S状結腸憩室症・ポリポーシスとS状結腸穿孔

🧠 全体像：S状結腸憩室症 Diverticulosis 憩室症（Diverticulosis） Diverticulosis（憩室症） （sigmoid diverticulosis）は、粘膜・粘膜下層submucosa 粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層） が固有筋層 muscularis propria 固有筋層（muscularis propria） muscularis propria（固有筋層） の脆弱部から外方へ突出する後天性仮性憩室 pseudodiverticulum 仮性憩室（pseudodiverticulum） pseudodiverticulum（仮性憩室） の多発である。炎症が加わると憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） となり、膿瘍や穿孔へ進展しうる。併存するポリープ状病変は憩室とは別に組織型を評価する。

用語の区別

「憩室症Diverticulosis憩室症（Diverticulosis）Diverticulosis（憩室症）」と「ポリポーシスpolyposisポリポーシス（polyposis）polyposis（ポリポーシス）」は同義ではない。多発するポリープ状病変があれば、炎症性偽ポリープ Pseudopolyps偽ポリープ（Pseudopolyps） Pseudopolyps（偽ポリープ）、過形成性ポリープhyperplastic polyp過形成性ポリープ（hyperplastic polyp）hyperplastic polyp（過形成性ポリープ）、腺腫、遺伝性ポリポーシス polyposis ポリポーシス（polyposis） polyposis（ポリポーシス） などを区別する。

憩室形成から穿孔まで

flowchart TD
    A["加齢・結腸壁構造・運動異常など"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='segmental'>分節性</span>収縮と局所内圧上昇"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasa recta'>直血管</span>貫通部の筋層脆弱部"]
    C --> D["粘膜・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='submucosa'>粘膜下層</span>の外方突出"]
    D --> E["S状結腸<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Diverticulosis'>憩室症</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impacted stool (fecal mass)'>便塊</span>停滞・微小傷害"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diverticulitis'>憩室炎</span>"]
    G --> H["周囲膿瘍"]
    G --> I["穿孔・腹膜炎"]

低食物繊維 dietary fiber 食物繊維（dietary fiber） dietary fiber（食物繊維） だけを単一原因とみなすのは単純化である。結腸運動、局所内圧、加齢性壁変化、結合組織、生活習慣Lifestyle 生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣） などが複合的に関与する。

⚠️ 「食物繊維dietary fiber 食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維） 不足が憩室を作る」という説は支持されていない。 大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） を受けた2104例の横断研究 cross-sectional study 横断研究（cross-sectional study） cross-sectional study（横断研究） では、食物繊維dietary fiber 食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維） 摂取が多いほど憩室症 Diverticulosis 憩室症（Diverticulosis） Diverticulosis（憩室症） が少ないという関係は認められず、むしろ摂取量最高四分位のほうが最低四分位より有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） が高かった（有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） 比1.30、95%信頼区間1.13〜1.50）。総食物繊維 dietary fiber食物繊維（dietary fiber） dietary fiber（食物繊維）・穀物由来・水溶性・不溶性のどれで計算しても同じ向きだった。便秘も危険因子ではなく、排便回数が週15回を超える群のほうが憩室症 Diverticulosis 憩室症（Diverticulosis） Diverticulosis（憩室症） の危険が70%高かった。運動不足・脂肪摂取・赤身肉摂取も憩室症 Diverticulosis 憩室症（Diverticulosis） Diverticulosis（憩室症） と関連しなかった。著者らは無症候性憩室症 Diverticulosis 憩室症（Diverticulosis） Diverticulosis（憩室症） の危険因子についての従来の仮説そのものを見直すべきだと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している¹。ただし再発予防の生活指導 lifestyle advice 生活指導（lifestyle advice） lifestyle advice（生活指導） としては、質のよい食事・正常な体格指数 body mass index, BMI体格指数（body mass index, BMI） body mass index, BMI（体格指数）・身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）・禁煙・非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬） の回避が今も推奨されており、遺伝的因子の寄与も認められている²。

病理と臨床

診断と治療の安全な流れ

flowchart TD
    A["左下腹部痛・発熱"] --> B["造影CTで炎症範囲と合併症を評価"]
    B --> C{"膿瘍・穿孔・閉塞"}
    C -->|"なし"| D["外来または入院で支持療法を個別化"]
    C -->|"あり"| E["抗菌薬と緊急外科評価"]
    E --> F["適応に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous drainage'>経皮的ドレナージ</span>"]
    E --> G["腹膜炎・制御不能なら手術"]

免疫正常で軽症の非複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） 憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） では抗菌薬を選択的に用いる場合があるが、膿瘍、穿孔、全身性炎症Systemic Inflammation全身性炎症（Systemic Inflammation）Systemic Inflammation（全身性炎症）、免疫不全では抗菌薬と感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） が必要である²。穿孔が疑われる急性期に通常の大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） を診断目的で行わず、まずCTCT（computed tomography）で評価する²。食物繊維dietary fiber 食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維） は慢性期の食生活の一部として検討するが、穿孔や急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） の治療にはならない。

💡 抗菌薬を「選択的に」と書ける根拠。 CTで確認した初回・左側・非複雑性急性憩室炎 complicated acute diverticulitis 複雑性急性憩室炎（complicated acute diverticulitis） complicated acute diverticulitis（複雑性急性憩室炎） 528例を経過観察と抗菌薬に無作為割付 randomized allocation 無作為割付（randomized allocation） randomized allocation（無作為割付） した試験（DIABOLO）では、回復までの期間中央値 median duration 期間中央値（median duration） median duration（期間中央値） が14日対12日で有意差なく、複雑性complicated 複雑性（complicated）complicated（複雑性） 憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） への進展（3.8%対2.6%）、再発（3.4%対3.0%）、S状結腸切除sigmoid colectomy S状結腸切除（sigmoid colectomy）sigmoid colectomy（S状結腸切除） （3.8%対2.3%）、死亡（1.1%対0.4%）のいずれにも差がなかった。入院期間はむしろ経過観察群で短かった³。ただしこの領域の無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） は3件しかなく、Cochraneレビューは合併症・緊急手術・再発のいずれについても抗菌薬の効果は「不確実」でエビデンスの質は低いと評価している⁴。「抗菌薬は不要」と断定できる段階ではなく、「ルーチンではなく選択的に」という言い方がこの不確かさを反映している。

💡 エピソード回数で待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） を決めない。 複雑性complicated 複雑性（complicated）complicated（複雑性） 憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） になる危険は初回発症時が最も高く、回数を重ねるほど危険が積み上がるわけではない。したがって「2回目だから切る」という回数基準は推奨されず、重症度・患者の価値観・利益と害を個別に検討して決める。また、まれに大腸悪性腫瘍が憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されるため、1エピソード後に大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） を行うかどうかは既往・直近の大腸内視鏡 colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡）・重症度と経過から判断する²。

まとめ

• 結腸憩室は、粘膜・粘膜下層submucosa 粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層） が筋層脆弱部から突出する仮性憩室 pseudodiverticulum 仮性憩室（pseudodiverticulum） pseudodiverticulum（仮性憩室） である。
• 憩室炎diverticulitis 憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎） は膿瘍や穿孔へ進展しうるため、複雑性complicated 複雑性（complicated）complicated（複雑性） 病変をCTで評価する。
• ポリープ状病変は憩室と別に組織診断する。
• 基礎病理は 結腸憩室症Diverticulosis of the Colon 結腸憩室症（Diverticulosis of the Colon）Diverticulosis of the Colon（結腸憩室症） と腸閉塞 で確認する。