クレブシエラ・エンテロバクター・プロテウス・セラチア属

🧠 「KESKES（Klebsiella-Enterobacter-Serratia）群」（Klebsiella・Enterobacter・Serratia）は乳糖発酵 lactose fermentation 乳糖発酵（lactose fermentation） lactose fermentation（乳糖発酵） という1つの性質で束ねられた院内感染菌のグループだが、タイトルtitle タイトル（title）title（タイトル） にあるProteusだけは仲間はずれである。 KES群はいずれも乳糖発酵 lactose fermentation 乳糖発酵（lactose fermentation） lactose fermentation（乳糖発酵） 陽性（MacConkey寒天MacConkey agar MacConkey寒天（MacConkey agar）MacConkey agar（MacConkey寒天） でピンク色 pinkピンク色（pink） pink（ピンク色））の日和見 opportunistic日和見（opportunistic） opportunistic（日和見）・院内感染菌だが、Proteus mirabilisは乳糖非発酵 lactose non-fermenter 乳糖非発酵（lactose non-fermenter） lactose non-fermenter（乳糖非発酵） でウレアーゼが強陽性という正反対の生化学プロファイルを持つ。この「ウレアーゼ強陽性」こそがProteusの臨床像（尿pH上昇→ストルバイト結石 struvite stone ストルバイト結石（struvite stone） struvite stone（ストルバイト結石） ＝鹿角状結石 staghorn renal calculi鹿角状結石（staghorn renal calculi） staghorn renal calculi（鹿角状結石））を丸ごと説明する鍵になる。

KES群（Klebsiella・Enterobacter・Serratia）の共通点

⚠️ カルバペネム耐性carbapenem-resistantカルバペネム耐性（carbapenem-resistant）carbapenem-resistant（カルバペネム耐性） Klebsiella pneumoniae は現在の世界の耐性菌ランキングの最上位 upper 上位（upper） upper（上位） である。 2024年版のWHOWHO（World Health Organization）細菌優先病原体リスト（Bacterial Priority Pathogens List, BPPL）は24菌種を死亡率・非致死的疾病負荷・発生率incidence発生率（incidence）incidence（発生率）・10年間の耐性動向・予防可能性・伝播性・治療可能性・開発パイプラインの8基準で採点したが、カルバペネム耐性carbapenem-resistantカルバペネム耐性（carbapenem-resistant）carbapenem-resistant（カルバペネム耐性） Klebsiella pneumoniae が84%で全24菌種中の最上位 upper上位（upper） upper（上位）となり、critical（最上位 upper 上位（upper） upper（上位） 四分位）に分類された¹。KES群の耐性は「院内で困る」水準を超えて、国際的な研究開発の優先順位そのものを決める位置にある。

各菌種の特徴

Proteus mirabilis——KES群とは対照的な腸内細菌科の一員

形態・生化学的性状

病原性因子

• 尿路カテーテルに由来する院内感染（腎盂腎炎→死に至ることもある）
• ウレアーゼが尿pHを上昇させ、腎結石（尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石））の形成を促す

⚠️ Enterobacter aerogenes は現在 Klebsiella aerogenes である（2017年）。 Enterobacter aerogenes（Hormaeche and Edwards 1960）と Klebsiella mobilis（Bascomb et al. 1971）は、承認菌名リストに載った時点で同じ基準株 ATCC 13048 に基づいていたため同型異名（homotypic synonym）であり、しかも種形容語 mobilis のほうが命名 nomenclature 命名（nomenclature） nomenclature（命名） 規約上は不適格 ineligible 不適格（ineligible） ineligible（不適格） であることが2017年に整理された。その結果、この菌の正しい名称は Klebsiella aerogenes となった²。旧名 Enterobacter aerogenes は実習書・過去問に多く残っているので、旧名も併せて覚えておく。 名前が Klebsiella に移っても、後述の誘導性AmpC inducible AmpC 誘導性AmpC（inducible AmpC） inducible AmpC（誘導性AmpC） という臨床上の性質は Enterobacter 側と同じである。

⚠️ AmpCは「ESCPM／SPACE群」とまとめて暗記すると実務で誤る。危険度は菌種で段違いである。 AmpC耐性は、(1) βラクタム薬に曝露されて初めて発現が誘導される染色体性の誘導型、(2) ampC 調節遺伝子regulator gene 調節遺伝子（regulator gene）regulator gene（調節遺伝子） の変異による恒常的な脱抑制 disinhibition 脱抑制（disinhibition） disinhibition（脱抑制） 型、(3) プラスミド性 ampC の3類型に分かれる³。臨床で問題になるのは(1)＋(2)の組み合わせで、治療開始時に感受性だった第3世代セファロスポリン third-generation cephalosporin 第3世代セファロスポリン（third-generation cephalosporin） third-generation cephalosporin（第3世代セファロスポリン） が数日で無効化されうる——ただしこれが実際に起きる頻度は菌種で大きく違う。

⚠️ 低リスク群でも例外がある。 菌量が多く感染源の制御が限られる感染——心内膜炎・中枢神経感染症central nervous system infection中枢神経感染症（central nervous system infection）central nervous system infection（中枢神経感染症）——では、セフトリアキソン感性が示されていてもセフェピムcefepime セフェピム（cefepime）cefepime（セフェピム） を代わりに考慮するのが妥当とされる⁴。「5%未満だから無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） してよい」ではなく、「取り返しがつかない部位では保険をかける」という読み方をする。

💡 中等度リスクmoderate risk 中等度リスク（moderate risk）moderate risk（中等度リスク） 群では、誘導前から働く自然耐性 intrinsic resistance 自然耐性（intrinsic resistance） intrinsic resistance（自然耐性） と、治療中に誘導される耐性を分けて考える。 E. cloacae・K. aerogenes・C. freundii は誘導の有無にかかわらず基礎発現のAmpCだけでアンピシリン／アモキシシリン、アモキシシリン・クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）、アンピシリン・スルバクタムampicillin-sulbactamアンピシリン・スルバクタム（ampicillin-sulbactam）ampicillin-sulbactam（アンピシリン・スルバクタム）、第1世代セファロスポリン、セファマイシン系cephamycins セファマイシン系（cephamycins）cephamycins（セファマイシン系） に耐性を示すため、これらは初めから選択肢に入らない⁴。臨床で問題になる「治療途中で効かなくなる」現象は、そのうえで第3世代セファロスポリン third-generation cephalosporin 第3世代セファロスポリン（third-generation cephalosporin） third-generation cephalosporin（第3世代セファロスポリン） を使ったときに起きる誘導の側である。

💡 経験的にセフトリアキソンで始めてしまった場合の出口も示されている。 重症でない感染で感染源の制御が十分に得られており、患者が明らかな臨床的改善を示しているなら、そのままセフトリアキソンで治療を完遂 completion (of a treatment course) 完遂（completion (of a treatment course)） completion (of a treatment course)（完遂） してもよいとされる⁴。ただし膿瘍・留置カテーテルindwelling catheter 留置カテーテル（indwelling catheter）indwelling catheter（留置カテーテル） など感染源が残る例や長期投与例では耐性出現の危険が上がるため、この出口は当てはまらない⁴。

💡 つまり Serratia を Enterobacter と同列に扱ってはいけない。 授業ノートや語呂（ESCPM・SPACE・SPICE）はこの2つを同じ箱に入れるが、頻度の実測が積み上がった結果、セラチアは感受性結果どおりに治療してよい菌へ位置づけが変わった。IDSA 2026年版はこれらの語呂が菌種間の差を覆い隠すと明記し、Citrobacter freundii は染色体性 ampC を持つが C. koseri は持たないこと、語呂に含まれてきた「インドールindole インドール（indole）indole（インドール） 陽性 Proteus」のうち P. vulgaris は一般に染色体性 ampC を持たないこと、かつて語呂に入っていた P. rettgeri・P. morganii は現在 Providencia rettgeri・Morganella morganii に移っていることを例に挙げている⁴。表の「治療」欄にあるESBLとは別の耐性機序 resistance mechanism 耐性機序（resistance mechanism） resistance mechanism（耐性機序） であることにも注意する。

💡 Klebsiella pneumoniae には古典型 cKp 古典型（cKp） cKp（古典型） と高病原性型 hvKp 高病原性型（hvKp） hvKp（高病原性型） という2つの顔がある。 ノート本文の「アルコール依存症alcohol use disorder (AUD) / alcoholismアルコール依存症（alcohol use disorder (AUD) / alcoholism）alcohol use disorder (AUD) / alcoholism（アルコール依存症）・誤嚥・膿瘍」という像は院内・日和見opportunistic 日和見（opportunistic）opportunistic（日和見） 型の古典型classical Kp古典型（classical Kp）classical Kp（古典型）のもので、これとは別に、健常な市中住民に感染して多発病巣 lesion (focal)病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣）・転移性拡散を起こす高病原性 hypervirulent 高病原性（hypervirulent） hypervirulent（高病原性） 型（hypervirulent Kp, hvKp）が世界的に広がっている。hvKpは莢膜産生の亢進とアエロバクチン aerobactin アエロバクチン（aerobactin） aerobactin（アエロバクチン） （鉄獲得シデロフォア siderophoreシデロフォア（siderophore） siderophore（シデロフォア））産生を確立した病原因子 virulence factor 病原因子（virulence factor） virulence factor（病原因子） とし、その遺伝子は大型の病原性プラスミド virulence plasmid 病原性プラスミド（virulence plasmid） virulence plasmid（病原性プラスミド） 上に載る。中枢神経系感染（髄膜炎）と眼内炎 endophthalmitis 眼内炎（endophthalmitis） endophthalmitis（眼内炎） を起こす能力が高く、部位別の迅速な治療が要る点で古典型 classic form 古典型（classic form） classic form（古典型） と扱いが変わる⁵。⚠️ ただし現時点の臨床検査室には cKp と hvKp を判別する確立した検査がない——粘稠性を見る string test は補助にとどまり、バイオマーカーBiomarkers バイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー） やシデロフォア siderophore シデロフォア（siderophore） siderophore（シデロフォア） 定量など複数の候補が研究段階にある⁵。「粘る＝hvKp」と断定しないこと。

💡 ウレアーゼ→ストルバイト結石 struvite stone ストルバイト結石（struvite stone） struvite stone（ストルバイト結石） という一直線の機序。 ウレアーゼが尿素を分解してアンモニアを産生し尿がアルカリ化 alkalinization アルカリ化（alkalinization） alkalinization（アルカリ化） すると、リン酸アンモニウムマグネシウムmagnesium ammonium phosphate (struvite) リン酸アンモニウムマグネシウム（magnesium ammonium phosphate (struvite)）magnesium ammonium phosphate (struvite)（リン酸アンモニウムマグネシウム） （ストルバイトstruviteストルバイト（struvite）struvite（ストルバイト））が析出 precipitation 析出（precipitation） precipitation（析出） しやすくなる。この結石は特徴的な形状から「鹿角状結石staghorn renal calculi鹿角状結石（staghorn renal calculi）staghorn renal calculi（鹿角状結石）」と呼ばれ、Proteus感染の代表的な合併症として頻出する。

臨床像

• 尿路感染症
• 鹿角状結石staghorn renal calculi 鹿角状結石（staghorn renal calculi）staghorn renal calculi（鹿角状結石） （ストルバイト結石struvite stoneストルバイト結石（struvite stone）struvite stone（ストルバイト結石））
• 敗血症——高い運動性により膀胱へ侵入しやすく、エンドトキシンendotoxin エンドトキシン（endotoxin）endotoxin（エンドトキシン） によるショック・発熱を起こす

診断

治療

• サルファ剤sulfonamidesサルファ剤（sulfonamides）sulfonamides（サルファ剤）
• フルオロキノロン系fluoroquinoloneフルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系）、アミノグリコシド系

flowchart TD
  A["腸内細菌科の院内感染菌"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactose fermentation'>乳糖発酵</span>陽性<br>（MacConkey: ピンク）"]
  A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactose non-fermenter'>乳糖非発酵</span><br>（MacConkey: 無色）"]
  B --> D["Klebsiella・Enterobacter<br>（急速発酵）"]
  B --> E["Serratia<br>（緩徐発酵）"]
  C --> F["Proteus mirabilis<br>（ウレアーゼ強陽性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='swarming'>遊走運動</span>）"]

まとめ

• KES群（Klebsiella・Enterobacter・Serratia）は乳糖発酵 lactose fermentation 乳糖発酵（lactose fermentation） lactose fermentation（乳糖発酵） 陽性の院内感染菌で、大葉性肺炎lobar pneumonia 大葉性肺炎（lobar pneumonia）lobar pneumonia（大葉性肺炎） （フリードレンダー肺炎Friedländer pneumoniaフリードレンダー肺炎（Friedländer pneumonia）Friedländer pneumonia（フリードレンダー肺炎））やUTIUTI（urinary tract infection）を起こし、ESBLによる多剤耐性がしばしば問題になる。
• Klebsiella pneumoniaeは大きな莢膜・厚く血性の喀痰・「3つのA」（アルコール依存症alcohol use disorder (AUD) / alcoholismアルコール依存症（alcohol use disorder (AUD) / alcoholism）alcohol use disorder (AUD) / alcoholism（アルコール依存症）・誤嚥・膿瘍）が特徴。
• Serratiaは赤色色素産生 pigment production 色素産生（pigment production） pigment production（色素産生） （シャワーのピンク色 pink ピンク色（pink） pink（ピンク色） の輪）、Enterobacterは周毛性鞭毛 peritrichous flagella 周毛性鞭毛（peritrichous flagella） peritrichous flagella（周毛性鞭毛） による運動性が特徴。
• Proteus mirabilisはKES群と異なり乳糖非発酵lactose non-fermenter乳糖非発酵（lactose non-fermenter）lactose non-fermenter（乳糖非発酵）・ウレアーゼ強陽性・遊走運動swarming遊走運動（swarming）swarming（遊走運動）を示し、ウレアーゼによる尿アルカリ化 urine alkalinization 尿アルカリ化（urine alkalinization） urine alkalinization（尿アルカリ化） が鹿角状結石 staghorn renal calculi 鹿角状結石（staghorn renal calculi） staghorn renal calculi（鹿角状結石） （ストルバイト結石struvite stoneストルバイト結石（struvite stone）struvite stone（ストルバイト結石））を引き起こす。
• 治療はいずれも多剤耐性が問題となりやすく、感受性試験susceptibility test 感受性試験（susceptibility test）susceptibility test（感受性試験） （アンチバイオグラムantibiogramアンチバイオグラム（antibiogram）antibiogram（アンチバイオグラム））に基づいた抗菌薬選択が必須。カルバペネム耐性carbapenem-resistantカルバペネム耐性（carbapenem-resistant）carbapenem-resistant（カルバペネム耐性） Klebsiella pneumoniae は2024年版WHO優先病原体リストの最上位 upper 上位（upper） upper（上位） （84%）である¹。
• 学名の更新：旧 Enterobacter aerogenes は2017年に Klebsiella aerogenes となった²。AmpCで第3世代セファロスポリン third-generation cephalosporin 第3世代セファロスポリン（third-generation cephalosporin） third-generation cephalosporin（第3世代セファロスポリン） を避けるべき中等度リスクmoderate risk中等度リスク（moderate risk）moderate risk（中等度リスク）菌は Enterobacter cloacae complex・Klebsiella aerogenes・Citrobacter freundii（IDSA 2026年版は in vitro データから Hafnia alvei も同じ枠に加えた）で⁴³、Serratia marcescens は臨床的に問題となるAmpC産生が5%未満の低リスク菌として感受性試験susceptibility test 感受性試験（susceptibility test）susceptibility test（感受性試験） の結果どおりに治療する（心内膜炎・中枢神経感染症central nervous system infection 中枢神経感染症（central nervous system infection）central nervous system infection（中枢神経感染症） ではセフェピム cefepime セフェピム（cefepime） cefepime（セフェピム） を考慮）⁴。