外科学 · S-18

大腸の悪性疾患

Malignant diseases of the large intestine

前提：病態: 小腸・大腸の腫瘍 RB遺伝子・p53遺伝子・APC遺伝子 DNA修復遺伝子（DNA修復機構）
疾患: 大腸癌
症状: 潜在性出血
検査値: CEA

🧠 全体像：大腸癌は右側では潜在出血・鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、左側では狭窄・排便習慣変化として現れやすい。診断後は結腸癌 colon cancer 結腸癌（colon cancer） colon cancer（結腸癌）と直腸癌 rectal cancer 直腸癌（rectal cancer） rectal cancer（直腸癌）を分け、TNM、MMR／MSI、切除可能性resectability 切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）を評価する。限局結腸癌 colon cancer 結腸癌（colon cancer） colon cancer（結腸癌）はリンパ流 lymph flow リンパ流（lymph flow） lymph flow（リンパ流）を含む腸管切除 bowel resection腸管切除（bowel resection） bowel resection（腸管切除）、局所進行直腸癌 rectal cancer 直腸癌（rectal cancer） rectal cancer（直腸癌）はMRIリスクに応じた術前治療 neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療）、転移性では薬物療法と転移巣切除 metastasectomy 転移巣切除（metastasectomy） metastasectomy（転移巣切除）を統合する。病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）・遺伝子検査genetic testing遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査）・術式・術前術後治療の詳細は大腸腫瘍colorectal tumor大腸腫瘍（colorectal tumor）colorectal tumor（大腸腫瘍）に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
病態と症候	腺腫・癌連続、鋸歯状経路serrated pathway鋸歯状経路（serrated pathway）serrated pathway（鋸歯状経路）、ミスマッチ修復異常mismatch repair deficiency ミスマッチ修復異常（mismatch repair deficiency）mismatch repair deficiency（ミスマッチ修復異常）など複数の発癌経路がある。右側は潜在出血・鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、左側・直腸は血便・便柱狭小化narrowing of stool caliber (pencil/ribbon stools)便柱狭小化（narrowing of stool caliber (pencil/ribbon stools)）narrowing of stool caliber (pencil/ribbon stools)（便柱狭小化）・閉塞。肝が最も重要な血行性転移 hematogenous metastasis 血行性転移（hematogenous metastasis） hematogenous metastasis（血行性転移）先	総論common features総論（common features）common features（総論）・疫学・部位による症状の違い
診断と病期	全大腸内視鏡full colonoscopy 全大腸内視鏡（full colonoscopy）full colonoscopy（全大腸内視鏡）＋生検で確定し、造影CT胸腹骨盤、直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌）は高解像度骨盤MRI high-resolution pelvic MRI 高解像度骨盤MRI（high-resolution pelvic MRI） high-resolution pelvic MRI（高解像度骨盤MRI）（直腸間膜筋膜mesorectal fascia直腸間膜筋膜（mesorectal fascia）mesorectal fascia（直腸間膜筋膜）・壁外血管侵襲extramural vascular invasion壁外血管侵襲（extramural vascular invasion）extramural vascular invasion（壁外血管侵襲）・側方リンパ節lateral lymph node側方リンパ節（lateral lymph node）lateral lymph node（側方リンパ節））で評価する。CEAは診断でなく治療前基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値）と再発監視に用いる。全例でMMR免疫染色またはMSI検査 microsatellite instability testing MSI検査（microsatellite instability testing） microsatellite instability testing（MSI検査）を行い、転移性ではRAS・BRAF・HER2も調べる	診断・MMR・MSI
結腸癌colon cancer 結腸癌（colon cancer）colon cancer（結腸癌）の手術	腫瘍を破らず腸間膜の完全性 completeness 完全性（completeness） completeness（完全性）を保ち、支配血管dominant vessel 支配血管（dominant vessel）dominant vessel（支配血管）とリンパ流 lymph flow リンパ流（lymph flow） lymph flow（リンパ流）を含め一塊 en bloc 一塊（en bloc） en bloc（一塊）に切除（CME）。正確なN0判定には12個以上のリンパ節評価が必要。CMEの徹底で5年局所再発率 local recurrence rate 局所再発率（local recurrence rate） local recurrence rate（局所再発率）は6.5%から3.6%に低下した¹。腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下）結腸切除は開腹と3年再発率（16%対18%）・生存率survival 生存率（survival）survival（生存率）（86%対85%）が同等²	結腸間膜mesocolon 結腸間膜（mesocolon）mesocolon（結腸間膜）の剥離面・リンパ節郭清の範囲
直腸癌rectal cancer直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌）	上・中部は前方切除 anterior resection前方切除（anterior resection） anterior resection（前方切除）/低位前方切除low anterior resection 低位前方切除（low anterior resection）low anterior resection（低位前方切除）＋全直腸間膜切除 total mesorectal excision, TME全直腸間膜切除（total mesorectal excision, TME） total mesorectal excision, TME（全直腸間膜切除）、括約筋温存sphincter preservation 括約筋温存（sphincter preservation）sphincter preservation（括約筋温存）不能な下部は腹会陰式直腸切断術 abdominoperineal resection, APR 腹会陰式直腸切断術（abdominoperineal resection, APR） abdominoperineal resection, APR（腹会陰式直腸切断術）＋永久人工肛門 permanent colostomy永久人工肛門（permanent colostomy） permanent colostomy（永久人工肛門）。「T3/T4またはN陽性」だけで一律に化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法）とせず、MRIで局所再発リスクを層別化する	直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌）の術前治療 neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療）・Hartmann手術Hartmann procedureHartmann手術（Hartmann procedure）Hartmann procedure（Hartmann手術）
周術期薬perioperative medication 周術期薬（perioperative medication）perioperative medication（周術期薬）物療法	Stage IIIはCAPOXまたはFOLFOX。IDEA解析（12,834例）ではT1-3N1の低リスクは3か月で足り、T4またはN2の高リスクは6か月が優れ、CAPOXでのみ非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性）が示された³。dMMR/MSI-highの低リスクStage IIはフルオロピリミジン fluoropyrimidine フルオロピリミジン（fluoropyrimidine） fluoropyrimidine（フルオロピリミジン）単剤の利益が乏しい	術後補助化学療法adjuvant chemotherapy 術後補助化学療法（adjuvant chemotherapy）adjuvant chemotherapy（術後補助化学療法）と転移性大腸癌 colorectal cancer 転移性大腸癌（colorectal cancer） colorectal cancer（転移性大腸癌）の治療
転移性・閉塞	肝・肺転移は完全切除できれば治癒を目指せる。未治療MSI-high/dMMR転移性ではペムブロリズマブ pembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab） pembrolizumab（ペムブロリズマブ）が化学療法より無増悪生存で優る⁴。閉塞性左側結腸癌 left-sided colon cancer 左側結腸癌（left-sided colon cancer） left-sided colon cancer（左側結腸癌）のステント stent ステント（stent） stent（ステント）は穿孔（6例対0例）で試験が早期中止となり決定的に優れた選択肢ではない⁵	転移性大腸癌colorectal cancer 転移性大腸癌（colorectal cancer）colorectal cancer（転移性大腸癌）の治療
予後	TNM病期が最大の規定因子。同じ病期でも左側は右側より死亡リスクが低い（HR 0.82）⁶。TNM第8版はT4をT4a（臓側腹膜穿破visceral peritoneal perforation臓側腹膜穿破（visceral peritoneal perforation）visceral peritoneal perforation（臓側腹膜穿破））とT4b（隣接臓器浸潤 organ infiltration臓器浸潤（organ infiltration） organ infiltration（臓器浸潤））に分け、T4aのほうが予後良好⁷	病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）

flowchart TD
    A["症状または検診陽性"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='full colonoscopy'>全大腸内視鏡</span>＋生検"]
    B --> C["腺癌を確認"]
    C --> D["胸腹骨盤CT＋CEA＋MMR／MSI"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colon cancer'>結腸癌</span>"]
    E --> F["部位に応じた腸管・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesenteric resection'>腸間膜切除</span>"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectal cancer'>直腸癌</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-resolution pelvic MRI'>高解像度骨盤MRI</span>で局所リスク評価"]
    H --> I["手術単独または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant therapy'>術前治療</span>＋TME"]
    D --> J["転移性"]
    J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='patient-specific molecular profile'>分子プロファイル</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectability'>切除可能性</span>を多職種評価"]

まとめ

右側癌は貧血、左側癌は排便習慣変化・閉塞として現れやすい。
内視鏡＋生検で確定し、CT、直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌）の骨盤MRI、CEA、MMR／MSIで病期と治療を組み立てる。
結腸癌colon cancer 結腸癌（colon cancer）colon cancer（結腸癌）手術は所属リンパ流 lymph flow リンパ流（lymph flow） lymph flow（リンパ流）を含む一塊切除 en bloc resection 一塊切除（en bloc resection） en bloc resection（一塊切除）を行い、12個以上のリンパ節評価を目指す。
Stage IIIと一部高リスクStage IIには補助化学療法 adjuvant chemotherapy 補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（補助化学療法）を行い、直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌）はMRIリスクに応じ術前治療 neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療）を選ぶ。限局した肝・肺転移は根治切除 curative resection 根治切除（curative resection） curative resection（根治切除）の可能性がある。
詳細は大腸腫瘍colorectal tumor大腸腫瘍（colorectal tumor）colorectal tumor（大腸腫瘍）を参照する。

出典

1.Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation--technical notes and outcome（Colorectal Disease・2009）ドイツ単施設で1978〜2002年にR0切除を行った結腸癌1,329例の前向きデータ解析で、完全結腸間膜切除（complete mesocolic excision：CME）と支配血管根部での中枢側結紮を徹底したことにより、5年局所再発率が6.5%から3.6%へ低下し、治癒切除例の5年癌特異的生存率が82.1%から89.1%へ上昇したこと閲覧 2026-08-26
2.A Comparison of Laparoscopically Assisted and Open Colectomy for Colon Cancer（The New England Journal of Medicine・2004）米国48施設の大腸腺癌872例を対象とした非劣性試験（COST試験）で、腹腔鏡補助下結腸切除と開腹結腸切除の3年再発率（16%対18%）・3年生存率（86%対85%）に有意差はなく、創部再発も両群1%未満で、腹腔鏡下手術は開腹手術に代わる腫瘍学的に許容できる選択肢とされたこと。腹腔鏡群は入院期間が短かった（中央値5日対6日）こと閲覧 2026-08-26
3.Duration of Adjuvant Chemotherapy for Stage III Colon Cancer（The New England Journal of Medicine・2018）6件の第3相試験12,834例を統合したIDEA解析で、3か月治療の6か月に対する非劣性は全体集団では確認されなかった（ハザード比1.07、95%CI 1.00〜1.15）が、T1-3かつN1の低リスク群では3か月が6か月に非劣性（3年無病生存率83.1%対83.3%）であり、T4またはN2の高リスク群では6か月が優れていた（64.4%対62.7%、ハザード比1.12、P=0.01）こと。レジメン別ではCAPOXで非劣性が示され（0.95）、FOLFOXでは示されなかった（1.16）こと閲覧 2026-08-26
4.Pembrolizumab in Microsatellite-Instability-High Advanced Colorectal Cancer（The New England Journal of Medicine・2020）未治療のMSI-high/dMMR転移性大腸癌307例を対象とした第3相KEYNOTE-177試験で、ペムブロリズマブは化学療法より無増悪生存が優れ（中央値16.5か月対8.2か月、ハザード比0.60、95%CI 0.45〜0.80）、グレード3以上の治療関連有害事象も少なかった（22%対66%）こと閲覧 2026-08-26
5.Colonic stenting versus emergency surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a multicentre randomised trial（The Lancet Oncology・2011）オランダ25施設の急性左側閉塞性大腸癌98例を大腸ステント留置後の待機手術と緊急手術に無作為割り付けしたStent-In 2試験で、ステント群の30日罹患率上昇と穿孔（6例対0例）が中間解析で認められたため試験は早期中止となり、6か月間の全体的健康状態、死亡率、罹患率に有意差はなかったこと。ステントは緊急手術に対する決定的な優位性を示さず、腫瘍播種の懸念から慎重な適応判断が必要とされたこと閲覧 2026-08-26
6.Prognostic Survival Associated With Left-Sided vs Right-Sided Colon Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis（JAMA Oncology・2017）66研究・1,437,846例（追跡中央値65か月）の系統的レビューとメタアナリシスで、左側結腸癌は右側結腸癌に比べ死亡リスクが有意に低く（ハザード比0.82、95%CI 0.79〜0.84）、この関連は病期、人種、補助化学療法、発表年、研究の質から独立していたこと閲覧 2026-08-26
7.Revised TN categorization for colon cancer based on national survival outcomes data（Journal of Clinical Oncology・2009）米国SEER 109,953例とNCDB 134,206例の解析で、T4を臓側腹膜穿破（T4a）と隣接臓器浸潤・癒着（T4b）に分けるとN因子をそろえてもT4aのほうがT4bより予後良好で、この交互作用がAJCC/UICC第8版のT4細分化の根拠となったこと閲覧 2026-08-26