解離症群

🧠 全体像：解離とは、思考・感情・記憶・同一性pathway identity 同一性（pathway identity）pathway identity（同一性） の感覚が互いに切り離される体験である¹。それ自体は健常者にも起こるが、重篤で機能を損なうとき解離症になる。この領域を読む鍵は2つ。⭐ 1つ目は「解離症は外傷関連疾患である」という理解——中核である解離性同一症 dissociative identity disorder 解離性同一症（dissociative identity disorder） dissociative identity disorder（解離性同一症） は、幼少期の反復的な外傷に対する防衛が固定した重症のPTSDとして概念化されている。⭐ 2つ目は「まず誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） される」こと——境界性パーソナリティ症 borderline personality disorder境界性パーソナリティ症（borderline personality disorder） borderline personality disorder（境界性パーソナリティ症）、統合失調症schizophrenia統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症）、てんかんと取り違えられ、診断がつくまでに治療のなかで5〜12.5年を過ごしうる²。⚠️ 「解離」という語は他の分野でまったく別の意味に使われる（脊髄の解離性感覚障害 dissociated sensory loss解離性感覚障害（dissociated sensory loss） dissociated sensory loss（解離性感覚障害）、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）、麻酔薬の解離作用）。この項が扱うのは精神科の解離症群 dissociative disorders 解離症群（dissociative disorders） dissociative disorders（解離症群） である。

分類

DSM-5DSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition）-TRとICD-11は、いずれも次の3つを解離症の中核に置く。

これに「他の特定される解離症」「特定不能の解離症」が加わる。

⚠️ ICD-11には「解離性神経学的症状症dissociative neurological symptom disorder解離性神経学的症状症（dissociative neurological symptom disorder）dissociative neurological symptom disorder（解離性神経学的症状症）」がある。 従来「変換症conversion disorder変換症（conversion disorder）conversion disorder（変換症）」として分類されてきた、神経疾患neurological disorder 神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患） のパターンと合致しない運動・感覚症状positive sensory symptom 感覚症状（positive sensory symptom）positive sensory symptom（感覚症状） を、ICD-11は解離症群 dissociative disorders 解離症群（dissociative disorders） dissociative disorders（解離症群） の中に置く。DSM-5-TRでは同じ病態が変換症conversion disorder 変換症（conversion disorder）conversion disorder（変換症） （機能性神経症状症functional neurological symptom disorder機能性神経症状症（functional neurological symptom disorder）functional neurological symptom disorder（機能性神経症状症））として身体症状症 somatic symptom disorder 身体症状症（somatic symptom disorder） somatic symptom disorder（身体症状症） 群に置かれている。同じ患者が、どの分類体系を使うかで別の章に入る。⁴ 心因性非てんかん性発作psychogenic non-epileptic seizure (PNES)心因性非てんかん性発作（psychogenic non-epileptic seizure (PNES)）psychogenic non-epileptic seizure (PNES)（心因性非てんかん性発作）や心因性偽失神psychogenic pseudosyncope心因性偽失神（psychogenic pseudosyncope）psychogenic pseudosyncope（心因性偽失神）は、この境界の上にある。

離人感・現実感消失症depersonalization-derealization disorder 離人感・現実感消失症（depersonalization-derealization disorder）depersonalization-derealization disorder（離人感・現実感消失症） のICD-11コードは6B66である³。

疫学

• 解離症群dissociative disorders 解離症群（dissociative disorders）dissociative disorders（解離症群） 全体の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は国際的に1〜5%、重症の解離性同一症 dissociative identity disorder 解離性同一症（dissociative identity disorder） dissociative identity disorder（解離性同一症） は1〜1.5%とされる²。⚠️ いずれも一般人口に対する割合である（解離症群dissociative disorders 解離症群（dissociative disorders）dissociative disorders（解離症群） のうちの割合ではない）。
• 離人感・現実感消失症depersonalization-derealization disorder 離人感・現実感消失症（depersonalization-derealization disorder）depersonalization-derealization disorder（離人感・現実感消失症） の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は1〜2%とされ、思春期・若年成人adolescent and young adult 思春期・若年成人（adolescent and young adult）adolescent and young adult（思春期・若年成人） でより高い³。症状レベルまで広げると約20%とする研究もある。
• ⚠️ 診断までの遅れが大きい。 解離性同一症dissociative identity disorder 解離性同一症（dissociative identity disorder）dissociative identity disorder（解離性同一症） では、診断がつくまでに5〜12.5年を治療の中で過ごしうる²。

病態

⚠️ 原因論に2つの対立 opposition 対立（opposition） opposition（対立） するモデルがある。両方を知っておかないと文献が読めない¹。

近年の研究は、重篤な外傷（身体的・情緒的・性的）と認知的な暗示の影響の両方が関与するという記載に寄る²。

💡 段階的治療phase-oriented treatment 段階的治療（phase-oriented treatment）phase-oriented treatment（段階的治療） の背景にあるのは「構造的解離理論theory of structural dissociation構造的解離理論（theory of structural dissociation）theory of structural dissociation（構造的解離理論）」である。 外傷関連疾患では同一性 pathway identity 同一性（pathway identity） pathway identity（同一性） がいくつかの部分に分かれ、それぞれが独自の自伝的記憶 autobiographical memory 自伝的記憶（autobiographical memory） autobiographical memory（自伝的記憶） を持つと考える。治療の目的は、その統合能力を高めることに置かれる¹。

臨床像

• 交代人格alter (alternate personality) 交代人格（alter (alternate personality)）alter (alternate personality)（交代人格） への切り替わり：トランス様の様子、瞬目blink(ing)瞬目（blink(ing)）blink(ing)（瞬目）、白目、姿勢の変化が徴候として挙げられる²。人格ごとに行動・記憶が異なり、用いる言語や言い回しまで違うことがある。
• 記憶の空白：日常の出来事についても想起 retrieval 想起（retrieval） retrieval（想起） できない時間帯が生じる。
• 自傷self-harm 自傷（self-harm）self-harm（自傷） と自殺関連行動：⚠️ 救急外来の入口はしばしばここである。 非自殺性自傷行為non-suicidal self-injury 非自殺性自傷行為（non-suicidal self-injury）non-suicidal self-injury（非自殺性自傷行為） と自殺企図 suicide attempt 自殺企図（suicide attempt） suicide attempt（自殺企図） の頻度が高い²。
• 離人感depersonalization離人感（depersonalization）depersonalization（離人感）・現実感消失derealization現実感消失（derealization）derealization（現実感消失）：「自分の人生の演者ではなく、平行世界で暮らしている」といった表現になる。自分の身体を外から見る体験（自己像視autoscopy自己像視（autoscopy）autoscopy（自己像視））を訴える患者もいる。⭐ 感情表出expressed emotion 感情表出（expressed emotion）expressed emotion（感情表出） の能力と現実検討 reality testing 現実検討（reality testing） reality testing（現実検討） は保たれる³。疲労・睡眠不足・不慣れな場所への旅行でも急性に生じうる。

診断

flowchart TD
    A["記憶の空白・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pathway identity'>同一性</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rupture (tear)'>断裂</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='depersonalization'>離人感</span>を訴える"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organic (structural, as opposed to functional)'>器質的</span>原因の除外"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electroencephalography, EEG'>脳波</span>・頭部MRI・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar puncture'>腰椎穿刺</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='autoimmune encephalitis'>自己免疫性脳炎</span>・てんかん・脳<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organic disease (as opposed to functional)'>器質疾患</span>"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organic (structural, as opposed to functional)'>器質的</span>原因があるか"}
    D -->|"あり"| E["その疾患として治療"]
    D -->|"なし"| F["物質・薬物の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct action'>直接作用</span>を除外"]
    F --> G{"物質による解離か"}
    G -->|"はい"| H["物質による症状として扱う<br>解離症の診断はつけない"]
    G -->|"いいえ"| I["複数の情報源からの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Anamnesis'>病歴聴取</span>"]
    I --> J["長期にわたる<span class='jp-term jp-term-diagram' title='longitudinal assessment'>縦断的評価</span>"]
    J --> K["解離症の病型を決める"]

• ⚠️ 一度の面接で決めない。 診断には複数の情報源から集めた詳細な病歴と、長期にわたる縦断的評価 longitudinal assessment 縦断的評価（longitudinal assessment） longitudinal assessment（縦断的評価） が要る²。
• ⚠️ 器質的疾患の除外を省かない。 自己免疫性脳炎autoimmune encephalitis自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis）autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎）などを外すために、脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）・腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）・頭部画像が必要になることが多い²。
• 構造化された自己記入式・面接式の尺度が補助に用いられる（解離体験尺度Dissociative Experiences Scale解離体験尺度（Dissociative Experiences Scale）Dissociative Experiences Scale（解離体験尺度）、解離質問票Dissociation Questionnaire解離質問票（Dissociation Questionnaire）Dissociation Questionnaire（解離質問票）、感情調整困難尺度Difficulties in Emotion Regulation Scale 感情調整困難尺度（Difficulties in Emotion Regulation Scale）Difficulties in Emotion Regulation Scale（感情調整困難尺度） など）。いずれも著作権のある評価票なので、ここでは測っている領域（吸収・離人感depersonalization離人感（depersonalization）depersonalization（離人感）・現実感消失derealization現実感消失（derealization）derealization（現実感消失）・健忘・同一性の混乱identity confusion 同一性の混乱（identity confusion）identity confusion（同一性の混乱） と断片化 fragmentation断片化（fragmentation） fragmentation（断片化）・制御の喪失・感情調整emotion regulation 感情調整（emotion regulation）emotion regulation（感情調整） の困難）を示すにとどめる。⚠️ 尺度は補助であって、それだけで診断は決まらない。

鑑別

治療

⚠️ 薬物療法は主たる治療ではない。² 解離性同一症dissociative identity disorder 解離性同一症（dissociative identity disorder）dissociative identity disorder（解離性同一症） そのものに有効性が示された薬剤は無く、抗精神病薬・気分安定薬Mood stabilizers気分安定薬（Mood stabilizers）Mood stabilizers（気分安定薬）・精神刺激薬psychostimulant 精神刺激薬（psychostimulant）psychostimulant（精神刺激薬） などが試みられてきたが結果は伴っていない。薬は気分症状 mood symptoms 気分症状（mood symptoms） mood symptoms（気分症状） やPTSD症状といった標的症状に対する補助として使う。⚠️ 交代人格alter (alternate personality) 交代人格（alter (alternate personality)）alter (alternate personality)（交代人格） ごとに訴える症状も服薬遵守 medication adherence 服薬遵守（medication adherence） medication adherence（服薬遵守） も異なりうるという、この疾患に固有の難しさがある。

国際トラウマ解離学会International Society for the Study of Trauma and Dissociation 国際トラウマ解離学会（International Society for the Study of Trauma and Dissociation）International Society for the Study of Trauma and Dissociation（国際トラウマ解離学会） （ISSTD）の指針は、個人精神療法 psychotherapy 精神療法（psychotherapy） psychotherapy（精神療法） を主たる治療とし、段階的治療phase-oriented treatment 段階的治療（phase-oriented treatment）phase-oriented treatment（段階的治療） を推奨する¹。

• 順序を飛ばさない。 安定化を経ずに外傷記憶へ入ると悪化しうる。眼球運動による脱感作と再処理法eye movement desensitization and reprocessing, EMDR 眼球運動による脱感作と再処理法（eye movement desensitization and reprocessing, EMDR）eye movement desensitization and reprocessing, EMDR（眼球運動による脱感作と再処理法） （EMDR）も、患者が安定し対処技能を備えてからに限って推奨される²。
• 精神力動的精神療法psychodynamic psychotherapy 精神力動的精神療法（psychodynamic psychotherapy）psychodynamic psychotherapy（精神力動的精神療法） を軸に、認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）・弁証法的行動療法dialectical behavior therapy (DBT)弁証法的行動療法（dialectical behavior therapy (DBT)）dialectical behavior therapy (DBT)（弁証法的行動療法）・催眠hypnosis 催眠（hypnosis）hypnosis（催眠） などが統合的に用いられる。⭐ 弁証法的行動療法dialectical behavior therapy (DBT) 弁証法的行動療法（dialectical behavior therapy (DBT)）dialectical behavior therapy (DBT)（弁証法的行動療法） が使われるのは、境界性パーソナリティ症borderline personality disorder 境界性パーソナリティ症（borderline personality disorder）borderline personality disorder（境界性パーソナリティ症） と症状が重なるためである²。
• エビデンスはまだ弱い。 系統的レビューは19件を統合し、段階的治療phase-oriented treatment 段階的治療（phase-oriented treatment）phase-oriented treatment（段階的治療） を含むいずれの治療も解離症状 dissociative symptoms解離症状（dissociative symptoms） dissociative symptoms（解離症状）・一般精神症状・精神病理psychopathology精神病理（psychopathology）psychopathology（精神病理）・全般的機能global functioning 全般的機能（global functioning）global functioning（全般的機能） の改善と関連したと報告したが、検出力の高い対照試験が必要だと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している¹。最大の研究であるTOP DD研究は280例を30か月追跡し、治療が解離症状 dissociative symptoms解離症状（dissociative symptoms） dissociative symptoms（解離症状）・PTSD症状・抑うつ・自殺企図suicide attempt自殺企図（suicide attempt）suicide attempt（自殺企図）・自傷self-harm自傷（self-harm）self-harm（自傷）・薬物使用・入院の減少と、社会的social 社会的（social）social（社会的） 情緒的機能の改善に関連したと報告した¹。
• 離人感・現実感消失症depersonalization-derealization disorder 離人感・現実感消失症（depersonalization-derealization disorder）depersonalization-derealization disorder（離人感・現実感消失症） では、認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） とSSRISSRI（selective serotonin reuptake inhibitor）・SNRISNRI（serotonin-noradrenaline reuptake inhibitor）が管理の主体として挙げられる³。

⚠️ 「解離」という語の取り違え

この語は分野をまたいで別の意味で使われるので、文脈を確かめる。

• 解離性感覚障害dissociated sensory loss解離性感覚障害（dissociated sensory loss）dissociated sensory loss（解離性感覚障害）：脊髄空洞症syringomyelia脊髄空洞症（syringomyelia）syringomyelia（脊髄空洞症）などでみられる、温痛覚pain and temperature sensation 温痛覚（pain and temperature sensation）pain and temperature sensation（温痛覚） と触覚・深部感覚deep sensation (proprioception) 深部感覚（deep sensation (proprioception)）deep sensation (proprioception)（深部感覚） が分かれて障害される所見。精神科の解離とは無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） である。
• 物質による解離：デキストロメトルファンdextromethorphanデキストロメトルファン（dextromethorphan）dextromethorphan（デキストロメトルファン）・ケタミンketamineケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン）などのNMDA受容体拮抗薬 NMDA receptor antagonist NMDA受容体拮抗薬（NMDA receptor antagonist） NMDA receptor antagonist（NMDA受容体拮抗薬） は、大量摂取・投与で離人感 depersonalization 離人感（depersonalization） depersonalization（離人感） や現実感消失 derealization 現実感消失（derealization） derealization（現実感消失） を生じる。⚠️ これは「解離症状dissociative symptoms解離症状（dissociative symptoms）dissociative symptoms（解離症状）」であって解離症ではない。 DSMDSM（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）の解離症の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は物質の直接の生理学的作用による場合を除外している²³。ただしNMDA受容体拮抗薬 NMDA receptor antagonist NMDA受容体拮抗薬（NMDA receptor antagonist） NMDA receptor antagonist（NMDA受容体拮抗薬） は離人感・現実感消失症 depersonalization-derealization disorder 離人感・現実感消失症（depersonalization-derealization disorder） depersonalization-derealization disorder（離人感・現実感消失症） の病態に関与しうる神経伝達系の1つとしても挙げられており、証拠はいずれも乏しく間接的である³。
• 大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）・解離性動脈瘤dissecting aneurysm解離性動脈瘤（dissecting aneurysm）dissecting aneurysm（解離性動脈瘤）：血管壁の裂開。まったく別の語義である。

まとめ

• 解離症群dissociative disorders 解離症群（dissociative disorders）dissociative disorders（解離症群） は、思考・感情・記憶・同一性pathway identity 同一性（pathway identity）pathway identity（同一性） の統合が破綻する疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） で、中核は解離性同一症 dissociative identity disorder解離性同一症（dissociative identity disorder） dissociative identity disorder（解離性同一症）・解離性健忘dissociative amnesia解離性健忘（dissociative amnesia）dissociative amnesia（解離性健忘）・離人感depersonalization離人感（depersonalization）depersonalization（離人感）／現実感消失derealization 現実感消失（derealization）derealization（現実感消失） 症の3つ。
• 一般人口に対する有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は解離症群 dissociative disorders 解離症群（dissociative disorders） dissociative disorders（解離症群） 全体で1〜5%、解離性同一症dissociative identity disorder 解離性同一症（dissociative identity disorder）dissociative identity disorder（解離性同一症） で1〜1.5%。診断がつくまでに治療のなかで5〜12.5年を過ごしうる。
• ⚠️ 最も多い誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） 先は境界性パーソナリティ症 borderline personality disorder 境界性パーソナリティ症（borderline personality disorder） borderline personality disorder（境界性パーソナリティ症） で、交代人格alter (alternate personality) 交代人格（alter (alternate personality)）alter (alternate personality)（交代人格） を幻覚 hallucination 幻覚（hallucination） hallucination（幻覚） と誤って抗精神病薬が投与されやすい。器質的疾患（自己免疫性脳炎autoimmune encephalitis自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis）autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎）・てんかん）の除外も省かない。
• 原因論には外傷モデルとファンタジーモデルの対立 opposition 対立（opposition） opposition（対立） があり、近年は両者の関与を併記する記載が多い。
• 治療はISSTDの段階的治療 phase-oriented treatment 段階的治療（phase-oriented treatment） phase-oriented treatment（段階的治療） （安定化 → 外傷記憶の処理 → 同一性pathway identity 同一性（pathway identity）pathway identity（同一性） の統合）が骨格で、薬物療法は補助。解離性同一症dissociative identity disorder 解離性同一症（dissociative identity disorder）dissociative identity disorder（解離性同一症） そのものに有効性が示された薬剤は無い。
• ⚠️ 「解離性感覚障害dissociated sensory loss解離性感覚障害（dissociated sensory loss）dissociated sensory loss（解離性感覚障害）」「物質による解離」「大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）」はいずれも別概念。物質の直接作用 direct action 直接作用（direct action） direct action（直接作用） による解離体験は解離症の診断から除外される。