Disease Atlas · 精神 · 病態
心的外傷後ストレス障害
Posttraumatic stress disorder
🧠 全体像：心的外傷後ストレス障害posttraumatic stress disorder, PTSD心的外傷後ストレス障害（posttraumatic stress disorder, PTSD）posttraumatic stress disorder, PTSD（心的外傷後ストレス障害）は、生命・重傷・性的暴力に関わる出来事の記憶が「過去」として統合されず、侵入、回避、認知・気分の陰性変化、過覚醒hyperarousal過覚醒（hyperarousal）hyperarousal（過覚醒）の4群として現在の安全感と生活機能を損なう病態である。診断では外傷曝露だけでなく症状構造、1か月を超える持続、機能障害を確認する。治療の中心は、安全を確保した上で行う個別のトラウマ焦点化心理療法trauma-focused psychotherapyトラウマ焦点化心理療法（trauma-focused psychotherapy）trauma-focused psychotherapy（トラウマ焦点化心理療法）であり、全員に体験を詳しく語らせる単回の心理的デブリーフィングpsychological debriefing心理的デブリーフィング（psychological debriefing）psychological debriefing（心理的デブリーフィング）は行わない。
病態
外傷の強度だけで発症が決まるわけではない。遺伝的脆弱性genetic vulnerability遺伝的脆弱性（genetic vulnerability）genetic vulnerability（遺伝的脆弱性）、既往の精神疾患、反復する対人外傷、外傷時の解離、外傷後の安全・社会的social社会的（social）social（社会的）支援、持続する生活上の脅威tumor cells脅威（tumor cells）tumor cells（脅威）が相互作用する。
扁桃体amygdala扁桃体（amygdala）amygdala（扁桃体）を中心とする脅威tumor cells脅威（tumor cells）tumor cells（脅威）検出が過敏になる一方、前頭前野Prefrontal cortex前頭前野（Prefrontal cortex）Prefrontal cortex（前頭前野）による文脈化contextualization文脈化（contextualization）contextualization（文脈化）・制御と海馬による時間・場所の記憶統合がうまく働かない。想起retrieval想起（retrieval）retrieval（想起）刺激を避けると短期的な苦痛は下がるが、「今は安全である」という新しい学習が成立せず、症状が維持される。
flowchart TD
A["生命・重傷・性的暴力に関わる外傷"] --> B["強い恐怖反応と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fragmentation'>断片化</span>した外傷記憶"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retrieval'>想起</span>刺激で侵入記憶・身体反応が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='relapse'>再燃</span>"]
C --> D["記憶・感情・人物・場所を回避"]
D --> E["短期的には苦痛が低下"]
E --> F["現在の安全を学習できない"]
F --> G["否定的信念・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypervigilance'>過警戒</span>・睡眠障害が持続"]
G --> C
H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trauma-focused psychotherapy'>トラウマ焦点化心理療法</span>"] --> I["安全な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retrieval'>想起</span>・認知の再評価・回避の縮小"]
I --> J["記憶を過去として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contextualization'>文脈化</span>し生活機能を回復"]💡 回避は症状であると同時に維持因子である。治療で行う曝露は、本人を無理に追体験させることではなく、訓練を受けた治療者と安全性を確認しながら記憶や回避状況に段階的に向き合い、現在の安全を再学習する過程である。
外傷曝露とリスク
DSM-5Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth EditionDSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition）Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition（DSM-5）-TRの外傷基準には、実際のまたは危うく死ぬ、重傷を負う、性的暴力を受ける出来事について、直接体験、目撃witnessed目撃（witnessed）witnessed（目撃）、近親者・親しい人への発生を知ること、職務上の反復・極端な曝露が含まれる。近親者・親しい人の死亡または死亡の危機を知る場合、その出来事は暴力的または偶発的なものでなければならない。電子媒体・テレビ・映画・写真を介した曝露は、職務上でない限り通常は含まれない。
| リスクを高める因子 | 回復を支える因子 |
|---|---|
| 対人暴力interpersonal violence対人暴力（interpersonal violence）interpersonal violence（対人暴力）、性的暴力、反復・長期の外傷 | 現在の安全確保 |
| 外傷前の不安・うつ・外傷歴 | 信頼できる家族・友人・地域からの支援 |
| 外傷時の強い解離、重い身体損傷 | 住居・就労・医療への安定したアクセス |
| 外傷後も続く暴力、避難、喪失、訴訟など | 本人の準備に合わせた心理教育psychoeducation心理教育（psychoeducation）psychoeducation（心理教育）と治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） |
外傷を経験した人の全員がPTSDを発症するわけではない。早期反応の多くは正常なストレス反応であり、直ちに病気と決めつけず、苦痛・機能障害・経過と安全性を追跡する。
臨床像
4つの症状群
| 症状群 | DSM-5Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth EditionDSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition）Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition（DSM-5）-TRでの必要数 | 代表例 |
|---|---|---|
| 侵入症状intrusion symptoms侵入症状（intrusion symptoms）intrusion symptoms（侵入症状） | 1つ以上 | 苦痛な記憶、悪夢nightmare悪夢（nightmare）nightmare（悪夢）、フラッシュバックflashbackフラッシュバック（flashback）flashback（フラッシュバック）、想起retrieval想起（retrieval）retrieval（想起）刺激への強い心理・身体反応 |
| 回避 | 1つ以上 | 外傷に関する記憶・感情・思考の回避、人物・場所・会話・活動の回避 |
| 認知・気分の陰性変化 | 2つ以上 | 記憶欠損、持続する否定的信念、自責、陰性感情、興味低下、疎隔estrangement (detachment from others)疎隔（estrangement (detachment from others)）estrangement (detachment from others)（疎隔）、陽性感情の困難 |
| 覚醒度arousal覚醒度（arousal）arousal（覚醒度）・反応性の変化 | 2つ以上 | 易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、危険行動、過警戒hypervigilance過警戒（hypervigilance）hypervigilance（過警戒）、驚愕反応startle response驚愕反応（startle response）startle response（驚愕反応）、集中困難fibro fog集中困難（fibro fog）fibro fog（集中困難）、睡眠障害 |
フラッシュバックflashbackフラッシュバック（flashback）flashback（フラッシュバック）は単なる「思い出すこと」ではなく、出来事が現在起きているように感じる再体験である。動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、発汗、疼痛などの身体症状、原因不明の反復受診、飲酒・鎮静薬による自己対処として現れることもある。
特定用語と併存症
- 解離症状dissociative symptoms解離症状（dissociative symptoms）dissociative symptoms（解離症状）を伴う型：離人感depersonalization離人感（depersonalization）depersonalization（離人感）または現実感消失derealization現実感消失（derealization）derealization（現実感消失）が持続・反復する。
- 遅延顕在化delayed expression遅延顕在化（delayed expression）delayed expression（遅延顕在化）：外傷から6か月後まで診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）を完全には満たさない。
- 複雑性PTSDcomplex PTSD複雑性PTSD（complex PTSD）complex PTSD（複雑性PTSD）：ICD-11ではPTSDの中核症状hallmarks中核症状（hallmarks）hallmarks（中核症状）に、感情調節emotion regulation感情調節（emotion regulation）emotion regulation（感情調節）困難、持続する否定的自己概念、対人関係interpersonal relationship対人関係（interpersonal relationship）interpersonal relationship（対人関係）の困難が加わる病型として区別する。
- 小児：遊びでの再演、内容が明確でない悪夢nightmare悪夢（nightmare）nightmare（悪夢）、退行、分離不安、行動化acting out行動化（acting out）acting out（行動化）として現れ得る。
- 併存症：うつ病、不安症、強迫症obsessive-compulsive disorder, OCD強迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD）obsessive-compulsive disorder, OCD（強迫症）、摂食症eating disorders摂食症（eating disorders）eating disorders（摂食症）、アルコール使用障害alcohol use disorder, AUDアルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害）、精神作用物質使用症substance use disorder精神作用物質使用症（substance use disorder）substance use disorder（精神作用物質使用症）、慢性疼痛、睡眠障害、自殺行動が多い。
診断
診断を確定する単独の血液検査・画像検査はない。外傷の詳細を最初から強制的に尋ねるのではなく、プライバシー、現在の安全、本人が話せる範囲を確認しながら、曝露、4症状群、期間、機能障害、物質・身体疾患、併存症を時系列time-line時系列（time-line）time-line（時系列）で評価する。
flowchart TD
A["外傷後の侵入・回避・気分変化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperarousal'>過覚醒</span>"] --> B{"現在も暴力・自殺・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='harm to others'>他害</span>・重い離脱などの危機があるか"}
B -->|"ある"| C["安全確保と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crisis intervention'>危機介入</span>を優先"]
B -->|"ない"| D["外傷基準と4症状群を確認"]
D --> E{"症状の持続期間"}
E -->|"3日〜1か月"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute stress disorder'>急性ストレス障害</span>を評価"]
E -->|"1か月超"| G["PTSDの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diagnostic criteria'>診断基準</span>を評価"]
E -->|"基準未満"| H["自然な反応として見守りつつ機能と安全を追跡"]
F --> I["物質・薬剤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic brain injury, TBI'>頭部外傷</span>・他の精神疾患を鑑別"]
G --> I
H --> I
I --> J["本人の希望を踏まえ治療計画と症状尺度で経過確認"]DSM-5Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth EditionDSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition）Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition（DSM-5）-TRでは、症状が1か月を超えて続き、臨床的に意味のある苦痛または社会・職業などの機能障害を生じ、物質や他の医学的病態で説明されないことを確認する。PCL-5などの質問票questionnaire質問票（questionnaire）questionnaire（質問票）は認識と経過測定に役立つが、得点だけで診断を確定しない。
鑑別
| 鑑別 | 区別の手がかり |
|---|---|
| 急性ストレス障害acute stress disorder急性ストレス障害（acute stress disorder）acute stress disorder（急性ストレス障害） | 外傷後3日〜1か月。1か月を超えて症状構造を満たせばPTSDを検討 |
| 適応反応症adjustment disorder適応反応症（adjustment disorder）adjustment disorder（適応反応症） | 明確なストレス因はあるが、PTSDの外傷基準・症状構造を満たさない |
| うつ病 | 抑うつ・興味低下は共通するが、外傷特異的な侵入と回避が中心ではない |
| 不安症群anxiety disorders不安症群（anxiety disorders）anxiety disorders（不安症群） | 心配・発作・恐怖が外傷記憶に限定されない |
| 強迫症obsessive-compulsive disorder, OCD強迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD）obsessive-compulsive disorder, OCD（強迫症） | 侵入思考intrusive thought侵入思考（intrusive thought）intrusive thought（侵入思考）は通常、過去の外傷の再体験ではなく強迫観念obsession強迫観念（obsession）obsession（強迫観念）である |
| 外傷性脳損傷traumatic brain injury外傷性脳損傷（traumatic brain injury）traumatic brain injury（外傷性脳損傷） | 健忘、集中困難fibro fog集中困難（fibro fog）fibro fog（集中困難）、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）が重なる。受傷機序、意識障害、神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）を確認 |
| 物質・薬剤誘発性 | 中毒・離脱との時間関係を確認。症状を抑えるための飲酒・鎮静薬使用も評価 |
⚠️ 自殺念慮suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮）、自傷self-harm自傷（self-harm）self-harm（自傷）・他害harm to others他害（harm to others）harm to others（他害）、進行中の家庭内暴力domestic violence家庭内暴力（domestic violence）domestic violence（家庭内暴力）・虐待、重い解離、精神病症状psychosis精神病症状（psychosis）psychosis（精神病症状）、躁状態manic state躁状態（manic state）manic state（躁状態）、重い物質離脱があれば、PTSD治療の通常手順より安全確保と緊急評価を優先する。
治療
外傷直後の支援
まず身体的安全、住居、睡眠、医療、家族・社会支援を整え、外傷後に起こり得る反応と受診の目安を説明する。発症1か月以内で軽い症状なら経過観察と能動的なフォローを行い、急性ストレス障害acute stress disorder急性ストレス障害（acute stress disorder）acute stress disorder（急性ストレス障害）または臨床的に重要な症状があれば個別のトラウマ焦点化認知行動療法trauma-focused cognitive behavioral therapyトラウマ焦点化認知行動療法（trauma-focused cognitive behavioral therapy）trauma-focused cognitive behavioral therapy（トラウマ焦点化認知行動療法）を提案する。
⚠️ 心理的応急処置psychological first aid心理的応急処置（psychological first aid）psychological first aid（心理的応急処置）は安全・実際的支援・本人の選択を重視する。全員に外傷体験と感情を詳細に語らせる単回の心理的デブリーフィングpsychological debriefing心理的デブリーフィング（psychological debriefing）psychological debriefing（心理的デブリーフィング）はPTSD予防として行わない。
心理療法
| 治療 | 中心となる要素 | 位置づけ |
|---|---|---|
| 持続エクスポージャー療法prolonged exposure, PE持続エクスポージャー療法（prolonged exposure, PE）prolonged exposure, PE（持続エクスポージャー療法） | 外傷記憶と安全な回避状況への段階的・反復的な曝露 | 成人の第一選択 |
| 認知処理療法cognitive processing therapy, CPT認知処理療法（cognitive processing therapy, CPT）cognitive processing therapy, CPT（認知処理療法） | 自責、罪悪感、危険・信頼に関する固定した信念の再評価 | 成人の第一選択 |
| 眼球運動による脱感作と再処理法eye movement desensitization and reprocessing, EMDR眼球運動による脱感作と再処理法（eye movement desensitization and reprocessing, EMDR）eye movement desensitization and reprocessing, EMDR（眼球運動による脱感作と再処理法） | 外傷記憶を想起retrieval想起（retrieval）retrieval（想起）しながら両側性刺激を用いて処理する | 成人の第一選択 |
| トラウマ焦点化認知行動療法trauma-focused cognitive behavioral therapyトラウマ焦点化認知行動療法（trauma-focused cognitive behavioral therapy）trauma-focused cognitive behavioral therapy（トラウマ焦点化認知行動療法） | 心理教育psychoeducation心理教育（psychoeducation）psychoeducation（心理教育）、感情調整、記憶処理、認知再構成cognitive restructuring認知再構成（cognitive restructuring）cognitive restructuring（認知再構成）、回避の縮小 | 成人・小児青年の中心 |
VA/DoDは個別の持続エクスポージャー療法prolonged exposure, PE持続エクスポージャー療法（prolonged exposure, PE）prolonged exposure, PE（持続エクスポージャー療法）、認知処理療法cognitive processing therapy, CPT認知処理療法（cognitive processing therapy, CPT）cognitive processing therapy, CPT（認知処理療法）、眼球運動による脱感作と再処理法eye movement desensitization and reprocessing, EMDR眼球運動による脱感作と再処理法（eye movement desensitization and reprocessing, EMDR）eye movement desensitization and reprocessing, EMDR（眼球運動による脱感作と再処理法）を薬物療法より優先する。複雑な外傷、解離、併存症があっても一律に除外せず、治療者の訓練、現在の安全、本人の準備、治療へのアクセスを踏まえて個別化する。
小児・青年では年齢と発達に合うトラウマ焦点化認知行動療法trauma-focused cognitive behavioral therapyトラウマ焦点化認知行動療法（trauma-focused cognitive behavioral therapy）trauma-focused cognitive behavioral therapy（トラウマ焦点化認知行動療法）を用い、保護者を必要に応じて参加させる。NICEは、PTSDの予防・治療を目的とする薬物療法を18歳未満へ提供しないよう推奨している。併存する精神疾患への薬物療法は、その疾患の適応と安全性を別に評価する。
薬物療法
心理療法psychotherapy心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法）を希望しない、利用できない、または薬物療法を選好する成人では、共同意思決定shared decision-making共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定）の上で抗うつ薬を検討する。
| 薬剤 | 位置づけ | 主な注意 |
|---|---|---|
| セルトラリンsertralineセルトラリン（sertraline）sertraline（セルトラリン）、パロキセチンparoxetineパロキセチン（paroxetine）paroxetine（パロキセチン） | PTSD全般症状に推奨されるSSRI | 消化器症状、性機能障害sexual dysfunction性機能障害（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能障害）、開始時の賦活化activation syndrome賦活化（activation syndrome）activation syndrome（賦活化）、離脱症状withdrawal symptom離脱症状（withdrawal symptom）withdrawal symptom（離脱症状）、自殺リスク・躁転switch to mania (manic switch)躁転（switch to mania (manic switch)）switch to mania (manic switch)（躁転）を監視 |
| ベンラファキシンvenlafaxineベンラファキシン（venlafaxine）venlafaxine（ベンラファキシン） | PTSD全般症状に推奨されるSNRI | 血圧、離脱症状withdrawal symptom離脱症状（withdrawal symptom）withdrawal symptom（離脱症状）、賦活化activation syndrome賦活化（activation syndrome）activation syndrome（賦活化）を監視 |
| プラゾシンprazosinプラゾシン（prazosin）prazosin（プラゾシン） | PTSD関連悪夢nightmare悪夢（nightmare）nightmare（悪夢）には弱く推奨。PTSD全般症状の治療とは区別 | 初回投与時失神、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）、めまいに注意し漸増 |
| ベンゾジアゼピン | PTSD治療として推奨しない | 依存、離脱、認知・転倒リスクfall risk転倒リスク（fall risk）fall risk（転倒リスク）、曝露治療への悪影響の懸念 |
| 抗精神病薬 | PTSD全般症状への単剤または増強療法augmentation therapy増強療法（augmentation therapy）augmentation therapy（増強療法）としてルーチンに用いない | 代謝性有害事象、鎮静など。併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）は別に評価し、例外的な補助は専門診療で判断 |
| 大麻cannabis大麻（cannabis）cannabis（大麻）・大麻cannabis大麻（cannabis）cannabis（大麻）関連製剤 | PTSD治療として推奨しない | 依存、認知機能cognitive function認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能）、精神病症状psychosis精神病症状（psychosis）psychosis（精神病症状）などのリスクを評価 |
薬物開始前に双極性障害bipolar disorder双極性障害（bipolar disorder）bipolar disorder（双極性障害）、妊娠可能性、相互作用、自殺リスクを確認する。反応は外傷関連症状だけでなく、睡眠、物質使用、就学・就労、対人関係interpersonal relationship対人関係（interpersonal relationship）interpersonal relationship（対人関係）などの機能で追跡し、十分な用量・期間、服薬状況、診断と併存症を再評価してから追加治療を考える。
長期管理
- 現在の安全、住居・経済、家族支援、睡眠、慢性疼痛、飲酒・薬物使用を継続して確認する。
- 症状尺度と本人が回復したい生活機能を定め、治療反応を定期的に共有する。
- 外傷記念日、裁判、報道、医療処置など再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）しやすい状況への対処計画を作る。
- 部分反応では治療法を漫然と重ねず、診断、併存症、治療の実施の質、本人の希望を再評価する。
まとめ
- PTSDは外傷曝露だけでなく、侵入、回避、認知・気分の陰性変化、過覚醒hyperarousal過覚醒（hyperarousal）hyperarousal（過覚醒）、1か月を超える持続、機能障害で診断する。
- 外傷直後の反応を直ちに病理化せず、現在の安全と自殺・物質使用リスクを優先して評価する。
- 治療の第一選択は個別のトラウマ焦点化心理療法trauma-focused psychotherapyトラウマ焦点化心理療法（trauma-focused psychotherapy）trauma-focused psychotherapy（トラウマ焦点化心理療法）であり、単回の心理的デブリーフィングpsychological debriefing心理的デブリーフィング（psychological debriefing）psychological debriefing（心理的デブリーフィング）は予防目的に行わない。
- 成人で薬物療法を選ぶ場合はセルトラリンsertralineセルトラリン（sertraline）sertraline（セルトラリン）、パロキセチンparoxetineパロキセチン（paroxetine）paroxetine（パロキセチン）、ベンラファキシンvenlafaxineベンラファキシン（venlafaxine）venlafaxine（ベンラファキシン）を検討し、プラゾシンprazosinプラゾシン（prazosin）prazosin（プラゾシン）は悪夢nightmare悪夢（nightmare）nightmare（悪夢）に限った選択肢として扱う。
- ベンゾジアゼピンはPTSD治療に用いず、18歳未満へPTSD目的の薬物療法を提供しない。