直腸・肛門腫瘍

🧠 全体像：直腸腺癌と肛門管扁平上皮癌 squamous cell carcinoma of the anal canal 肛門管扁平上皮癌（squamous cell carcinoma of the anal canal） squamous cell carcinoma of the anal canal（肛門管扁平上皮癌） は、近接していても標準治療が逆である。直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） は全直腸間膜切除 total mesorectal excision, TME 全直腸間膜切除（total mesorectal excision, TME） total mesorectal excision, TME（全直腸間膜切除） を中心に病期別の術前治療 neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療） を組み合わせ、肛門扁平上皮癌は根治的化学放射線療法 definitive chemoradiotherapy 根治的化学放射線療法（definitive chemoradiotherapy） definitive chemoradiotherapy（根治的化学放射線療法） で肛門温存を目指し、手術は救済治療 salvage therapy (rescue treatment) 救済治療（salvage therapy (rescue treatment)） salvage therapy (rescue treatment)（救済治療） に回す。

直腸癌と肛門癌の比較

直腸癌

症候と診断

直腸出血rectal bleeding直腸出血（rectal bleeding）rectal bleeding（直腸出血）、便に混じる鮮血 bright red blood (fresh blood)鮮血（bright red blood (fresh blood)） bright red blood (fresh blood)（鮮血）、便秘・下痢・便柱狭小化narrowing of stool caliber (pencil/ribbon stools)便柱狭小化（narrowing of stool caliber (pencil/ribbon stools)）narrowing of stool caliber (pencil/ribbon stools)（便柱狭小化）、残便感sensation of incomplete evacuation残便感（sensation of incomplete evacuation）sensation of incomplete evacuation（残便感）、粘液排出、慢性出血chronic bleeding 慢性出血（chronic bleeding）chronic bleeding（慢性出血） による貧血を来す。直腸指診digital rectal examination, DRE 直腸指診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸指診） で腫瘤の高さ、可動性、全周性circumferential全周性（circumferential）circumferential（全周性）、肛門括約筋anal sphincter 肛門括約筋（anal sphincter）anal sphincter（肛門括約筋） との関係を評価する。

1. 全大腸内視鏡full colonoscopy 全大腸内視鏡（full colonoscopy）full colonoscopy（全大腸内視鏡） ＋生検で組織診断し、同時性synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors) 同時性（synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors)）synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors)（同時性） 病変を検索する。
2. 高解像度骨盤MRIhigh-resolution pelvic MRI 高解像度骨盤MRI（high-resolution pelvic MRI）high-resolution pelvic MRI（高解像度骨盤MRI） でT・N病期、直腸間膜筋膜mesorectal fascia直腸間膜筋膜（mesorectal fascia）mesorectal fascia（直腸間膜筋膜）、壁外血管侵襲extramural vascular invasion壁外血管侵襲（extramural vascular invasion）extramural vascular invasion（壁外血管侵襲）、括約筋・肛門挙筋levator ani肛門挙筋（levator ani）levator ani（肛門挙筋）、側方リンパ節を評価する。
3. 胸腹部CTCT（computed tomography）で遠隔転移を検索する。
4. CEAを治療前基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） と経過観察に用いるが、診断には使わない。
5. 全大腸癌でMMR蛋白／MSIを評価し、Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC)Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群）と免疫療法適応につなげる。

病期別治療

flowchart TD
    A["直腸腺癌"] --> B["低リスクcT1N0"]
    B --> C["厳格な条件で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transanal'>経肛門的</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='local excision'>局所切除</span>"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early stage disease'>早期病変</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low anterior resection'>低位前方切除</span>など＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='total mesorectal excision, TME'>全直腸間膜切除</span>"]
    A --> F["局所進行・高リスク<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>所見"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='total neoadjuvant therapy, TNT'>全術前治療</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant chemo-radiotherapy'>術前化学放射線療法</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='total mesorectal excision, TME'>全直腸間膜切除</span>／選択例で非手術管理"]
    A --> I["括約筋・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='levator ani'>肛門挙筋</span>へ浸潤"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abdominoperineal resection, APR'>腹会陰式直腸切断術</span>"]

• 局所切除local excision 局所切除（local excision）local excision（局所切除） ：通常は3 cm未満、腸管周径30%未満、可動性良好、cT1N0、高・中分化、脈管・神経侵襲や腫瘍芽を認めない病変に限る。切除標本resection specimen 切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本） で高リスク所見 high-risk findings 高リスク所見（high-risk findings） high-risk findings（高リスク所見） があれば追加根治手術 curative surgery 根治手術（curative surgery） curative surgery（根治手術） を検討する。
• 早期癌：腫瘍高位 high 高位（high） high（高位） に応じ低位前方切除 low anterior resection 低位前方切除（low anterior resection） low anterior resection（低位前方切除） などを行い、中下部直腸では全直腸間膜切除 total mesorectal excision, TME 全直腸間膜切除（total mesorectal excision, TME） total mesorectal excision, TME（全直腸間膜切除） を適切に行う。
• 局所進行癌：単にT3またはN陽性というだけで一律化せず、直腸間膜筋膜mesorectal fascia 直腸間膜筋膜（mesorectal fascia）mesorectal fascia（直腸間膜筋膜） （CRM）浸潤、T4、N2、壁外血管侵襲extramural vascular invasion壁外血管侵襲（extramural vascular invasion）extramural vascular invasion（壁外血管侵襲）、側方リンパ節などMRIリスクに応じ、全術前治療total neoadjuvant therapy, TNT全術前治療（total neoadjuvant therapy, TNT）total neoadjuvant therapy, TNT（全術前治療）、短期放射線療法、長期化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） を選ぶ。⚠️ CRM（周径切除断端 surgical margin切除断端（surgical margin） surgical margin（切除断端））陽性は局所再発の強い予測因子である。 直腸腺癌52例の全割標本による検討で、側方切除断端 surgical margin 切除断端（surgical margin） surgical margin（切除断端） への浸潤は27%に見られ、その大半（14例中12例）が局所再発に至った（感度95%、特異度92%）¹。オランダなど7か国の高リスク局所進行例912例を対象としたRAPIDO試験は、短期放射線療法後に化学療法を行ってからTMEに進む群が標準治療（長期化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） →TME）より3年治療関連不良事象を減らした（23.7%対30.4%、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.75）ことを示し、短期照射を組み込む選択肢を後押しした²。
• 上部直腸で腹膜反転部 peritoneal reflection 腹膜反転部（peritoneal reflection） peritoneal reflection（腹膜反転部） より口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） の低リスク病変は、結腸癌colon cancer 結腸癌（colon cancer）colon cancer（結腸癌） に準じ術前放射線療法なしで手術する場合がある。
• ⚠️ 側方リンパ節郭清（LLND）の扱いは東アジアと欧米で異なる。 日本の多施設JCOG0212試験（下部直腸癌 rectal cancer 直腸癌（rectal cancer） rectal cancer（直腸癌） 701例）は全直腸間膜切除 total mesorectal excision, TME 全直腸間膜切除（total mesorectal excision, TME） total mesorectal excision, TME（全直腸間膜切除） 単独のLLND併施 concomitant (performed together) 併施（concomitant (performed together)） concomitant (performed together)（併施） に対する非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） を示せず、局所再発率local recurrence rate 局所再発率（local recurrence rate）local recurrence rate（局所再発率） はLLND併施 concomitant (performed together) 併施（concomitant (performed together)） concomitant (performed together)（併施） 群7.4%に対し単独群12.6%と有意に高かった（P=0.024）。国際的にはTME単独が標準術式だが、日本ではLLNDが標準術式として残っている³。
• ⭐️ 非手術管理： 術前治療neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療） 後に臨床的完全奏効 complete response, CR 完全奏効（complete response, CR） complete response, CR（完全奏効） となった選択例では、経験ある多職種チーム multidisciplinary team 多職種チーム（multidisciplinary team） multidisciplinary team（多職種チーム） と厳格なMRI・内視鏡・診察監視の下でwatch-and-waitを選択できる。米国のOPRA試験（stage II/III直腸腺癌324例）では全術前治療 total neoadjuvant therapy, TNT 全術前治療（total neoadjuvant therapy, TNT） total neoadjuvant therapy, TNT（全術前治療） 後にwatch-and-waitを選んだ患者の約半数がTMEを回避でき、既存対照に比べ生存の悪化は認められなかった⁴。
• 腹会陰式直腸切断術abdominoperineal resection, APR 腹会陰式直腸切断術（abdominoperineal resection, APR）abdominoperineal resection, APR（腹会陰式直腸切断術） ：括約筋温存 sphincter preservation 括約筋温存（sphincter preservation） sphincter preservation（括約筋温存） で安全な断端と機能を確保できない超低位 low 低位（low） low（低位） 病変に行う。肛門からの距離だけで決めない。

肛門管扁平上皮癌

危険因子と症候

HPV16・18を中心とする持続感染 persistent infection持続感染（persistent infection） persistent infection（持続感染）、HIVHIV（human immunodeficiency virus）を含む免疫抑制、肛門上皮内腫瘍anal intraepithelial neoplasia肛門上皮内腫瘍（anal intraepithelial neoplasia）anal intraepithelial neoplasia（肛門上皮内腫瘍）・尖圭コンジローマcondyloma acuminatum尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum）condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ）、喫煙が危険因子となる。肛門痛、出血、腫瘤・潰瘍、掻痒、分泌物、鼠径リンパ節腫大を来す。

直腸指診digital rectal examination, DRE直腸指診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸指診）、肛門鏡anoscopy肛門鏡（anoscopy）anoscopy（肛門鏡）、病変生検で診断する。骨盤MRIで局所進展を、胸腹骨盤CTで転移を評価し、PET-CTはリンパ節・放射線治療計画の補助となる。鼠径リンパ節も必ず診察する。

治療

⭐️ 肛門管扁平上皮癌squamous cell carcinoma of the anal canal 肛門管扁平上皮癌（squamous cell carcinoma of the anal canal）squamous cell carcinoma of the anal canal（肛門管扁平上皮癌） は化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） （Nigroレジメンに基づく併用療法）が第一選択で、手術は救済治療 salvage therapy (rescue treatment) 救済治療（salvage therapy (rescue treatment)） salvage therapy (rescue treatment)（救済治療） である。 英国のUKCCCR ACT I試験（585例）は放射線単独と放射線＋5-FU＋マイトマイシン Mitomycin マイトマイシン（Mitomycin） Mitomycin（マイトマイシン） 併用を比較し、局所不成功は放射線単独59%に対し併用療法36%と有意に少なく（相対リスクrelative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR）relative risk, RR（相対リスク） 0.54、95%CI 0.42〜0.69）、手術は不成功例への救済治療 salvage therapy (rescue treatment) 救済治療（salvage therapy (rescue treatment)） salvage therapy (rescue treatment)（救済治療） とすべきと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） した⁵。多くの限局肛門管扁平上皮癌 squamous cell carcinoma of the anal canal 肛門管扁平上皮癌（squamous cell carcinoma of the anal canal） squamous cell carcinoma of the anal canal（肛門管扁平上皮癌） では、5-FU持続静注またはカペシタビン capecitabine カペシタビン（capecitabine） capecitabine（カペシタビン） ＋マイトマイシン Mitomycin マイトマイシン（Mitomycin） Mitomycin（マイトマイシン） と放射線療法を併用する根治的化学放射線療法 definitive chemoradiotherapy 根治的化学放射線療法（definitive chemoradiotherapy） definitive chemoradiotherapy（根治的化学放射線療法） が標準である。治療直後の残存腫瘤 residual mass 残存腫瘤（residual mass） residual mass（残存腫瘤） は遅れて退縮するため、明らかな進行がなければ早過ぎる生検・手術を避け、計画的に効果判定する。

遺残または局所再発で遠隔転移がなく切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） なら、救済腹会陰式直腸切断術 abdominoperineal resection, APR 腹会陰式直腸切断術（abdominoperineal resection, APR） abdominoperineal resection, APR（腹会陰式直腸切断術） を行う。初回から大きいことだけを理由に手術を優先しない。

良性肛門直腸腫瘍

直腸腺腫・ポリープ

無症候または少量出血で発見され、内視鏡的ポリープ切除 polypectomyポリープ切除（polypectomy） polypectomy（ポリープ切除）、経肛門的切除transanal excision経肛門的切除（transanal excision）transanal excision（経肛門的切除）、経肛門的transanal 経肛門的（transanal）transanal（経肛門的） 内視鏡手術 endoscopic surgery 内視鏡手術（endoscopic surgery） endoscopic surgery（内視鏡手術） を病変の大きさ・位置に応じて選ぶ。完全標本で浸潤深度、分化度differentiation分化度（differentiation）differentiation（分化度）、脈管侵襲lymphovascular invasion脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲）、断端を確認する。

肛門尖圭コンジローマ

HPVHPV（human papillomavirus）関連病変で、小病変small lesion 小病変（small lesion）small lesion（小病変） には外用療法 topical therapy外用療法（topical therapy） topical therapy（外用療法）・焼灼ablation焼灼（ablation）ablation（焼灼）・切除を選び、広範病変では段階的切除を検討する。巨大尖圭コンジローマgiant condyloma acuminatum 巨大尖圭コンジローマ（giant condyloma acuminatum）giant condyloma acuminatum（巨大尖圭コンジローマ） （Buschke-Löwenstein腫瘍Buschke-Löwenstein tumorBuschke-Löwenstein腫瘍（Buschke-Löwenstein tumor）Buschke-Löwenstein tumor（Buschke-Löwenstein腫瘍））は局所破壊性 local destructiveness 局所破壊性（local destructiveness） local destructiveness（局所破壊性） が強く、扁平上皮癌を除外する十分な生検と完全切除が重要である。HPVワクチンは関連癌・前癌病変precancerous lesion 前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変） の一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） に寄与するが、既存病変の治療にはならない。

まとめ

• 直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） は内視鏡・骨盤MRI・胸腹部CTで病期を評価し、TMEを中心に術前治療 neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療） をリスク別に選ぶ。
• 局所切除local excision 局所切除（local excision）local excision（局所切除） は低リスクcT1N0に限定し、高リスク所見high-risk findings 高リスク所見（high-risk findings）high-risk findings（高リスク所見） があれば追加手術を考える。
• 超低位 low 低位（low） low（低位） 直腸癌 rectal cancer 直腸癌（rectal cancer） rectal cancer（直腸癌） でも、腹会陰式直腸切断術abdominoperineal resection, APR 腹会陰式直腸切断術（abdominoperineal resection, APR）abdominoperineal resection, APR（腹会陰式直腸切断術） は距離だけでなく括約筋浸潤・安全断端・機能で決める。
• 肛門管扁平上皮癌squamous cell carcinoma of the anal canal 肛門管扁平上皮癌（squamous cell carcinoma of the anal canal）squamous cell carcinoma of the anal canal（肛門管扁平上皮癌） は化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） が第一選択で、手術は遺残・再発への救済治療 salvage therapy (rescue treatment) 救済治療（salvage therapy (rescue treatment)） salvage therapy (rescue treatment)（救済治療） である。
• 良性病変でも巨大コンジローマや浸潤疑いでは、十分な病理評価と完全切除が必要である。