憩室症・憩室炎

🧠 全体像：大腸憩室症colonic diverticulosis大腸憩室症（colonic diverticulosis）colonic diverticulosis（大腸憩室症）はほとんどが無症候の偶発所見incidental findings偶発所見（incidental findings）incidental findings（偶発所見）であり、そこから生じる合併症は「出血」と「炎症（憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎））」という別々の道をたどる。憩室出血diverticular bleeding憩室出血（diverticular bleeding）diverticular bleeding（憩室出血）は無痛性の大量血便として突然起こる止血の問題、憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）は微小穿孔による局所炎症で、造影CTで単純性（合併症なし）か複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）（膿瘍・穿孔・瘻孔・狭窄あり）かを分けることが治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を決める最初の一歩になる。単純性の軽症例では抗菌薬すら一律に必要とせず、待機elective待機（elective）elective（待機）手術も「発作回数」ではなく重症度・免疫状態・生活の質で個別化するという、近年の「治療を減らす」方向への転換を理解することが要点である。

疫学・解剖

• 加齢とともに有病率prevalence有病率（prevalence）prevalence（有病率）が上昇し、先進国の高齢者では非常に高頻度にみられる。
• 欧米ではS状結腸に多いが、アジア人種では右側結腸right colon右側結腸（right colon）right colon（右側結腸）の憩室も多く、右下腹部right lower quadrant右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部）痛で虫垂炎との鑑別が問題になる。
• 加齢、遺伝、肥満、喫煙、身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）不足、食事パターンdietary pattern食事パターン（dietary pattern）dietary pattern（食事パターン）、NSAIDs常用がリスク因子として関連する。「低食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）食＋便秘」だけで説明できる単純な病気ではない。

病態

大腸憩室のほとんどは、腸壁全層が突出する真性憩室true diverticulum真性憩室（true diverticulum）true diverticulum（真性憩室）（メッケル憩室Meckel diverticulumメッケル憩室（Meckel diverticulum）Meckel diverticulum（メッケル憩室）が代表）ではなく、粘膜・粘膜下層submucosa粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層）が固有筋層muscularis propria固有筋層（muscularis propria）muscularis propria（固有筋層）の脆弱部から突出する仮性憩室pseudodiverticulum仮性憩室（pseudodiverticulum）pseudodiverticulum（仮性憩室）である。

脆弱部位fragile site脆弱部位（fragile site）fragile site（脆弱部位）は、結腸ひもtaenia coli結腸ひも（taenia coli）taenia coli（結腸ひも）（taenia coli）に集束focusing集束（focusing）focusing（集束）する外縦走筋層outer longitudinal muscle layer外縦走筋層（outer longitudinal muscle layer）outer longitudinal muscle layer（外縦走筋層）が不完全な部分で、直動脈straight artery (vasa recta)直動脈（straight artery (vasa recta)）straight artery (vasa recta)（直動脈）が輪状筋circular muscle輪状筋（circular muscle）circular muscle（輪状筋）を貫通する巣状欠損focal defect巣状欠損（focal defect）focal defect（巣状欠損）にあたる。低繊維食による便量減少・通過遅延が内腔圧を上昇させ、誇張された蠕動収縮peristaltic contraction蠕動収縮（peristaltic contraction）peristaltic contraction（蠕動収縮）と巣状欠損focal defect巣状欠損（focal defect）focal defect（巣状欠損）という2つの因子が重なってヘルニア状の突出を作る。

💡 憩室症Diverticulosis憩室症（Diverticulosis）Diverticulosis（憩室症）＝低繊維食だけで生じる病気ではなく、加齢による結合組織・筋層の変化、遺伝、肥満、運動不足など複数因子が重なった結果として理解する。

分類

臨床像

• 憩室症Diverticulosis憩室症（Diverticulosis）Diverticulosis（憩室症）自体は無症候が多く、間欠的な差し込むような痛み、左下腹部の不快感、直腸の排出不完全感を伴うことがある。
• 急性憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）：持続する左下腹部痛、発熱、圧痛、悪心・嘔吐、便秘または下痢、白血球・CRP上昇elevated C-reactive proteinCRP上昇（elevated C-reactive protein）elevated C-reactive protein（CRP上昇）。右側優位な人種・集団では右下腹部right lower quadrant右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部）痛を呈し、虫垂炎との鑑別を要する。
• 憩室出血diverticular bleeding憩室出血（diverticular bleeding）diverticular bleeding（憩室出血）：典型的には突然の無痛性血便。炎症所見（発熱・腹膜刺激peritoneal signs腹膜刺激（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激））を伴わない点が憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）との鑑別点になる。

⚠️ 「左下腹部痛＝憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）」と決めつけず、右側優位の集団や若年者では急性虫垂炎acute appendicitis急性虫垂炎（acute appendicitis）acute appendicitis（急性虫垂炎）、女性では婦人科疾患gynecological disease婦人科疾患（gynecological disease）gynecological disease（婦人科疾患）、高齢者では虚血性大腸炎ischemic colitis虚血性大腸炎（ischemic colitis）ischemic colitis（虚血性大腸炎）も鑑別に挙げる。

診断

flowchart TD
    A["持続する下腹部痛＋発熱・炎症反応"] --> B["造影CT（腹部・骨盤）"]
    B --> C{"膿瘍・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free perforation'>遊離穿孔</span>・瘻孔・閉塞の有無"}
    C -->|"なし（単純性）"| D["免疫正常・軽症なら支持療法、抗菌薬は選択的"]
    C -->|"あり（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complicated'>複雑性</span>）"| E["入院、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV antibiotics'>静注抗菌薬</span>"]
    D --> F["改善不十分なら再評価・入院"]
    E --> G{"膿瘍サイズ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free perforation'>遊離穿孔</span>・制御不能な敗血症"}
    G -->|"小膿瘍"| H["抗菌薬＋厳密な再評価"]
    G -->|"大きな膿瘍（目安3cm超）"| I["抗菌薬＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous drainage'>経皮ドレナージ</span>"]
    G -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='generalized peritonitis'>汎発性腹膜炎</span>・制御不能な敗血症"| J["蘇生＋緊急手術"]

• 初回診断、重症、免疫抑制、治療反応不良では造影CTを行い、腸壁肥厚、周囲脂肪織濃度上昇、遊離ガス、膿瘍、瘻孔、閉塞を評価する。
• 急性期の大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）・バリウムbarium (contrast)バリウム（barium (contrast)）barium (contrast)（バリウム）注腸は穿孔リスクがあるため避ける。
• 大腸癌除外の大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）は、複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）後または初回単純性憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）後に、既往検査・臨床経過を踏まえて行う。実施は症状消失後6〜8週以降が原則で、直近1年以内に高品質の内視鏡歴があれば省略できる場合がある。

治療

単純性（非合併性）急性憩室炎

• 免疫正常で軽症なら、抗菌薬をルーチン投与せず選択的に用いる（支持療法のみで軽快することが多い）。
• フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）・併存症、免疫抑制、難治性症状・嘔吐、著明な炎症反応、CTで広範な炎症・液体貯留があれば、グラム陰性桿菌と嫌気性菌をカバーする抗菌薬（アモキシシリン／クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）、またはメトロニダゾール＋シプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）など地域の耐性状況に応じた薬剤）を投与する。フルオロキノロンは耐性・有害事象を踏まえ、代替が乏しい場合に限定する。
• 症状に応じて透明液から開始し、早期に食事を進める。単純性で一律に絶食・静脈栄養parenteral nutrition, PN静脈栄養（parenteral nutrition, PN）parenteral nutrition, PN（静脈栄養）としない。
• 鎮痛はパラセタモールparacetamolパラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール）（アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン））を優先し、NSAIDsの常用は憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）・出血のリスクを高めるため避ける。

⭐ 「単純性憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）＝必ず抗菌薬」という発想は現在の主要ガイドラインでは支持されない。免疫正常・軽症例では支持療法単独が選択肢になる。

複雑性（合併性）急性憩室炎

• 敗血症対応、絶食・輸液、静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）を開始する。
• 膿瘍は大きさ・位置・臨床経過に応じて経皮ドレナージpercutaneous drainage経皮ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮ドレナージ）（目安として3cm超）を検討し、小さな膿瘍は抗菌薬単独で管理できることがある。
• 汎発性腹膜炎generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）、遊離穿孔free perforation遊離穿孔（free perforation）free perforation（遊離穿孔）、制御不能な敗血症、閉塞などでは緊急手術を行う。安定患者では病変切除＋一次吻合primary anastomosis一次吻合（primary anastomosis）primary anastomosis（一次吻合）（必要に応じ回腸瘻ileostomy回腸瘻（ileostomy）ileostomy（回腸瘻）造設surgical creation (e.g., stoma formation)造設（surgical creation (e.g., stoma formation)）surgical creation (e.g., stoma formation)（造設））を検討し、循環不安定・重度汚染・併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）が大きい症例ではHartmann手術Hartmann procedureHartmann手術（Hartmann procedure）Hartmann procedure（Hartmann手術）（S状結腸切除sigmoid colectomyS状結腸切除（sigmoid colectomy）sigmoid colectomy（S状結腸切除）＋直腸断端閉鎖＋終末人工肛門造設end colostomy終末人工肛門造設（end colostomy）end colostomy（終末人工肛門造設））を選ぶ。穿孔性憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）の全例にHartmann手術Hartmann procedureHartmann手術（Hartmann procedure）Hartmann procedure（Hartmann手術）を固定しない。

憩室出血

無痛性大量下血melena下血（melena）melena（下血）を来し得る。まず循環を安定化し、大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）または持続出血時はCT血管造影CT angiographyCT血管造影（CT angiography）CT angiography（CT血管造影）で出血源を局在化する。内視鏡的止血endoscopic hemostasis内視鏡的止血（endoscopic hemostasis）endoscopic hemostasis（内視鏡的止血）、血管造影下塞栓術angiographic embolization血管造影下塞栓術（angiographic embolization）angiographic embolization（血管造影下塞栓術）、手術を病態に応じて段階的に選ぶ。

再発予防と待機手術

• 質のよい食事（食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）を含む）、適正体重、運動、禁煙が再発予防の基本であり、ナッツ・種子bird seed種子（bird seed）bird seed（種子）・ポップコーンを一律に禁止する根拠はない。
• 心血管二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）以外での常用NSAID使用は避ける。
• 直腸投与rectal直腸投与（rectal）rectal（直腸投与）メサラジンmesalazineメサラジン（mesalazine）mesalazine（メサラジン）、プロバイオティクスProbioticsプロバイオティクス（Probiotics）Probiotics（プロバイオティクス）、リファキシミンrifaximinリファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン）を再発予防目的にルーチン使用する根拠は乏しい。

⚠️ 「2〜3回再発したら切除」という回数基準は現在は推奨されない。待機的elective待機的（elective）elective（待機的）なS状結腸切除sigmoid colectomyS状結腸切除（sigmoid colectomy）sigmoid colectomy（S状結腸切除）は、再発の重症度・複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）、免疫状態、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）、患者の価値観を総合して個別化する。手術は再発リスクを下げるがゼロにはせず、慢性腹部症状の改善を保証するものでもない。

まとめ

• 大腸憩室のほとんどは仮性憩室pseudodiverticulum仮性憩室（pseudodiverticulum）pseudodiverticulum（仮性憩室）で、加齢・遺伝・肥満・喫煙・運動不足など多因子が誇張された蠕動収縮peristaltic contraction蠕動収縮（peristaltic contraction）peristaltic contraction（蠕動収縮）と筋層の巣状欠損focal defect巣状欠損（focal defect）focal defect（巣状欠損）を介して形成に関与する。
• 合併症は「出血（無痛性血便）」と「憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）（炎症・微小穿孔）」という別々の経過をたどる。
• 急性憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）は造影CTで単純性・複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）を分け、急性期の大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）は避ける。
• 免疫正常の軽症単純性憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）では抗菌薬を選択的に用い、大きな膿瘍は経皮ドレナージpercutaneous drainage経皮ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮ドレナージ）、汎発性腹膜炎generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）は緊急手術が基本である。
• 待機elective待機（elective）elective（待機）手術は再発回数ではなく、重症度・免疫状態・生活の質・患者希望で個別化する。