）small lesion（小病変） （10 mm未満）は冷スネアポリペクトミー cold snare polypectomy 冷スネアポリペクトミー（cold snare polypectomy） cold snare polypectomy（冷スネアポリペクトミー） が標準である。 ESGEは5 mm以下・6〜9 mmのいずれも冷スネア snare (polypectomy snare) スネア（snare (polypectomy snare)） snare (polypectomy snare)（スネア） 切除を推奨し、10〜19 mmの無茎性 sessile 無茎性（sessile） sessile（無茎性） 腺腫には高周波 high frequency 高周波（high frequency） high frequency（高周波） スネア snare (polypectomy snare)スネア（snare (polypectomy snare)） snare (polypectomy snare)（スネア）、20 mm以上には内視鏡的粘膜切除術 endoscopic mucosal resection, EMR 内視鏡的粘膜切除術（endoscopic mucosal resection, EMR） endoscopic mucosal resection, EMR（内視鏡的粘膜切除術） を推奨する²。
• 大型・無茎性sessile 無茎性（sessile）sessile（無茎性） 病変は専門内視鏡医による粘膜切除術 mucosectomy 粘膜切除術（mucosectomy） mucosectomy（粘膜切除術） または粘膜下層剥離術 submucosal dissection (ESD) 粘膜下層剥離術（submucosal dissection (ESD)） submucosal dissection (ESD)（粘膜下層剥離術） を検討する。
• 内視鏡的完全切除不能、深部粘膜下層 submucosa 粘膜下層（submucosa） submucosa（粘膜下層） 浸潤・リンパ節転移リスク、非治癒切除、穿孔などでは外科切除を行う。
• 大きいという理由だけで、内視鏡治療endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療） 可能性を評価せず直ちに手術としない。

切除後サーベイランス

以下は高品質内視鏡で完全切除された場合のESGE基準であり³、地域の検診制度、家族歴、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）、遺伝性症候群では別の計画が必要である。

⭐️ サーベイランスsurveillance サーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス） 間隔は2020年前後に緩む方向で改訂された。 ESGEは2013年版で「3個以上の腺腫」を高リスクとしていたが、2020年改訂で「5個以上」へ閾値を上げ、1〜4個・10 mm未満（絨毛成分の有無を問わない）は一律にサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） 不要とした³。ただし米国のUS Multi-Society Task Force 2020年改訂は区分の切り方が異なり、1〜2個・10 mm未満の腺腫は7〜10年後に再検とする一方、3〜4個・10 mm未満には3〜5年間隔を残しており、「1〜4個は一律に検診へ戻す」とはしていない⁴。どちらの勧告に基づくかを明示して答える。

「3〜10年」という幅は、上表の危険因子と切除法を用いて具体化する。

家族性大腸腺腫症

家族性大腸腺腫症familial adenomatous polyposis, FAP 家族性大腸腺腫症（familial adenomatous polyposis, FAP）familial adenomatous polyposis, FAP（家族性大腸腺腫症） はAPC病的バリアント pathogenic variant 病的バリアント（pathogenic variant） pathogenic variant（病的バリアント） による常染色体顕性遺伝 autosomal dominant inheritance 常染色体顕性遺伝（autosomal dominant inheritance） autosomal dominant inheritance（常染色体顕性遺伝） 疾患で、古典型classic form 古典型（classic form）classic form（古典型） では数百〜数千個の腺腫を形成し、未治療なら大腸癌リスクはほぼ100%に近づく⁵。Gardner表現型Gardner phenotype Gardner表現型（Gardner phenotype）Gardner phenotype（Gardner表現型） では骨腫、歯牙異常、デスモイドdesmoid (tumor) デスモイド（desmoid (tumor)）desmoid (tumor)（デスモイド） などを伴う。

管理

flowchart TD
    A["FAPを疑う多発腺腫・家族歴"] --> B["遺伝カウンセリング＋APC検査"]
    B --> C["12歳頃から下部消化管<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surveillance'>サーベイランス</span>"]
    C --> D["癌・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-grade dysplasia'>高度異形成</span>・制御不能なポリープ負荷"]
    D --> E["予防的大腸手術"]
    E --> F["直腸負荷が軽い：結腸全摘＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ileorectal anastomosis'>回腸直腸吻合</span>"]
    E --> G["直腸負荷が高い：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='total colectomy'>大腸全摘</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ileal pouch-anal anastomosis, IPAA'>回腸嚢肛門吻合</span>"]
    B --> H["上部消化管・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='desmoid (tumor)'>デスモイド</span>など生涯監視"]

無症候の病的バリアント pathogenic variant 病的バリアント（pathogenic variant） pathogenic variant（病的バリアント） 保有者は12歳頃から下部消化管サーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） を開始する。癌または疑い、高度異形成high-grade dysplasia高度異形成（high-grade dysplasia）high-grade dysplasia（高度異形成）、著増するポリープ、内視鏡で制御できない負荷、症状が手術適応となる。術式は直腸ポリープ負荷、癌、肛門機能、妊孕性、デスモイドdesmoid (tumor) デスモイド（desmoid (tumor)）desmoid (tumor)（デスモイド） リスク、患者希望で選び、全例を一律に回腸嚢肛門吻合 ileal pouch-anal anastomosis, IPAA 回腸嚢肛門吻合（ileal pouch-anal anastomosis, IPAA） ileal pouch-anal anastomosis, IPAA（回腸嚢肛門吻合） としない。術後も残存直腸または回腸嚢、十二指腸・胃の生涯サーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） が必要である。

Lynch症候群

Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） はMLH1、MSH2、MSH6、PMS2、EPCAMEPCAM（epithelial cell adhesion molecule）などミスマッチ修復 mismatch repair, MMR ミスマッチ修復（mismatch repair, MMR） mismatch repair, MMR（ミスマッチ修復） 系の生殖細胞系列異常による常染色体顕性遺伝 autosomal dominant inheritance 常染色体顕性遺伝（autosomal dominant inheritance） autosomal dominant inheritance（常染色体顕性遺伝） 疾患で、「非ポリポーシス polyposisポリポーシス（polyposis） polyposis（ポリポーシス）」という名称でも腺腫がないわけではない。若年大腸癌、子宮内膜癌endometrial cancer子宮内膜癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮内膜癌）、卵巣癌、胃・小腸・尿路などの癌リスクが上がる。

• ⭐️ 臨床基準（Amsterdam II・改訂Bethesda基準revised Bethesda guidelines改訂Bethesda基準（revised Bethesda guidelines）revised Bethesda guidelines（改訂Bethesda基準））だけに頼るとLynch症候群 Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)） Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） を取りこぼす。 米国の新規大腸腺癌1,066例でMSI検査を第一段階とする分子スクリーニングを行った研究では、確定したLynch症候群 Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)） Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） 23例のうち5例はAmsterdam基準 Amsterdam criteria Amsterdam基準（Amsterdam criteria） Amsterdam criteria（Amsterdam基準） にもBethesdaガイドラインにも合致していなかった⁶。このため、すべての大腸癌でミスマッチ修復蛋白免疫染色 mismatch repair protein immunohistochemistry ミスマッチ修復蛋白免疫染色（mismatch repair protein immunohistochemistry） mismatch repair protein immunohistochemistry（ミスマッチ修復蛋白免疫染色） またはMSI検査による普遍的スクリーニングを行う。
• 異常パターン、MLH1メチル化・BRAF評価、家族歴を踏まえて生殖細胞系列検査へ進む。
• 大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） の開始年齢・間隔は遺伝子別リスクで設定する。欧州指針ではMLH1/MSH2保有者は25歳、MSH6/PMS2保有者は35歳から開始し、通常2〜3年ごととする。PMS2では5年まで延長できる場合があるが、家族内の最若年発症に応じ前倒しする。
• 大腸病変がない保有者への予防的大腸切除は推奨しない。癌発症時の部分切除か拡大切除かは遺伝子、年齢、異時性癌metachronous cancer 異時性癌（metachronous cancer）metachronous cancer（異時性癌） リスク、機能、希望で決める。

Peutz-Jeghers症候群

STK11病的バリアント pathogenic variant 病的バリアント（pathogenic variant） pathogenic variant（病的バリアント） による常染色体顕性遺伝 autosomal dominant inheritance 常染色体顕性遺伝（autosomal dominant inheritance） autosomal dominant inheritance（常染色体顕性遺伝） 疾患で、消化管過誤腫性ポリープ hamartomatous polyp 過誤腫性ポリープ（hamartomatous polyp） hamartomatous polyp（過誤腫性ポリープ） と口唇・口腔・指趾digits (fingers and toes) 指趾（digits (fingers and toes)）digits (fingers and toes)（指趾） の粘膜皮膚色素沈着 cutaneous hyperpigmentation 皮膚色素沈着（cutaneous hyperpigmentation） cutaneous hyperpigmentation（皮膚色素沈着） を特徴とする。ポリープによる出血、貧血、腸重積intussusception 腸重積（intussusception）intussusception（腸重積） に加え、膵、乳房、卵巣・子宮頸部、精巣など多臓器癌リスクが上昇する。

症候性または大きなポリープは内視鏡的に切除し、腸重積intussusception 腸重積（intussusception）intussusception（腸重積） や内視鏡切除不能 unresectable 切除不能（unresectable） unresectable（切除不能） 例では手術する。消化管だけでなく膵・乳房・婦人科領域を含む症候群別サーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） と家族の遺伝カウンセリングを行う。

まとめ

• 大腸ポリープcolorectal polyps 大腸ポリープ（colorectal polyps）colorectal polyps（大腸ポリープ） は組織型、径、個数、異形成、完全切除で再検間隔を決める。
• 多くは内視鏡切除でき、手術は深部浸潤 deep invasion深部浸潤（deep invasion） deep invasion（深部浸潤）・非治癒切除・内視鏡制御不能例に限る。
• FAPは若年から監視し、ポリープ負荷と直腸病変 rectal involvement 直腸病変（rectal involvement） rectal involvement（直腸病変） に応じ予防手術 risk-reducing surgery 予防手術（risk-reducing surgery） risk-reducing surgery（予防手術） の時期・術式を選ぶ。
• Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） は全大腸癌のMMR／MSIスクリーニングから拾い上げ、遺伝子別に監視する。
• Peutz-Jeghers症候群Peutz-Jeghers syndrome Peutz-Jeghers症候群（Peutz-Jeghers syndrome）Peutz-Jeghers syndrome（Peutz-Jeghers症候群） は腸重積 intussusception 腸重積（intussusception） intussusception（腸重積） と多臓器癌の両方を長期管理する。