Yersinia enterocolitica

🧠 全体像：Yersinia enterocoliticaはペスト菌Yersinia pestisペスト菌（Yersinia pestis）Yersinia pestis（ペスト菌）と同じ属・同じ「安全ピン様safety-pin appearance 安全ピン様（safety-pin appearance）safety-pin appearance（安全ピン様） の両極染色 bipolar staining両極染色（bipolar staining） bipolar staining（両極染色）」・同じIII型分泌装置 type III secretion system (T3SS) III型分泌装置（type III secretion system (T3SS)） type III secretion system (T3SS)（III型分泌装置） を持ちながら、伝播経路が糞口感染であるために腸炎という局所の病気にとどまる——ペスト菌Yersinia pestis ペスト菌（Yersinia pestis）Yersinia pestis（ペスト菌） のページで述べた「入り口が違うだけで運命が変わる」好例の片割れである。臨床上最も重要なのは、腸間膜リンパ節炎mesenteric lymphadenitis 腸間膜リンパ節炎（mesenteric lymphadenitis）mesenteric lymphadenitis（腸間膜リンパ節炎） が急性虫垂炎acute appendicitis 急性虫垂炎（acute appendicitis）acute appendicitis（急性虫垂炎） に酷似するという一点で、この鑑別を誤ると不要な開腹手術に至る。

微生物学的な特徴

💡 低温増殖性は診断にそのまま応用される。 「低温増菌」と呼ばれる前処理で、便検体を低温に置いておくと他の常在腸内細菌の増殖が抑えられる一方でYersiniaだけが増殖できるため、その後に選択培地 selective medium 選択培地（selective medium） selective medium（選択培地） へ塗布すると回収率が上がる¹。増菌が低温なのであって、分離培養そのものを低温で行うわけではない（下記「診断」を参照）。

病原性の仕組み

Y. pseudotuberculosisと同じく、糞口感染で腸管に達したのちIII型分泌装置type III secretion system (T3SS)III型分泌装置（type III secretion system (T3SS)）type III secretion system (T3SS)（III型分泌装置）のエフェクター分子で腸上皮 intestinal epithelium 腸上皮（intestinal epithelium） intestinal epithelium（腸上皮） への侵入と免疫回避 immune evasion 免疫回避（immune evasion） immune evasion（免疫回避） を行う——分子的な武器はペスト菌Yersinia pestisペスト菌（Yersinia pestis）Yersinia pestis（ペスト菌）と共通するが、血流への全身播種 systemic dissemination 全身播種（systemic dissemination） systemic dissemination（全身播種） までは至らず、腸炎・腸間膜リンパ節炎mesenteric lymphadenitis 腸間膜リンパ節炎（mesenteric lymphadenitis）mesenteric lymphadenitis（腸間膜リンパ節炎） という局所の病気にとどまる。

感染経路と疫学

⚠️ 最大の感染源は加熱不十分な豚肉である。 米国CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）は「Yersinia感染は生または加熱不十分な豚肉の摂取と結びつくことが多い」と冒頭に置き、よくある原因として①汚染された食品（とくに生または加熱不十分な豚肉）、②豚の腸などの豚肉製品を扱った人との接触の2つを挙げる²。動物・その環境・その糞便との接触は「頻度の低い原因」の側に分類される²——保有動物（イヌ・げっ歯類など）との接触だけを覚えると感染源を取り違える。

• 小児のほうが成人より感染しやすい²
• 人獣共通感染症で、ブタが主要な保有動物であり、げっ歯類・イヌなども保有する

起こす疾患

エルシニア症Yersiniosisエルシニア症（Yersiniosis）Yersiniosis（エルシニア症）＝胃腸炎＋腸炎、または胃腸炎＋腸間膜リンパ節炎 mesenteric lymphadenitis 腸間膜リンパ節炎（mesenteric lymphadenitis） mesenteric lymphadenitis（腸間膜リンパ節炎） （Y. pseudotuberculosisで特に顕著）。

⚠️ 腸間膜リンパ節炎mesenteric lymphadenitis 腸間膜リンパ節炎（mesenteric lymphadenitis）mesenteric lymphadenitis（腸間膜リンパ節炎） は急性虫垂炎 acute appendicitis 急性虫垂炎（acute appendicitis） acute appendicitis（急性虫垂炎） の重要な鑑別診断 differential diagnosis鑑別診断（differential diagnosis） differential diagnosis（鑑別診断）。 年長児の右下腹部 right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant） right lower quadrant（右下腹部） 痛でYersiniaによる腸間膜リンパ節炎 mesenteric lymphadenitis 腸間膜リンパ節炎（mesenteric lymphadenitis） mesenteric lymphadenitis（腸間膜リンパ節炎） を急性虫垂炎acute appendicitis急性虫垂炎（acute appendicitis）acute appendicitis（急性虫垂炎）と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） し、不要な手術に至る例が国家試験でも頻出のひっかけポイントである——画像所見（虫垂そのものは正常）と血清学的検査が鑑別の助けになる。CDCも年長児・成人の右側腹部痛が虫垂炎と混同されうると注意を促している²。

💡 感染後の反応性関節炎 reactive arthritis 反応性関節炎（reactive arthritis） reactive arthritis（反応性関節炎） は「HLA-B27HLA-B27（human leukocyte antigen B27）陽性者だけの現象」ではない。 米国ミネソタ州・オレゴン州で2002〜2004年に届け出られた腸管病原体（Campylobacter・Escherichia coli O157・Salmonella・Shigella・Yersinia）の培養確定例 confirmed 確定例（confirmed） confirmed（確定例） のうち、聞き取り調査を完了した者の13%が培養から8週以内に反応性関節炎 reactive arthritis 反応性関節炎（reactive arthritis） reactive arthritis（反応性関節炎） の疑い（3日以上続く関節痛・関節腫脹joint swelling関節腫脹（joint swelling）joint swelling（関節腫脹）・背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）・踵部痛heel pain踵部痛（heel pain）heel pain（踵部痛）・朝のこわばりmorning stiffness朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり））を示した。リスクは女性・成人・急性期が重症だった者で高く、抗菌薬の使用とHLA-B27はリスクと関連しなかった³。診察できた82例では最も多い所見が腱・靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） 付着部炎 enthesitis 付着部炎（enthesitis） enthesitis（付着部炎） で、関節炎はむしろ少なかった³。⚠️ この13%は5病原体をまとめた分母に対する値で、Y. enterocolitica 単独の頻度ではない。

診断

診断は検査室での分離・同定による²。

⚠️ 「低温増菌」は培地の温度設定ではなく、前処理の工程である。 選択培地selective medium 選択培地（selective medium）selective medium（選択培地） そのものは22〜32℃で培養する¹。低温に置くのは増菌の段階であって、分離培養を4℃で行うわけではない。

治療と予防

• 多くの胃腸炎は自然軽快し、支持療法（経口補水・輸液・電解質補正electrolyte correction電解質補正（electrolyte correction）electrolyte correction（電解質補正））が基本。CDCも、幼児を含む大半の患者は抗菌薬なしで回復し、抗菌薬は重症例に限って用いられるとしている²
• ⚠️ 血性下痢のある例に止痢薬 antidiarrheal agent 止痢薬（antidiarrheal agent） antidiarrheal agent（止痢薬） を使わない。 12歳未満にはビスマス bismuth ビスマス（bismuth） bismuth（ビスマス） を含む製剤も用いない²
• 重症例・全身感染では第3世代セファロスポリンthird-generation cephalosporin 第3世代セファロスポリン（third-generation cephalosporin）third-generation cephalosporin（第3世代セファロスポリン） ＋アミノグリコシドの併用（例：セフトリアキソン＋ゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン））
• 予防は豚肉の十分な加熱と、豚肉を扱ったあとに乳幼児・哺乳瓶・おしゃぶりpacifierおしゃぶり（pacifier）pacifier（おしゃぶり）・玩具に触れる前の手洗い——CDCが手指衛生 hand hygiene 手指衛生（hand hygiene） hand hygiene（手指衛生） をとくに注意しているのはこの経路である²。動物やその環境との接触後の手指衛生 hand hygiene 手指衛生（hand hygiene） hand hygiene（手指衛生） も有用だが、頻度の低い経路への対策である

なぜアンピシリン系を選べないのか

EUCASTEUCAST（European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing）の Expected Resistant Phenotypes（v1.2、2023年1月）は、Y. enterocolitica について次の薬剤を感受性が期待できない（自然耐性intrinsic resistance自然耐性（intrinsic resistance）intrinsic resistance（自然耐性））ものとして挙げている⁴。

💡 世代でまとめず、薬剤名で覚える。 第1世代でもセファゾリン cefazolinセファゾリン（cefazolin） cefazolin（セファゾリン）/セファロチンは自然耐性 intrinsic resistance 自然耐性（intrinsic resistance） intrinsic resistance（自然耐性） の側だが、経口のセファレキシン cefalexinセファレキシン（cefalexin） cefalexin（セファレキシン）/セファドロキシルには耐性の予測が付いていない——世代の括りでは答えが出ない⁴。右の列は「自然耐性intrinsic resistance 自然耐性（intrinsic resistance）intrinsic resistance（自然耐性） ではない」という意味であって「効く」という意味ではなく、実際の可否は株ごとの感受性試験 susceptibility test 感受性試験（susceptibility test） susceptibility test（感受性試験） で決まる。

💡 βラクタマーゼ阻害薬beta-lactamase inhibitor βラクタマーゼ阻害薬（beta-lactamase inhibitor）beta-lactamase inhibitor（βラクタマーゼ阻害薬） を足しても回復しない点も読みどころ。 アモキシシリン・クラブラン酸clavulanate クラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸） とアンピシリン・スルバクタム ampicillin-sulbactam アンピシリン・スルバクタム（ampicillin-sulbactam） ampicillin-sulbactam（アンピシリン・スルバクタム） も自然耐性 intrinsic resistance 自然耐性（intrinsic resistance） intrinsic resistance（自然耐性） の側に並んでいる——「阻害薬を足せばペニシリン系 penicillins ペニシリン系（penicillins） penicillins（ペニシリン系） が使える」という一般則が通らない⁴。腸炎で経験的にアンピシリン系を選ぶ発想がそのまま当てはまらないため、重症例では第3世代セファロスポリン third-generation cephalosporin 第3世代セファロスポリン（third-generation cephalosporin） third-generation cephalosporin（第3世代セファロスポリン） 以降の薬剤に移る必要がある。なお近縁のY. pseudotuberculosisは同じ表でポリミキシンB polymyxin BポリミキシンB（polymyxin B） polymyxin B（ポリミキシンB）/コリスチンcolistin コリスチン（colistin）colistin（コリスチン） のみが自然耐性 intrinsic resistance 自然耐性（intrinsic resistance） intrinsic resistance（自然耐性） とされており、同じ属でも自然耐性 intrinsic resistance 自然耐性（intrinsic resistance） intrinsic resistance（自然耐性） の型が違う⁴。

まとめ

• Yersinia enterocoliticaはペスト菌Yersinia pestisペスト菌（Yersinia pestis）Yersinia pestis（ペスト菌）と同じ両極染色 bipolar staining両極染色（bipolar staining） bipolar staining（両極染色）・III型分泌装置type III secretion system (T3SS) III型分泌装置（type III secretion system (T3SS)）type III secretion system (T3SS)（III型分泌装置） を持つが、糞口感染のため局所の腸炎にとどまる。
• 低温増殖性を利用した低温増菌と、セフスロジン・イルガサン・ノボビオシンnovobiocin ノボビオシン（novobiocin）novobiocin（ノボビオシン） を選択剤とする寒天培地（22〜32℃で培養）が分離の鍵になる¹。
• 感染源は生・加熱不十分な豚肉が中心で、動物・その環境・その糞便との接触や汚染された牛乳 cow's milk牛乳（cow's milk） cow's milk（牛乳）・未処理の水は「頻度の低い原因」の側である²。
• ⚠️腸間膜リンパ節炎 mesenteric lymphadenitis 腸間膜リンパ節炎（mesenteric lymphadenitis） mesenteric lymphadenitis（腸間膜リンパ節炎） は急性虫垂炎 acute appendicitis 急性虫垂炎（acute appendicitis） acute appendicitis（急性虫垂炎） に酷似する——年長児・成人の右側腹部痛での重要な鑑別診断 differential diagnosis鑑別診断（differential diagnosis） differential diagnosis（鑑別診断）²。
• 感染後合併症post-streptococcal diseases 感染後合併症（post-streptococcal diseases）post-streptococcal diseases（感染後合併症） として反応性関節炎 reactive arthritis 反応性関節炎（reactive arthritis） reactive arthritis（反応性関節炎） が起こりうる。米国の集団ベース population-based 集団ベース（population-based） population-based（集団ベース） 研究では腸管病原体5種をまとめた分母で13%に疑い例 suspected case 疑い例（suspected case） suspected case（疑い例） が生じ、HLA-B27との関連は認められなかった³。
• 多くは自然軽快し支持療法が基本だが、重症例では第3世代セファロスポリン third-generation cephalosporin 第3世代セファロスポリン（third-generation cephalosporin） third-generation cephalosporin（第3世代セファロスポリン） ＋アミノグリコシドを用いる。アンピシリン系（阻害薬配合を含む）とセファゾリン cefazolinセファゾリン（cefazolin） cefazolin（セファゾリン）/セファロチン・セフォキシチンcefoxitin セフォキシチン（cefoxitin）cefoxitin（セフォキシチン） は自然耐性 intrinsic resistance自然耐性（intrinsic resistance） intrinsic resistance（自然耐性）なので選べない⁴。