大腸の悪性疾患

🧠 全体像：大腸癌は右側では潜在出血・鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、左側では狭窄・排便習慣変化として現れやすい。診断後は結腸癌 colon cancer 結腸癌（colon cancer） colon cancer（結腸癌） と直腸癌 rectal cancer 直腸癌（rectal cancer） rectal cancer（直腸癌） を分け、TNMTNM（tumor, node, metastasis）、MMR／MSI、切除可能性resectability 切除可能性（resectability）resectability（切除可能性） を評価する。限局結腸癌 colon cancer 結腸癌（colon cancer） colon cancer（結腸癌） はリンパ流 lymph flow リンパ流（lymph flow） lymph flow（リンパ流） を含む腸管切除 bowel resection腸管切除（bowel resection） bowel resection（腸管切除）、局所進行直腸癌 rectal cancer 直腸癌（rectal cancer） rectal cancer（直腸癌） はMRIMRI（magnetic resonance imaging）リスクに応じた術前治療 neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療）、転移性では薬物療法と転移巣切除 metastasectomy 転移巣切除（metastasectomy） metastasectomy（転移巣切除） を統合する。

病態と危険因子

大部分は腺癌で、通常型腺腫からの腺腫・癌連続、鋸歯状経路serrated pathway鋸歯状経路（serrated pathway）serrated pathway（鋸歯状経路）、ミスマッチ修復mismatch repair, MMR ミスマッチ修復（mismatch repair, MMR）mismatch repair, MMR（ミスマッチ修復） 異常など複数の発癌経路がある。多くは散発性だが、家族性大腸腺腫症familial adenomatous polyposis, FAP家族性大腸腺腫症（familial adenomatous polyposis, FAP）familial adenomatous polyposis, FAP（家族性大腸腺腫症）、Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC)Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群）などの遺伝性疾患もある。炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）、肥満、喫煙、過量飲酒、加工肉摂取などもリスクに関与する。

部位による症候の違い

合併症には腸閉塞、穿孔、膿瘍・瘻孔、出血があり、肝は最も重要な血行性転移 hematogenous metastasis 血行性転移（hematogenous metastasis） hematogenous metastasis（血行性転移） 先である。

診断と病期評価

flowchart TD
    A["症状または検診陽性"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='full colonoscopy'>全大腸内視鏡</span>＋生検"]
    B --> C["腺癌を確認"]
    C --> D["胸腹骨盤<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carcinoembryonic antigen'>CEA</span>＋MMR／MSI"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colon cancer'>結腸癌</span>"]
    E --> F["部位に応じた腸管・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesenteric resection'>腸間膜切除</span>"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectal cancer'>直腸癌</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-resolution pelvic MRI'>高解像度骨盤MRI</span>で局所リスク評価"]
    H --> I["手術単独または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant therapy'>術前治療</span>＋TME"]
    D --> J["転移性"]
    J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='patient-specific molecular profile'>分子プロファイル</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectability'>切除可能性</span>を多職種評価"]

1. 全大腸内視鏡full colonoscopy 全大腸内視鏡（full colonoscopy）full colonoscopy（全大腸内視鏡） ＋生検で確定し、同時性synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors) 同時性（synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors)）synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors)（同時性） 病変を検索する。閉塞で全大腸を観察できなければCTCT（computed tomography）コロノグラフィまたは術後早期内視鏡を計画する。
2. 造影CT胸腹骨盤で局所浸潤、肝・肺・腹膜転移peritoneal metastasis 腹膜転移（peritoneal metastasis）peritoneal metastasis（腹膜転移） を評価する。
3. 直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） では高解像度骨盤MRI high-resolution pelvic MRI 高解像度骨盤MRI（high-resolution pelvic MRI） high-resolution pelvic MRI（高解像度骨盤MRI） で直腸間膜筋膜 mesorectal fascia直腸間膜筋膜（mesorectal fascia） mesorectal fascia（直腸間膜筋膜）、壁外血管侵襲extramural vascular invasion壁外血管侵襲（extramural vascular invasion）extramural vascular invasion（壁外血管侵襲）、側方リンパ節を評価する。
4. CEAは診断検査 diagnostic testing 診断検査（diagnostic testing） diagnostic testing（診断検査） ではなく、治療前基準値 baseline / reference value基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値）、術後再発、薬物療法反応の監視に用いる。
5. すべての大腸癌でMMR蛋白免疫染色またはMSI検査を行い、Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC)Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群）、予後、治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） に用いる。
6. 転移性ではRAS、BRAF、HER2HER2（human epidermal growth factor receptor 2）などを評価し、原発部位と合わせ全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） を選ぶ。

便潜血検査fecal occult blood test 便潜血検査（fecal occult blood test）fecal occult blood test（便潜血検査） または便中ヘモグロビン検査 fecal immunochemical test, FIT 便中ヘモグロビン検査（fecal immunochemical test, FIT） fecal immunochemical test, FIT（便中ヘモグロビン検査） は検診に使うが、症候性患者の精査や癌確定の代わりにはならない。

外科治療

結腸癌colon cancer 結腸癌（colon cancer）colon cancer（結腸癌） 切除では腫瘍を破らず、腸間膜の完全性 completeness 完全性（completeness） completeness（完全性） を保ち、支配血管と所属リンパ流 lymph flow リンパ流（lymph flow） lymph flow（リンパ流） を含め一塊 en bloc 一塊（en bloc） en bloc（一塊） に切除する。隣接臓器浸潤 organ infiltration 臓器浸潤（organ infiltration） organ infiltration（臓器浸潤） が疑われる癒着は剥がさず、R0を目指して合併切除する。正確なN0判定には通常12個以上のリンパ節評価が必要である。

💡 この「腸間膜を破らず一塊 en bloc 一塊（en bloc） en bloc（一塊） に切除する」原則を体系化したのが完全結腸間膜切除 complete mesocolic excision, CME 完全結腸間膜切除（complete mesocolic excision, CME） complete mesocolic excision, CME（完全結腸間膜切除） である。 TMEの考え方を結腸癌 colon cancer 結腸癌（colon cancer） colon cancer（結腸癌） に応用し、結腸間膜と壁側の間の平面を保ったまま支配血管を根部で中枢側結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） する。ドイツ単施設の1,329例の解析では、この手技の徹底により5年局所再発率 local recurrence rate 局所再発率（local recurrence rate） local recurrence rate（局所再発率） が6.5%から3.6%へ低下し、治癒切除例の5年癌特異的生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） が82.1%から89.1%へ上昇した¹。⭐️ 腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） 結腸切除は開腹手術と腫瘍学的に同等である。 米国のCOST試験（872例）は腹腔鏡補助下結腸切除と開腹結腸切除の3年再発率（16%対18%）・3年生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） （86%対85%）に有意差がないことを示し、腹腔鏡下手術laparoscopic surgery 腹腔鏡下手術（laparoscopic surgery）laparoscopic surgery（腹腔鏡下手術） は入院期間の短縮という利点を伴う許容できる代替術式となった²。

直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） の術式・術前治療neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療） はS-17の原則に従い、単に「T3/T4またはN陽性」だけで一律に化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） を決めず、MRIで局所再発リスクを層別化する。

周術期薬物療法

• ⭐️ Stage III結腸癌 colon cancer 結腸癌（colon cancer） colon cancer（結腸癌） ： CAPOXまたはFOLFOXFOLFOX（FOLFOX regimen）による補助化学療法 adjuvant chemotherapy 補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（補助化学療法） が基本で、再発リスクと毒性に応じ期間を選ぶ。6試験12,834例のIDEA解析では全体で3か月の6か月への非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） は示されなかったが、T1-3かつN1の低リスク群では3か月で足り（3年無病生存率 disease-free survival 無病生存率（disease-free survival） disease-free survival（無病生存率） 83.1%対83.3%）、T4またはN2の高リスク群では6か月が優れていた。レジメン別ではCAPOXで非劣性 non-inferiority非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性）、FOLFOXでは非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） が示されなかった³。
• Stage II結腸癌 colon cancer 結腸癌（colon cancer） colon cancer（結腸癌） ：T4、閉塞・穿孔、脈管侵襲lymphovascular invasion脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲）、低分化、12個未満のリンパ節評価など高リスク因子がある場合に補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） を検討する。
• dMMR／MSI-highの低リスクStage IIでは、フルオロピリミジンfluoropyrimidine フルオロピリミジン（fluoropyrimidine）fluoropyrimidine（フルオロピリミジン） 単剤の利益が乏しく通常推奨しない。
• 局所進行直腸癌 rectal cancer 直腸癌（rectal cancer） rectal cancer（直腸癌） ：全術前治療 total neoadjuvant therapy, TNT全術前治療（total neoadjuvant therapy, TNT） total neoadjuvant therapy, TNT（全術前治療）、短期放射線療法、長期化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） を局所リスクと患者目標に応じて選ぶ。

転移性・緊急病態

肝・肺転移があっても、原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） と全転移を完全切除・焼灼ablation 焼灼（ablation）ablation（焼灼） できれば治癒を目指せるため、最初から「緩和」と決めない。切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 例はFOLFOX、CAPOX、FOLFIRIFOLFIRI（FOLFIRI regimen）、FOLFOXIRIなどを基盤に、RAS/BRAF、MSI、HER2、原発部位に応じ抗VEGF薬 anti-VEGF agent抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬）、抗EGFR薬、免疫療法、分子標的薬を組み合わせ、治療後に切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） を再評価する。未治療のMSI-high/dMMR転移性大腸癌 colorectal cancer 転移性大腸癌（colorectal cancer） colorectal cancer（転移性大腸癌） を対象としたKEYNOTE-177試験では、ペムブロリズマブpembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ） が化学療法より無増悪生存で優り、グレード3以上の治療関連有害事象 treatment-related adverse event 治療関連有害事象（treatment-related adverse event） treatment-related adverse event（治療関連有害事象） も少なかった⁴。

閉塞性左側結腸 left colon 左側結腸（left colon） left colon（左側結腸） 癌では、緊急切除、減圧人工肛門 colostomy (artificial anus)人工肛門（colostomy (artificial anus)） colostomy (artificial anus)（人工肛門）、自己拡張型金属ステントself-expanding metal stent 自己拡張型金属ステント（self-expanding metal stent）self-expanding metal stent（自己拡張型金属ステント） による手術への橋渡しまたは緩和を、穿孔、敗血症、施設経験、根治可能性に応じて選ぶ。⚠️ ステント留置stenting ステント留置（stenting）stenting（ステント留置） は「決定的に優れた選択肢」ではない。 オランダの多施設Stent-In 2試験は、ステントstent ステント（stent）stent（ステント） 群で30日罹患率 incidence rate 罹患率（incidence rate） incidence rate（罹患率） 上昇と穿孔（6例対0例）が中間解析 interim analysis 中間解析（interim analysis） interim analysis（中間解析） で示されたため早期中止となり、健康状態・死亡率・罹患率incidence rate 罹患率（incidence rate）incidence rate（罹患率） に有意差はなかった。腫瘍播種tumor seeding 腫瘍播種（tumor seeding）tumor seeding（腫瘍播種） の懸念もあり、施設経験を踏まえた慎重な適応判断が必要である⁵。無症候の切除不能 unresectable 切除不能（unresectable） unresectable（切除不能） 転移性癌 metastatic carcinoma 転移性癌（metastatic carcinoma） metastatic carcinoma（転移性癌） で、合併症予防だけを目的とする原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） 切除はルーチンには行わない。

予後

予後を最も強く規定するのはTNM病期で、切除断端surgical margin切除断端（surgical margin）surgical margin（切除断端）、リンパ節評価、腫瘍分化度tumor differentiation grade腫瘍分化度（tumor differentiation grade）tumor differentiation grade（腫瘍分化度）、脈管・神経侵襲、MMR／MSI、全身療法systemic therapy 全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法） 反応も影響する。⭐️ 同じ病期でも右側と左側で予後が異なる。 66研究・約144万例のメタアナリシス meta-analysis メタアナリシス（meta-analysis） meta-analysis（メタアナリシス） では、左側結腸left colon 左側結腸（left colon）left colon（左側結腸） 癌は右側結腸 right colon 右側結腸（right colon） right colon（右側結腸） 癌に比べ死亡リスクが有意に低かった（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.82、95%CI 0.79〜0.84）。この差は病期、人種、補助化学療法adjuvant chemotherapy補助化学療法（adjuvant chemotherapy）adjuvant chemotherapy（補助化学療法）、研究の質から独立していた⁶。TNM第8版はT4を臓側腹膜 visceral peritoneum 臓側腹膜（visceral peritoneum） visceral peritoneum（臓側腹膜） 穿破 perforation (penetration) 穿破（perforation (penetration)） perforation (penetration)（穿破） （T4a）と隣接臓器浸潤 organ infiltration臓器浸潤（organ infiltration） organ infiltration（臓器浸潤）・癒着（T4b）に分ける。 米国の大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） データ解析でN因子 N category N因子（N category） N category（N因子） をそろえてもT4aのほうがT4bより予後良好であることが、この細分化の根拠になった⁷。Stage Iは手術単独で治癒可能性が高く、Stage IVでも肝・肺転移を完全切除できる一部は長期無病生存を目指せる。病期別生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） は集団・時代・分子型で変わるため、固定値を個人の予後として用いない。

まとめ

• 右側癌は貧血、左側癌は排便習慣変化・閉塞として現れやすい。
• 内視鏡＋生検で確定し、CT、直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） の骨盤MRI、CEACEA（carcinoembryonic antigen）、MMR／MSIで病期と治療を組み立てる。
• 結腸癌colon cancer 結腸癌（colon cancer）colon cancer（結腸癌） 手術は所属リンパ流 lymph flow リンパ流（lymph flow） lymph flow（リンパ流） を含む一塊切除 en bloc resection 一塊切除（en bloc resection） en bloc resection（一塊切除） を行い、12個以上のリンパ節評価を目指す。
• Stage IIIと一部高リスクStage IIには補助化学療法 adjuvant chemotherapy 補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（補助化学療法） を行い、直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） はMRIリスクに応じ術前治療 neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療） を選ぶ。
• 限局した肝・肺転移は根治切除 curative resection 根治切除（curative resection） curative resection（根治切除） の可能性があり、全身療法systemic therapy 全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法） 後も再評価する。