憩室症・憩室炎

🧠 全体像：大腸憩室症 colonic diverticulosis 大腸憩室症（colonic diverticulosis） colonic diverticulosis（大腸憩室症） はほとんどが無症候の偶発所見 incidental findings 偶発所見（incidental findings） incidental findings（偶発所見） であり、そこから生じる合併症は「出血」と「炎症（憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎））」という別々の道をたどる。憩室出血diverticular bleeding 憩室出血（diverticular bleeding）diverticular bleeding（憩室出血） は無痛性の大量血便として突然起こる止血の問題、憩室炎diverticulitis 憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎） は微小穿孔による局所炎症で、造影CTで単純性（合併症なし）か複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） （膿瘍・穿孔・瘻孔・狭窄あり）かを分けることが治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を決める最初の一歩になる。単純性の軽症例では抗菌薬すら一律に必要とせず、待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術） も「発作回数」ではなく重症度・免疫状態・生活の質で個別化するという、近年の「治療を減らす」方向への転換を理解することが要点である。

疫学・解剖

• 加齢とともに有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） が上昇し、先進国の高齢者では非常に高頻度にみられる。
• 欧米ではS状結腸に多いが、アジア人種では右側結腸right colon右側結腸（right colon）right colon（右側結腸）の憩室も多く、右下腹部right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部） 痛で虫垂炎との鑑別が問題になる。
• 加齢、遺伝、肥満、喫煙、身体活動physical activity 身体活動（physical activity）physical activity（身体活動） 不足、食事パターンdietary pattern食事パターン（dietary pattern）dietary pattern（食事パターン）、NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）常用がリスク因子として関連する。「低食物繊維 dietary fiber 食物繊維（dietary fiber） dietary fiber（食物繊維） 食＋便秘」だけで説明できる単純な病気ではない。

病態

大腸憩室のほとんどは、腸壁全層が突出する真性憩室true diverticulum真性憩室（true diverticulum）true diverticulum（真性憩室）（メッケル憩室Meckel diverticulum メッケル憩室（Meckel diverticulum）Meckel diverticulum（メッケル憩室） が代表）ではなく、粘膜・粘膜下層submucosa 粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層） が固有筋層 muscularis propria 固有筋層（muscularis propria） muscularis propria（固有筋層） の脆弱部から突出する仮性憩室pseudodiverticulum仮性憩室（pseudodiverticulum）pseudodiverticulum（仮性憩室）である。

脆弱部位fragile site 脆弱部位（fragile site）fragile site（脆弱部位） は、結腸ひもtaenia coli 結腸ひも（taenia coli）taenia coli（結腸ひも） （taenia coli）に集束 focusing 集束（focusing） focusing（集束） する外縦走筋層 outer longitudinal muscle layer 外縦走筋層（outer longitudinal muscle layer） outer longitudinal muscle layer（外縦走筋層） が不完全な部分で、直動脈straight artery (vasa recta) 直動脈（straight artery (vasa recta)）straight artery (vasa recta)（直動脈） が輪状筋 circular muscle 輪状筋（circular muscle） circular muscle（輪状筋） を貫通する巣状欠損 focal defect 巣状欠損（focal defect） focal defect（巣状欠損） にあたる。低繊維食による便量減少・通過遅延が内腔圧を上昇させ、誇張された蠕動収縮 peristaltic contraction蠕動収縮（peristaltic contraction） peristaltic contraction（蠕動収縮）と巣状欠損focal defect巣状欠損（focal defect）focal defect（巣状欠損）という2つの因子が重なってヘルニア状の突出を作る。

💡 憩室症Diverticulosis 憩室症（Diverticulosis）Diverticulosis（憩室症） ＝低繊維食だけで生じる病気ではなく、加齢による結合組織・筋層の変化、遺伝、肥満、運動不足など複数因子が重なった結果として理解する。

分類

臨床像

• 憩室症Diverticulosis 憩室症（Diverticulosis）Diverticulosis（憩室症） 自体は無症候が多く、間欠的な差し込むような痛み、左下腹部の不快感、直腸の排出不完全感を伴うことがある。
• 急性憩室炎 diverticulitis憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎）：持続する左下腹部痛、発熱、圧痛、悪心・嘔吐、便秘または下痢、白血球・CRPCRP（C-reactive protein）上昇。右側優位な人種・集団では右下腹部 right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant） right lower quadrant（右下腹部） 痛を呈し、虫垂炎との鑑別を要する。
• 憩室出血diverticular bleeding憩室出血（diverticular bleeding）diverticular bleeding（憩室出血）：典型的には突然の無痛性血便。炎症所見（発熱・腹膜刺激peritoneal signs腹膜刺激（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激））を伴わない点が憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） との鑑別点になる。

⚠️ 「左下腹部痛＝憩室炎 diverticulitis憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎）」と決めつけず、右側優位の集団や若年者では急性虫垂炎acute appendicitis急性虫垂炎（acute appendicitis）acute appendicitis（急性虫垂炎）、女性では婦人科疾患 gynecological disease婦人科疾患（gynecological disease） gynecological disease（婦人科疾患）、高齢者では虚血性大腸炎ischemic colitis虚血性大腸炎（ischemic colitis）ischemic colitis（虚血性大腸炎）も鑑別に挙げる。

診断

flowchart TD
    A["持続する下腹部痛＋発熱・炎症反応"] --> B["造影CT（腹部・骨盤）"]
    B --> C{"膿瘍・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free perforation'>遊離穿孔</span>・瘻孔・閉塞の有無"}
    C -->|"なし（単純性）"| D["免疫正常・軽症なら支持療法、抗菌薬は選択的"]
    C -->|"あり（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complicated'>複雑性</span>）"| E["入院、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV antibiotics'>静注抗菌薬</span>"]
    D --> F["改善不十分なら再評価・入院"]
    E --> G{"膿瘍サイズ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free perforation'>遊離穿孔</span>・制御不能な敗血症"}
    G -->|"小膿瘍"| H["抗菌薬＋厳密な再評価"]
    G -->|"大きな膿瘍（目安3cm超）"| I["抗菌薬＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous drainage'>経皮ドレナージ</span>"]
    G -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='generalized peritonitis'>汎発性腹膜炎</span>・制御不能な敗血症"| J["蘇生＋緊急手術"]

• 初回診断、重症、免疫抑制、治療反応不良では造影CTを行い、腸壁肥厚、周囲脂肪織濃度上昇 fat stranding脂肪織濃度上昇（fat stranding） fat stranding（脂肪織濃度上昇）、遊離ガス、膿瘍、瘻孔、閉塞を評価する。
• 急性期の大腸内視鏡 colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡）・バリウムbarium (contrast) バリウム（barium (contrast)）barium (contrast)（バリウム） 注腸は穿孔リスクがあるため避ける。
• 大腸癌除外の大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） は、複雑性complicated 複雑性（complicated）complicated（複雑性） 憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） 後または初回単純性憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） 後に、既往検査・臨床経過を踏まえて行う。実施は症状消失後6〜8週以降が原則で、直近1年以内に高品質の内視鏡歴があれば省略できる場合がある。

治療

単純性（非合併性）急性憩室炎

• 免疫正常で軽症なら、抗菌薬をルーチン投与せず選択的に用いる（支持療法のみで軽快することが多い）。
• フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）・併存症、免疫抑制、難治性症状・嘔吐、著明な炎症反応、CTCT（computed tomography）で広範な炎症・液体貯留があれば、グラム陰性桿菌と嫌気性菌をカバーする抗菌薬（アモキシシリン／クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）、またはメトロニダゾール＋シプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）など地域の耐性状況に応じた薬剤）を投与する。フルオロキノロンは耐性・有害事象を踏まえ、代替が乏しい場合に限定する。
• 症状に応じて透明液から開始し、早期に食事を進める。単純性で一律に絶食・静脈栄養parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN）parenteral nutrition, PN（静脈栄養） としない。
• 鎮痛はパラセタモールparacetamol パラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール） （アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン））を優先し、NSAIDsの常用は憩室炎 diverticulitis憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎）・出血のリスクを高めるため避ける。

⭐ 「単純性憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） ＝必ず抗菌薬」という発想は現在の主要ガイドラインでは支持されない。免疫正常・軽症例では支持療法単独が選択肢になる。

複雑性（合併性）急性憩室炎

• 敗血症対応、絶食・輸液、静注抗菌薬IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬） を開始する。
• 膿瘍は大きさ・位置・臨床経過に応じて経皮ドレナージ percutaneous drainage 経皮ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮ドレナージ） （目安として3cm超）を検討し、小さな膿瘍は抗菌薬単独で管理できることがある。
• 汎発性腹膜炎generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）、遊離穿孔free perforation遊離穿孔（free perforation）free perforation（遊離穿孔）、制御不能な敗血症、閉塞などでは緊急手術を行う。安定患者では病変切除＋一次吻合 primary anastomosis 一次吻合（primary anastomosis） primary anastomosis（一次吻合） （必要に応じ回腸瘻 ileostomy 回腸瘻（ileostomy） ileostomy（回腸瘻） 造設 surgical creation (e.g., stoma formation)造設（surgical creation (e.g., stoma formation)） surgical creation (e.g., stoma formation)（造設））を検討し、循環不安定・重度汚染・併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） が大きい症例ではHartmann手術 Hartmann procedure Hartmann手術（Hartmann procedure） Hartmann procedure（Hartmann手術） （S状結腸切除sigmoid colectomy S状結腸切除（sigmoid colectomy）sigmoid colectomy（S状結腸切除） ＋直腸断端閉鎖＋終末人工肛門造設 end colostomy終末人工肛門造設（end colostomy） end colostomy（終末人工肛門造設））を選ぶ。穿孔性憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） の全例にHartmann手術 Hartmann procedure Hartmann手術（Hartmann procedure） Hartmann procedure（Hartmann手術） を固定しない。

憩室出血

無痛性大量下血 melena 下血（melena） melena（下血） を来し得る。まず循環を安定化し、大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） または持続出血時はCT血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） で出血源を局在化する。内視鏡的止血endoscopic hemostasis内視鏡的止血（endoscopic hemostasis）endoscopic hemostasis（内視鏡的止血）、血管造影下塞栓術angiographic embolization血管造影下塞栓術（angiographic embolization）angiographic embolization（血管造影下塞栓術）、手術を病態に応じて段階的に選ぶ。

再発予防と待機手術

• 質のよい食事（食物繊維dietary fiber 食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維） を含む）、適正体重、運動、禁煙が再発予防の基本であり、ナッツ・種子bird seed種子（bird seed）bird seed（種子）・ポップコーンを一律に禁止する根拠はない。
• 心血管二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） 以外での常用NSAIDNSAID（nonsteroidal anti-inflammatory drug）使用は避ける。
• 直腸投与rectal 直腸投与（rectal）rectal（直腸投与） メサラジン mesalazineメサラジン（mesalazine） mesalazine（メサラジン）、プロバイオティクスProbioticsプロバイオティクス（Probiotics）Probiotics（プロバイオティクス）、リファキシミンrifaximin リファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン） を再発予防目的にルーチン使用する根拠は乏しい。

⚠️ 「2〜3回再発したら切除」という回数基準は現在は推奨されない。待機的elective 待機的（elective）elective（待機的） なS状結腸切除 sigmoid colectomy S状結腸切除（sigmoid colectomy） sigmoid colectomy（S状結腸切除） は、再発の重症度・複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）、免疫状態、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）、患者の価値観を総合して個別化する。手術は再発リスクを下げるがゼロにはせず、慢性腹部症状の改善を保証するものでもない。

まとめ

• 大腸憩室のほとんどは仮性憩室 pseudodiverticulum 仮性憩室（pseudodiverticulum） pseudodiverticulum（仮性憩室） で、加齢・遺伝・肥満・喫煙・運動不足など多因子が誇張された蠕動収縮 peristaltic contraction 蠕動収縮（peristaltic contraction） peristaltic contraction（蠕動収縮） と筋層の巣状欠損 focal defect 巣状欠損（focal defect） focal defect（巣状欠損） を介して形成に関与する。
• 合併症は「出血（無痛性血便）」と「憩室炎diverticulitis 憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎） （炎症・微小穿孔）」という別々の経過をたどる。
• 急性憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） は造影CTで単純性・複雑性complicated 複雑性（complicated）complicated（複雑性） を分け、急性期の大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） は避ける。
• 免疫正常の軽症単純性憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） では抗菌薬を選択的に用い、大きな膿瘍は経皮ドレナージ percutaneous drainage経皮ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮ドレナージ）、汎発性腹膜炎generalized peritonitis 汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎） は緊急手術が基本である。
• 待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術） は再発回数ではなく、重症度・免疫状態・生活の質・患者希望で個別化する。