アルコール使用障害

🧠 全体像：アルコール使用障害 alcohol use disorder, AUD アルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD） alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害） は「意志の弱さ」ではなく、制御障害impaired control制御障害（impaired control）impaired control（制御障害）・社会的social 社会的（social）social（社会的） 障害・危険な使用・耐性/離脱という4領域11基準で診断する慢性再発性の疾患である。診療は二層 epiblast/hypoblast 二層（epiblast/hypoblast） epiblast/hypoblast（二層） 構造で考える——まず離脱を安全に乗り切る急性期対応（ベンゾジアゼピン＋チアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） ＋身体合併症の評価）、次に再飲酒を防ぎ生活を再建する長期治療（心理社会的治療＋再発予防薬）である。解毒だけで治療が完了したと考えてはならない。

概要・定義

アルコール使用障害alcohol use disorder, AUD アルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害） （AUD）は、飲酒の制御が困難で、それにより社会的 social 社会的（social） social（社会的） 機能や身体的健康が損なわれているにもかかわらず飲酒を継続する状態である。診断は「1日にどれだけ飲むか」という量だけで決めるのではなく、以下の4領域にまたがる11基準のうち、過去12か月以内に2つ以上を満たすかで判定する。

該当項目数で重症度を分ける（2〜3項目：軽度、4〜5項目：中等度、6項目以上：重度）。

⚠️ 医療上の管理下で生じた耐性・離脱（例：慢性疼痛でオピオイドを処方されている患者の耐性）だけを根拠に、安易に使用障害と診断してはならない。飲酒歴の聴取では、標準飲酒単位standard drink unit 標準飲酒単位（standard drink unit）standard drink unit（標準飲酒単位） 換算、最終飲酒時刻、過去の離脱けいれん withdrawal seizure離脱けいれん（withdrawal seizure） withdrawal seizure（離脱けいれん）・振戦せん妄delirium tremens 振戦せん妄（delirium tremens）delirium tremens（振戦せん妄） の既往、併用薬、肝疾患、栄養状態Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態）、自殺リスクを必ず確認する。

疫学とリスク因子

有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は調査法・地域によって幅があり、「世界で一律5〜6%」のような単一の数字で扱わない。男性で頻度が高い傾向はあるが、女性、高齢者、若年者でも見逃してはならない。家族歴、早期からの飲酒開始、飲酒しやすい環境、トラウマ体験、うつ病・不安症・PTSD、他の物質使用がリスクを高める。

病態

大量飲酒の継続は中枢神経系のGABAGABA（gamma-aminobutyric acid）作動性抑制系を減弱させ、グルタミン酸作動性glutamate-gated グルタミン酸作動性（glutamate-gated）glutamate-gated（グルタミン酸作動性） の興奮系を代償的 compensatory 代償的（compensatory） compensatory（代償的） に亢進させる。この適応状態のまま急に飲酒を中止・減量すると、抑制系の相対的不足と興奮系の相対的過剰が表面化し、離脱症候群withdrawal syndrome 離脱症候群（withdrawal syndrome）withdrawal syndrome（離脱症候群） を生じる。

flowchart TD
    A["長期・大量の飲酒"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gamma-aminobutyric acid'>GABA</span>作動性抑制の減弱<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='glutamate-gated'>グルタミン酸作動性</span>興奮の代償性亢進"]
    B --> C["急な飲酒中止・減量"]
    C --> D["抑制不足・興奮過剰が表面化"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alcohol withdrawal syndrome'>アルコール離脱症候群</span>"]

アルコール離脱症候群

離脱は通常、最終飲酒から数時間後に始まる。時間経過time course 時間経過（time course）time course（時間経過） は目安であり、飲酒パターン、肝機能、併用鎮静薬によって前後する。

flowchart TD
    A["長期大量飲酒を急に中止・減量"] --> B["通常6〜24時間<br>振戦・発汗・不安・悪心・不眠"]
    B --> C["およそ12〜48時間<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='generalized'>全般性</span>けいれんの危険"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alcoholic hallucinosis'>アルコール幻覚症</span><br>意識清明で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hallucination'>幻覚</span>が中心"]
    C --> E["通常48〜96時間頃<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='delirium tremens'>振戦せん妄</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired attention'>注意障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disorientation'>見当識障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autonomic hyperactivity'>自律神経亢進</span>"]
    D --> F["経過と意識状態を反復評価"]
    E --> G["救急治療・厳密な監視"]

軽症の離脱症状 withdrawal symptom 離脱症状（withdrawal symptom） withdrawal symptom（離脱症状） （振戦、発汗、頻脈、不眠、不安、悪心）は多くの場合5〜7日で軽快するが、重症例では長引くこともある。けいれん、幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）、振戦せん妄delirium tremens 振戦せん妄（delirium tremens）delirium tremens（振戦せん妄） は重症所見 severe features 重症所見（severe features） severe features（重症所見） であり、典型的な出現時期を外れて生じた場合も、別の原因（頭部外傷head injury (head trauma)頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷）、感染、低血糖など）を含めて評価する。

アルコール幻覚症と振戦せん妄の鑑別

⭐ この2つを混同すると対応を誤る。

抗精神病薬はけいれん閾値 seizure threshold けいれん閾値（seizure threshold） seizure threshold（けいれん閾値） を下げQT延長のリスクもあるため、離脱治療の単剤として用いない。

評価

離脱の重症化リスクを見積もるため、以下を評価する。

• 過去の離脱けいれん withdrawal seizure離脱けいれん（withdrawal seizure） withdrawal seizure（離脱けいれん）・振戦せん妄delirium tremens 振戦せん妄（delirium tremens）delirium tremens（振戦せん妄） の既往
• 大量・長期飲酒歴、最近の離脱の反復
• 高齢、妊娠、重い身体・精神疾患の併存
• バイタルサインvital signバイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン）、意識レベルlevel of consciousness意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル）、脱水、電解質、肝機能
• 他の鎮静薬使用、頭部外傷head injury (head trauma)頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷）、感染、低血糖の有無

CIWA-Ar（Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revised）は、意思疎通できる患者の症状の経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） な追跡には有用だが、せん妄患者や挿管中の患者にそのまま機械的に適用しない。

治療

離脱の治療

flowchart TD
    A["飲酒中止・減量"] --> B["離脱重症化リスクと合併症を評価"]
    B --> C{"重症化リスク"}
    C -->|"高い"| D["入院・厳密な監視"]
    C -->|"低い"| E["適切な外来管理"]
    D --> F["ベンゾジアゼピン＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thiamine'>チアミン</span>＋支持療法"]
    E --> F
    F --> G["低血糖・電解質・脱水・感染・外傷の評価"]
    G --> H["AUD長期治療へ直結"]

• 入院基準：重症化リスクが高い、けいれん・せん妄の既往、重大な身体・精神併存症、支援体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） の不足があれば入院管理を選ぶ。
• ベンゾジアゼピン：第一選択薬 First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs） First-line drugs（第一選択薬） である。症状誘発symptom-triggered 症状誘発（symptom-triggered）symptom-triggered（症状誘発） （症状に応じた投与）または固定減量法 fixed-dose tapering regimen 固定減量法（fixed-dose tapering regimen） fixed-dose tapering regimen（固定減量法） で用い、けいれん・せん妄を予防する。呼吸・鎮静状態を監視し、肝障害のある患者では代謝特性を考慮して薬剤（活性代謝物active metabolite 活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物） の影響が少ないロラゼパム lorazepam ロラゼパム（lorazepam） lorazepam（ロラゼパム） など）を選ぶ。
• けいれん：速効性 fast-acting 速効性（fast-acting） fast-acting（速効性） ベンゾジアゼピンで対応し、抗けいれん薬anticonvulsant 抗けいれん薬（anticonvulsant）anticonvulsant（抗けいれん薬） による一律の予防投与に置き換えない。
• チアミンthiamineチアミン（thiamine）thiamine（チアミン）：Wernicke脳症 Wernicke encephalopathy Wernicke脳症（Wernicke encephalopathy） Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症） が疑われる、またはハイリスクであれば非経口投与 parenteral administration 非経口投与（parenteral administration） parenteral administration（非経口投与） を速やかに行う。糖質投与が緊急に必要な場合でも投与を遅らせず、チアミンthiamine チアミン（thiamine）thiamine（チアミン） も可能な限り同時または先行して投与する。

⚠️ 眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）・運動失調ataxia運動失調（ataxia）ataxia（運動失調）・意識変容という古典的三徴 Classic Triad 古典的三徴（Classic Triad） Classic Triad（古典的三徴） が揃わなくても、Wernicke脳症Wernicke encephalopathy Wernicke脳症（Wernicke encephalopathy）Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症） を除外できない。治療が遅れると、前向性健忘anterograde amnesia 前向性健忘（anterograde amnesia）anterograde amnesia（前向性健忘） を中心とする持続性のKorsakoff症候群へ移行し得る。

長期治療とリハビリテーション

解毒（デトックス）の完了はAUD治療のゴールではなく、長期治療への出発点にすぎない。

心理社会的治療として、動機づけ面接motivational interviewing動機づけ面接（motivational interviewing）motivational interviewing（動機づけ面接）、認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）、再発予防・誘因対処訓練、随伴性マネジメントcontingency management随伴性マネジメント（contingency management）contingency management（随伴性マネジメント）、家族支援、就労・住居支援、アルコホーリクス・アノニマスAlcoholics Anonymous (AA) アルコホーリクス・アノニマス（Alcoholics Anonymous (AA)）Alcoholics Anonymous (AA)（アルコホーリクス・アノニマス） などの相互支援 mutual support 相互支援（mutual support） mutual support（相互支援） を組み合わせる。入院・居住型治療にするか外来治療にするかは、「30〜90日」といった固定期間ではなく、医学的重症度、安全性、社会環境、本人の希望と地域資源で個別に決める。

再発予防薬は、依存を別の依存に置き換えるものではなく、心理社会的治療と組み合わせて用いる。

⭐ うつ病、不安症、PTSD、自殺リスクなど併存する精神疾患は、AUDの治療と並行して同時に治療する。片方だけを治療しても再発しやすい。

アフタaphtha (aphthous ulcer) アフタ（aphtha (aphthous ulcer)）aphtha (aphthous ulcer)（アフタ） ーケアでは、継続的な治療と相互支援 mutual support 相互支援（mutual support） mutual support（相互支援） に加え、ストレスや飲酒の誘因に対する運動、マインドフルネスmindfulnessマインドフルネス（mindfulness）mindfulness（マインドフルネス）、代替行動など、本人に合った対処法を具体的に練習する。再飲酒を道徳的な失敗と捉えるのではなく、誘因と対処の連鎖を見直して治療計画を更新する材料として扱う。

経過・合併症

AUDは寛解と再発を繰り返し得る慢性疾患である。肝疾患（脂肪肝fatty liver脂肪肝（fatty liver）fatty liver（脂肪肝）・肝炎・肝硬変）、膵炎、心血管疾患、末梢神経障害、認知障害cognitive impairment認知障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知障害）、Wernicke-Korsakoff症候群、複数のがん種、事故・外傷、うつ病・自殺リスクを評価する。

まとめ

• AUDは11基準のうち2つ以上（12か月以内）で診断し、該当項目数で重症度を示す（2〜3：軽度、4〜5：中等度、6以上：重度）。
• 離脱は最終飲酒後数時間で始まり、けいれんは12〜48時間、振戦せん妄delirium tremens 振戦せん妄（delirium tremens）delirium tremens（振戦せん妄） は48〜96時間頃が目安だが個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） が大きい。
• アルコール幻覚症alcoholic hallucinosis アルコール幻覚症（alcoholic hallucinosis）alcoholic hallucinosis（アルコール幻覚症） は意識清明で幻聴 auditory hallucinations 幻聴（auditory hallucinations） auditory hallucinations（幻聴） が中心、振戦せん妄delirium tremens 振戦せん妄（delirium tremens）delirium tremens（振戦せん妄） は注意・見当識障害disorientation 見当識障害（disorientation）disorientation（見当識障害） と自律神経亢進 autonomic hyperactivity 自律神経亢進（autonomic hyperactivity） autonomic hyperactivity（自律神経亢進） が中核であり、対応が異なる。
• 離脱治療の柱はベンゾジアゼピン、非経口チアミン thiamineチアミン（thiamine） thiamine（チアミン）、身体合併症の評価である。古典的三徴Classic Triad 古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴） が揃わなくてもWernicke脳症 Wernicke encephalopathy Wernicke脳症（Wernicke encephalopathy） Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症） は否定できない。
• 解毒後は速やかに、ナルトレキソンnaltrexoneナルトレキソン（naltrexone）naltrexone（ナルトレキソン）・アカンプロサートacamprosateアカンプロサート（acamprosate）acamprosate（アカンプロサート）・ジスルフィラムdisulfiram ジスルフィラム（disulfiram）disulfiram（ジスルフィラム） などの再発予防薬と心理社会的治療、併存する精神疾患の治療へつなぐ。