大腸憩室症・憩室炎

🧠 全体像：憩室症 Diverticulosis 憩室症（Diverticulosis） Diverticulosis（憩室症） は多くが無症候で、出血と炎症は別の合併症として捉える。急性憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） では造影CTで単純性か、膿瘍・穿孔・瘻孔・狭窄を伴う複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） かを分ける。軽い単純性憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） は抗菌薬なしでも管理でき、手術適応は再発回数ではなく重症度・合併症・生活への影響で個別化する。

憩室症

大腸憩室の多くは、血管貫通部から粘膜・粘膜下層submucosa 粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層） が筋層外へ突出する後天性仮性憩室 pseudodiverticulum 仮性憩室（pseudodiverticulum） pseudodiverticulum（仮性憩室） である。欧米ではS状結腸に多いが、アジアでは右側憩室も多い。

加齢、遺伝、肥満、喫煙、身体活動physical activity 身体活動（physical activity）physical activity（身体活動） 不足、食事パターンdietary pattern食事パターン（dietary pattern）dietary pattern（食事パターン）、NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）使用などが関連する。単純な「低食物繊維 dietary fiber 食物繊維（dietary fiber） dietary fiber（食物繊維） 食＋便秘」だけでは説明できない。

多くは無症候で、偶発的に内視鏡・画像で見つかる。憩室出血diverticular bleeding 憩室出血（diverticular bleeding）diverticular bleeding（憩室出血） は通常、突然の無痛性血便を来す。持続・大量出血では蘇生後に大腸内視鏡 colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡）、CTCT（computed tomography）血管造影 angiography血管造影（angiography） angiography（血管造影）、血管内治療endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療） を組み合わせる。

無症候の憩室症 Diverticulosis 憩室症（Diverticulosis） Diverticulosis（憩室症） に薬物治療は不要で、高品質な食事、適正体重、運動、禁煙を勧める。⚠️ ナッツ・種子bird seed種子（bird seed）bird seed（種子）・ポップコーンを一律に避ける必要はない。 米国男性47,228人を18年追跡した前向きコホートでは、これらの摂取は憩室炎 diverticulitis憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎）・憩室出血diverticular bleeding 憩室出血（diverticular bleeding）diverticular bleeding（憩室出血） を増やさず、むしろ摂取が最多の群のほうが憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が低かった（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.80〜0.72）¹。

急性憩室炎

臨床像と診断

左下腹部痛、圧痛、発熱、悪心・嘔吐、便秘または下痢、白血球・CRPCRP（C-reactive protein）上昇を認める。右側憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） では右下腹部 right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant） right lower quadrant（右下腹部） 痛となり、虫垂炎との鑑別が必要である。

初回診断、重症、免疫抑制、治療反応不良では造影CTを行う。腸壁肥厚、周囲脂肪織濃度上昇 fat stranding脂肪織濃度上昇（fat stranding） fat stranding（脂肪織濃度上昇）、遊離ガス、膿瘍、瘻孔、閉塞を評価する。急性期の大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） は穿孔リスクと診断困難のため避ける。

バリウムbarium (contrast) バリウム（barium (contrast)）barium (contrast)（バリウム） 注腸でも憩室は描出できるが、現在はCTと内視鏡が優先され、急性炎症acute inflammation 急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症） 期には穿孔リスクから行わない。

💡 この重症度分類 severity classification 重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類） はHinchey分類（外科的所見に基づく古典的4段階：I結腸周囲膿瘍、II骨盤・腹腔内・後腹膜膿瘍、III汎発性 generalized (diffuse) 汎発性（generalized (diffuse)） generalized (diffuse)（汎発性） 膿性腹膜炎、IV汎発性 generalized (diffuse) 汎発性（generalized (diffuse)） generalized (diffuse)（汎発性） 糞便性腹膜炎）をCT所見で運用しやすく組み替えたものである。 Hinchey分類は過去30年、国際的に最も使われてきた憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） の重症度分類 severity classification 重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類） である²。

保存的治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>で急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diverticulitis'>憩室炎</span>"] --> B["単純性・免疫正常・軽症"]
    B --> C["鎮痛・経口水分／食事調整・抗菌薬は選択的"]
    A --> D["脆弱・免疫抑制・全身炎症・難治症状"]
    D --> E["抗菌薬＋入院を含む厳密管理"]
    A --> F["膿瘍"]
    F --> G["抗菌薬±<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous drainage'>経皮ドレナージ</span>"]
    A --> H["穿孔性腹膜炎または敗血症"]
    H --> I["緊急手術"]

• ⭐️ 免疫正常で軽い単純性憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） では、抗菌薬をルーチン投与せず選択的に用いる。 AVOD試験（スウェーデン・アイスランド、623例）は抗菌薬あり・なし両群で合併症・再発に有意差がないことを示し³、DIABOLO試験（オランダ、528例）も回復までの期間・複雑性complicated 複雑性（complicated）complicated（複雑性） 憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） への進展・再発のいずれにも有意差がないことを示した⁴。
• 免疫抑制、脆弱、難治性症状・嘔吐、著明な炎症反応、液体貯留・広範炎症、複雑性complicated 複雑性（complicated）complicated（複雑性） 憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） ではグラム陰性桿菌と嫌気性菌を対象に抗菌薬を投与する。
• 外来治療の抗菌薬例はアモキシシリン／クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）、または地域の耐性状況に応じた薬剤＋メトロニダゾールである。フルオロキノロンは耐性・有害事象を踏まえ代替が乏しい場合に限定する。
• 急性期は症状に応じ透明液から開始して早期に食事を進める。単純性で一律に絶食・静脈栄養parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN）parenteral nutrition, PN（静脈栄養） としない。
• 鎮痛にはアセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） を優先し、NSAIDsの常用を避ける。

大腸癌除外の内視鏡は、複雑性complicated 複雑性（complicated）complicated（複雑性） 憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） または初回単純性憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） 後に、既往内視鏡・画像・臨床経過を踏まえて行う。実施する場合は症状消失後6〜8週以降とし、直近1年以内に高品質内視鏡があれば省略できる場合がある。

手術適応と術式

緊急手術

• 遊離穿孔free perforation 遊離穿孔（free perforation）free perforation（遊離穿孔） による汎発性腹膜炎 generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis） generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）
• 保存的治療・ドレナージで制御不能な敗血症
• ドレナージ不能な膿瘍と悪化
• 制御不能な出血、完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）

安定患者では病変切除＋一次吻合 primary anastomosis一次吻合（primary anastomosis） primary anastomosis（一次吻合）、必要に応じ回腸瘻 ileostomy 回腸瘻（ileostomy） ileostomy（回腸瘻） 造設 surgical creation (e.g., stoma formation) 造設（surgical creation (e.g., stoma formation)） surgical creation (e.g., stoma formation)（造設） を検討する。Hartmann手術Hartmann procedure Hartmann手術（Hartmann procedure）Hartmann procedure（Hartmann手術） はS状結腸切除 sigmoid colectomyS状結腸切除（sigmoid colectomy） sigmoid colectomy（S状結腸切除）、直腸断端閉鎖、終末人工肛門造設end colostomy 終末人工肛門造設（end colostomy）end colostomy（終末人工肛門造設） からなり、循環不安定、重度汚染、併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） が大きい症例などで重要である。穿孔性憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） の全例にHartmann手術 Hartmann procedure Hartmann手術（Hartmann procedure） Hartmann procedure（Hartmann手術） を固定しない。WSESWSES（World Society of Emergency Surgery） 2020年改訂ガイドラインも、安定し併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） のない患者には一次吻合 primary anastomosis 一次吻合（primary anastomosis） primary anastomosis（一次吻合） （ストーマstoma ストーマ（stoma）stoma（ストーマ） の有無を問わない）、不安定または併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） の多い患者にはHartmann手術 Hartmann procedure Hartmann手術（Hartmann procedure） Hartmann procedure（Hartmann手術） を提案している²。

⚠️ 腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） 腹腔洗浄 peritoneal lavage 腹腔洗浄（peritoneal lavage） peritoneal lavage（腹腔洗浄） はびまん性腹膜炎 diffuse peritonitis びまん性腹膜炎（diffuse peritonitis） diffuse peritonitis（びまん性腹膜炎） の第一選択にならない。 汎発性腹膜炎generalized peritonitis 汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎） への低侵襲な代替として腹腔鏡下 laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下） 腹腔洗浄 peritoneal lavage腹腔洗浄（peritoneal lavage） peritoneal lavage（腹腔洗浄）・ドレナージ（一次吻合primary anastomosis 一次吻合（primary anastomosis）primary anastomosis（一次吻合） や切除を伴わず膿を吸引し腹腔を洗浄してドレーンを留置する術式）が提案されてきたが、スウェーデン・ノルウェーのSCANDIV試験（199例）は結腸切除との比較で90日重大合併症・死亡率に差を示せず、糞便性腹膜炎を除いた集団での再手術率 Reoperation rate 再手術率（Reoperation rate） Reoperation rate（再手術率） はむしろ腹腔洗浄 peritoneal lavage 腹腔洗浄（peritoneal lavage） peritoneal lavage（腹腔洗浄） 群で有意に高かった（20.3%対5.7%）。腹腔洗浄peritoneal lavage 腹腔洗浄（peritoneal lavage）peritoneal lavage（腹腔洗浄） で見逃されたS状結腸癌も4例あった。WSES 2020は腹腔鏡下 laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下） 腹腔洗浄 peritoneal lavage 腹腔洗浄（peritoneal lavage） peritoneal lavage（腹腔洗浄） をびまん性腹膜炎 diffuse peritonitis びまん性腹膜炎（diffuse peritonitis） diffuse peritonitis（びまん性腹膜炎） の第一選択治療とはみなさず、ごく限られた患者にのみ行うべきとしている⁵²。

待機手術

瘻孔、症候性狭窄・閉塞、癌を否定できない病変、保存的治療後の高リスク膿瘍、免疫抑制例、生活の質を大きく損なう反復・持続症状でS状結腸切除 sigmoid colectomy S状結腸切除（sigmoid colectomy） sigmoid colectomy（S状結腸切除） を検討する。

⚠️ 「2〜3回再発したら切除」という回数基準は現在推奨されない。 AGAAGA（androgenetic alopecia）も待機的S状結腸切除 elective sigmoid colectomy 待機的S状結腸切除（elective sigmoid colectomy） elective sigmoid colectomy（待機的S状結腸切除） をエピソード回数だけを根拠に勧めるべきではないとし、根拠のひとつは複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） 憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） になる危険が初回発症時に最も高く発作を重ねるほど危険が積み上がるわけではないという観察である⁶。再発の重症度、複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）、免疫状態、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）、患者の価値観を用いて個別化する。手術は再発リスクを減らすがゼロにはせず、慢性腹部症状が必ず改善するとも限らない。

まとめ

• 憩室症Diverticulosis 憩室症（Diverticulosis）Diverticulosis（憩室症） は多くが無症候で、憩室出血diverticular bleeding 憩室出血（diverticular bleeding）diverticular bleeding（憩室出血） は無痛性血便を来す。
• 急性憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） は造影CTで単純性と複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） を分け、急性期内視鏡を避ける。
• 免疫正常の軽症単純性憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） では抗菌薬を選択的に用いる。
• 大きな膿瘍は抗菌薬＋経皮ドレナージ percutaneous drainage経皮ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮ドレナージ）、汎発性腹膜炎generalized peritonitis 汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎） は緊急手術が基本である。
• 待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術） は再発回数ではなく、合併症、免疫状態、生活の質、患者希望で決める。