結腸憩室症／腸閉塞

🧠 全体像：結腸憩室症 Diverticulosis of the Colon 結腸憩室症（Diverticulosis of the Colon） Diverticulosis of the Colon（結腸憩室症） と腸閉塞はいずれも「内腔圧・通過障害obstruction to passage通過障害（obstruction to passage）obstruction to passage（通過障害）」という共通軸で理解できる——憩室症 Diverticulosis 憩室症（Diverticulosis） Diverticulosis（憩室症） は慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） な内腔圧上昇が腸壁を筋層の脆弱部からヘルニアさせた結果であり（古典的には低繊維食が引き金とされてきたが、無症候性憩室症 Diverticulosis 憩室症（Diverticulosis） Diverticulosis（憩室症） についてはこの関連が横断研究 cross-sectional study 横断研究（cross-sectional study） cross-sectional study（横断研究） で確かめられなかった）、腸閉塞（特にヘルニア嵌頓）は急性の血流障害が絞扼・梗塞へと進行する時間との勝負である。

A）結腸憩室症

憩室 ＝ 消化管の内腔と交通する盲嚢

• 先天性憩室：腸壁の3層すべて（粘膜、粘膜下submucosal粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下）、固有筋層muscularis propria固有筋層（muscularis propria）muscularis propria（固有筋層））、明らかに稀
• 後天性憩室（最も多い型）：固有筋層 muscularis propria 固有筋層（muscularis propria） muscularis propria（固有筋層） を欠くか菲薄化、最多部位 ＝ 結腸 → 憩室症Diverticulosis憩室症（Diverticulosis）Diverticulosis（憩室症）

病態機序

• 古典的な説明：低繊維食 → 便量の減少＋通過困難の増加 → 異常な内腔圧の上昇 → 解剖学的脆弱部を通る腸壁のヘルニア
• 脆弱部位fragile site 脆弱部位（fragile site）fragile site（脆弱部位） ：外縦走筋層 outer longitudinal muscle layer 外縦走筋層（outer longitudinal muscle layer） outer longitudinal muscle layer（外縦走筋層） が不完全（結腸ひもtaenia coli 結腸ひも（taenia coli）taenia coli（結腸ひも） （taenia coli）に集束 focusing集束（focusing） focusing（集束））、結腸ひもtaenia coli 結腸ひも（taenia coli）taenia coli（結腸ひも） 沿いに神経・血管が輪状筋 circular muscle 輪状筋（circular muscle） circular muscle（輪状筋） を貫く巣状欠損 focal defect巣状欠損（focal defect） focal defect（巣状欠損）
• 2つの重要因子：(1)誇張された蠕動収縮 peristaltic contraction蠕動収縮（peristaltic contraction） peristaltic contraction（蠕動収縮）＋(2)巣状欠損focal defect巣状欠損（focal defect）focal defect（巣状欠損）

⚠️ 「低繊維食が原因」という古典的な説明は、近年の疫学研究では支持されていない。 外来大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） を受けた2104例の横断研究 cross-sectional study 横断研究（cross-sectional study） cross-sectional study（横断研究） では、食物繊維dietary fiber 食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維） 摂取が多いほど憩室症 Diverticulosis 憩室症（Diverticulosis） Diverticulosis（憩室症） が少ないという関係は認められず、むしろ摂取量最高四分位のほうが最低四分位より有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） が高かった（有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） 比1.30、95%信頼区間1.13〜1.50）。総食物繊維 dietary fiber食物繊維（dietary fiber） dietary fiber（食物繊維）・穀物由来・水溶性・不溶性のどれで計算しても同じ向きで、便秘・運動不足・脂肪摂取・赤身肉摂取もいずれも危険因子ではなかった¹。ただし旧来の機序モデル（内圧上昇＋筋層脆弱部からのヘルニア）自体は否定されておらず、低繊維食がその引き金になるという因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） の裏づけが乏しいという点が見直されている。

合併症

• 憩室への便の貯留 → 粘膜刺激mucosal irritation粘膜刺激（mucosal irritation）mucosal irritation（粘膜刺激） → 出血
• 憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）：
  • 軽度：線維組織 fibrous tissue 線維組織（fibrous tissue） fibrous tissue（線維組織） による被包 encapsulated被包（encapsulated） encapsulated（被包） → 内腔狭小化
  • 重度：穿孔 → 腹膜炎または膿瘍形成

臨床

• 通常は無症状
• 間欠的な差し込むような痛み、左下腹部の不快感、直腸の排出不完全感
• 憩室炎diverticulitis 憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎） ：圧痛＋発熱
• 治療：講義では、便量を増やして内腔圧を下げる目的で高繊維食high-fiber diet高繊維食（high-fiber diet）high-fiber diet（高繊維食）を挙げる

💡 現行の推奨は「憩室症Diverticulosis 憩室症（Diverticulosis）Diverticulosis（憩室症） の予防」ではなく「憩室炎diverticulitis 憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎） の予防」の文脈で食事を勧める。 憩室の有無（憩室症Diverticulosis憩室症（Diverticulosis）Diverticulosis（憩室症））と食物繊維 dietary fiber 食物繊維（dietary fiber） dietary fiber（食物繊維） の関連は上の横断研究 cross-sectional study 横断研究（cross-sectional study） cross-sectional study（横断研究） で否定的だったが、憩室炎diverticulitis 憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎） の新規発症については、果物・野菜・全粒穀物whole grain全粒穀物（whole grain）whole grain（全粒穀物）・豆類由来の食物繊維 dietary fiber 食物繊維（dietary fiber） dietary fiber（食物繊維） が多く赤身肉・甘味sweet taste 甘味（sweet taste）sweet taste（甘味） の少ない食事パターン dietary pattern 食事パターン（dietary pattern） dietary pattern（食事パターン） や菜食がリスク低下と関連する（観察研究）。米国消化器病学会American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA) 米国消化器病学会（American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)）American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)（米国消化器病学会） （AGAAGA, androgenetic alopecia）の2021年臨床実践アップデート（専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） レビュー）は、これをふまえ、憩室炎diverticulitis 憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎） の既往がある患者の再発予防としてこうした質のよい食事、正常な体格指数 body mass index, BMI 体格指数（body mass index, BMI） body mass index, BMI（体格指数） の維持、身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）、禁煙、非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬） の定期使用の回避（心血管二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） のアスピリンを除く）を挙げ、食物繊維dietary fiber 食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維） サプリメント supplement サプリメント（supplement） supplement（サプリメント） は質のよい食事の代わりにならないとしている。急性の非複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） 憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） でも、免疫正常の軽症例では抗菌薬をルーチンではなく選択的に用いてよいとし、免疫不全・併存症・虚弱、CRPCRP（C-reactive protein） 140 mg/L超や白血球1万5千/µL超、CTCT（computed tomography）での液体貯留などがある例と複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） 憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） では抗菌薬を勧める²。

💡 憩室症Diverticulosis 憩室症（Diverticulosis）Diverticulosis（憩室症） の大多数は無症状のまま経過し、憩室炎diverticulitis 憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎） に進展するのは一部にとどまる。 大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） で偶発的に憩室症 Diverticulosis 憩室症（Diverticulosis） Diverticulosis（憩室症） と診断された2222例を追跡した米国のコホート研究 cohort study コホート研究（cohort study） cohort study（コホート研究） （11年間の観察期間、追跡期間の中央値6.75年）では、追跡期間中に急性憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） を発症したのは4.3%（95例）にとどまり、画像・手術で厳密に確認された例に限れば1%（23例）で、従来ガイドラインが挙げていた「生涯で10〜25%が急性憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） を発症する」という値より低かった³。

B）腸閉塞

• 小腸が最も多く侵される（内腔が狭い）
• 術後癒着postoperative adhesion 術後癒着（postoperative adhesion）postoperative adhesion（術後癒着） が小腸閉塞 small bowel obstruction 小腸閉塞（small bowel obstruction） small bowel obstruction（小腸閉塞） の単独最多原因で、全体の約60%を占める（癒着以外の病因には嵌頓ヘルニア complicated/incarcerated嵌頓ヘルニア（complicated/incarcerated） complicated/incarcerated（嵌頓ヘルニア）、良性・悪性の閉塞性病変 obstructive lesions閉塞性病変（obstructive lesions） obstructive lesions（閉塞性病変）、胃石・炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）・腸捻転Volvulus 腸捻転（Volvulus）Volvulus（腸捻転） などの頻度の低い原因が含まれる）⁴

結果

• 閉塞近位の腸：進行性拡張、壁の菲薄化、内腔が液体とガスで満たされる
• うっ滞した腸内容 intestinal contents 腸内容（intestinal contents） intestinal contents（腸内容） 物でのガス産生菌gas-forming organism ガス産生菌（gas-forming organism）gas-forming organism（ガス産生菌） の過増殖
• 絞扼による腸梗塞、腹膜炎
• 横隔膜の挙上
• 臨床：差し込むような腹痛＋膨満、排ガスpassage of flatus 排ガス（passage of flatus）passage of flatus（排ガス） を伴わない便秘

腸閉塞の原因

1. ヘルニア

• 腹壁の脆弱・欠損 → 嚢状saccular 嚢状（saccular）saccular（嚢状） の漿膜に裏打ちされた嚢（ヘルニア嚢hernial sacヘルニア嚢（hernial sac）hernial sac（ヘルニア嚢））の突出
• 好発部位：鼠径・大腿管femoral canal大腿管（femoral canal）femoral canal（大腿管）、臍、手術瘢痕
• 嵌頓した内臓 → 頸部での圧迫 → 静脈還流の障害 → うっ滞＋浮腫 → 嵌頓（永続的な閉じ込め）
• 血流のさらなる障害 → 絞扼 → 梗塞

flowchart TD
    A["腹壁の脆弱・欠損部からの腸管ヘルニア"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hernial sac'>ヘルニア嚢</span>の頸部で腸管が圧迫"]
    B --> C["静脈還流の障害"]
    C --> D["うっ滞・浮腫"]
    D --> E["嵌頓（永続的な閉じ込め）"]
    E --> F["血流のさらなる障害"]
    F --> G["絞扼"]
    G --> H["梗塞"]

2. 腸管癒着Intestinal Adhesions腸管癒着（Intestinal Adhesions）Intestinal Adhesions（腸管癒着）

• 手術、感染、子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症） → 限局性または全般性 generalized 全般性（generalized） generalized（全般性） の腹膜の炎症（腹膜炎）→ その治癒過程で線維性癒着fibrous adhesion線維性癒着（fibrous adhesion）fibrous adhesion（線維性癒着）が形成される
• 癒着が閉鎖ループclosed loop obstruction閉鎖ループ（closed loop obstruction）closed loop obstruction（閉鎖ループ）を作る → 腸が滑り込み閉じ込められる（内ヘルニア）

3. 腸重積intussusception腸重積（intussusception）intussusception（腸重積）

• 近位腸分節が遠位分節に陥入（「入れ子」）する
• 小児：時に特発性（過剰な蠕動活動）
• 成人：しばしば内腔腫瘤（腫瘍）を示唆
• 閉塞＋血流障害を来しうる → 梗塞

4. 腸捻転Volvulus腸捻転（Volvulus）Volvulus（腸捻転）

• 腸ループが付着基部の周りで捻れる → 静脈流出venous outflow 静脈流出（venous outflow）venous outflow（静脈流出） の絞扼
• 多くはS状結腸
• 腸閉塞と梗塞に至りうる

💡 ポイント： 憩室症Diverticulosis憩室症（Diverticulosis）Diverticulosis（憩室症） ＝ 後天性、結腸、内圧上昇＋筋層の脆弱部（低繊維食原因説は無症候性憩室症 Diverticulosis 憩室症（Diverticulosis） Diverticulosis（憩室症） の横断研究 cross-sectional study 横断研究（cross-sectional study） cross-sectional study（横断研究） で支持されず）、合併症 ＝ 出血＋憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） ＋穿孔。腸閉塞 ＝ 小腸が最多。ヘルニア：嵌頓（閉じ込め）→ 絞扼（梗塞）。腸重積intussusception腸重積（intussusception）intussusception（腸重積） ＝ 入れ子、小児 ＝ 特発性、成人 ＝ 腫瘍。腸捻転Volvulus腸捻転（Volvulus）Volvulus（腸捻転） ＝ 捻れ、S状結腸。

まとめ

• 結腸憩室症Diverticulosis of the Colon 結腸憩室症（Diverticulosis of the Colon）Diverticulosis of the Colon（結腸憩室症） は内腔圧上昇が結腸ひも taenia coli 結腸ひも（taenia coli） taenia coli（結腸ひも） 沿いの脆弱部から腸壁をヘルニアさせて生じ（低繊維食を原因とする古典的説明は、無症候性憩室症 Diverticulosis 憩室症（Diverticulosis） Diverticulosis（憩室症） の横断研究 cross-sectional study 横断研究（cross-sectional study） cross-sectional study（横断研究） では支持されなかった）、出血や憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） （穿孔・膿瘍）を合併しうる。
• 憩室炎diverticulitis 憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎） の既往がある患者の再発予防としては、食物繊維dietary fiber 食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維） の多い質のよい食事・体重管理・運動・禁煙・NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）定期使用の回避が勧められ、軽症の非複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） 憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） では抗菌薬を選択的に用いる（AGA 2021）。
• 腸閉塞は内腔の狭い小腸に最も多く、近位腸の拡張・ガス産生菌gas-forming organism ガス産生菌（gas-forming organism）gas-forming organism（ガス産生菌） の過増殖・絞扼による腸梗塞を来す。
• ヘルニアは嵌頓（静脈還流障害impaired venous return 静脈還流障害（impaired venous return）impaired venous return（静脈還流障害） によるうっ滞・浮腫での永続的な閉じ込め）から絞扼・梗塞へと進行しうる。
• 腸重積intussusception 腸重積（intussusception）intussusception（腸重積） は小児で特発性、成人では腫瘍を示唆することが多い。
• 腸捻転Volvulus 腸捻転（Volvulus）Volvulus（腸捻転） はS状結腸に多く、静脈流出venous outflow 静脈流出（venous outflow）venous outflow（静脈流出） の絞扼から腸閉塞・梗塞に至る。