エルシニア属（ペスト菌とエルシニア症）

🧠 Yersinia属菌はすべて「セーフティピン様safety-pin-shaped セーフティピン様（safety-pin-shaped）safety-pin-shaped（セーフティピン様） の両極染色 bipolar staining両極染色（bipolar staining） bipolar staining（両極染色）」と「低温での増殖」という共通の身分証を持つが、伝播経路が病像を丸ごと決める。 糞口感染（生・加熱不十分な豚肉が最大の感染源）で腸に入るY. enterocolitica・Y. pseudotuberculosisは腸炎という「局所の病気」に留まるのに対し、ノミ刺咬flea bite ノミ刺咬（flea bite）flea bite（ノミ刺咬） や飛沫 respiratory droplets 飛沫（respiratory droplets） respiratory droplets（飛沫） （げっ歯類由来）で侵入するY. pestisはIII型分泌装置type III secretion system (T3SS) III型分泌装置（type III secretion system (T3SS)）type III secretion system (T3SS)（III型分泌装置） 由来のYOPSで貪食細胞 phagocytes 貪食細胞（phagocytes） phagocytes（貪食細胞） を無力化し全身に広がる「ペストplague ペスト（plague）plague（ペスト） （黒死病Black Death黒死病（Black Death）Black Death（黒死病））」という致死的な全身感染症 systemic infections 全身感染症（systemic infections） systemic infections（全身感染症） を起こす。同じ属・同じ武器（III型分泌装置type III secretion system (T3SS)III型分泌装置（type III secretion system (T3SS)）type III secretion system (T3SS)（III型分泌装置））でも、入り口が違うだけで運命が変わる好例として読む。

Yersinia enterocolitica・Y. pseudotuberculosis（エルシニア症）

形態・生化学的性状

💡 低温増殖性は診断にそのまま応用される。 「コールドエンリッチメントcold enrichmentコールドエンリッチメント（cold enrichment）cold enrichment（コールドエンリッチメント）」と呼ばれる手法で、便検体を4℃で保存・培養すると、他の常在腸内細菌の増殖が抑えられる一方でYersiniaだけが増殖できるため、選択的に分離できる。

⚠️ 同じ低温増殖性が、輸血関連敗血症という致命的な副産物を生む。 赤血球濃厚液packed red blood cells (pRBC) 赤血球濃厚液（packed red blood cells (pRBC)）packed red blood cells (pRBC)（赤血球濃厚液） は4℃前後で保存されるが、Y. enterocolitica はこの温度で増殖できるため、無症状の菌血症のドナーから採血された血液バッグの中で保存期間中に増え続ける。10〜25 CFU/バッグという極少量を接種した実験でも、保存14〜21日目には約10⁹ CFU/mLの定常期に達する——だからこそWHOの生物学的製剤標準化専門委員会は Y. enterocolitica を赤血球濃厚液 packed red blood cells (pRBC) 赤血球濃厚液（packed red blood cells (pRBC)） packed red blood cells (pRBC)（赤血球濃厚液） の細菌汚染 bacterial contamination 細菌汚染（bacterial contamination） bacterial contamination（細菌汚染） 評価用の公式 official 公式（official） official（公式） 参照株に採用している¹。「低温で増える」は試験対策の語呂ではなく、輸血医学の実務上の問題である。

感染経路

⚠️ 最大の感染源は加熱不十分な豚肉であり、動物やその糞便との接触は頻度の低い経路である。 米国CDCは「Yersinia感染は生または加熱不十分な豚肉の摂取と結びつくことが多い」を要点の筆頭に置き、よくある原因として①汚染された食品（とくに生または加熱不十分な豚肉）、②チトリンズなど豚肉製品を調理した人との接触の2つを挙げる²。汚染された牛乳 cow's milk牛乳（cow's milk） cow's milk（牛乳）・未処理の水の摂取、動物・その環境・その糞便との接触、ヒト-ヒト接触は頻度の低い原因の側に置かれている²。

• 小児のほうが成人より感染しやすい²
• 人獣共通感染症で、ブタが主要な保有動物である。動物とその糞便との接触は上表の「頻度の低い原因」に当たり、子犬の糞便を主な感染源とする覚え方は一次資料に対応しない²
• 予防の要点は豚肉の十分な加熱と、豚肉を扱ったあとに乳幼児・哺乳瓶・おしゃぶりpacifierおしゃぶり（pacifier）pacifier（おしゃぶり）・玩具へ触れる前の手洗いである²

病原性因子

⚠️ 鉄過剰と鉄キレート薬 iron chelators 鉄キレート薬（iron chelators） iron chelators（鉄キレート薬） が本菌の毒力 virulence 毒力（virulence） virulence（毒力） を跳ね上げる。 Y. enterocolitica の主要血清群（O3・O9）はシデロフォア siderophore シデロフォア（siderophore） siderophore（シデロフォア） を自前で持たないため、宿主側の鉄が利用可能かどうかで病原性が決まる。マウスでは鉄デキストラン iron dextran 鉄デキストラン（iron dextran） iron dextran（鉄デキストラン） 投与が半数致死量 lethal dose 致死量（lethal dose） lethal dose（致死量） を約10分の1に下げるのに対し、鉄キレート薬iron chelators 鉄キレート薬（iron chelators）iron chelators（鉄キレート薬） デフェロキサミン deferoxamine デフェロキサミン（deferoxamine） deferoxamine（デフェロキサミン） （デスフェリオキサミン ferrioxamineフェリオキサミン（ferrioxamine） ferrioxamine（フェリオキサミン））は10万分の1以下にまで下げた——この薬は菌にとって「そのまま使えるシデロフォア siderophoreシデロフォア（siderophore） siderophore（シデロフォア）」として働いてしまう³。ヘモクロマトーシスhemochromatosisヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス）・輸血依存性transfusion-dependent 輸血依存性（transfusion-dependent）transfusion-dependent（輸血依存性） の鉄過剰でデフェロキサミン deferoxamine デフェロキサミン（deferoxamine） deferoxamine（デフェロキサミン） 治療中の患者に全身性エルシニア症 Yersiniosis エルシニア症（Yersiniosis） Yersiniosis（エルシニア症） が起こりやすいのはこのためである。

臨床像

エルシニア症Yersiniosisエルシニア症（Yersiniosis）Yersiniosis（エルシニア症）＝ 胃腸炎＋腸炎、または胃腸炎＋腸間膜リンパ節炎mesenteric lymphadenitis腸間膜リンパ節炎（mesenteric lymphadenitis）mesenteric lymphadenitis（腸間膜リンパ節炎）（Y. pseudotuberculosis）

• 菌血症に伴う炎症・潰瘍形成ulceration 潰瘍形成（ulceration）ulceration（潰瘍形成） により、小児では血性下痢を起こす
• 全身症状：発熱、白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）、膿瘍形成
• 合併症：

⚠️ 腸間膜リンパ節炎mesenteric lymphadenitis 腸間膜リンパ節炎（mesenteric lymphadenitis）mesenteric lymphadenitis（腸間膜リンパ節炎） は急性虫垂炎 acute appendicitis 急性虫垂炎（acute appendicitis） acute appendicitis（急性虫垂炎） の重要な鑑別診断 differential diagnosis鑑別診断（differential diagnosis） differential diagnosis（鑑別診断）。 年長児の右下腹部 right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant） right lower quadrant（右下腹部） 痛でYersiniaによる腸間膜リンパ節炎 mesenteric lymphadenitis 腸間膜リンパ節炎（mesenteric lymphadenitis） mesenteric lymphadenitis（腸間膜リンパ節炎） を虫垂炎と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） し、不要な手術に至る例が国家試験でも頻出のひっかけポイントである。

⚠️ 強直性脊椎炎ankylosing spondylitis 強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎） （Bechterew病）と混同しない。 本菌感染後の関節炎は反応性関節炎 reactive arthritis 反応性関節炎（reactive arthritis） reactive arthritis（反応性関節炎） であり、CDCの臨床概説は続発症として反応性関節炎 reactive arthritis 反応性関節炎（reactive arthritis） reactive arthritis（反応性関節炎） と結節性紅斑 erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN） erythema nodosum, EN（結節性紅斑） を挙げ、強直性脊椎炎ankylosing spondylitis 強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎） やHLA-B27には触れていない⁴。旧版の「免疫複合体による強直性脊椎炎 ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis） ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎）」は現行の記述に対応しない。

診断

• 血液寒天培地：好気培養 aerobic culture 好気培養（aerobic culture） aerobic culture（好気培養） （「コールドエンリッチメントcold enrichmentコールドエンリッチメント（cold enrichment）cold enrichment（コールドエンリッチメント）」）
• MacConkey寒天MacConkey agar MacConkey寒天（MacConkey agar）MacConkey agar（MacConkey寒天） またはEMB培地 eosin methylene blue agar EMB培地（eosin methylene blue agar） eosin methylene blue agar（EMB培地） を4℃で培養
• 血清学的検査

治療

重症・全身感染では抗菌薬を考慮し、アミノグリコシド系・第3世代セファロスポリンthird-generation cephalosporin 第3世代セファロスポリン（third-generation cephalosporin）third-generation cephalosporin（第3世代セファロスポリン） 系・フルオロキノロン系fluoroquinoloneフルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系）・テトラサイクリン系・ST合剤に感受性がある（第1世代セファロスポリン系 cephalosporin セファロスポリン系（cephalosporin） cephalosporin（セファロスポリン系） と多くのペニシリン系 penicillins ペニシリン系（penicillins） penicillins（ペニシリン系） には耐性）⁴。教科書的な第3世代セファロスポリンthird-generation cephalosporin 第3世代セファロスポリン（third-generation cephalosporin）third-generation cephalosporin（第3世代セファロスポリン） ＋アミノグリコシドの併用は、菌血症など全身感染での組み合わせの一例として読む。

💡 ただし腸炎そのものは多くが自然軽快する。 抗菌薬が要るのは菌血症・全身感染・免疫不全者・鉄過剰患者などの重症例で、健常者の単純な胃腸炎に対する抗菌薬の有益性は確立していない。抗菌薬の対象は重症・全身感染である。

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Yersinia pestis（ペスト菌）

形態・生化学的性状

病原性因子

• 主要な貯蔵宿主 reservoir host 貯蔵宿主（reservoir host） reservoir host（貯蔵宿主） はげっ歯類・プレーリードッグ
• 伝播経路はノミ刺咬flea biteノミ刺咬（flea bite）flea bite（ノミ刺咬）（げっ歯類を吸血したノミ）または飛沫感染（肺ペストpneumonic plague 肺ペスト（pneumonic plague）pneumonic plague（肺ペスト） ＝ヒト-ヒト感染）
• III型分泌装置type III secretion system (T3SS)III型分泌装置（type III secretion system (T3SS)）type III secretion system (T3SS)（III型分泌装置）によりYOPSを注入し、マクロファージ・好中球の貪食能phagocytic capacity貪食能（phagocytic capacity）phagocytic capacity（貪食能）・サイトカイン産生を阻害する機能不全を誘導——これにより菌は急速に増殖・拡散する⁵

💡 T3SSは「温度スイッチ」で動く。 ノミの体内を通過している間、Y. pestis のT3SS遺伝子は発現していない。哺乳類mammal 哺乳類（mammal）mammal（哺乳類） 宿主に入った瞬間の温度上昇で急速に誘導され、宿主細胞と接触すると膜に孔をあけるトランスロコン translocon トランスロコン（translocon） translocon（トランスロコン） 複合体が組み上がり、そこからYopsが宿主細胞質へ注入される⁵。「ノミの中では大人しく、ヒトに入った途端に武装する」という切り替えが、伝播と病原性を両立させている。

臨床像

ペストplague ペスト（plague）plague（ペスト） （黒死病Black Death黒死病（Black Death）Black Death（黒死病）、“Black Plague”）

⚠️ 未治療致死率は病型で桁が違い、治療の有無で大きく動く。 CDCの2021年ガイドラインは、未治療の腺ペスト bubonic plague 腺ペスト（bubonic plague） bubonic plague（腺ペスト） の致死率を66%、抗菌薬治療により13%とし、未治療の肺ペスト pneumonic plague 肺ペスト（pneumonic plague） pneumonic plague（肺ペスト） は「ほぼ確実に致死的 almost always fatal致死的（almost always fatal） almost always fatal（致死的）」と記述する⁶。またヒト-ヒト伝播を起こす病型は肺ペスト pneumonic plague 肺ペスト（pneumonic plague） pneumonic plague（肺ペスト） だけで、空気中に長く漂わない大きな飛沫 respiratory droplets 飛沫（respiratory droplets） respiratory droplets（飛沫） による伝播であるため、標準的な飛沫予防策 droplet precautions 飛沫予防策（droplet precautions） droplet precautions（飛沫予防策） で対応する⁶。「ペストplague ペスト（plague）plague（ペスト） の致死率」と一括りにせず、病型と治療の有無で分けて覚える。

flowchart TD
  A["Yersinia pestis<br>（げっ歯類が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reservoir host'>貯蔵宿主</span>）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flea bite'>ノミ刺咬</span>"]
  A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory droplets'>飛沫</span>（ヒト-ヒト、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pneumonic plague'>肺ペスト</span>由来）"]
  B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bubonic plague'>腺ペスト</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='buboes'>バブー</span>形成）"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septicemic form'>敗血症型</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue necrosis'>組織壊死</span>・DIC）"]
  C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pneumonic plague'>肺ペスト</span><br>（未治療でほぼ確実に致死的）"]

診断

• ⚠️ 培養は推奨されないのではなく、診断の柱である。 通常の血液培養が本菌を検出する感度の高い方法で、重症の肺ペスト pneumonic plague 肺ペスト（pneumonic plague） pneumonic plague（肺ペスト） では喀痰培養 sputum culture 喀痰培養（sputum culture） sputum culture（喀痰培養） も可能だが、その時期には血液培養も陽性になることが多い⁷
• 検体：バブー buboes バブー（buboes） buboes（バブー） 穿刺液、血液、喀痰、髄液
• 血清学的検査：発症後できるだけ早い1検体と4〜6週以降の回復期血清 convalescent serum 回復期血清（convalescent serum） convalescent serum（回復期血清） を対で採る（急性期の判断には間に合わない）。培養が陰性でなお疑うときの補助である
• ⚠️ 自動同定システムやMALDI-TOF MSは本菌をY. pseudotuberculosisと誤同定することがある。ペストplague ペスト（plague）plague（ペスト） を疑ったら保健当局 health authority 保健当局（health authority） health authority（保健当局） へ直ちに通報し、検査結果を待たずに治療を始める⁷
• 検査室内感染laboratory-acquired infection 検査室内感染（laboratory-acquired infection）laboratory-acquired infection（検査室内感染） の危険がある病原体なので、疑い分離株 isolate 分離株（isolate） isolate（分離株） は高い封じ込め水準で扱う。危険を理由に培養を避けるのではなく、危険を踏まえて培養する

治療

単剤治療でよいのは、全身状態が安定し二次性の敗血症型 septicemic form敗血症型（septicemic form） septicemic form（敗血症型）・肺ペストpneumonic plague 肺ペスト（pneumonic plague）pneumonic plague（肺ペスト） の徴候が無い自然発生 spontaneous 自然発生（spontaneous） spontaneous（自然発生） の原発性腺ペスト bubonic plague腺ペスト（bubonic plague） bubonic plague（腺ペスト）・咽頭ペスト plagueペスト（plague） plague（ペスト）に限られる（CDC 2021年改訂）。その場合の選択肢はアミノグリコシド系（ストレプトマイシンstreptomycinストレプトマイシン（streptomycin）streptomycin（ストレプトマイシン）またはゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン））、フルオロキノロン系fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系） （シプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）・レボフロキサシンlevofloxacinレボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン）・モキシフロキサシンmoxifloxacinモキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン）、2021年改訂で第一選択に追加）、ドキシサイクリンのいずれかである。重症の敗血症型 septicemic form敗血症型（septicemic form） septicemic form（敗血症型）・肺ペストpneumonic plague 肺ペスト（pneumonic plague）pneumonic plague（肺ペスト） は系統の異なる2剤の併用で開始し、臨床的に改善したら単剤へ絞る。髄膜炎はクロラムフェニコール chloramphenicol クロラムフェニコール（chloramphenicol） chloramphenicol（クロラムフェニコール） とモキシフロキサシン moxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin） moxifloxacin（モキシフロキサシン） またはレボフロキサシン levofloxacin レボフロキサシン（levofloxacin） levofloxacin（レボフロキサシン） の併用で始める⁶。治療期間は10〜14日⁶。

⚠️ 「ペストplague ペスト（plague）plague（ペスト） といえばストレプトマイシン streptomycinストレプトマイシン（streptomycin） streptomycin（ストレプトマイシン）」はもう正確ではない。 2000年の旧勧告からの主な変更点は、(1) シプロフロキサシンciprofloxacin シプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン） が「代替」から第一選択（preferred）へ格上げされ、(2) レボフロキサシンlevofloxacinレボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン）・モキシフロキサシンmoxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン） が新たに第一選択または代替として収載され、(3) 病型別（腺・敗血症型septicemic form敗血症型（septicemic form）septicemic form（敗血症型）・肺・咽頭・髄膜）に勧告が拡張されたことである⁶。アミノグリコシド・フルオロキノロン・テトラサイクリンのいずれも第一選択になりうる。ゲンタマイシンgentamicin ゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン） はストレプトマイシン streptomycin ストレプトマイシン（streptomycin） streptomycin（ストレプトマイシン） より入手性・使いやすさで優先される。意図的intentional 意図的（intentional）intentional（意図的） 散布（バイオテロbioterrorismバイオテロ（bioterrorism）bioterrorism（バイオテロ））が疑われる場合は、最初から異なる2系統の併用とし、臨床改善後に単剤へ絞る⁶。

予防：⚠️ 承認されたワクチンは無い。 米国ではペスト plague ペスト（plague） plague（ペスト） ワクチンはもはや入手できず⁸、以前利用できたワクチンは肺ペスト pneumonic plague 肺ペスト（pneumonic plague） pneumonic plague（肺ペスト） に対する十分な有効性を示せなかった⁶。かつての教科書にある「死菌ワクチンkilled vaccine 死菌ワクチン（killed vaccine）killed vaccine（死菌ワクチン） による能動免疫 active immunization能動免疫（active immunization） active immunization（能動免疫）」は歴史的記述である（米国以外の国での現在の入手性は確認できていない）。

まとめ

• Yersinia属は両極染色 bipolar staining 両極染色（bipolar staining） bipolar staining（両極染色） （セーフティピン様safety-pin-shapedセーフティピン様（safety-pin-shaped）safety-pin-shaped（セーフティピン様））と低温増殖性を共有するが、伝播経路によって病像が大きく分かれる。
• Y. enterocolitica・Y. pseudotuberculosisは糞口感染で腸炎・腸間膜リンパ節炎mesenteric lymphadenitis 腸間膜リンパ節炎（mesenteric lymphadenitis）mesenteric lymphadenitis（腸間膜リンパ節炎） を起こし、後者は急性虫垂炎 acute appendicitis 急性虫垂炎（acute appendicitis） acute appendicitis（急性虫垂炎） と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されうる。最大の感染源は生・加熱不十分な豚肉で、汚染された牛乳 cow's milk牛乳（cow's milk） cow's milk（牛乳）・未処理の水や動物・その糞便との接触は頻度の低い原因である²。続発症として成人の反応性関節炎 reactive arthritis反応性関節炎（reactive arthritis） reactive arthritis（反応性関節炎）・結節性紅斑erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑） がある（強直性脊椎炎ankylosing spondylitis 強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎） ではない）⁴。
• Y. pestisはげっ歯類を貯蔵宿主 reservoir host 貯蔵宿主（reservoir host） reservoir host（貯蔵宿主） とし、ノミ刺咬flea bite ノミ刺咬（flea bite）flea bite（ノミ刺咬） または飛沫感染で伝播、T3SS由来のYOPSでマクロファージ・好中球の機能を阻害し急速に拡散する。
• ペストplague ペスト（plague）plague（ペスト） は腺ペスト bubonic plague 腺ペスト（bubonic plague） bubonic plague（腺ペスト） （バブーbuboesバブー（buboes）buboes（バブー））→敗血症型 septicemic form 敗血症型（septicemic form） septicemic form（敗血症型） （組織壊死tissue necrosis組織壊死（tissue necrosis）tissue necrosis（組織壊死）・DIC）→肺ペスト pneumonic plague 肺ペスト（pneumonic plague） pneumonic plague（肺ペスト） （未治療でほぼ確実に致死的、ヒト-ヒト感染）という進展を示す⁶。
• Y. pestisは培養が診断の柱で（検査室へ疑いを伝え、結果を待たず治療を開始する）、単剤でよいのは安定した原発性腺ペスト bubonic plague腺ペスト（bubonic plague） bubonic plague（腺ペスト）・咽頭ペスト plague ペスト（plague） plague（ペスト） のみ、重症の敗血症型 septicemic form敗血症型（septicemic form） septicemic form（敗血症型）・肺ペストpneumonic plague肺ペスト（pneumonic plague）pneumonic plague（肺ペスト）・髄膜炎は併用で開始する（CDC 2021年改訂でシプロフロキサシン ciprofloxacin シプロフロキサシン（ciprofloxacin） ciprofloxacin（シプロフロキサシン） が第一選択へ格上げ、レボフロキサシンlevofloxacinレボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン）・モキシフロキサシンmoxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン） が新収載）⁷⁶。
• 現在、承認されたワクチンは無い⁸。
• 致死率は病型で分けて覚える：未治療の腺ペスト bubonic plague 腺ペスト（bubonic plague） bubonic plague（腺ペスト） 66%→治療で13%、未治療の肺ペスト pneumonic plague 肺ペスト（pneumonic plague） pneumonic plague（肺ペスト） はほぼ確実に致死的。ヒト-ヒト伝播を起こすのは肺ペスト pneumonic plague 肺ペスト（pneumonic plague） pneumonic plague（肺ペスト） のみ⁶。