身体症状症・変換症・病気不安症の病因・診断・治療

🧠 全体像：現行診断では「医学的に説明できない症状」そのものより、症状や健康への過剰な思考・不安・行動、または神経学的診察 neurological patient examination 神経学的診察（neurological patient examination） neurological patient examination（神経学的診察） で示せる機能的な不整合を捉える。実在する苦痛を否定せず、必要な身体評価と一貫した説明・機能回復を両立する。

用語の整理

旧称の身体表現性障害 somatoform disorders 身体表現性障害（somatoform disorders） somatoform disorders（身体表現性障害） は現在、身体症状症somatic symptom disorder 身体症状症（somatic symptom disorder）somatic symptom disorder（身体症状症） および関連症群として再編されている。「身体化障害somatization disorder身体化障害（somatization disorder）somatization disorder（身体化障害）」は身体症状症 somatic symptom disorder 身体症状症（somatic symptom disorder） somatic symptom disorder（身体症状症） へ、「心気症hypochondriasis心気症（hypochondriasis）hypochondriasis（心気症）」は主に病気不安症 illness anxiety disorder 病気不安症（illness anxiety disorder） illness anxiety disorder（病気不安症） または身体症状症 somatic symptom disorder 身体症状症（somatic symptom disorder） somatic symptom disorder（身体症状症） へ移行した。DSM-5では「医学的に説明できない症状」という除外基準 exclusion criterion 除外基準（exclusion criterion） exclusion criterion（除外基準） を中心に据える代わりに、症状に伴う不釣合いな思考・持続する健康不安・過剰な時間や労力という陽性基準で身体症状症 somatic symptom disorder 身体症状症（somatic symptom disorder） somatic symptom disorder（身体症状症） を定義するよう転換された¹。心気症hypochondriasis 心気症（hypochondriasis）hypochondriasis（心気症） はDSM-5で病気不安症 illness anxiety disorder 病気不安症（illness anxiety disorder） illness anxiety disorder（病気不安症） と身体症状症 somatic symptom disorder 身体症状症（somatic symptom disorder） somatic symptom disorder（身体症状症） の2つに分かれ、身体症状の有無や重症度によって振り分けられる²。

⚠️ 授業資料との差：認知行動モデルの教材は、身体化somatization 身体化（somatization）somatization（身体化） を「複数の臓器にわたる症状があり、検査は陰性で、生物学的に説明できず、意識的には左右できず、背景に心理要因があるのに患者はそれを否定する」状態として述べる。これは従来の身体表現性障害 somatoform disorders 身体表現性障害（somatoform disorders） somatoform disorders（身体表現性障害） の描き方で、現行では「医学的に説明できない」ことも「心理要因の否認 denial否認（denial） denial（否認）」も診断の必須要素ではなく、症状に伴う過剰な思考・感情・行動という陽性の基準で診断する¹。一般人口の質問票 questionnaire 質問票（questionnaire） questionnaire（質問票） 調査で身体症状症 somatic symptom disorder 身体症状症（somatic symptom disorder） somatic symptom disorder（身体症状症） に相当する割合は12.9%と報告されるが、構造化面接structured interview 構造化面接（structured interview）structured interview（構造化面接） に基づく有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） の研究は不足している³。医学的に説明のつかない身体症状は一般診療で多く、診療科ごとにさまざまな形で現れる（下の表）。

この表は症状の現れ方の一覧であり、診断はそれぞれの診療科の基準と、身体症状症somatic symptom disorder 身体症状症（somatic symptom disorder）somatic symptom disorder（身体症状症） などの陽性の基準で行う。日本の電子添文では、心身症psychosomatic illness 心身症（psychosomatic illness）psychosomatic illness（心身症） の効能が「胃・十二指腸潰瘍duodenal ulcer十二指腸潰瘍（duodenal ulcer）duodenal ulcer（十二指腸潰瘍）、過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群）、自律神経失調症における身体症候ならびに不安・緊張・抑うつ・睡眠障害」のように疾患名を並べて書かれる⁴。これは身体疾患の枠での適応であり、身体症状症somatic symptom disorder 身体症状症（somatic symptom disorder）somatic symptom disorder（身体症状症） の診断とは別の枠組みである。

ICD-11では分類が異なる。身体表現性障害somatoform disorders 身体表現性障害（somatoform disorders）somatoform disorders（身体表現性障害） に代わって「身体的苦痛症bodily distress disorder身体的苦痛症（bodily distress disorder）bodily distress disorder（身体的苦痛症）」が、身体症状への過剰な注意や繰り返す受診などで特徴づけられる疾患として設けられ、心気症hypochondriasis 心気症（hypochondriasis）hypochondriasis（心気症） は強迫症および関連症群 obsessive-compulsive and related disorders 強迫症および関連症群（obsessive-compulsive and related disorders） obsessive-compulsive and related disorders（強迫症および関連症群） に置かれた（不安症群anxiety disorders 不安症群（anxiety disorders）anxiety disorders（不安症群） にも相互参照される）。変換症conversion disorder 変換症（conversion disorder）conversion disorder（変換症） は「解離性神経学的症状症dissociative neurological symptom disorder解離性神経学的症状症（dissociative neurological symptom disorder）dissociative neurological symptom disorder（解離性神経学的症状症）」として解離症群 dissociative disorders 解離症群（dissociative disorders） dissociative disorders（解離症群） に入り、「変換」という語は用いられなくなった⁵。DSM-5とは疾患の枠が一致しないため、診断名を相互に読み替えるときは注意する。

DSM-IVの診断との対比

DSM-IVの身体化障害 somatization disorder 身体化障害（somatization disorder） somatization disorder（身体化障害） は、30歳より前に始まって長年続き、生涯のうちに痛みの症状4つ以上・胃腸症状2つ以上・性的症状1つ以上・偽神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） 症状1つ以上を必要とした⁶。DSM-5の身体症状症 somatic symptom disorder 身体症状症（somatic symptom disorder） somatic symptom disorder（身体症状症） は、症状の数や型ではなく、症状に伴う不釣合いな思考・感情・行動で定義する¹。

授業の整理では、身体化障害somatization disorder身体化障害（somatization disorder）somatization disorder（身体化障害）・変換症conversion disorder変換症（conversion disorder）conversion disorder（変換症）・心気症hypochondriasis心気症（hypochondriasis）hypochondriasis（心気症）・老年期うつ病を次のように比べる。身体化障害somatization disorder 身体化障害（somatization disorder）somatization disorder（身体化障害） と心気症 hypochondriasis 心気症（hypochondriasis） hypochondriasis（心気症） はDSM-IVの枠組みの名称で、現行では身体症状症 somatic symptom disorder 身体症状症（somatic symptom disorder） somatic symptom disorder（身体症状症） と病気不安症 illness anxiety disorder 病気不安症（illness anxiety disorder） illness anxiety disorder（病気不安症） に再編された。

⚠️ 授業資料との差：授業は心気症 hypochondriasis 心気症（hypochondriasis） hypochondriasis（心気症） の発症を「30歳以降」とするが、DSM-IVの記述は、年齢を問わず男女に起こり、若年成人期に多いかもしれないというものである⁶。身体化障害somatization disorder 身体化障害（somatization disorder）somatization disorder（身体化障害） は30歳より前、変換症conversion disorder 変換症（conversion disorder）conversion disorder（変換症） は35歳までの女性に多い点も同じ出典に合う。授業の表には有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） の数値も示されるが、出典がなく、旧診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） での推定のため採らない。

変換症の診断の考え方

⚠️ 「検査が正常だから」「心理的ストレスがあるから」だけでは変換症 conversion disorder 変換症（conversion disorder） conversion disorder（変換症） を診断しない。Hoover徴候Hoover sign Hoover徴候（Hoover sign）Hoover sign（Hoover徴候） などの陽性所見、症状の内部不整合、専門的神経評価を用いる。DSM-5でも変換症 conversion disorder 変換症（conversion disorder） conversion disorder（変換症） (機能性神経症状症functional neurological symptom disorder機能性神経症状症（functional neurological symptom disorder）functional neurological symptom disorder（機能性神経症状症）)の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は身体診察 physical examination 身体診察（physical examination） physical examination（身体診察） での陽性の「ルールイン」徴候を重視する方向へ転換され、直近の心理的ストレス因 stressor ストレス因（stressor） stressor（ストレス因） の存在はもはや診断の必須要件ではない⁸。

病因モデル

遺伝的・神経生物学neurobiology 神経生物学（neurobiology）neurobiology（神経生物学） 的脆弱性、注意と予測処理、身体感覚の破局的解釈 catastrophic interpretation破局的解釈（catastrophic interpretation） catastrophic interpretation（破局的解釈）、情動調節emotion regulation情動調節（emotion regulation）emotion regulation（情動調節）、学習、過去の逆境、文化・社会環境が相互作用する。トラウマはリスク因子になり得るが、全例に存在する必要はない。

flowchart TD
    A["身体感覚・症状"] --> B["注意の集中と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catastrophic interpretation'>破局的解釈</span>"]
    B --> C["不安・自律神経反応が増加"]
    C --> D["反復受診・検索・回避"]
    D --> E["一時的安心または活動低下"]
    E --> F["症状への注意と障害が維持"]
    F --> A

身体化somatization 身体化（somatization）somatization（身体化） しやすさに関わる認知・行動の要因は次のとおりである。

例：過敏性腸症候群の認知行動モデル

外出が誘因になる過敏性腸症候群 irritable bowel syndrome, IBS 過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS） irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群） では、次のような循環が起こる。身体症状への恐れと、症状が出たときの恥や他者の視線への恐れが結びつき、回避と確認が症状を保つ。

flowchart TD
    A["誘因：外出しなければならない場面"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='automatic thoughts'>自動思考</span>：「乗り切れない」「恥をかく」「笑われる」"]
    B --> C["身体症状：発汗・腸の動きの亢進・下痢"]
    B --> D["感情：恐怖・おびえ"]
    C <--> D
    C --> E["行動：食べない・確認する・早起きして出発前にトイレに行く"]
    D --> E
    E --> B

日本消化器病学会の過敏性腸症候群 irritable bowel syndrome, IBS 過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS） irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群） ガイドライン（2020年）は、診断後の治療を段階的に進め、第1段階は食事療法 dietary therapy食事療法（dietary therapy） dietary therapy（食事療法）・生活習慣Lifestyle 生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣） の修正・消化管に作用する薬、第2段階は消化管作用薬の併用や向精神薬 psychotropic drug 向精神薬（psychotropic drug） psychotropic drug（向精神薬） と基本的な心理療法 psychotherapy心理療法（psychotherapy） psychotherapy（心理療法）、第3段階は消化管作用薬・向精神薬psychotropic drug 向精神薬（psychotropic drug）psychotropic drug（向精神薬） に特異的な心理療法 psychotherapy 心理療法（psychotherapy） psychotherapy（心理療法） を併せうるとしている⁹。消化器内科側の標準治療は大腸疾患と機能性消化管疾患 functional gastrointestinal disorder機能性消化管疾患（functional gastrointestinal disorder） functional gastrointestinal disorder（機能性消化管疾患）、薬物は過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS 過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群） の薬物療法を参照する。

評価

1. 病歴、診察、既往検査をまとめ、赤旗所見red-flag findings 赤旗所見（red-flag findings）red-flag findings（赤旗所見） と未評価の身体疾患を確認する。
2. 症状の苦痛、機能障害、健康不安、確認・回避行動avoidance behavior回避行動（avoidance behavior）avoidance behavior（回避行動）、抑うつ・不安・自殺リスクを評価する。
3. 複数医療機関の重複検査・処方を整理し、1人の主担当者を明確にする。
4. 変換症conversion disorder 変換症（conversion disorder）conversion disorder（変換症） では症状が実在し、意図的intentional 意図的（intentional）intentional（意図的） に作られていないことを説明する。詐病malingering詐病（malingering）malingering（詐病）・作為症factitious disorder 作為症（factitious disorder）factitious disorder（作為症） と区別する。

治療

共通原則

• 症状を「気のせい」と否定せず、診断名と機序を肯定的に説明する。
• 定期的で予定された診察を設け、症状悪化のたびの無計画な救急受診や重複検査を減らす。
• 目標を「症状ゼロ」だけでなく、睡眠、活動、学業・就労、社会参加social participation 社会参加（social participation）social participation（社会参加） の回復に置く。
• 新しい客観所見や症状パターンの変化があれば、診断固定化を避けて身体疾患を再評価する。

⚠️ 誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）・診断の遅延・否定的な対応そのものが医原性の害になりうる。 機能性神経症状症functional neurological symptom disorder 機能性神経症状症（functional neurological symptom disorder）functional neurological symptom disorder（機能性神経症状症） では見逃し診断や診断の遅れ、専門職からの否定的なやり取り、スティグマstigmaスティグマ（stigma）stigma（スティグマ）、診断の行き過ぎ(過剰診断)が患者に害を及ぼしうると指摘されており、陽性徴候に基づく一貫した説明が害を減らす対策とされる¹⁰。

認知行動療法の構成

身体症状の悪循環に合わせて、次の要素を組み合わせる。

病気不安の思考記録 thought record 思考記録（thought record） thought record（思考記録） は、たとえば頭痛のときに「脳腫瘍brain tumor 脳腫瘍（brain tumor）brain tumor（脳腫瘍） ではないか」という自動思考 automatic thoughts 自動思考（automatic thoughts） automatic thoughts（自動思考） に伴う感情（死への恐怖・不安）の強さを数値で記録し、その考えを支持する証拠と支持しない証拠（検査が陰性、痛みは以前も自然に消えた、など）を並べ、「最近のストレスで頭が痛むのかもしれない」といった代替思考に置き換えて、感情の強さがどれだけ下がるかを確かめる。列の構成は認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）にまとめた。

疾患別介入

鑑別

神経・内分泌・自己免疫疾患、薬物副作用drug side effects薬物副作用（drug side effects）drug side effects（薬物副作用）、うつ・不安症、パニック発作panic attackパニック発作（panic attack）panic attack（パニック発作）、作為症factitious disorder作為症（factitious disorder）factitious disorder（作為症）、詐病malingering 詐病（malingering）malingering（詐病） を鑑別する。作為症factitious disorder 作為症（factitious disorder）factitious disorder（作為症） では病者役割 sick role 病者役割（sick role） sick role（病者役割） を得るために症状を意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） に作り、詐病malingering 詐病（malingering）malingering（詐病） では金銭・回避など外的利益が主目的である。

まとめ

• 身体症状症somatic symptom disorder 身体症状症（somatic symptom disorder）somatic symptom disorder（身体症状症） は「原因不明」ではなく、症状への過剰な認知・情動・行動で診断する。
• 変換症conversion disorder 変換症（conversion disorder）conversion disorder（変換症） は陽性の神経学的所見 neurological findings 神経学的所見（neurological findings） neurological findings（神経学的所見） に基づく診断であり、除外診断diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断） だけではない。
• 一貫した説明、定期診察、認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） と機能回復支援を組み合わせる。