腸炎（Enterocolitis）

🧠 全体像：腸炎による下痢は「なぜ水分が出るか」という機序（分泌性・浸透圧性・滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）・吸収不良性）で整理でき、感染性腸炎infectious enteritis (infectious enterocolitis) 感染性腸炎（infectious enteritis (infectious enterocolitis)）infectious enteritis (infectious enterocolitis)（感染性腸炎） はさらに病原体の戦略（既成毒素S. aureus既成毒素（S. aureus）S. aureus（既成毒素）・毒素産生・腸管侵入）で性格が決まる。壊死性腸炎necrotizing enterocolitis, NEC 壊死性腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）necrotizing enterocolitis, NEC（壊死性腸炎） だけは腸炎という括りの中でも新生児の消化管緊急事態として別格に扱う。

腸炎 ＝ 小腸と結腸の炎症

• 下痢＋疼痛、便意切迫fecal urgency便意切迫（fecal urgency）fecal urgency（便意切迫）、肛門周囲不快感、失禁を来す

A）下痢の種類

赤痢の原因： 赤痢菌 Shigella 赤痢菌（Shigella） Shigella（赤痢菌） 属、アメーバ原虫、偽膜性大腸炎pseudomembranous colitis偽膜性大腸炎（pseudomembranous colitis）pseudomembranous colitis（偽膜性大腸炎）（広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） が正常細菌叢 normal flora 正常細菌叢（normal flora） normal flora（正常細菌叢） を破壊した後の C. difficile 過増殖）

💡 属名は2016年に_Clostridium_から_Clostridioides_へ変更された。 16S rRNA遺伝子rRNA gene rRNA遺伝子（rRNA gene）rRNA gene（rRNA遺伝子） 解析により、C. difficile_は_Clostridium sensu stricto（_C. butyricum_などの真の_Clostridium_属）から系統的に離れた_Peptostreptococcaceae_科に属することが示され、新属_Clostridioides_が提唱された¹。

⚠️ 便中毒素検査だけでは保菌と発症を区別できない。 グルタミン酸デヒドロゲナーゼ（GDHGDH, glutamate dehydrogenase）EIAEIA（enzyme immunoassay）・トキシンA/B EIA・核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） （NAATNAAT, nucleic acid amplification test）を比較したメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） は、CDICDI（Clostridioides difficile infection）有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） が低い状況ではどの検査も単独では陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率） が不十分だとして2段階アルゴリズムを推奨した。GDH EIAやNAATが陽性でもトキシンA/B EIAで遊離毒素が検出されない検体は、発症か無症候性保菌 asymptomatic carriage 無症候性保菌（asymptomatic carriage） asymptomatic carriage（無症候性保菌） かを臨床的に判別する必要があり、核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） の陽性は必ずしも治療を意味しない²。

💡 再発性C. difficile感染には糞便微生物叢移植 fecal microbiota transplantation 糞便微生物叢移植（fecal microbiota transplantation） fecal microbiota transplantation（糞便微生物叢移植） （FMTFMT, fecal microbiota transplantation）が有効である。 バンコマイシン投与後の腸洗浄＋十二指腸的ドナー便注入群は初回注入後81%で下痢が消失したのに対し、標準バンコマイシン14日間単独群では31%にとどまった（再発性CDIの成人を対象とした無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT)無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験）、中間解析interim analysis 中間解析（interim analysis）interim analysis（中間解析） で有効中止）³。現行の欧州臨床微生物感染症学会（ESCMIDESCMID, European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases）2021年版は、FMT を2回目以降の再発に対する優先選択肢の1つ（標準治療の抗菌薬に上乗せ add-on (incremental benefit)上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ））と位置づけ、初回エピソードと初回再発には使用可能ならフィダキソマイシンfidaxomicinフィダキソマイシン（fidaxomicin）fidaxomicin（フィダキソマイシン）を優先し、バンコマイシンやフィダキソマイシン fidaxomicin フィダキソマイシン（fidaxomicin） fidaxomicin（フィダキソマイシン） が使える状況ではメトロニダゾールを推奨しない⁴。

B）感染性腸炎

• 下痢＋時に小・大腸の潰瘍炎症性変化 inflammatory changes 炎症性変化（inflammatory changes） inflammatory changes（炎症性変化） を特徴とする
• 旅行者下痢traveler's diarrhea旅行者下痢（traveler's diarrhea）traveler's diarrhea（旅行者下痢）として多い、糞口感染や汚染食品 contaminated food汚染食品（contaminated food） contaminated food（汚染食品）・水による
• 主な病原体：ETEC（腸管毒素enterotoxin 腸管毒素（enterotoxin）enterotoxin（腸管毒素） 原性 E. coli）、ロタウイルスrotavirusロタウイルス（rotavirus）rotavirus（ロタウイルス）、カリシウイルスCalicivirusesカリシウイルス（Caliciviruses）Caliciviruses（カリシウイルス）（ノロウイルスなど）

ウイルス性胃腸炎

• 腸上皮細胞intestinal epithelial cell 腸上皮細胞（intestinal epithelial cell）intestinal epithelial cell（腸上皮細胞） とその吸収機能を破壊
• 絨毛が未熟な腸細胞 enterocyte腸細胞（enterocyte） enterocyte（腸細胞）で再被覆される一方、陰窩の分泌細胞 secretory cell分泌細胞（secretory cell） secretory cell（分泌細胞）は比較的保たれる → 水・電解質が正味で分泌に傾く。そこへ吸収されなかった栄養素による浸透圧性下痢osmotic diarrhea浸透圧性下痢（osmotic diarrhea）osmotic diarrhea（浸透圧性下痢）が加わる（分泌能は保たれ、吸収が障害される）
• 病原体：
  • ロタウイルスrotavirusロタウイルス（rotavirus）rotavirus（ロタウイルス）/アデノウイルスAdenovirusアデノウイルス（Adenovirus）Adenovirus（アデノウイルス）：主に乳児・小児
  • カリシウイルスCalicivirusesカリシウイルス（Caliciviruses）Caliciviruses（カリシウイルス）：食品媒介、全年齢

細菌性腸炎

細菌性下痢の3機序：

1. 既成毒素S. aureus 既成毒素（S. aureus）S. aureus（既成毒素） の摂取（S. aureus、Vibrio 属、C. perfringens）→ 嘔吐、爆発性下痢、急性腹部苦痛
2. 毒素産生菌の感染（ETEC）→ 腸腔内で増殖＋腸毒素を産生（旅行者下痢traveler's diarrhea旅行者下痢（traveler's diarrhea）traveler's diarrhea（旅行者下痢））
3. 腸管侵入性菌の感染（C. jejuni、Salmonella、EIEC＝腸管侵入性大腸菌 Enteroinvasive E. coli腸管侵入性大腸菌（Enteroinvasive E. coli） Enteroinvasive E. coli（腸管侵入性大腸菌）、Shigella、Yersinia）→ 粘膜上皮mucosal epithelium 粘膜上皮（mucosal epithelium）mucosal epithelium（粘膜上皮） 細胞に侵入・破壊

細菌の3つの重要な病原性：

• 粘膜上皮mucosal epithelium 粘膜上皮（mucosal epithelium）mucosal epithelium（粘膜上皮） 細胞への接着能
• 腸毒素産生能
• 侵入＋細胞内増殖＋細胞間伝播の能力

形態： 表面上皮の傷害＋粘膜陰窩の核分裂率 mitotic rate 核分裂率（mitotic rate） mitotic rate（核分裂率） 増加、粘膜固有層lamina propria粘膜固有層（lamina propria）lamina propria（粘膜固有層） ＝ 浮腫状boggy浮腫状（boggy）boggy（浮腫状）・充血・好中球浸潤neutrophil infiltration好中球浸潤（neutrophil infiltration）neutrophil infiltration（好中球浸潤） → 陰窩膿瘍crypt abscess陰窩膿瘍（crypt abscess）crypt abscess（陰窩膿瘍） → 赤痢（血液・膿・粘液・壊死debrisを伴う滲出性 exudate 滲出性（exudate） exudate（滲出性） 下痢）

合併症： 脱水、敗血症、穿孔

原虫感染

• Entamoeba histolytica：アメーバ赤痢、フラスコ状潰瘍flask-shaped ulcersフラスコ状潰瘍（flask-shaped ulcers）flask-shaped ulcers（フラスコ状潰瘍）を作る、他臓器に膿瘍を作りうる
• Giardia lamblia：水系感染、吸収不良性下痢malabsorptive diarrhea吸収不良性下痢（malabsorptive diarrhea）malabsorptive diarrhea（吸収不良性下痢）
• Cryptosporidium：小児下痢の主要原因、AIDSAIDS（acquired immunodeficiency syndrome）患者で致死的

💡 顕微鏡的大腸炎microscopic colitis顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis）microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎）（膠原線維性大腸炎collagenous colitis膠原線維性大腸炎（collagenous colitis）collagenous colitis（膠原線維性大腸炎）・リンパ球性大腸炎lymphocytic colitisリンパ球性大腸炎（lymphocytic colitis）lymphocytic colitis（リンパ球性大腸炎））は内視鏡では正常に見える。 慢性の水様性下痢を来すが結腸粘膜は内視鏡的に正常または「ほぼ正常」で、診断は生検の組織学的異常による⁵。

C）壊死性腸炎

• 小・大腸の急性壊死性炎症
• 新生児（特に早産・低出生体重low birth weight, LBW低出生体重（low birth weight, LBW）low birth weight, LBW（低出生体重））の消化管緊急事態
• 発生機序：新生児腸管の機能的未熟性＋病原体の定着＋二次的な虚血傷害
• 形態：粘膜浮腫mucosal edema粘膜浮腫（mucosal edema）mucosal edema（粘膜浮腫）、出血、壊死＋粘膜下 submucosal 粘膜下（submucosal） submucosal（粘膜下） のガス気泡 air bubble気泡（air bubble） air bubble（気泡）
• 臨床：血便、腹部膨満、ショック、高死亡率

💡 ポイント： 赤痢 ＝ 赤痢菌Shigella赤痢菌（Shigella）Shigella（赤痢菌）/アメーバ/C. difficile、発熱＋血性下痢＋テネスムス tenesmusテネスムス（tenesmus） tenesmus（テネスムス）。ウイルス性 ＝ 浸透圧性下痢osmotic diarrhea浸透圧性下痢（osmotic diarrhea）osmotic diarrhea（浸透圧性下痢）、未熟腸細胞 enterocyte腸細胞（enterocyte） enterocyte（腸細胞）、ロタウイルスrotavirus ロタウイルス（rotavirus）rotavirus（ロタウイルス） （小児）＋カリシウイルス Caliciviruses カリシウイルス（Caliciviruses） Caliciviruses（カリシウイルス） （全年齢）。細菌性 ＝ 既成毒素S. aureus 既成毒素（S. aureus）S. aureus（既成毒素） と毒素産生（ETEC）と腸管侵入性（Salmonella、Shigella、C. jejuni）。Entamoeba ＝ フラスコ状潰瘍flask-shaped ulcersフラスコ状潰瘍（flask-shaped ulcers）flask-shaped ulcers（フラスコ状潰瘍）。Cryptosporidium ＝ AIDSで致死的。壊死性腸炎necrotizing enterocolitis, NEC壊死性腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）necrotizing enterocolitis, NEC（壊死性腸炎） ＝ 新生児、ガス気泡 air bubble気泡（air bubble） air bubble（気泡）、高死亡率。

まとめ

• 下痢は分泌性・浸透圧性・滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）・吸収不良性・運動異常性・赤痢に分類され、赤痢は_赤痢菌 Shigella 赤痢菌（Shigella） Shigella（赤痢菌） _・アメーバ・偽膜性大腸炎pseudomembranous colitis 偽膜性大腸炎（pseudomembranous colitis）pseudomembranous colitis（偽膜性大腸炎） （C. difficile）で重度の血性下痢を来す。
• ウイルス性胃腸炎viral gastroenteritisウイルス性胃腸炎（viral gastroenteritis）viral gastroenteritis（ウイルス性胃腸炎）は未熟な腸細胞 enterocyte 腸細胞（enterocyte） enterocyte（腸細胞） での再増殖と陰窩分泌細胞 crypt secretory cells 陰窩分泌細胞（crypt secretory cells） crypt secretory cells（陰窩分泌細胞） の保持により浸透圧性下痢 osmotic diarrhea 浸透圧性下痢（osmotic diarrhea） osmotic diarrhea（浸透圧性下痢） を来す（ロタウイルスrotavirus ロタウイルス（rotavirus）rotavirus（ロタウイルス） ：乳児・小児、カリシウイルスCaliciviruses カリシウイルス（Caliciviruses）Caliciviruses（カリシウイルス） ：全年齢）。
• 細菌性下痢は既成毒素 S. aureus 既成毒素（S. aureus） S. aureus（既成毒素） 摂取、毒素産生菌感染、腸管侵入性菌感染の3機序に分かれる。
• _Entamoeba histolytica_はフラスコ状潰瘍 flask-shaped ulcers フラスコ状潰瘍（flask-shaped ulcers） flask-shaped ulcers（フラスコ状潰瘍） を、_Cryptosporidium_はAIDS患者で致死的な下痢を来す。
• 壊死性腸炎necrotizing enterocolitis, NEC壊死性腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）necrotizing enterocolitis, NEC（壊死性腸炎）は早産・低出生体重児low birth weight infant 低出生体重児（low birth weight infant）low birth weight infant（低出生体重児） の消化管緊急事態で、粘膜下submucosal 粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下） のガス気泡 air bubble 気泡（air bubble） air bubble（気泡） と高死亡率が特徴。